Renovación del Permiso

Fecha/Hora de Renovación
PDT No: .............................................................. PERMISO DE TRABAJO GEERAL Periodo de Validez: Del……....…………al.......................... (Duración Máxima 6 días)
Iniciales y VºBº. del Emisor
Fecha de Emisión:............................................. Ubicación (Tramo): ………………………. Turno: ……………………
CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00124-F1 Iniciales y VºBº del Ejecutor
1. Aplicación del Permiso 9. Aislamiento Eléctrico
El PDT debe utilizarse en conjunto con el APNR, AST y los Procedimientos Operacionales del Proyecto, y con 5. Equipo de Protección Personal
cualquier plan estratégico detallado adjunto para la actividad y/o permisos adicionales indicados. Sistema/Componente Aislado:............................................................………….………………………………………..………………….
Ejecutante………………........................………… Lugar……………......................……… No.Tel . …………….… Nº.de Permiso de Bloqueo y Etiquetado:…………………………………………...
Protección de cabeza (casco) Eq. contra caídas (Arnés de Seguridad,
Fechas de Inicio……………….........……… Hora de Inicio…………………. …Hora de termino…............………….. Líneas de anclaje, Amortiguador de Caída). Personal Competente Registrada: .................................................................. Firma:………..………………………………..............
Descripción del Trabajo: ………….............................................……………………….. ………………………………. Protección de Ojos (lentes/gafas) Eq. para soldador (guantes, careta, mandil,
escarpines, capucha)
………………………………………………………………………..................................................……………………… Protección de pies (Botas puntas Eq. para motosierrista (mandil, guantes,
Categoría de Trabajo (Marcar el Apropiado): de acero) canilleras)
Trabajo en Caliente Obras Civiles (cunetas-muros, Elevación de carga Protección Respiratoria Eq. protección lumbar (1), metatarsiana (2),
bordillos-alcantarillas-drenes) (mascarillas/respiradores) rodillas (3), codos (4)
Trabajo en Altura Excavación-Perforación-Zanja Movimiento de tierra Protección Auditiva Eq. para radiación (dosímetro, radiómetro,
Trabajo Eléctrico Desquinche-Desbroce- Corte/Perfilado de (tapones/orejeras) balisas luminosas) 10. Aislamiento Mecánico
Sostenimiento taludes Protección de manos (guantes) Otros:
Sistema/Componente Aislado:................................................................………….…………………….…………………………………….
Fierrería - Carpintería Mantenimiento Recomposición Protección facial (caretas)
Mecánico/Eléctrico /Revegetación Uniforme de trabajo Nº.de Permiso de Bloqueo y Etiquetado:….…..…………………………………….
Plantas Ind.: Asfalto – Topografía: Campo – Espacio confinado: Nº de Plano y/o Croquis Adjunto:…............................................….. ………………………………….………………………..………………
Chancadora - Zaranda Laboratorio Eq. Protección Colectiva
Hoja de Brida Ciega Adjunta Nº: ……………………………………………………………………
Extintores Señalización
Equipo y/o materiales a utilizar (Marcar el apropiado): Barricadas Luminarias Persona Competente Registrada: .................................................................... Firma:………..………...............………………………….
Soldadura/Corte/Esmerilado Sustancias Vehículos/Maquinarias Entibado o apuntalamiento Cobertores
peligrosas pesadas Barandas Línea de vida
Explosivos/productos Grúa/elevadores de Chancadoras/ Otro
Inflamables carga Transportadores
Equipos generador de Andamios/Escaleras Herramientas portátiles de Especificar Otro :……………………………………………………………………………
energía (calórico, neumática, /Plataformas Potencia
eléctrica e hidráulica) 6. Precauciones Adicionales a Tomar en Cuenta 11. Aceptación del Permiso
Otros: Si No He leído y entendido las precauciones y requisitos especificados en este Permiso. Debo informar, a todo el personal involucrado,
Prueba de Gas Requerida Especificar: O2
,CH4
,H2S
,Otro
sus responsabilidades de acuerdo a este Permiso.
Emisor del PDT: Nombre:……….............................................…………Cargo:…….....................………………..……
Nombre del Asignado:…………………………... Firma:……..……………………………... Ejecutante: Nombre:…………........................................………………………… Cargo: ....................................................................
Vigía de Seguridad Especificar…………………………………
Firma Emisor:......................................................…………. Nombre del Asignado:…………………………... Firma:……..……………………………...
Firma:…….……………………………………………………… Fecha: ............................... Hora: ........................

2. Peligro Potencial (A ser evaluado y marcado apropiadamente por todos los firmantes) 7. Permisos Adicionales/Lista de Verificación Requerida 12. Transferencia de Responsabilidad
SI NO NUMERO DE SERIE El área al que se aplica este permiso ha sido preparada para el trabajo requerido y se han tomado todas las precauciones, transfiero
Caídas/Resbalones Tuberías/Mangueras Espacio Confinado/ Deficiencia Espacio Confinado ………………..………. la responsabilidad al Ejecutante de la Tarea.
Presurizadas de Oxígeno Ensayo No Destructivo ………………..……….
Riesgos Eléctricos. Trabajos superpuestos Materiales Peligrosos Excavación y Zanjado …………………………
Aéreos/subterráneos Trabajos en Caliente ………………………… Emisor: Nombre:…………………………………. Fecha:…………………….……
Trabajos en Instalaciones Eléctricas ..….……….…………… (Responsable de Área)
Retiro de guardas de Trabajos en Altura Radiación
protecciones Perforación y Voladura ....................................
Accesos restringidos Movim. de Maquinaria Izaje de Carga
Materiales Inflamables Operación de Izaje Trabajos en Altura
Firma:…………………………………… Hora:……………………..……..
Fuentes de Ignición Caída de Objetos Ruido (pérdida auditiva)
Herram.Anti Explosivos Atropellamientos Vibración (atrofiamiento oseo) Especificar, Otros………………… ……................................................................……………………………………………………
Peligros de Temperatura Iluminación deficiente Polvo (enfermedad respiratoria) ………………………………………………………………………………………….......................................................……………..
Proyecc. Partíc./Chispas Atrapamientos Incendios/Quemaduras ………………………………………………………………………………………………………..........................................................
Favor especificar otros, :………………………………………..……………………. ………………………………………………………………………………………………………..
LOS PERMISOS ESPECÍFICOS Y LAS LISTA DE VERIFICACION FORMAR PARTE DE ESTE PERMISO
3. Requerimiento de Aislamiento y Trabajos de Preparación 13. Finalización/ Suspensión del Trabajo
(Revisar y Marcar por el Supervisor de Área indicando que ha sido revisado por el representante apropiado del 8. Medidas adicionales de control:
El trabajo para lo que este permiso se aplica ha sido completado/suspendido (borrar según sea necesario) y el área ha sido
área en efecto incluyendo interfaces) despejada de herramientas, equipo, materiales y el sistema ha sido restablecido. Todo el personal ha dejado el área de trabajo.
Aplicación del proced. de bloqueo Líneas/Equipos drenados y purgados Ejecutor: Nombre:……………......................................……………………… Fecha:………………..………
y señalización
Firma:…….……………………...................…………... Hora:…………………………
Bloqueo Eléctrico Remoción de material Inflamable/peligroso
Bloqueos Mecánicos Tapas de drenaje
Armado de Andamios Identificar ingreso/egreso seguro 14. Aislamiento y Retiro - Mecánico
Cierre de Vías Proveer aviso de advertencia Los aislamientos mecánicos han sido removidos y los equipos devueltos a su condición de original.
Área cercada Proveer mata fuegos (extintores) a vehículos que ingresan Favor especificar:……………………………………….
Ventilado/Ventilación
Otros: ………………………………………………………………………………………. Firma:………..………………………………………..…. Persona Competente Registrada (Mecánico)

4. Yo comprendo completamente los requerimientos de este permiso de trabajo. Acepto que es mi responsabilidad asegurar que todo el personal que trabaje en esta tarea comprenda los requerimientos. 15. Aislamiento y Retiro - Eléctrico
Nombre (Imprenta) Firma Título Fecha Todo aislamiento ha sido removido/suspendido/transferido a aislamiento de largo.
Favor especificar…………………………………………
Firma:………..…………………………………………..... Persona Competente Registrada (Electricista)

16. Permiso de Cierre

El trabajo para lo que este permiso se aplica ha sido completado/suspendido y todo el personal necesario ha sido informado.

Emisor: Nombre:……………..............................……………………… Fecha:………………..………

Firma:…….………………………………... Hora:………………………… Permiso Transferido al PDT Nº.....................................