Generalidades

pediatría
Historia clínica y datos de interés

Medicina integral comunitaria

 Generalidades pediatría

CONSULTA DE PEDIATRIA: HISTORIA CLINICA

Interrogatorio 1.- Datos generales
Nombre
Edad
Sexo
Lugar de residencia
Identificar siempre a la persona que nos brinda la información.
2.- El motivo de consulta
3.- La historia de la enfermedad actual
4.-A. prenatales (MADRE)
Patologías.
Antecedente de adicciones.
Vacunas (tétanos, anti- Influenza, otras).
Control de embarazo (médico o matrona).
Si se practicó VDRL y eventual VIH.
Dentro de la historia obstétrica consignarás embarazos (G), Partos (P), Abortos (A),
Partos prematuros.

5.- A. natales
Características del parto (eutócico o distócico).
Semanas de gestación.
Fecha, lugar, duración del trabajo de parto y periodo expulsivo.
Ruptura de membranas.
Líquido amniótico (cantidad y aspecto).
Placenta (peso y características)
6.- A. postnatales.
Peso
Talla
Perímetro cefálico y torácico
Evaluación Apgar
Llanto al nacer
Antecedente de maniobras de reanimación.
Presencia de cianosis o ictericia.
Medicamentos recibidos.
Estudios de laboratorio y
Terapias.
Presencia de enfermedades.
En el pretérmino tener en cuenta enfermedades respiratorias, asfixia, conexión a
ventilación mecánica y Membrana hialina,
7.-APP
Enfermedades.
Intervenciones quirúrgicas.
Accidentes (hogar, escuela o vía pública).
8.- APF
Datos de los padres (edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o
no, escolaridad, salud, ocupación, hábitos).
Enfermedades (TB, (ETS), atopías, Epilepsia, AB, CV, DM, hereditarias o genéticas).
9.- A. nutricionales
Lactancia materna (tiempo de duración, frecuencia, causa de la supresión).
Lactancia artificial (edad de comienzo, cual o cuales tipos de leche se han
suministrado, modo de preparación, cantidad y frecuencia de su administración).
Inicio de la ablactación (cuales alimentos le han introducido, forma de preparación,
Hecho por Critiams Barraza Página 1
 Generalidades pediatría

cantidad suministrada, frecuencia).

10.- Inmunizaciones
Cumplimiento del esquema de vacunación.
Fecha y tipos de vacunas.
Reacciones secundarias.
11.- Desarrollo psicomotor
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) Social adaptativo
12.-Datos socioeconómicos y de higiene ambiental (graffat)
Historia psicosocial Incluye los elementos epidemiológicos, familiares, sociales y del contexto
general en que se desarrolla el niño
Nivel cultural y socioeconómico familiar.
Calidad de la atención familiar al niño.
Accesibilidad a la asistencia médica.
Higiene personal y de la vivienda donde se desarrolla el niño.
Evaluación de las características de la familia
Tamaño de la familia
Si es nuclear o extendida,
Estado civil de los padres
Presencia o no de figura materna y paterna.
Características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada,
conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación)
Condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupación
de los padres o tutores),
Hábitos tóxicos)
Evaluación del funcionamiento familiar.

13.- Escolaridad(depende la edad del paciente)

Tipo de escuela a la que asiste
Grado que cursa, rendimiento y dificultades en el desempeño escolar.

Examen físico 1.- EXAMEN GENERAL:

Medidas antropométricas.
Peso, talla, PC, PT.
Plicometría
Medición de fontanela anterior.
Cálculo del área de grasa y área muscular
IMC.
Ubicar en percentiles peso/edad, talla/edad; peso/talla
Signos vitales:
TA
FC
FR
Temperatura.
PIEL
Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones,
ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado,
manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas.
FANERAS
Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano.

Hecho por Critiams Barraza Página 2

 Generalidades pediatría

Coloración de la uñas, forma y fragilidad.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Cráneo (forma )
Pelo (implantación, fragilidad, opacidad, tiña, impétigo, forúnculos,
Parásitos).
Fontanelas (tamaño y tensión).
Suturas (abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas).
Craneotabes
Anomalías óseas
Asimetría facial
Debilidad muscular
Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con hundimiento.
OJOS
Agudeza visual, nistagmus, parálisis.
Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazión).
Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos).
OIDOS
Agudeza auditiva.
Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión,
abombamiento o retracción, presencia de secreción o cuerpo extraño).
NARIZ
Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas. Secreción (características).
Desviación del tabique
Pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
BOCA
Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala oclusión.
Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.
Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones.
Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos.
CUELLO
Forma y tamaño
Edema
Dolor a la palpación
Flexibilidad
Posición de la Tráquea,
Tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento).
TORAX
Tamaño
Forma
Asimetría,
Movimientos
Tipo de respiración,
FR
Percusión,

Hecho por Critiams Barraza Página 3

 Generalidades pediatría

Auscultación
V vocales.
ABDOMEN:
Reflejos cutáneos
Hernias
Cicatriz umbilical.
Volumen
Forma,
Peristalsis (localización, dirección del moviendo)
Hiperestesia
Tono muscular
Dolor superficial o profundo a la presión
Hígado (tamaño, consistencia, dolor)
Bazo, riñón, vejiga.
Tumoraciones (localización,
tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor).
EXTREMIDADES
Deformidades congénitas (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo,
acondroplásia, etc.)
Adquiridas (raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide).
Articulaciones (aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad).

3.- EXAMEN POR SISTEMAS

. CARDIOVASCULAR
Latido de la punta si es visible o palpable.
Características de los latidos cardíacos
Soplos
Frecuencia cardiaca al minuto
Pulsos periféricos
Llene capilar
Tensión Arterial, esta última se tomará a partir de los 3 años.

RESPIRATORIO
Expansibilidad torácica
Percusión
Murmullo vesicular
Presencia de estertores
Ruidos trasmitidos
Polipnea
Tiraje
Frecuencia respiratoria
DIGESTIVO
boca
ano
abdomen
Desarrollo dentario.
HEMOLINFO
adenopatías
petequias
bazo

Hecho por Critiams Barraza Página 4

 Generalidades pediatría

GENITURINARIO
GENITALES
Deformidades, hernias.
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele,
criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele.
Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad.
RENAL (depende edad del paciente)

ENDOCRINO
Valorar tiroides

NEUROLÓGICO(DEPENDE DE EDAD DEL PACIENTE)

Estado mental
Nivel de conciencia
Cooperación
Orientación (tiempo, lugar y persona).
Actitudes o movimientos anormales
Memoria
Lenguaje
Irritabilidad
Reflejo de moro, de búsqueda, prensión, succión y deglución.
Perímetro cefálico.
a.- Pares craneales
I Olfatorio Difícil de valorar
II Agudeza visual Haga que el pequeño perciba su cara y busque una respuesta facial y seguimiento
II, III Respuesta a la luz Oscurezca la habitación, siente al lactante para que abra los ojos, utilice luz y
valore el reflejo óptico de parpadeo (parpadeo como respuesta a la luz). Utilice un otoscopio sin
espéculo para valorar respuestas pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares Observe el seguimiento cuando el lactante perciba su cara
sonriendo, que se mueve de un lado al otro. Emplee luz si es necesario
V Motor : Valorarás el reflejo de búsqueda, de succión (observe al lactante alimentarse o puede usar un
chupete).
VII Facial Observarás al paciente mientras llora y sonríe, valorarás la simetría de la cara y frente
VIII Auditivo Valorarás el reflejo acústico de parpadeo (parpadeo en ambos ojos como reacción a un
ruido fuerte). Observarás la búsqueda como respuesta al sonido
IX, X Deglución, reflejo nauseoso Observarás la coordinación durante la deglución. Valorarás el
reflejo nauseoso
XI Espinal accesorio Observarás la simetría de los hombros.
XII Hipogloso Observarás la coordinación, deglución, succión y movimiento de la lengua. Cierre las
narinas, observe la abertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la línea media
b.- Reflejos
Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus
Superficiales: abdominales, cremasteriano.

c.- Coordinación
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos rápidos
Prueba talón rodilla tibia
Pie del paciente a índice del examinador
Temblores y disimetría.
d.- Fenómenos autonómicos
Áreas de resequedad

Hecho por Critiams Barraza Página 5

 Generalidades pediatría

Hipersudoración
Uniformidad de temperatura.
Reflejo cilioespinal
e.- Sistema motor sensorial
Desarrollo muscular: limitación al movimiento pasivo.
Movimientos voluntarios.
Debilidad.
Rigidez.
Tono muscular.
Fuerza muscular.
SOMA
Sistema muscular
Espasticidad
Movimientos involuntarios
Mioclonias
Movimientos atetósicos,
Movimientos coreicos
Fasciculaciones, tics y convulsiones.
Columna vertebral
Signos meníngeos, rigidez de nuca
Curvas normales
Espasmos musculares
Flexiones,
Mielomeningocele
Escoliosis
Xifosis
Quiste pilonidal.

Hecho por Critiams Barraza Página 6

 Generalidades pediatría

Cuadro de mensuraciones
Peso Talla Circunferencia
cefálica
Normal 3300-3400g. (7.5lb.) N. 50cm (49 – N. 34cm ( 32 – 36 )
51)
Bajo Peso Menor de 2500g 1er año
Peso Insuficiente 2501-2999g 1er año 1T 6cm
Peso adecuado 3000-3999g 1T 9cm 2T 3cm
Sobrepeso Mayor de 4000g 2T 7cm. 3T 2cm
Obeso Mayor 4200 3T 5cm 4T 1cm
4T 3cm Total: De 10.8 a 12cm
T otal: 24cm
2do año
0-10 días Recupera el valor del peso al 2 años: 12cm 2cm
nacer 3 años: 10cm
4años: 8cm 3er año
Primer semestre 1onza diaria Total: 49cm
½ Libras semanal
1Libra quincenal 5to año
2 libras mensual Total: 50cm

Segundo 1 Libra al mes Escolar

semestre 2.3cm
Duplica
5meses 15 años
Total: 55cm
Triplica
1 año
Cuadriplica
2.5 años
Duplica el peso del 1er año
5años
PN x 10

10 años PN x15

14 años

Hecho por Critiams Barraza Página 7

 Generalidades pediatría

Signos vitales
Presión arterial Frecuencia respi. según Frecuencia c
edad
Edad (T.A. 95 Percentil Frecuenci Dos
Sistólica) a media desviac.
De o a 28 días Hasta 60 resp / min Standar
7 días = ó > 96 mm Hg
Lactante Hasta 50 resp / min
8 a 30 días = ó >104 “ Nacimiento 140 50
Pre escolares Hasta 40 resp / min
2 años o 1er mes 130 45
menos = ó > 112 “ (T.A.S.) Escolares Hasta 25 resp / min
= ó > 74 “ (T.A.D.) 1 a 6 meses 130 45
Adolescentes Hasta 20 resp / min
3 a 5 años = ó > 116 “ (T.A.S.) 6 a 12 meses 115 40
= ó > 76 “ (T.A.D.)
1 a 2 años 110 40
6 a 9 años = ó > 122 “ (T.A.S.)
= ó > 78 “ (T.A.D.) 2 a 4 años 105 35

10 a 12 años = ó > 126 “ (T A.S.) 6 a 10 años 95 30

= ó > 82 “ (T.A.D.)
10 a 14 años 85 30
13 a 15 años = ó > 136 “ (T.A.S.)
= ó > 86 “ (T.A.D.). 14 a 18 años 82 25

16 a 17 años = ó > 138 “ (T.A.S.)

= ó > 88 “ (T.A.D.)

= ó > 140 “ (T.A.S.)

18 años
= ó > 90 “ (T.A.D.)

Hecho por Critiams Barraza Página 8

 Generalidades pediatría

Reflejos primitivos D. del lenguaje C. del esfínter D. dentario

Desaparecen Reflejos 2meses: Gorjea Anal. ICI 6m
4meses: cuco Control de 1 a 2años ICS 7.5m
Antes de I. del tronco (Galand) 8meses: ILI 7m
2meses E. cruzado - ma-má Vesical. ILS 9m
Natatorio - Pa-pá Control de día : CI 16m
- Ta-tá Antes de los 3 años CS 18m
De 2 a 6 Apoyo positivo 18meses: PMI 12m
meses Grupo de palabras Control de día y PMS 14m
gesticulando. noche: PreMI 20m
Antes de Moro
24m eses: Antes de los 5 años PreMS 24m
4-5 meses Magnus
Oraciones cortas 3-
Marcha
4 palabras. Decidual 20 piezas
De 0 a 6 Landau 6 años Inicia el cambio
meses 11 años Termina
ICI 6-7 años
Antes de 6 Presión plantar y ICS 7-8 años
meses palmar ILI 7-8 años
ILS 8-9 años
CI 9-10 años
De 1 a 1.5 Hociqueo CS 11-12 años
años PBI 10-12 años
PBS 10-11 años
Antes de 2 Babinsky SBI 11 a 12
años SBS años
PMS 10-12 años
Empieza 4-6m SMI 6-7 años
y no Paracaídas SMS 11-13 años
desaparece TM 12-13 años
17-21 años.
No Respiratorio Definitivo 32 piezas
desaparecen Succión
Deglución

Hecho por Critiams Barraza Página 9

 Generalidades pediatría
TIPO DE INDICACIONES ESQUEMA DOSIS VIA REGION
VACUNA
BCG anti TB Niños 6 horas de ALTA MATERNA 0.05 ml i.d Deltoidea
nacido hasta 45 días
de nacido
HBV1 RN Y niños 1° dosis 12-24 hrs 0.5 ml i.m 1/3 medio Región
En madres con Ag Personal de alto 2°dosis al mes de anterolateral del
positivo riesgo vida muslo o en la
No administrar a 3°dosis a los 2 región deltoidea
madres embarazadas meses
4°dosis a los 12
meses de edad
HBV2 Lo mismo 1° dosis 12-24 hrs 0.5 ml i.m 1/3 medio Región
En hijos de madres después de nacido anterolateral del
Ag negativo 2° dosis 1 mes de muslo
vida
3° dosis 6 meses de
vida
DPT O TRIPLE 2 meses – 7 años de 1° dosis 2 meses 0.5 ml i.m 1/3 medio Región
BACTERIANA edad 2° dosis 4 meses anterolateral del
(anti Difteria, 3°dosis 6 meses muslo
Pertussi, Tétanos )
4°dosis de
reactivación 15-18
meses de edad
PENTAVALENTE O 1°dosis 2 meses 0.7 ml Im 1/3 medio Región
triva HB 2°dosis 4 meses anterolateral del
3°dosis 6 meses muslo
ANTIHEMOFILIUM Niños mayores a 2 1° dosis 2 meses 5 ml i.m 1/3 medio Región
INFLUENZAE TIPO B meses de edad hasta 2° dosis 4 meses anterolateral del
O HiB los 15 meses 3°dosis 6 meses muslo
4°dosis de
reactivación 15
meses de edad
Anti meningococcica Aplicar en niños 1°dosis 3 meses 0.5 ml I.M 1/3 medio Región
Bc o AMC-BC mayores de 3 meses 2°dosis 5 meses anterolateral del
de edad. muslo
Profilaxis en niños y
adultos
Y en comunidades
cerradas
TRIVIRAL O PRS Niños de 9-15 meses Dosis única 12 0.5 ml s. c Región deltoidea
de edad meses de edad
SE CONTRAINDICA
EN LA GESTACION Y
LACTANCIA

ANTITIFOIDICA Adultos y niños Dosis única 0.5 ml i.m Región deltoidea

POLISACARIDO Vi mayores de 5 años
Personal de riesgo.
POLIOMILITICA Prevención de la --------------------------- 2 v.o Directamente en
ORAL U OPV poliomielitis ------ GOTAS la boca
TOXOIDE TETANICO Prevención del 2 dosis con 0.5 .ml i.m Región deltoidea
O TT tétanos intervalos de 4-6
semanas y después
a los 12 meses una

Hecho por Critiams Barraza Página 10

 Generalidades pediatría

reactivación
DT 5-6 años de edad 0.5 ml i.m Región deltoidea

Esquema de ablactación
EDAD ALIMENTOS

0-6 meses Lactancia materna

6-7 meses Lactancia materna

Jugos de frutas no cítricas
Frutas en puré
Vegetales
Compotas
Viandas en puré papas, plátano, calabaza, malanga, Boniato
7-8 meses Lactancia maternaCereales sin gluten: arroz, avena, maíz
Vegetales: acelga berza chayote y habichuelas
Leguminosas: lentejas chicharos, frijoles negros, colorados y bayos.
Oleaginosa: soya
8-9 meses Lactancia materna
Carnes: de res pollo, carnero, conejo, y caballo.
Vísceras: hígado
Pescados blancos : pargo cherna
Yema de huevo
Jugo de frutas cítricas
Cereales con gluten
Pastas alimenticias.
9-10 meses Lactancia materna
Otras carnes (cerdo magra)
Pescados grasos: macarel, jurel, sardina
Pato y ganso.
Frutas y vegetales en trocitos
Helados de frutas sin clara de huevo.
Arroz con leche, natilla, flan sin clara de huevo.
10-11 meses Lactancia materna
Mantequilla y margarina
Judías y garbanzos
11-12 meses Lactancia materna
Queso crema,
Gelatina.
12 meses Lactancia materna, Huevo completo, Jamón, chocolate
Alimentos fritos, enlatados.
Vegetales como espinacas, aguacate col, nabo, remolacha, pepino, rábano,
quimbombo
Queso blanco y amarillo

Hecho por Critiams Barraza Página 11

 Generalidades pediatría

RN LACTANTE TRANSICIONAL PREESCOLAR ESCOLAR

Es un ser 1m Sigue la luz y objetos 14m Camina sin 3 años Dice su 6 años Dibuja
reflejo, brillantes. apoyo apellido, sexo, come, triángulos, diferencia la
eminentement 2m Sonríe y gorjea. 15m Sube dibuja una cruz, se mañana de la noche y
e subcortical 3m Sostiene la cabeza y escaleras, abrocha, y sube la izquierda de la
gira la cabeza y cuello. asistido con la escaleras. derecha.
4m Junta las manos en el mano, corre con 4 años Juega en 7 años Copia rombo,
centro y agarra los el cuerpo rígido, cooperación, sabe los días de la
objetos construye torres memoriza frases, semana.
5m Gira sobre el de 3 0 4 cubos, baja las escaleras. 8 años cuenta a la
abdomen. usa la cuchara. 5 años Define inversa del 20 al 0, dice
6m Se sostiene sentado 2 años Corre, objetos pro su uso, la hora hasta los
apoyado adelante sobre señala la nariz, conoce colores cuartos, participa en
sus brazos. ojos y boca, primarios y juegos juego de reglas.
7m Presión pulgar-palma, construye frases de competencia. 9 años Repite los meses
alcanza los objetos y los de 3 palabras. del año, da cambio de
trans fire de una mano a monedas, lee por
otra. iniciativa propia.
8m Pinza digital 10 años Escribe cartas
9m Sienta solo cortas y hace trabajo
10m Gatea creativo simple.
11m Se para con apoyo
12m Camina con apoyo

Hecho por Critiams Barraza Página 12