HISTORIA CLÍNICA INFANTIL

Departamento de Psicoeducación

NOMBRE DEL NIÑO(A) EDAD ACTUAL

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NAC.

NACIONALIDAD LUGAR DE RESIDENCIA

NOMBRE DEL PADRE DE LA MADRE

TELÉFONO DE CASA CEL. CUIDADOR(A)

ESCUELA GRADO ESCOLAR

TELÉFONO DE INS. ESCOLAR

MAESTRA PSICÓLOGO(A)

COORDINADOR(A) DIRECTOR(A)

RECOMENDADO A TIPI POR

LOS DATOS SON PROPORCIONADOS POR: MAMÁ PAPÁ AMBOS

SI ALGUNO DE LOS PADRES NO PROPORCIONÓ DATOS, MENCIONAR LA RAZÓN:

INDICACIONES

Agradecemos de antemano el interés de su familia por buscar ayuda profesional para su hijo (a), pueden estar seguros de
que compartimos esa visión con ustedes, y que por lo tanto los datos que proporcionen en este cuestionario serán de
gran ayuda para el trabajo en equipo con las psicólogas; además de que por ningún motivo serán publicados o utilizados
para fines distintos a los expresados en las entrevistas. Siéntanse cómodos de responder con veracidad.

Si alguna pregunta no es clara, marcarla para aclararla posteriormente.

Si no recuerdan algún dato exacto, simplemente anotar la información aproximada, aclarándolo.
Si lo desean, pueden usar hojas en blanco para ampliar información o utilizar el reverso de la hoja anotando pregunta y
respuesta.
Es posible que algunas preguntas no se apliquen a su caso particular, por lo que pueden ser omitidas tachando con una
línea el espacio de la respuesta para indicar que fueron tomadas en cuenta.
Agradeceremos que utilicen tinta y letra legible.
 MOTIVO DE CONSULTA
Describe en orden de importancia los aspectos o problemáticas actuales de tu hijo(a) por los que asisten a TIPI:

1.
2.
3.
4.

ASPECTOS SIGNIFICATIVOS DE SU DESARROLLO

Orden de nacimiento que ocupa su hijo(a) en la familia
¿Cuántos embarazos en total ha tenido la madre?
¿Cuántos abortos hubo antes del nacimiento de su hijo (a)?
¿Cuántos abortos hubo después del nacimiento de su hijo (a)?
El embarazo fue: Planeado Sorpresa Aceptado Rechazado
Duración del embarazo
Parto: Natural Cesárea Causa de la cesárea
Complicaciones que hubo durante el embarazo
Complicaciones al nacer:

Complicaciones después del nacimiento:

Hospital Neonatólogo
Pesó Midió Apgar (Calificación al nacer)
Condiciones emocionales de la madre durante el embarazo: Estable Inestable
Debido a:
Tipo de apoyo del padre a la madre durante el embarazo: Positivo Escaso Nulo___ Otro
¿Cómo se adaptó el(la) bebé durante los primeros 28 días de vida en casa?

El 1° mes fue alimentado por: Sonda Gotero Pecho Biberón

¿Cuánto tiempo recibió leche materna y por qué la suspendió?
¿Qué dificultades tuvo para succionar y deglutir?
¿Con que frecuencia vomitaba y/o tenía cólicos?
¿Qué dificultades tuvo para establecer horarios para comer?
¿Qué dificultades tuvo para establecer horarios para dormir?
¿A qué edad pasó a dormir solo(a) a su recámara?
Si usó chupón, ¿a qué edad lo abandonó completamente?
Si succionó dedo, ¿hasta cuando lo hizo?
¿A qué edad abandonó el biberón completamente de día? ¿Y de noche?
¿A qué edad gateó? ¿A qué edad camino sin apoyo?
¿Qué mano utilizaba preferentemente durante sus tres primeros años para comer, señalar, dibujar, etc.?

¿Qué mano utiliza actualmente?

¿Qué edad tenía su hijo (a) cuando dijo su primer palabra?
¿Cómo se ha desarrollado el lenguaje tanto en expresión como en comprensión?
Adecuado Lento Describa:
¿Qué idiomas se hablan en casa cotidianamente?
¿A qué edad inició el entrenamiento para dejar el pañal?
¿A qué edad abandonó completamente el pañal de día? ¿Y de noche?
Si moja la cama por las noches:
Desde cuando lo hace (fecha o edad)
Frecuencia Semanal Mensual
Si se orina en su ropa durante el día:
Desde cuando lo hace (fecha o edad)
Frecuencia Semanal Mensual
Si hace popó en su ropa:
Desde cuando lo hace (fecha o edad)
Frecuencia Semanal Mensual
Actitud de la madre ante el hecho
Actitud del padre ante el hecho
Actitud del niño(a) ante el hecho
Si alguno de los padres presentó éste problema, especificar hasta qué edad lo superó

Si otro de los hijos presenta o presentó este problema, especificar quien y la edad lo superó

Si hubo separación importante del hijo(a) y la madre los dos primeros años de vida; describir porqué y cómo
reaccionó el niño(a)
Si su hijo(a) ha sido cuidado por nanas, mencionar por cuánto tiempo y el tipo de relación que se ha dado con ellas.

Si su hijo(a) ha sido cuidado por abuelas, mencionar por cuánto tiempo y el tipo de relación que se ha dado con ellas.

¿Durante sus primeros años de vida presentó apego especial a algún objeto (cobija, almohada o muñeco)?
Especificar cómo y hasta cuándo

ASPECTOS PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES

¿Qué enfermedades graves, accidentes o intervenciones quirúrgicas ha tenido?

¿Qué tipo de problemas auditivos y/o visuales se han detectado?

¿Qué tipo de problemas digestivos se han detectado?

¿Ha estado en terapia psicológica con anterioridad?

¿Qué enfermedades o trastornos presenta actualmente?

¿Qué medicamentos recibe actualmente?

¿Qué tipo de terapias recibe actualmente?

¿Quién es su pediatra actualmente?

Tel.
Mencione si alguno de los padres tuvo en su infancia problemas escolares, emocionales o de conducta

Mencione si alguno de sus otros hijos ha tenido problemas escolares, emocionales o de conducta

Mencione qué enfermedades o trastornos importantes se han presentado

En cada uno de sus otros hijos (as):

En la madre:
En el padre:
En la familia de la madre:
En la familia del padre:
Si sus otros hijos han recibido terapia psicológica o psiquiátrica, especificar
¿Qué familiares o parientes presentan un problema similar al que presenta su hijo (a) actualmente?

Especifique problema y parentesco (materno/paterno)

¿Existe entre los padres algún tipo de consanguinidad, es decir, si los padres son primos o parientes entre sí?

¿Existe entre los abuelos (paternos/maternos) consanguinidad?

ASPECTOS FAMILIARES
Datos de la Madre:
Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Profesión Ocupación
Estado de salud ¿Con qué frecuencia fuma?
¿Con qué frecuencia bebe alcohol? ¿Otros vicios?
Carácter descrito por ella misma
Carácter descrito por el padre de sus hijos (as)
¿Cómo se relaciona con su hijo(a)?
¿Cuánto tiempo convive con su hijo al día?
¿Ha recibido terapia psicológica o psiquiátrica? Especificar cuáles y por cuanto tiempo:

Si ha sido medicada con ansiolíticos o antidepresivos, indicar cuáles y por cuanto tiempo:

Datos del Padre:

Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad
Profesión Ocupación
Estado de salud ¿Con qué frecuencia fuma?
¿Con qué frecuencia bebe alcohol? ¿Otros vicios?
Carácter descrito por él mismo
Carácter descrito por la madre de sus hijos (as)
¿Cómo se relaciona con su hijo(a)?
¿Cuánto tiempo convive con su hijo al día?
¿Ha recibido terapia psicológica o psiquiátrica? Especificar cuáles y por cuanto tiempo:
Si ha sido medicado con ansiolíticos o antidepresivos, indicar cuáles y por cuanto tiempo:

Indicar el estado civil de los padres

Si la madre es soltera ¿con quién vive actualmente?
Si hubo divorcio o separación, fecha en qué ocurrió
Si los padres están separados o divorciados ¿con quién viven los hijos?
Número de matrimonios de la madre
Número de matrimonios del padre
Describir brevemente cómo es la relación de los padres actualmente

Describa la madre cómo es la relación con su pareja actualmente

Describa el padre cómo es la relación con su pareja actualmente

Indicar las personas que viven en casa

Motivos por los cuales los padres tienen frecuentes desacuerdos

Datos de los hijos(as) por orden de nacimiento (Si aplica, favor de incluir abortos y fallecimientos).
Nombre Edad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Describa si su hijo(a) tiene dificultades con alguno de sus hermanos(as):

Si el padre tiene otros hijos(as) aparte de la relación actual, especificar sexo y edades

Si la madre tiene otros hijos(as) aparte de la relación actual, especificar sexo y edades

Mencionar si alguno de los hijos(as) es adoptivo y si ellos lo saben

Explicar cuál fue el proceso de adopción

¿Qué religión profesa la familia?

 DESARROLLO DE HÁBITOS
Marque la frecuencia con la que su hijo(a) realiza las siguientes actividades.
N = Nunca. AV = A veces. S = Siempre.
Frecuencia
N AV S
Come por sí mismo sus alimentos.
Utiliza correctamente la cuchara.
Utiliza correctamente el tenedor.
Utiliza correctamente el cuchillo.
Se prepara alimentos sencillos.
Se sirve alimentos líquidos.
Se desviste sin ayuda.
Se viste sin ayuda.
Se pone los zapatos sin ayuda.
Se desabotona sin ayuda.
Abotona sin ayuda.
Abrocha las hebillas sin ayuda.
Desabrocha las hebillas sin ayuda.
Desengancha los broches sin ayuda.
Ata las cintas de los zapatos sin ayuda.
Sube y baja el cierre de la prenda sin ayuda.
Abrocha botones de presión sin ayuda.
Identifica el derecho y el revés de las prendas.
Escoge la ropa apropiada según la estación.
Se lava la cara y las manos sin ayuda.
Se baña sin ayuda.
Se peina sin ayuda.
Se cepilla los dientes sin ayuda.
Sabe diferenciar las funciones urinarias e intestinales.
Se limpia la nariz sin ayuda.
Acude al baño por sí solo en el día y se limpia.
Permanece seco durante la noche.
Descarga el inodoro sin ayuda.
Se corta las uñas sin ayuda.
Recoge y guarda sus juguetes.
Cuida sus cosas.
Tiende su cama sin ayuda.
Arregla su mochila sin ayuda.
Evita peligros comunes.
Pide ayuda en dificultades.
Contesta el teléfono.
Hace mandados.
Da recados.
Trabaja solo en una tarea doméstica.
Le gusta ir a la escuela.
Le gusta hacer la tarea.
Anota la tarea.
Acepta un horario fijo para hacer la tarea.
 Hacer la tarea en un lugar fijo.
Hace la tarea sin distracciones (T.V., juguetes, etc.).
Hace la tarea sin levantarse constantemente.
Mantiene sus útiles escolares en orden.
Hace la tarea sin que se le recuerde.
Recuerda tareas sin haberlas anotado.
Organiza su trabajo escolar sin ayuda.
Realiza sus tareas antes del plazo establecido.
Espera su turno.
Comparte sus cosas.
Elige sus propios amigos.
Dice por favor y gracias.
Saluda a adultos conocidos.
Sigue las reglas del juego.
Pide permiso para usar las cosas de otros.
Se disculpa sin que se le recuerde.
Juega con niños de su edad por más de 20 min.
Se comporta adecuadamente en lugar públicos.
Se conmueve ante el dolor de los demás.
Consuela a sus compañeros afligidos.

ASPECTOS CONDUCTALES / EMOCIONALES

Marque la frecuencia con que su hijo(a) presenta las siguientes conductas:
N= Nunca AV= A veces CF= Con frecuencia
N AV CF N AV CF
Inquietud Llanto
Distracción Torpeza
Irritabilidad Timidez
Agresión verbal Tristeza
Agresión física Venganza
Provocación Se expone a peligros
Impulsividad Aislamiento
Destrucción Tics
Mentiras Tartamudez
Egoísmo Goza molestando
Berrinches Muerde uñas
Quejas exageradas de
Rebeldía
dolor
Discusiones Dependencia
Rencor Negativismo
Celos Pasividad
Desgano Autocastigos
Apatía Succión de dedo
¿Cómo disciplina papá a su hijo (a)?

¿Cómo disciplina mamá a su hijo (a)?

Describa el padre la forma de ser actual de su hijo (a)

Describa la madre los aspectos positivos que observa en su hijo(a)

Describa el padre los aspectos positivos que observa en su hijo(a)

Describa la madre los aspectos negativos que considera que su hijo(a) debe mejorar o cambiar

Describa el padre los aspectos negativos que considera que su hijo(a) debe mejorar o cambiar

Si el niño(a) ha tenido alguna experiencia traumática que haya afectado su desarrollo, explicarla

Describa a qué situaciones, animales o cosas le tiene miedo intenso y cómo reacciona ante ello.

¿Desde cuándo lo presenta? (fecha o edad)

¿Cómo responden los padres ante el temor de su hijo(a)?

Mencionar si alguno de los padres o personas cercanas ha presentado el mismo temor
En cuanto al manejo que su hijo(a) hace de sus emociones:
¿Cómo se comporta cuando está alegre?
¿Cómo manifiesta la tristeza?
¿Cómo manifiesta el enojo?
¿Cómo manifiesta el afecto?
¿Cómo manifiesta la culpabilidad?
¿Cómo manifiesta la vergüenza?

ASPECTOS SEXUALES
¿Han platicado con su hijo(a) sobre la sexualidad?

¿Qué preguntas de orden sexual ha hecho su hijo(a)?

¿Quién se las responde?

¿Tienen ustedes alguna preocupación relacionada con la sexualidad de su hijo(a)?

¿Qué diferencias de criterio existen entre los padres respecto de la educación sexual de los hijos(as)?
 ASPECTOS ESCOLARES
Guardería: Edad en la que ingresó Escuela
Motivos
Adaptación

Sección Maternal: Edad de ingresó

Escuela
Adaptación

Jardín de Niños: Edad de ingreso Escuela

Adaptación

Primaria: Edad de ingreso Escuela

Adaptación
¿Qué dificultades ha tenido con el aprendizaje de un segundo idioma?
¿Ha repetido algún grado escolar?
¿Cuál ha sido su aprovechamiento escolar en general?
¿Cuántos cambios de escuela ha tenido desde la guardería?

ASPECTOS SOCIALES

Explicar si presenta dificultad para hacer amigos.

¿Cómo reacciona con personas recién conocidas?

¿Cómo se relaciona con los adultos?
¿Qué edades y sexo tienen sus amigos predilectos?
¿Cuál es la actividad favorita de su hijo(a)?
¿Cuántas horas al día pasa viendo T.V.? Video juegos Computadora
¿Qué actividades extraescolares tiene durante la semana? También anotar frecuencia y horarios.

¿Asiste obligado, contento o resignado?

¿Qué acostumbra hacer la familia los fines de semana?

AVISO IMPORTANTE
POR MOTIVOS DE ÉTICA Y CONFIDENCIALIDAD, ESTA INSTITUCIÓN NO USA NINGÚN TIPO DE INFORMACIÓN SIN
AUTORIZACIÓN PREVIA DE LOS PADRES, POR ELLO LES PEDIMOS QUE LEAN Y FIRMEN EL AVISO EL AVISO DE PRIVACIDAD
ADJUNTO.

Gracias por colaborar con nosotros.

Atentamente:

Terapia Integral en Psicología Infantil

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