Parto pretérmino

Se considera parto pretérmino el

que se produce antes de las 37
semanas de gestación o 259 días
desde la fur.
Clasificación de la prematuridad según
su origen

Pretérmino espontáneo o idiopático (50%).

Pretérmino asociado a rotura prematura de

membranas (RPM) (25%).

Pretérmino por intervención médica o

yatrogénico (25%)
Clasificación según la maduración fetal
respecto a la edad gestacional
Prematuridad extrema (parto antes de las 28.0 semanas de
gestación. Representa un 5 % de los partos pretérmino.

Prematuridad severa (entre 28.1 y 31.6 semanas ) 15 % de

los partos pretérmino.

Prematuridad moderada: entre 32.0 y 33.6 semanas (20 %

de los partos pretérmino).

Prematuridad leve (de 34 a 36 semanas de gestación) 80%.

 Factores de riesgo
1. Maternos pregestacionales
• Edad < 20 o > 40 años
• Bajo nivel socioeconómico
• Antecedente de parto pretérmino previo
• Hábitos (tabaco, cocaína, heroína)

2. Maternos gestacionales

• Mal control prenatal

• Metrorragia posterior a las 20 semanas
• Infección sistémica o genital
• Estrés psicológico y/o social
 3. Fetales • Embarazo múltiple

4. Placentarios

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)

• Placenta previa oclusiva (PPO)
• Polihidroamnios (PHA)

5. Uterinos

• Cuerpo extraño (DIU)

• Incompetencia cervical o cuello corto
• Malformaciones uterinas (pacientes con útero bicorne tienen mayor riesgo de
parto prematuro, mientras que pacientes con útero didelfo tienen mayor riesgo
de aborto)

• Conización cervical
 Etiopatogenia
Facilitar el trasporte de calcio a través de la
membrana celular produciendo un aumento de
calcio intracelular, que pone en marcha la
Liberación de oxitocina contracción de la musculatura lisa uterina.

La pérdida de la actividad de la prostaglandina

Disminución de actividad deshidrogenasa del corion puede ser significativa en
de las Pg deshidrogenasa el inicio del parto , particularmente en el PP.

Hormona liberadora de Estimula la producción de prostaglandinas dentro

del útero, y puede actuar sinérgicamente con la
corticotropina oxitocina causando contracciones

Se produce por la liberación de prostaglandinas,

Infección intrauterina citocinas y péptidos vasoactivos originados por
macrófagos y leucocitos.
3. Edad gestacional entre 22 y 36 semanas.
 Contracciones uterinas

A modo de orientación, se considera que

las contracciones que se asocian al APP
tienen una duración superior a los 30
segundos, son dolorosas, palpables y se
contabilizan cuatro en 20 minutos.

No existe un acuerdo unánime sobre el

número de contracciones necesarias para
definir APP. Generalmente se consideran
necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en 60
min. Lo que sí parece importante es que sean
dolorosas, palpables y de >30 segundos de
duración.
Modificaciones cervicales / Tacto vaginal
Expresan los cambios que tienen lugar a nivel del cérvix.
Estos cambios se pueden objetivar mediante el tacto
vaginal, que permite valorar los parámetros definidos por el
test de Bishop, que nos dan un valor numérico más objetivo
que el propio tacto vaginal, que suele ser más subjetivo.

Test de Bishop

Se considera que puede producirse el

parto pretérmino si el borramiento del
cuello uterino es igual o superior al
80% y la dilatación igual o superior a 2
cm , o cuando la puntuación de Bishop
es igual o superior a 6.
 Valoración ecográfica del cérvix
• Esta exploración disminuye las variaciones interobservador que
presenta la valoración clínica mediante tacto vaginal.
• Puede ayudar a excluir la presencia de parto prematuro y a
aumentar la sensibilidad del diagnóstico.
• Aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal de origen
incierto.

La medición de la longitud cervical permite

apreciar de forma precisa y objetiva las
modificaciones cervicales que ocurren a lo
largo del embarazo.
La sistemática a seguir para la medición de
la longitud cervical se basa en las
recomendaciones de la Fetal Medicine
Foundation

El cérvix uterino tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3,5 cm y comienza a
borrarse desde el orificio cervical interno hacia el externo.
 Existe otra imagen que merece la pena buscar en la
exploración ecográfica vaginal:

Embudización cervical o funneling:

Esta imagen se define como la
protrusión de las membranas
amnióticas en el canal cervical. Es
un factor de riesgo de parto
prematuro si se asocia a cérvix corto,
pero no es un factor de riesgo
independiente

Pequeño “funneling”.
 Indicadores bioquímicos
 Es una proteína de la matriz extracelular que se localiza en el
corion y es marcador de disrupción coriodecidual. En

Fibronectina fetal. condiciones normales está ausente de las secreciones

cervicovaginales por encima de las 22 semanas de gestación.

 Se encuentra en el líquido amniótico y en la placenta, por ello

su presencia en el cérvix o en la vagina es un signo indirecto
de una alteración en las membranas producida
mecánicamente o por una respuesta inmunológica.
 Evaluación del riesgo
En presencia de dinámica uterina regular, se considerarán pacientes de alto riesgo
cuando estén presentes uno o más de los siguientes criterios:

Se considerarán pacientes de bajo

riesgo cuando no esté presente
ninguno de los criterios citados
anteriormente.
En aquellas pacientes de bajo riesgo y aquellas de alto riesgo
solamente por criterios clínicos sin modificaciones cervicales, la
probabilidad de parto espontáneo es baja.

Recomendar reposo y observación 2-3 horas en el área de

urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones
cervicales.

Se puede considerar la administración de una dosis única

de nifedipino 20 mg.

Si no cede la dinámica uterina pero no hay modificaciones

cervicales, no se administrará tratamiento tocolítico ni
corticoides de forma sistemática.

En caso de objetivar modificaciones cervicales, decidiremos

el ingreso hospitalario.
 Pacientes con modificaciones cervicales sin dinámica
uterina regular:

En estos casos, como medida de

En ausencia de dinámica uterina
regular o cuando existen
modificaciones cervicales en pctes
asintomática, es necesario valorar
los parámetros considerados de alto
riesgo con precaución, dado que
pueden no relacionarse con el parto
pretérmino.
precaución, podría
recomendarse restringir la
actividad laboral, evitando la
Estos hallazgos (por ejemplo, cérvix bipedestación prolongada hasta
corto), en ausencia de clínica, no evaluar la evolución clínica.
son tributarios de tratamiento
tocolítico ya que pueden
representar el extremo de la
normalidad.
Pacientes de alto riesgo por cérvix corto y dinámica
uterina regular

• Serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto

pretérmino.

• Se considerará riesgo de parto inminente (aquel que puede producirse en

las siguientes 4-6 horas) en los casos de longitud cervical ≤15 mm,
condiciones cervicales de parto y dinámica uterina regular a pesar de
tratamiento tocolítico, o condiciones cervicales de parto muy avanzadas
en las que el parto se puede producir de forma imprevisible
 Manejo clínico
Si se comprueba que el estado de la mujer y del feto
Cuando existen signos y síntomas es estable y no hay complicaciones asociadas como
sugerentes de APP se debe evaluar la rotura prematura de membranas o hemorragia
situación clínica inicial. genital, la conducta a seguir está en función de la
edad gestacional y de las condiciones cervicales.

Estado fetal

1. Es necesario evaluar el estado fetal para valorar su vitalidad, excluir

malformaciones importantes, precisar presentación, y descartar la
existencia de signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal.

2. Es fundamental considerar la edad gestacional real y realizar un cálculo

lo más preciso posible del peso fetal.

3. Deben tomarse muestras para cultivo vagino-rectal para despistaje de

estreptococo grupo B y urocultivo.
Edad gestacional
Los beneficios de prolongar el embarazo dependen de la edad de gestación en que aparece la APP:

La decisión de iniciar o no el tratamiento se debiera tomar

Límite inferior conjuntamente con los padres tras una veraz y completa información
(22-24 semanas) de las posibilidades de éxito, de los resultados neonatales así como de
las secuelas esperables en cada caso.

Desde límite La prolongación del embarazo se asocia con un descenso de la

inferior hasta la mortalidad y morbilidad.
28ª semana.

De la 28ª a la 34ª Descenso de la morbilidad.

semana

No cabe esperar beneficio y se puede permitir la evolución del

>34ª semanas parto, aunque el límite superior de edad gestacional para
decidir usar o no tocolíticos dependerá de las características y
resultados neonatales de cada centro..
 Condiciones cervicales
Según las condiciones cervicales se puede distinguir la APP en:

1. Fase Prodrómica
2. Fase Activa
3. Parto prematuro

Se define por la existencia de

La APP prodrómica contracciones uterinas sin cambios
cervicales significativos

 La conducta inicial es reposo, hidratación y utilización de los

marcadores de riesgo de parto pretérmino (longitud cervical,
fibronectina).

 Al cabo de 60 minutos se realiza una nueva exploración genital. Si

se objetivan cambios existe una APP en fase activa.

 Si no es así se debe mantener reposo durante 48 horas evitando

nuevas exploraciones salvo modificaciones clínicas.
 se caracteriza por un cuello borrado en más de un
80%, dilatación cervical igual o superior a 2 cm e
La APP activa inferior a 5 o cambios cervicales progresivos y
contracciones uterinas clínicamente identificables

La conducta se basa en informar a la familia de la situación clínica,

reposo, iniciar tratamiento tocolítico, administración de corticoides
para inducir maduración pulmonar en gestantes con <34 semanas y
antibióticos para profilaxis de la infección por el estreptococo del
grupo B si el resultado es desconocido, así como el traslado a un
centro terciario.

Si con el tratamiento se inhibe la actividad uterina y no se modifican

las condiciones cervicales, se mantiene 48 horas y se interrumpe.

Si el tratamiento no es eficaz o se producen efectos secundarios

derivados del tratamiento farmacológico, se producirá el progreso
hacia el parto pretérmino.

Parto prematuro establecido

Cuando la dilatación cervical es mayor de 5 cm
 Medidas farmacológicas
Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la APP son el reposo y los
tocolíticos (para intentar frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la
maduración pulmonar fetal).

El objetivo del tratamiento tocolítico es

Fármacos tocolíticos inhibir las contracciones uterinas para
prolongar la gestación y evitar el parto
pretérmino.

Retrasar el parto el tiempo suficiente (48 horas) como para inducir la maduración pulmonar con
corticoides y trasladar a la madre a un centro de asistencia terciaria

En su uso se debe considerar que:

Son fármacos potentes y con efectos adversos potencialmente peligrosos.

Ante fármacos de eficacia similar se debe seleccionar aquel con menos efectos adversos.

El tratamiento tocolítico a largo plazo no previene la recurrenciade APP.