La regulación de las emociones es un proceso esencial para el funcionamiento

adaptativo y la salud mental. Este proceso es necesario en la adolescencia para

mejorar el funcionamiento en el contexto social, escolar y familiar. Numerosos
estudios demuestran que las dificultades de regulación emocional son un factor
clave de desarrollo y mantenimiento de varios trastornos emocionales y una
característica presente en múltiples patologías mentales infanto-juveniles. En un
estudio de investigación se encontró que adultos que padecían problemas de
desregulación emocional (problemas atencionales, ansiedad, depresión y
comportamiento agresivo) cuando eran adolescentes, 14 años más tarde eran
diagnosticados con trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y
trastornos asociados al comportamiento disruptivo (Althoff, 2010). Además, el
hecho de padecer Trastorno Límite de la Personalidad (caracterizado por la
desregulación emocional persistente) antes de los 19 años fue predictivo de un
déficit en el funcionamiento psicosocial en la adultez (Winsper et al., 2015). La
desregulación emocional puede ser también un factor de riesgo de cometer
suicidio, una de las principales causas de mortalidad en jóvenes de 15 a 19 años
según la OMS. En adolescentes, el suicidio y las autolesiones no suicidas, se
observan en diferentes trastornos de mayor o menor gravedad como el trastorno
límite de la personalidad (TLP), el trastorno bipolar, la depresión y los trastornos
de ansiedad y en los trastornos de conducta.

La Terapia Dialéctica-Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan,

1993) es un tratamiento basado en la evidencia que fue originalmente desarrollado
para adultos con riesgo de suicidio y que más tarde probó ser un tratamiento
eficaz para el TLP. Sin embargo, debido a su aproximación de tratamiento multi-
componente, integral y flexible, en la última década se ha extendido su aplicación
a diferentes poblaciones de adultos y adolescentes que muestran un rango amplio
de dificultades de regulación emocional reconociéndose como una estrategia de
tratamiento transdiagnóstica (ver https://www.universidadviu.es/terapia-dialectica-
conductual-trastorno-limite-personalidad/).

El grupo de Alec Miller en Estados Unidos (Miller, Rathus, y Linehan, 2007) realizó
una adaptación de la DBT para el tratamiento de adolescentes suicidas (DBT-A).
Las modificaciones de la DBT estándar incluyen: 1) reducir la duración de la
terapia a 12 semanas; 2) disminuir el número de habilidades y simplificación del
lenguaje de los materiales terapéuticos de entrenamiento en habilidades; 3) incluir
a los padres u otros cuidadores en el entrenamiento en grupo para ayudarlos a
entrenar al adolescente en el uso de habilidades y a mejorar sus propias
habilidades cuando interactúan con  ellos, reduciendo así la disfunción familiar; 4)
incluir a los miembros de la familia en algunas sesiones de terapia individual
cuando los asuntos familiares son primordiales. Las sesiones de terapia individual
se realizaban dos veces a la semana. Las consultas telefónicas y las reuniones de
supervisión entre el equipo de terapeutas se realizaron como en la DBT estándar.

Tres estudios realizados por el equipo de Miller han mostrado resultados

prometedores de la DBT-A con conductas suicidas y síntomas de TLP tanto en
pacientes en régimen ambulatorio (Rathus y Miller, 2002; Menlum et al., 2014),
como en pacientes ingresados en régimen de larga estancia (Katz, Cox,
Gunasekara y Miller, 2004). En el estudio de Rathus y Miller (2002), los
adolescentes que en las seis semanas previas al tratamiento habían tenido un
intento de suicidio, fueron asignados a la DBT (n=29), los restantes adolescentes
(n=82) fueron asignados a una condición de tratamiento habitual. Después de un
tratamiento de 12 semanas, los grupos no diferían en intentos de suicidio, sin
embargo, los pacientes que recibieron DBT tuvieron menor porcentaje de
abandonos y menos días de ingreso psiquiátrico. En un segundo estudio, 77
adolescentes con autolesiones frecuentes tratados en centros ambulatorios se
asignaron a DBT-A o un tratamiento habitual optimizado. La DBT-A fue superior
que el tratamiento habitual en reducir las autolesiones, la ideación suicida y los
síntomas depresivos (Menlum et al., 2014). Por otro lado, Katz y colaboradores
(2004) asignaron a 62 adolescentes suicidas ingresados en régimen de larga
estancia, a dos condiciones: una unidad de DBT y una unidad de TAU. La DBT
redujo significativamente los problemas de conducta en el centro durante el
tratamiento. Por otro lado, un grupo de investigación alemán (Fleischhaker et al.,
2011) llevó a cabo una modificación de la versión DBT-A extendiendo el programa
a16-24 semanas. El tratamiento fue ambulatorio. Se realizó un estudio piloto con
12 adolescentes, la mayoría cumplía criterios de TLP. La media del número de
criterios diagnósticos de TLP disminuyó significativamente después del tratamiento
y el 75% de los pacientes continuaban en terapia. La sintomatología psiquiátrica
general del adolescente disminuyó notablemente y las conductas autolesivas no
suicidas se redujeron significativamente. No se produjo ningún intento de suicidio
durante el tratamiento, ni al año de seguimiento.

En general, los resultados sugieren que las intervenciones de DBT-A para

adolescentes con síntomas de TLP en el contexto ambulatorio y psiquiátrico
fueron bien aceptadas por los adolescentes y sus familias y se asociaron a
mejorías en reducción de ingresos hospitalarios y conductas suicidas y
autolesivas. Sin embargo, replicaciones de estos estudios son necesarias.

Además de los resultados específicos de la DBT para adolescentes con TLP, una
revisión puso de manifiesto que la DBT es una intervención prometedora para
tratar jóvenes con diferentes problemáticas relacionadas con la desregulación
emocional como la depresión comórbida, trastorno bipolar, conductas alimentarias
desadaptativas, y conductas impulsivas y agresivas (Groves, Backer, van den
Bosch y Miller, 2011). Además, los resultados apuntan a que puede utilizarse en
diferentes contextos como el ambulatorio, ingreso hospitalario, residencial y en la
comunidad. De hecho, actualmente se está evaluando una aplicación de la DBT
para prevenir las dificultades de regulación emocional en pre-adolescentes que se
encuentran en el sistema educativo (Mazza et al., no publicado).

En conclusión, la evidencia sugiere resultados prometedores de la DBT para tratar

problemas de desregulación emocional en la adolescencia. La intervención
temprana de la desregulación emocional con ésta u otras intervenciones basadas
en la evidencia podría prevenir trastornos más severos como el TLP y el suicidio y
problemas de funcionamiento psicosocial en la edad adulta.

https://youtu.be/iIpOYQclOtw

https://youtu.be/Stz--d17ID4

Dra. Mariví Navarro Haro

Colaboradora Docente, profesora en la asignatura "Terapia Dialectica Conductual"

del Máster de Terapias Psicológicas de Tercera Generación en la Universidad
Internacional de Valencia (VIU)

Referencias:

Althoff, R. R., Verhulst, F. C., Rettew, D. C., Hudziak, J. J., & van, . E. J. (2010).
Adult Outcomes of Childhood Dysregulation: A 14-year Follow-up Study. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49,11, 1105.

Fleischhaker, C., Sixt, B., Bruck, C., Schneider, C., Schulz, E., & Bohme, R.
(2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): A clinical Trial for
Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a
one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5.

Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S., & Miller, A. L. (2004). Feasibility of
Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Adolescent Inpatients. Journal- American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 276-282.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality

Disorder. New York: Guilford.

Mehlum, L., Tormoen, A., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L., Laberg, S, . . . Groholt,
B. (2014). Dialectical behavior therapy for adolescents with repeated suicidal and
self-harming behavior: A randomized trial. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 53, 1082-1091.

Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. (2007). Dialectical behavior therapy with
suicidal adolescents. New York: Guilford Press.

Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for
suicidal adolescents. Suicide & Life-Threatening Behavior, 32, 2, 146-57.
Winsper, C., Marwaha, S., Lereya, S. T., Thompson, A., Eyden, J., & Singh, S. P.
(2015). Clinical and psychosocial outcomes of borderline personality disorder in
childhood and adolescence: a systematic review. Psychological Medicine, 45, 11,
2237-51.

La Terapia Dialéctica-Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT; Linehan, 1993) es

un tratamiento basado en la evidencia que fue originalmente desarrollado para adultos
con riesgo de suicidio. La DBT se asocia normalmente a una intervención para el
trastorno límite de la personalidad (TLP), el cual se caracteriza por una desregulación
emocional, conductual, cognitiva, interpersonal y de la identidad que se da principios de la
edad adulta y se muestra en diferentes contextos (Linehan, 1993). Las personas con
dificultades de regulación emocional persistente a menudo llevan a cabo conductas
disfuncionales (p.ej. uso de sustancias, conductas alimentarias disfuncionales,
promiscuidad sexual) y autolesivas, incluyendo ideación suicida, y autolesiones sin la
intención de suicidarse (p.ej. cortarse, quemarse), como una forma de aliviar el malestar
(Klonsky, 2009). Por ello, la DBT se ha diseñado para disminuir esta disregulación
emocional persistente, a través de un entrenamiento en habilidades que pretende
reemplazar las conductas disfuncionales compensatorias por estrategias de afrontamiento
más eficaces. Aunque históricamente esta terapia se ha relacionado con el TLP, dos
factores han dado lugar a su aplicación para otras poblaciones clínicas. El primer factor es
que las personas con TLP tienden a cumplir criterios de más de un diagnostico adicional;
normalmente cumplen una media de aproximada de cuatro trastornos adicionales (Harned
et al., 2008). De esta forma, la DBT se diseñó para tratar diferentes problemas a través de
un rango amplio de diagnósticos. Además, la evidencia empírica sobre la eficacia de la
DBT ha demostrado que es un tratamiento eficaz, no solo para reducir objetivos de
tratamiento graves como el suicidio y las autolesiones, sino también para disminuir
dificultades psicológicas asociadas, como la depresión y las experiencias traumáticas
(Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, y Bohus, 2004). De este modo, la DBT recientemente
se ha asociado más con los problemas relacionados con la disregulación emocional
persistente que con el TLP. Como otras dificultades psicológicas se pueden caracterizar
también por mostrar una incapacidad de modular el afecto negativo doloroso (sin llevar a
cabo estrategias de afrontamiento tan desadaptativas como la autolesión o las conductas
suicidas), la DBT se ha extendido y modificado para tratar otros problemas psicológicos
como los trastornos alimentarios, los trastornos de uso de sustancias y el estrés
postraumático. La DBT ofrece una aproximación de tratamiento multi-componente,
comprehensiva y flexible que se puede utilizar con adultos y adolescentes que muestran
un rango amplio de dificultades de regulación emocional. Debido a que la DBT trata
emociones y conductas problemáticas a través de un rango amplio de trastornos
psicológicos, se puede considerar una estrategia de tratamiento transdiagnóstica (ver
Ritschel, Miller, y Taylor, 2013). Por ejemplo, en adolescentes, el suicidio y las
autolesiones no suicidas, no solo se observan en el contexto del TLP, sino también en el
trastorno bipolar (Goldstein et al., 2007), en la depresión y los trastornos de ansiedad
(Lewinsohn, Rohde, y Seeley 1996), en el trastorno de estrés postraumático (Giaconia,
Reinherz, Silverman, Pakiz, Frost, y Cohen, 1995), y en los trastornos de conducta
(Lewinsohn et al., 1996). Debido al énfasis de la DBT en la formulación de caso y en el
análisis funcional de la conducta, esta terapia se puede aplicar para tratar, al mismo
tiempo, el suicidio y las autolesiones, así como los síntomas que presenten cada cada
una de las categorías diagnosticas citadas anteriormente. La flexibilidad y adaptabilidad
del tratamiento se debe a dos factores principales: 1) El énfasis en equilibrar las
estrategias de aceptación (p.ej. la validación de las experiencias del paciente) y cambio
(p.ej. la solución de problemas), y 2) la aproximación centrada en la disregulación
emocional como un elemento común que media el malestar psicológico y las estrategias
de regulación inefectivas, en contraposición con la aproximación tradicional centrada en
diagnósticos o síntomas específicos. Desde su desarrollo, la DBT se ha adaptado para
diferentes rangos de edad, categorías diagnósticas y dispositivos asistenciales. En
adultos, la literatura científica apoya la aplicación de la DBT para el TLP y el abuso de
sustancias (Linehan et al., 1999), el trastorno de estrés postraumático (Harned, Korslund,
& Linehan, 2014) comórbidos. Para trastornos diferentes al TLP, la literatura empírica ha
demostrado evidencia para la aplicación basada en DBT para personas con depresión
resistente al tratamiento (Harley, Sprich, Safren, Jacobo, y Fava, 2008), trastornos
alimentarios (Safer, Telch, y Agras, 2001; Telch, Agras, y Linehan, 2001), y depresión en
mayores con rasgos de personalidad desadaptativos (Lynch et al., 2007). Recientemente,
la DBT se ha expandido para el tratamiento de adolescentes con un variedad de
trastornos psicológicos, incluyendo los adolescentes con rasgos de TLP y conducta
suicida (Mehlum et al., 2014; Miller, Rathus, y Linehan, 2007), pero también con otros
diagnósticos de Eje I: trastornos alimentarios (Salbach-Andrae et al., 2009), trastorno
bipolar (Goldstein et al., 2007), y trastorno oposicionista desafiante (Nelson-Gray et al.,
2006). Además, la DBT es una intervención prometedora para tratar jóvenes delincuentes
(Trupin, Stewart, Beach, y Boesky, 2002). Por último, actualmente se está evaluando una
aplicación de la DBT para prevenir las dificultades de regulación emocional en pre-
adolescentes que se encuentran sistema educativo (Mazza et al., en prensa). De esta
forma, la DBT, originalmente desarrollada para tratar problemas graves como el suicidio, a
día de hoy se considera una intervención que ha evolucionado hacia el tratamiento
transdiagnóstico de la disregulación emocional en adultos y adolescentes. Además, todo
parece indicar que esta terapia se está convirtiendo no solo en una estrategia del
tratamiento de la disregulación emocional, sino también en una estrategia de prevención e
intervención temprana de la misma.   Referencias: Giaconia, R. M., Reinherz, H. Z.,
Silverman, B., Pakiz, B., Frost, A. K. & Cohen, E. (1995). Trauma and posttraumatic stress
disorder in a community of older adolescents. Journal of the American Academy of Child
& Adolescent Psychiatry, 34 (1), 369-380. Goldstein T. R., Axelson, D. A., Birmaher, B., &
Brent, D. A. (2007). Dialectical behavioral therapy for adolescents with bipolar disorder: A
1-year open trial. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 46 (7),
820-839. Harley, R., Sprich, S., Safren, S., Jacobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of
dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal
of Nervous Mental Disorders, 196 (2), 136-43. Harned, M. S., Korslund, K. E., & Linehan,
M. M. (2014). A pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy with and
without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol for suicidal and
self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behavior Research
and Therapy 55, 7-17. Harned, M. S. & Linehan, M. M. (2008). Integrating Dialectical
Behavior Therapy and Prolonged Exposure to treat co-occurring borderline personality
disorder and PTSD: Two case studies. Cognitive and Behavioral Practice, 15, 263-276.
Klonsky, E. D. (2009). The functions of self-injury in young adults who cut themselves:
Clarifying the evidence for affect-regulation. Psychiatry Research, 166, 260-268.
Lewinsohn, P. M., Klein, D. N., & Seeley, J. R. (1995). Bipolar disorders in a community
sample of older adolescents: Prevalence, phenomenology, comorbidity, and
course. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 454-
463. Lieb, K., Zanarini, M. C., Schmahl, C., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004).
Borderline personality disorder. The Lancet, 364(9432), 453-461. Linehan, M. M.
(1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:
Guilford. Linehan, M. M., Schmidt III, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois,
K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder
and drugdependence. The American Journal on Addictions, 8, 279-292. Lynch, T. R.,
Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp. S., Bronner, L., & Beyer, J. (2007). Treatment of
older adults with co-morbid personality disorder and depression: A dialectical behavior
therapy approach. Mazza, J. J. (2016). DBT skills in schools: Skills training for emotional
problem solving for adolescents (DBT STEPS-A). Guildford. Mehlum, L., Tormoen, A.,
Ramberg, M., Haga, E., Diep, L., Laberg, S, . . . Groholt, B. (2014). Dialectical behavior
therapy for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: A randomized
trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 53, 1082-
1091. Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. M. (2007). Dialectical behavior therapy
with suicidal adolescents. New York: Guilford Press. Nelson-Gray, R. O., Keane, S. P.,
Hurst, R. M., Mitchell, J. T., Warburton, J. B., Chok, J.T., & Cobb, A. R. (2006). A modified
DBT skills training program for oppositional defiant adolescents: promising preliminary
findings. Behavior Research and Therapy, 44(12), 1811-20. Ritschel, L. A., Miller, A. L., &
Taylor, V. (2013). Dialectical behavior therapy for emotion dysregulation. In J. Ehrenreich-
May & B. Chu (Eds.), Transdiagnostic Mechanisms and Treatment for Youth
Psychopathology, pp. 203-232. New York: Guilford Press. Salbach-Andrae, H.,
Bohnekamp, I., Bierbaum, T., Schneider, N., Thurn, C., Stiglmayr, C., Lenz, K., Pfeiffer, E.,
& Lehmkuhl, U. (2009). Dialectical behavioral therapy (DBT) and cognitive behavioral
therapy (CBT) for adolescents with anorexia and bulimia nervosa in
comparison. Childhood and Development, 3, 18-190. Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras,
W. S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of
Psychiatry, 158, 632-634. Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical
behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
69, 1061-1065. Trupin, E. W., Stewart, D. G., Beach, B., & Boesky, L. (2002).
Effectiveness of dialectical behavior therapy program for incarcerated female juvenile
offenders. Child and Adolescent Mental Health, 7, 121-
127. https://www.youtube.com/watch?v=JMUk0TBWASc