Reseñas de expertos ajog.

org

SERIE DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE

Centro de excelencia para placenta accreta

Robert M. Silver, MD; Karin A. Fox, MD; John R. Barton, MD; Alfred Z. Abuhamad, MD; Hyagriv Simhan, MD;
C. Kevin Huls, MD; Michael A. Belfort, MD; Jason D. Wright, médico

PAG la placenta se adhiere

lacenta accreta anormalmente
ocurre cuando a
la El espectro de placenta accreta es una de las condiciones más mórbidas que encontrarán los obstetras. La incidencia ha aumentado drásticamente en los últimos 20 años. Se cree que el

miometrio subyacente, a menudo donde hay principal factor que contribuye a esto es el aumento en la tasa de partos por cesárea. A pesar de la mayor incidencia de placenta accreta, la mayoría de los obstetras han tratado

una ausencia de decidua basal. Dependiendo de personalmente solo a un pequeño número de mujeres con placenta accreta. La afección presenta un riesgo dramático de hemorragia masiva y complicaciones asociadas, como

la profundidad de la invasión vellosa, la coagulopatía por consumo, falla orgánica multisistémica y muerte. Además, existe un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, como lesiones en la vejiga, los uréteres y el intestino y la

inserción placentaria anormal es defined como necesidad de una nueva operación. La mayoría de las mujeres requieren transfusiones de sangre, a menudo en grandes cantidades, y muchas requieren ingreso en una unidad de

placenta accreta, increta y percreta. Este cuidados intensivos. Como resultado de lo indicado, A menudo un parto prematuro de emergencia, muchos bebés requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos de cuidados

artículo, sin embargo, utilizará el término"acreta neonatales. Los resultados mejoran cuando el parto se logra en centros con conocimientos y experiencia multidisciplinarios en el cuidado de la placenta accreta. Dicha experiencia puede

" para referirse al espectro completo de una incluir medicina materno-fetal, cirugía ginecológica, oncología ginecológica, cirugía vascular, traumatológica y urológica, medicina transfusional, intensivistas, neonatólogos, radiólogos

placenta anormalmente adherente. La afección intervencionistas, anestesiólogos, personal de enfermería especializado y personal auxiliar. Este artículo destaca las características deseadas para un centro de excelencia en placenta

puede provocar hemorragia masiva y accreta y qué pacientes deben ser remitidos para evaluación y / o parto en dichos centros. Los resultados mejoran cuando el parto se logra en centros con conocimientos y experiencia

morbilidad asociada, como insuficiencia multidisciplinarios en el cuidado de la placenta accreta. Dicha experiencia puede incluir medicina materno-fetal, cirugía ginecológica, oncología ginecológica, cirugía vascular,

orgánica multisistémica, síndrome de dificultad traumatológica y urológica, medicina transfusional, intensivistas, neonatólogos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, personal de enfermería especializado y personal auxiliar. Este

respiratoria aguda, coagulación intravascular artículo destaca las características deseadas para un centro de excelencia en placenta accreta y qué pacientes deben ser remitidos para evaluación y / o parto en dichos centros. Los

diseminada y muerte.1,2 La frecuencia de resultados mejoran cuando el parto se logra en centros con conocimientos y experiencia multidisciplinarios en el cuidado de la placenta accreta. Dicha experiencia puede incluir medicina

placenta accreta ha aumentado de manera

materno-fetal, cirugía ginecológica, oncología ginecológica, cirugía vascular, traumatológica y urológica, medicina transfusional, intensivistas, neonatólogos, radiólogos intervencionistas,

constante durante los últimos 40 años,

anestesiólogos, personal de enfermería especializado y personal auxiliar. Este artículo destaca las características deseadas para un centro de excelencia en placenta accreta y qué

aumentando en los Estados Unidos de <1 en

pacientes deben ser remitidos para evaluación y / o parto en dichos centros. intensivistas, neonatólogos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, personal de enfermería

2000 en la década de 1980 a aproximadamente

especializado y personal auxiliar. Este artículo destaca las características deseadas para un centro de excelencia en placenta accreta y qué pacientes deben ser remitidos para evaluación y / o parto en dichos centros. int

1 de cada 500 embarazos en la actualidad.1,3 La

placenta accreta se ha convertido en la causa Palabras clave: accreta, centro de excelencia
más común de histerectomía por cesárea en
países ricos en recursos.4,5 Se cree que este
aumento se debe a un aumento concomitante
entregado a las 34-35 semanas' la gestación tuvo un
en la tasa de partos por cesárea. De hecho, el
significadofitasa significativamente menor de cirugías
parto por cesárea previa es el factor de riesgo de emergencia.9 Sin embargo, muchos casos progresan
más fuerte para la acreta, con un riesgo a las 36 semanas.' gestación sin complicaciones y el
abordaje quirúrgico. Se ha propuesto el parto
creciente que se observa con un número cada tema sigue siendo controvertido.8
prematuro indicado a las 34-35 semanas como
vez mayor de cesáreas previas.6 El riesgo es
un medio para disminuir el riesgo de tener que Sin embargo, hay datos considerables que indican
especialmente alto en el contexto de una
realizar una cirugía de emergencia, dado el una disminución de la morbilidad en los casos de
cesárea previa y placenta previa.6
aumento del riesgo de hemorragia espontánea> histerectomía por cesárea planificada antes del inicio
34 semanas.' gestación.1,7,8 Esta estrategia está del trabajo de parto, en lugar de un parto de
El manejo óptimo de la placenta respaldada por un estudio de 90 casos en Texas, emergencia, que a menudo es necesario debido a las
accreta sigue siendo incierto con respecto en el cual los 57 casos manejados por un equipo contracciones o cuando es clínicamente significativo.fi-
al momento del parto y el óptimo multidisciplinario de accreta y se produce sangrado de canto10,11 La pérdida
de sangre y la morbilidad también
disminuyen si no se intenta eliminar la
De la Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, Salt Lake City, UT (Dr. Silver); Baylor College of placenta adherida.10,11 En su lugar, se realiza
Medicine, Houston, TX (Dres. Fox y Belfort); Baptist Health Lexington, Lexington, KY (Dr. Barton); Escuela de una histerotomía para evitar la placenta (a
Medicina de Virginia Oriental, Norfolk, VA (Dr. Abuhamad); Facultad de Medicina de la Universidad de
menudo el fondo uterino), el bebé nace, la
Pittsburgh, Pittsburgh, PA (Dr. Simhan); Phoenix Perinatal Associates / Mednax, Centro Médico Banner
Good Samaritan, Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Phoenix, AZ (Dr. Huls); y el Colegio de histerotomía se sutura rápidamente y luego
Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, Nueva York, NY (Dr. Wright). se realiza la histerectomía. En casos raros, se
Recibido el 10 de septiembre de 2014; revisado el 3 de noviembre de 2014; aceptado el 12 de noviembre puede emplear el manejo conservador y
de 2014. Los autores informan que nofltic de interés.
puede tomar 2 formas: (1) resección de la
porción de la pared uterina anterior que
Este artículo proviene del "Poniendo el MBack en Medicina Materno-Fetal" conferencia en la reunión anual
de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, Nueva Orleans, LA, 3 de febrero de 2014. incluye la placenta mórbidamente
Autor para correspondencia: Robert M. Silver, MD. bsilver@hsc.utah.edu adherente, seguida de reconstrucción uterina
12; o (2) parto por cesárea sin extracción de la
0002-9378 / gratis ª 2015 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.11.018
placenta, cierre de la histerotomía y

MAYO 2015 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 561

Reseñas de expertos Serie de seguridad del paciente
TABLA 1
Criterios sugeridos para el centro de excelencia accreta
1. Equipo multidisciplinario
una. Médico u obstetra experimentado en medicina materno-fetal
B. Expertos en imágenes (ultrasonido)
C. Cirujano pélvico (es decir, oncología ginecológica o uroginecología)
D. Anestesiólogo (es decir, anestesia obstétrica o cardíaca)
mi. Urólogo
F. Traumatología o cirujano general
gramo. Radiólogo intervencionista
h. NeonatologIS t
2. Unidad e instalaciones de cuidados intensivos
una. Radiología intervencional
B. Unidad de cuidados intensivos quirúrgicos o médicos
I. Disponibilidad de especialistas en cuidados intensivos las 24 horas
C. Unidad de cuidado intensivo neonatal
I. GestatIen unledad apropiada para recién nacidos
3. Servicios de sangre
una. Capacidades de transfusión masiva
B. Perfusionistas y ahorradores de células
C. Experiencia y acceso a productos sanguíneos alternativos
D. Orientación del med de transfusiónIespecialistas en cine o patólogos de bancos de sangre
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.
manejo expectante con el útero y la
placenta dejados in situ.
Los resultados se mejoran aún más si la entrega
se logra en un centro de excelencia con un equipo
multidisciplinario con conocimientos y experiencia
en el manejo de accreta. Un estudio que evaluó 141
casos de acreta en Utah señaló que las mujeres
manejadas por un equipo multidisciplinario en
centros de atención terciaria tenían menos
probabilidades de requerir una transfusión de
sangre de gran volumen, someterse a un segundo
procedimiento quirúrgico o experimentar una
morbilidad compuesta que las que reciben atención
obstétrica estándar.13 De hecho, lo mismo es cierto
para todos los casos de hemorragia obstétrica
masiva, esté o no presente un ácreta. Wright y col.14
observó una disminución de la mortalidad materna
en mujeres con hemorragia obstétrica atendidas en
un centro de excelencia en comparación con las
atendidas en entornos tradicionales. También es
digno de mención que los partos de emergencia
todavía tienen resultados razonablemente buenos
si se realizan en un centro de excelencia con un
equipo multidisciplinario.9,15
A pesar del claro benefits de entrega en
un centro de excelencia, la derivación a
unidades especializadas está infrautilizada.
Una encuesta transversal de miembros del
Congreso Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos reveló que solo un cuarto
562 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología MAYO 2015
de los obstetras generales remitieron a los
pacientes con sospecha de acreta a centros de
excelencia.15 Por lo tanto, nuestro propósito fue
delinear los criterios para los centros de excelencia
y las indicaciones sugeridas para la derivación en
casos de sospecha de placenta accreta.
Centro de excelencia: placenta
accreta
La clave del éxito de un centro de excelencia de
Accreta es tener un trabajo en equipo
coordinado y multidisciplinario entre
proveedores con el alto nivel de habilidad que
viene con la experiencia en el tratamiento de la
afección. Estos criterios se describen en
tabla 1 y están presentes con mayor frecuencia
(pero no exclusivamente) en los centros de atención
terciaria.
El diagnóstico preciso es el fiprimer paso hacia este
objetivo. La pericia y la experiencia en imágenes pélvicas son
primordiales. Se ha demostrado en múltiples estudios que la
pérdida de sangre en el momento del parto es significativafi
se reduce significativamente cuando el acreta se diagnostica
prenatalmente en lugar de intraoperatoriamente.1,10,11 La
fiEl campo en el que uno se especializa (p. ej.,
medicina materno-fetal o radiología) es
probablemente menos importante que el individuo.'
s conocimiento y experiencia con el diagnóstico
prenatal de placenta accreta. Como se describe a
continuación, la modalidad principal para el
diagnóstico de acreta es la ecografía.
ajog.org
La resonancia magnética (MRI) puede ser un
complemento útil en algunos casos, pero
requiere equipo especializado para la obtención
de imágenes pélvicas y experiencia en la
evaluación de acreta.
La experiencia quirúrgica adecuada es
fundamental para un centro de acreta. Debido
al mayor tamaño y vascularización del útero, la
posibilidad de hemorragia grave es alta.
Particularmente cuando la placenta también es
una previa, la neovascularización que acompaña
a la acreta es abundante en la profundidad de la
pelvis, y el operatoriofiEl campo puede quedar
oculto por la mayor parte de la placenta.
Además, la probabilidad de tener que extirpar
porciones de la vejiga y / o uréteres durante la
histerectomía en los casos de placenta accreta
es considerablemente mayor que en las
histerectomías simples en personas no
embarazadas.1,5 El specific Las credenciales del
cirujano (p. ej., ginecólogo oncólogo, obstetra-
ginecólogo general, especialista en medicina
materno-fetal) son probablemente menos
importantes que la experiencia constante y
continua con casos de placenta accreta. La
mayoría de las autoridades creen que los
resultados mejoran cuando el cirujano se siente
cómodo abriendo y explorando el espacio
retroperitoneal. Aunque no se recomienda
universalmente, algunos datos sugieren un
menor riesgo de lesión ureteral después de la
colocación de stents ureterales.9 Además,
algunos casos de percreta requieren
habilidades adicionales, como la capacidad de
reimplantar uréteres, reparar vasos sanguíneos
importantes o resecar intestinos. Tales casos
requieren especialistas como oncólogos
ginecólogos, cirujanos vasculares, urólogos o
cirujanos generales.
Los anestesiólogos con experiencia tanto en
hemorragias masivas como en obstetricia son
otros actores clave en el cuidado de mujeres
con placenta accreta. El anestesiólogo es a
menudo el"jugador de ataque" para la atención
médica intraoperatoria de mujeres con
hemorragia masiva. Evalúan los signos vitales,
la oxigenación, la diuresis, los electrolitos
séricos, el hematocrito y el estado de la
coagulación. Toman decisiones sobre el uso de
vasopresores y la administración de
hemoderivados. Las habilidades necesarias para
realizar estas tareas de manera óptima se
desarrollan mejor con repetición y experiencia.
Los cambios fisiológicos únicos en el embarazo
requieren
ajog.org
conocimiento y formación en anestesiología
obstétrica para optimizar los resultados.
Lo ideal es realizar una consulta y una
evaluación preoperatorias. El paciente debe
tener colocados 2 catéteres intravenosos de
gran calibre, medias de compresión
neumática, equipo para la infusión rápida de
hemoderivados y calentamiento del paciente
y, en la mayoría de los casos, acceso para
monitorización hemodinámica (p. Ej., Vía
arterial y vía venosa central). Aunque faltan
datos claros, a menudo se prefiere la
anestesia general debido a la posibilidad de
hemorragia grave y cirugía prolongada. Sin
embargo, en algunos casos se puede
considerar la anestesia neuroaxial o la
anestesia neuroaxial y general combinada.
La capacidad de convertirse rápidamente en
anestesia general es importante si se utiliza
anestesia neuroaxial.
Una de las características más importantes de
un centro de excelencia es un banco de sangre de
última generación y bien surtido que funciona a
plena capacidad las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. El banco de sangre debe tener un
protocolo de transfusión masiva bien establecido,
ya que la mediana de la pérdida de sangre
estimada en 3 series bien caracterizadas de casos
de acreta fue de 2,5 a 3,0 L.9,10,16 Debe haber
abundante plasma fresco congelado,
crioprecipitado, plaquetas, tecnología de protección
celular, disponibilidad de factor VII activado
recombinante y otros productos sanguíneos
alternativos. Los especialistas en medicina
transfusional son jugadores esenciales del equipo,
que actúan como capitanes del banco de sangre y
pueden dirigir la preparación de productos
sanguíneos esenciales, sugerir alternativas si los
tipos específicosfiLos productos c son escasos y
ayudan a monitorear las tendencias en el desarrollo
de la coagulación.fiarchivos, ya sea utilizando
laboratorios estándar o tromboelastografía. En
muchos casos de emergencia intraoperatoria, es
posible que el especialista en medicina
transfusional deba tomar las decisiones sobre la
transfusión de hemoderivados y el manejo de
electrolitos. En tal situación, el equipo de anestesia
puede estar demasiado ocupado iniciando y
manejando el acceso vascular central de gran
calibre, titulación de vasopresores y necesidades de
ventilación para monitorear y lidiar con los cambios
rápidos de los niveles de potasio y calcio (a veces
potencialmente mortales) que siguen a los niveles
masivos de potasio y calcio. transfusión. Además, se
puede requerir una variedad de productos de
coagulación en
Seguridad del paciente
enormes sumas. La presencia de un experto en
medicina transfusional con experiencia puede
distribuir la carga de trabajo y mejorar la calidad de
la atención. No se puede exagerar la necesidad de
un banco de sangre bien abastecido.
La capacidad para realizar procedimientos
radiológicos intervencionistas terapéuticos también
es muy deseable. Algunos grupos recomiendan la
colocación preoperatoria de catéteres con balón en
la arteria pélvica con oclusión después del parto del
bebé pero antes de la histerectomía. El
procedimiento es controvertido ya que la
posibilidad de una disminución del sangrado puede
compensarse con complicaciones graves, como
daño a las arterias grandes, incluida la formación
de abscesos, trombos arteriales y hematomas que
pueden requerir una intervención adicional.17,18 Por
lo tanto, no se recomienda de forma rutinaria. No
obstante, el sangrado postoperatorio puede ser
difuso debido a la coagulopatía de consumo y
puede no ser susceptible de identificar y
"atando" un sangrador. En tales casos, la
embolización radiográfica de grandes vasos
pélvicos puede salvar la vida. Por lo tanto, qualifi
Los radiólogos intervencionistas con
experiencia y conocimientos deben formar
parte del equipo de accreta. La capacidad de
embolizar en el quirófano, ya sea utilizando un
quirófano híbrido o un portátil.flEl brazo en C y
el equipo de uoroscopia disminuyen el riesgo de
descompensación durante el transporte a una
sala de radiología intervencionista.
La utilización de tecnólogos quirúrgicos y
enfermeras circulantes familiarizadas con accreta
es extremadamente útil, como con cualquier
procedimiento quirúrgico especializado. La
histerectomía por cesárea planificada para el acreta
a menudo se realiza mejor en un"principal"
quirófano con equipo y acceso que pueden no estar
fácilmente disponibles durante el trabajo de parto y
el parto (p. ej., retractores de autorretención,
cistoscopia, stents ureterales, pruebas en el punto
de atención como hematocrito y lactato). En tales
casos, el personal de enfermería de trabajo de
parto y parto también debe circular para abordar
cuestiones específicas.fic a obstetricia y
reanimación neonatal. Si una institución prefiere
realizar estos procedimientos en la unidad de
trabajo de parto y parto, entonces se deben hacer
arreglos para tener disponible el equipo apropiado.
Después de la operación, hasta la mitad de
las mujeres con placenta accreta son ingresadas
en una unidad de cuidados intensivos, lo que
subraya la necesidad de cuidados intensivos.
MAYO 2015 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 563
Serie Reseñas de expertos
servicios.1,9-11 A menudo se requiere un período de
asistencia respiratoria después de la operación, ya
que las mujeres se recuperan de flreanimación de
líquidos. Esto puede prolongarse en casos de lesión
pulmonar aguda relacionada con la transfusión o
edema pulmonar porflcambios de fluido. En raras
ocasiones, los pacientes requieren un retraso en el
cierre abdominal debido al taponamiento utilizado
para taponar el sangrado venoso residual y pueden
requerir sedación y ventilación prolongadas.
Algunas mujeres requieren apoyo con vasopresores
y monitorización hemodinámica invasiva, lo que
requiere una estrecha vigilancia, cuidados de
enfermería expertos u otros cuidados
especializados que solo se pueden proporcionar en
un entorno de cuidados intensivos. El intensivista
que atiende al paciente con acreta debe tener
experiencia en cuidados posquirúrgicos, o el equipo
quirúrgico debe tener acceso abierto a la unidad, ya
que algunas mujeres tendrán complicaciones que
requerirán reintervención. La detección precoz de
estas complicaciones es vital para evitar una
descompensación aguda e irreversible.
No se puede exagerar la necesidad de trabajar
en equipo. La comunicación eficaz entre los
cirujanos, los anestesiólogos, las enfermeras y el
banco de sangre es fundamental para obtener
buenos resultados. Esto ocurre solo a través de la
práctica, la experiencia y una explicación honesta.fi
ng de cada caso con los esfuerzos realizados para
mejorar constantemente. Cada caso debe
someterse a una revisión con comentarios sobre las
interacciones y el desempeño del equipo. Además,
los ejercicios de simulación pueden ayudar a
preparar a los miembros del equipo para manejar la
placenta accreta. Estos ejercicios mejoran el trabajo
en equipo y pueden reducir las complicaciones en
condiciones emergentes durante el trabajo de parto
y el parto, como hemorragia posparto y distocia de
hombros.19,20 Pueden ser bajosfidelity y no
requieren equipos sofisticados o costosos.19,20 Una
característica clave es grabar en video a los equipos'
interacciones con el informe y la revisión
subsiguientes, lo que mejora el trabajo en equipo
posterior.
Muchos centros también presentan cada
caso conocido o presunto de acreta en una
conferencia multidisciplinaria. Esto permite
una planificación, preparación y tiempo
óptimos para el parto, así como la
consideración de cualquier problema médico
o social único para cada paciente. Los
ejemplos incluyen, entre otros, cirugías
pélvicas o abdominales previas, conocidas
Reseñas de expertos Serie de seguridad del paciente ajog.org

En un estudio prospectivo, el riesgo de placenta

TABLA 2 accreta fue del 3% en mujeres con placenta
Criterios para considerar la derivación para diagnóstico por imágenes de acreta sospechada previa pero sin cesáreas previas.21 Sin embargo,
1. Factores de riesgo clínico las mujeres con placenta previa tenían un 11%
una. Parto por cesárea previa (especialmente cesáreas múltiples) de riesgo de acreta con 1 cesárea previa, un
B. Placenta previa
40% de riesgo con 2 cesáreas previas y
C. Historia de la ablación endometrial
D. Cirugía uterina previa > 60% con 3 cesáreas previas.21 Cabe señalar
mi. Hemorragia en el primer o segundo trimestre con otros factores de riesgo de placenta accreta que múltiples cesáreas previas aumentan el
riesgo de acreta, incluso en ausencia de previa.
2. Factores de riesgo ecográfico (Cuadro 4 presenta más detalles)
El riesgo de acreta en mujeres sin previa pero
una. Apariencia placentaria anormal
B. Forma uterina anormal con 3 cesáreas previas fue de alrededor del 1%.
C. Vascularidad anormal de la pared miometrial 21 El riesgo es particularmente alto en el
D. Actual o anteriorIectopo de cicatriz de cesáreaIC contexto de embarazos ectópicos con cicatriz
por cesárea.22
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.
Otro factor de riesgo importante es la
cirugía uterina previa distinta del parto
invasión de la vejiga, detección de muerte o mal resultado durante el por cesárea, como la miomectomía, el
anticuerpos positivos, objeción a la embarazo, y el miedo asociado con la legrado uterino y la ablación endometrial.
transfusión de sangre, afecciones médicas cirugía. La incorporación de un trabajador Síndrome de Asherman,fibroids,
comórbidas y deseo de preservar la social o psiquiatra al equipo es un área de anomalías uterinas y radiación pélvica
fertilidad. Tal planificación permite la investigación futura. también se han asociado con accreta.1
optimización de la mujer.'s salud. Se debe A fiLa consideración nal para los centros de Sin embargo, es difficulto para calcular riesgos
considerar el tratamiento con suplementos excelencia es la capacidad de capacitar precisos debido a la rareza de estas
de hierro o agentes estimulantes de la adecuadamente a futuros expertos en el cuidado de condiciones. Los factores de riesgo
eritropoyesis para optimizar el hematocrito, la placenta accreta. Es poco probable que la epidemiológico menores adicionales incluyen el
corticosteroides prenatales para mejorar la epidemia de acreta disminuya en el corto plazo. Sin aumento de la edad materna y la multiparidad,

madurez pulmonar fetal y el uso de un embargo, muchos ginecólogos obstetras recién tal vez debido a un mayor riesgo de previa y
placentación anormal y fertilización in vitro.23
protector celular. La ubicación placentaria graduados, becarios de medicina materno-fetal y
puede ser identified prenatalmente o con el becarios de oncología ginecológica tienen una Es fundamental considerar el diagnóstico de
uso de ultrasonido intraoperatorio para experiencia inadecuada con la placenta accreta placenta accreta en cualquier persona con
permitir el mapeo del borde placentario para para tratar eficazmente a estas mujeres. El elevado factores de riesgo significativos. Esto debe
evitar la sección transversal de la placenta en volumen de casos atendidos por estos centros incluir a todas las mujeres con: (1) cualquier
la histerotomía. Una lista de verificación garantizará que las futuras generaciones de parto por cesárea anterior, (2) placenta previa o
preoperatoria es útil para asegurar que cada mujeres reciban una atención óptima. "placenta baja,"(3) cirugía uterina previa y
paciente reciba una atención óptima y para (4) síndrome de Asherman, ablación
reducir errores.1 Además, la consideración endometrial previa o irradiación pélvica.
de un prenatal "sospecha de acreta" La Factores de riesgo de placenta accreta Los pacientes con estos factores de riesgo
clínica puede ayudar a simplificar y coordinar La mayoría de placenta accreta ocurre en mujeres deben someterse a una ecografía dirigida
todas estas actividades. Un aspecto poco con factores de riesgo y puede diagnosticarse para evaluar la posible placenta accreta
estudiado y poco abordado de la placenta prenatalmente. Con mucho, el factor de riesgo más en la mitad del segundo trimestre (Tabla 2
accreta y su cirugía concomitante es el fuerte es la placenta previa, especialmente cuando ). La ecografía debe ser realizada por
impacto psicosocial del diagnóstico, la se asocia con múltiples partos por cesárea previos. personas con conocimientos y experiencia
pérdida de fertilidad, el miedo persistente a En 1 gran multicéntrico en el diagnóstico de placenta accreta y el
informe debe comentar sobre la ubicación
de la placenta en relación con la cicatriz
TABLA 3
de la cesárea y si las características
Criterios para considerar la entrega en el centro de excelencia accreta
ecográficas de accreta están presentes o
1. Sospecha de placenta acreta en la ecografía (Tabla 2) no. Los casos con sospecha continua de
2. Placenta previa con apariencia ecográfica anormal
accreta después de una evaluación
3. Placenta previa con 3 cesáreas previas
4. Historia de cesárea clásica y placentación anterior. ecográfica deben remitirse a un centro de
5. Antecedentes de ablación endometrial o irradiación pélvica accreta para el parto (Tabla 3).
6. Incapacidad para evaluar o excluir adecuadamente los hallazgos sospechosos de placenta accreta en
mujeres con factores de riesgo de placenta accreta Identificación prenatal de placenta
7. Cualquier otro motivo de sospechaIencendido para placenta accreta
accreta
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015. Además de la sospecha clínica, la modalidad
primaria para el control prenatal

564 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología MAYO 2015

ajog.org Serie de seguridad del paciente Reseñas de expertos

El diagnóstico de placenta accreta es una

ecografía obstétrica. La gran mayoría de los TABLA 4
casos de acreta ocurren en mujeres con Hallazgos ecográficos que sugieren placenta mórbidamente adherente
placenta previa. Por lo tanto, se debe sospechar Primer trimestre

accreta en todos los casos de previa hasta que - Saco gestacional que se encuentra en el segmento uterino inferior.
- Se observan múltiples espacios vasculares irregulares dentro del lecho placentario.
se realice una evaluación completa de la
- Implantación del saco gestacional incrustado en la cicatriz del parto por cesárea ("cicatriz ectópica de la cesárea")
placenta. Aunque la ausencia de una previa no
excluye el acreta, hace que la afección sea
Segundo trimestre
menos probable. Numerosos otros ultrasonidos
- Múltiples lagunas vasculares conIn placenta
fiLos hallazgos se han asociado con un mayor
Tercer trimestre
riesgo de acreta, incluidas lagunas placentarias
- Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal
tortuosas, pérdida de espacio libre
- Presencia de múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta (apariencia de queso suizo)
retroplacentario, pérdida de visualización del - Anormalidades de la serosa uterinamiinterfaz de la vejiga (interrupción de la línea, engrosamiento de la línea,
miometrio e irregularidad de la pared de la irregularidad de la línea y aumento de la vascularización)

vejiga. TurbulentoflFlujo en las lagunas,
vascularización subplacentaria, vasos que van
de la placenta al borde uterino, huecos en la
sangre del miometrio. flflujo, y los buques que
- Extensión de las vellosidades hacia el miometrio, la serosa o la vejiga.
- Espesor miometrial retroplacentario <1 mm
- Flujo sanguíneo turbulento a través de lagunas en la ecografía Doppler
- Aumento de la vascularización subplacentaria
- Vasos que forman un puente desde la placenta hasta el margen uterino

cruzan los sitios de interrupción de la interfaz - Brechas In miometroIalflujo de sangre

son fiidenti de ndingsfied por Doppler color.

Imágenes tridimensionales con Doppler color
mostrando conflSe han descrito áreas fluidas y
enmarañadas de vascularización a lo largo de la
interfaz placentaluterina como un discriminador
de la placenta percreta.24 Ultrasonido fiLos
hallazgos sugestivos de placenta accreta se
describen en
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.
considerable pericia y experiencia en el por la posible presencia de acreta. Es más
diagnóstico de acreta. Es fundamental obtener probable que esto tenga éxito en los
imágenes correctas y utilizar adecuadamente el centros que atienden a muchas mujeres
Doppler color para evaluar con accreta.

Cuadro 4 y Figuras 1 y 2.
Se ha observado que la ecografía obstétrica
FIGURA 1
es bastante precisa para el diagnóstico de
Placenta accreta con aumento de la vascularización en la interfaz entre la
placenta accreta. Se ha informado que las
placenta y la vejiga, así como flujo turbulento en las lagunas placentarias.
sensibilidades para el diagnóstico de acreta
oscilan entre 77mi97%.25 Sin embargo, la
mayoría de estos estudios estuvieron sujetos a
un sesgo considerable. Fueron realizados por
un solo médico experto y generalmente se
limitaron a mujeres que tenían un alto riesgo de
desarrollar acreta. Un estudio reciente observó
una precisión considerablemente menor
cuando 6 médicos experimentados, cegados al
estado clínico, evaluaron imágenes que incluían
previas con y sin acreta.26 La sensibilidad fue
solo del 53,3%, con
ficiudad del 88,0%, valor predictivo positivo
del 82,1%, valor predictivo negativo de
82,1% y precisión del 64,8%.26 Además,
hubo una considerable variación
interobservador entre los profesionales
experimentados.27
Estos datos subrayan el hecho de que
el diagnóstico de acreta con ecografía no
es simple ni directo, incluso para "
expertos." Por lo tanto, las ecografías
deben realizarse en centros donde tanto Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.

los ecografistas como los ecografistas han

MAYO 2015 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 565

Reseñas de expertos Serie de seguridad del paciente
FIGURA 2
Placenta accreta con lagunas placentarias
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.
Además de la ecografía, la resonancia magnética
puede ser útil en el diagnóstico prenatal de accreta. La
sensibilidad informada de la resonancia magnética
FIGURA 3
Invasión placentaria y aumento de la
vascularización visible en el segmento
uterino inferior en el momento de la
laparotomía
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet
Gynecol 2015.
566 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología MAYO 2015
para el diagnóstico de acreta es 80-85% y el
specificiudad es 65-100%.28 Sin embargo, no
está claro que la resonancia magnética mejore
la precisión del ultrasonido solo.25 Los estudios
sobre resonancia magnética y acreta han estado
sujetos a un sesgo aún mayor que los que
evalúan la ecografía. En gran parte, esto se
debe al hecho de que los controles apropiados
son diferentes.ficulto para identificar, ya que
solo las mujeres con un riesgo muy alto de
accreta se someten a una resonancia magnética
(a diferencia de la ecografía, que se realiza en
casi todas las mujeres embarazadas). Además,
los estudios suelen ser realizados por un solo
experto en atención terciaria.
centros. En consecuencia, un Eunice Kennedy
Shriver Instituto Nacional de
Salud Desarrollo Infantil y Humano
El taller concluyó que la ecografía debería ser la
herramienta principal para el diagnóstico de acreta
en la mayoría de los casos y que la resonancia
magnética no es necesaria de forma rutinaria.29
La resonancia magnética puede ser útil en casos de
sospecha de percreta para evaluar la extensión de
la invasión a los órganos adyacentes, en casos de
previa posterior y si la ecografía no es diagnóstica.
El alto costo de la resonancia magnética también
hace que su uso sea controvertido.
ajog.org
Relativamente pocos médicos tienen experiencia en el
uso de resonancia magnética para el diagnóstico de
acreta. Por lo tanto, al igual que con la ecografía, si se
utiliza una resonancia magnética, debe ser realizada por
una persona con experiencia y conocimientos en el uso
de la resonancia magnética obstétrica. Esto también
debe lograrse en una instalación que tenga las
especificacionesfic espiras necesarias para producir de
forma segura una imagen de alta calidad del útero y la
pelvis embarazadas.
Placenta acreta inesperada
Como se mencionó anteriormente, el
diagnóstico temprano y el parto planificado son
claves para mejorar el resultado del embarazo
en pacientes con sospecha de placenta
mórbidamente adherente.1,7,10,11 Sin embargo,
esto no siempre ocurre. Si la placenta accreta es
fidiagnosticado por primera vez en el momento
de la laparotomía, el paciente y el médico no
tienen el beneficiofit de planificación y
derivación a un centro de excelencia.
Es importante tener en cuenta que la
placenta accreta puede ser muy obvia al
entrar en el abdomen. En algunos casos, se
puede ver tejido placentario en o más allá
del segmento uterino inferior (figura 3). A
menudo hay una vascularización tortuosa y
dramáticamente aumentada a lo largo de la
superficie uterina. También puede haber una
extensión obvia hacia las paredes laterales
de la vejiga o la pelvis. Un segmento uterino
inferior marcadamente distendido que
sobresale hacia las paredes laterales pélvicas
se ha asociado y debe suscitar sospechas de
placenta accreta.
En el momento de la laparotomía, cuando
se encuentra una placenta accreta que no
fue diagnosticada prenatalmente, es
importante evaluar el sangrado activo,
evaluar la extensión y ubicación de la
invasión placentaria y considerar la ayuda y
los recursos disponibles. Si la paciente está
estable y no hay recursos disponibles
actualmente, existen 2 opciones de manejo:
(1) retrasar la incisión uterina hasta que los
recursos estén disponibles y se puedan
realizar los preparativos adecuados en su
centro; o (2) cerrar la incisión abdominal y
preparar el traslado del paciente a un centro
terciario con experiencia en el manejo de
acreta. Aunque es algo engorroso, es
relativamente seguro transportar a una
paciente que no ha dado a luz si no está
sangrando activamente. La prioridad
siempre debe ser
ajog.org Seguridad del paciente Serie Reseñas de expertos

para estabilizar la condición materna fiprimero.
Continuar con el parto operatorio cuando no se
dispone de recursos como sangre y productos
sanguíneos y asistencia quirúrgica aumenta
notablemente el riesgo de morbilidad y
mortalidad materna. Es posible que este
mandato deba reforzarse para la familia y otros
proveedores de atención de la salud cuando se
enfrentan a una madre hemodinámicamente
estable con una supuesta accreta que no está
sangrando, pero que tiene un bebé que
necesita un parto urgente. A menos que se
pueda garantizar la seguridad materna,
proceder con una cirugía potencialmente mortal
sin
un apoyo adecuado sería inapropiado. La
sangre úteroplacentariaflSe ha estimado que el
flujo a término es tan alto como 750 ml / min.30;
por lo tanto, puede ocurrir una exanguinación
rápida si no se puede controlar la hemorragia.
Si se dispone de un acceso vascular y productos
sanguíneos adecuados, el parto del feto
comprometido mediante una histerotomía
alejada de la placenta con cierre del útero y
ningún intento de parto placentario puede ser
razonable antes del transporte a una instalación
donde se requierafiSe puede realizar una
entrega inmediata. Este enfoque puede salvar al
bebé's vida. Evidentemente, estas decisiones
deben individualizarse teniendo en cuenta las
circunstancias particulares.
Si el paciente está inestable debido a una
hemorragia, se deben comenzar inmediatamente
los esfuerzos para proporcionar flreanimación de
líquidos y hemoderivados y proceder con la
intervención quirúrgica. En una emergencia, la
compresión aórtica infrarrenal o el pinzamiento
aórtico cruzado pueden salvar la vida. En la mayoría
de las circunstancias, la presión directa sobre un
punto de sangrado ayudará, aunque la presión
directa sobre un área de percreta puede aumentar
el tamaño del área de sangrado y se debe tener
Colon sigmoide. Es importante no
manipular agresivamente el útero o los
sitios de posible extensión placentaria
extrauterina ya que esto podría provocar
una hemorragia torrencial negando la
opción de demora quirúrgica o traslado a
un centro de excelencia.
Un esquema de manejo de una placenta
percreta insospechada se presenta en
Cuadro 5. Si se considera la transferencia del
paciente, se puede enviar por correo
electrónico o con el paciente una fotografía
intraoperatoria obtenida antes del cierre
fascial. Esto permitirá una mejor preparación
preoperatoria en la instalación receptora.
La ecografía intraoperatoria con una
sonda cubierta con un manguito estéril
puedefine la ubicación placentaria y es
apropiado si el percreta se diagnostica
recientemente, especialmente si se
considera un tratamiento conservador.
Esto ayudará a localizar el sitio óptimo
para la histerotomía (fondo uterino o
incluso posterior) para evitar la ruptura
de la placenta de la pared uterina. Una
vez que nace el feto, el cordón debe
ligarse muy cerca de su inserción
placentaria.
Si el caso quirúrgico inicial se inició con
un bloqueo subaracnoideo ya que no se
anticipó una anestesia prolongada,
preparación para la posible necesidad de
TABLA 5
Manejo de placenta percreta insospechada descubierta en
laparotomía
Retrase la incisión uterina si las cosas parecen anormales:
Vasos sanguíneos del segmento inferior
distorsionados o hinchados en la serosa uterina
Invasión en la vejiga o el tejido circundante Evaluar locatIsobre y extensión de pl
invasión acentalIen vIsualmente y por ultrasonido
Evaluate por presencia de actoIhe sangrado
La anestesia endotraqueal general debe
comenzar ya que el procedimiento podría durar
fácilmente más que la anestesia regional. Si
inicialmente se eligió la anestesia epidural, la
dosificación continua del anestésico puede
proporcionar un bloqueo sensorial adecuado
durante la duración del procedimiento. Sin
embargo, esto puede no ser suficiente.fice si el
paciente está hemodinámicamente inestable o
si se requiere un taponamiento intraabdominal
extenso. El personal de anestesia también debe
establecer más de un acceso venoso y
considerar la monitorización invasiva con una
línea arterial y posiblemente monitorización de
la presión venosa central.
Si la percreta no se sospechaba, la
mayoría de las veces se realizaba una
incisión en la piel de Pfannenstiel. Es
importante tener en cuenta que la percreta
puede estar adherida a la pared abdominal
anterior. Extensión lateral, mediante el uso
de una incisión Cherney o Maylard, o una
incisión cutánea vertical adicional (invertida"T
") puede ser necesario para una visualización
adecuada y para permitir una incisión
uterina alejada de la placenta.
Un dilema ético que puede surgir fácilmente
en esta situación es si monitorear o no al feto.
Como se indicó anteriormente, el objetivo
principal debe ser la estabilización de la madre.
Hasta que la madre se estabilice, se debe
considerar la posibilidad de

cuidado. Pregunte sobre la disponibilidad de recursos: sangre / productos

Si una placenta percreta es fiSi se sospecha sanguíneos, cirugíaIasistencia cal, y equIpment

por primera vez en el momento de la Si el paciente está estable y la instalación no está preparada actualmente:
laparotomía, está indicada una inspección Cubra el útero con paquetes de laparotomía tibios y espere ayuda y suministros antes de
cuidadosa de la pelvis para evaluar la extensión continuar con la intervención quirúrgica.

y ubicación de la afectación uterina y o

extrauterina. El sitio más común de invasión
placentaria para el percreto placentario es
desde la pared anterior del útero hasta la cara
posterior de la vejiga.31 La invasión también
puede extenderse lateralmente en oa través del
ligamento ancho hacia la fosa obturatriz.32 y
posterior al intestino, particularmente el
Cierre la incisión fascial, coloque grapas en la piel y considere la posibilidad de transferirlo a un centro
terciario con experiencia en el manejo de percreta.
Si el paciente está sangrando activamente, aplique presión local en las áreas sangrantes (distintas de las
áreas donde el tejido placentario está en riesgo), luego prepárese para la histerotomía para el parto
seguido de cirugía o conservatIve manejo de placenta percreta
Plata. Placenta accreta: centro de excelencia. Soy J Obstet Gynecol 2015.

MAYO 2015 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología 567

Reseñas de expertos Serie de seguridad del paciente
no intervención en nombre del feto hasta que la
sangre, los productos sanguíneos y la asistencia
quirúrgica estén disponibles para proceder con el
parto.
Una opción alternativa es transportar a la
paciente, si está estable, después del parto del
bebé, con o sin realizar una histerectomía. Si se
sospecha un ácreta basado en la apariencia del
segmento uterino inferior, se debe hacer una
incisión (típicamente del fondo uterino) que
evite la sección transversal de la placenta.
Luego se puede reparar la histerotomía,
seguida de un cierre abdominal. La mayoría de
los pacientes no presentarán hemorragias hasta
que se rompa la placenta, lo que permite un
transporte seguro en este punto. DelawarefiEl
tratamiento inicial se puede realizar en un
centro de referencia. Si hay una hemorragia
activa, es posible que el transporte no sea
seguro. En tales circunstancias, los cirujanos
deben proceder con la histerectomía mientras
contratan la ayuda y los recursos adecuados
como se describió anteriormente. Si la paciente
sigue sangrando después de la histerectomía, el
taponamiento abdominal puede permitir la
estabilización y el transporte.
Resumen
El parto y la atención coordinados y claramente
planificados son beneficiosos para todos, para el
proveedor de referencia, el paciente y los equipos
preparados para ser centros de excelencia en la
atención de mujeres con placenta accreta. No se
puede exagerar la importancia de mantener un alto
nivel de sospecha y de la derivación temprana para
la obtención de imágenes prenatales siempre que
se sospeche accreta. Los esfuerzos combinados de
un equipo experimentado y coordinado; un banco
de sangre con recursos suficientes; y el apoyo de
numerosos
enfermeras, tecnólogos y personal de apoyo
realmente salvan vidas cuando Viene
la placenta accreta.
REFERENCIAS
1. Publicaciones Comité, Sociedad
Medicina materno-fetal, Belfort MA. Placenta
accreta. Soy J Obstet Gynecol 2010; 203: 430-9.
2. Wortman AC, Alexander JM. Placenta accreta,
increta y percreta. Obstet Gynecol Clin North Am
2013; 40: 137-54.
3. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Placentación
anormal: análisis de veinte años. Soy J Obstet
Gynecol 2005; 192: 1458-61.
4. Awan N, Bennett MJ, Walters WA. Histerectomía
periparto de emergencia: 10 años
568 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología MAYO 2015
revisión en el Royal Hospital for Women, Sydney.
Aust NZJ Obstet Gynaecol 2011; 51: 210-5.
5. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB y col. La
frecuencia y las tasas de complicaciones de la
histerectomía que acompaña al parto por cesárea.
Obstet Gynecol 2009; 114: 224-9.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DC, et al. Morbilidad
materna asociada con múltiples cesáreas repetidas.
Obstet Gynecol 2006; 107: 1226-32.
7. Robinson BK, GrobmanWA. Efectividad de la
sincronización de las estrategias para el parto de
personas con placenta previa y placenta accreta.
Obstet Gynecol 2010; 116: 595-600.
8. Bowman ZS, Manuck TA, Eller AG y col. Factores
de riesgo de parto no programado en pacientes con
placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:
241.e1-6.
9. Shamshirsaz AA, Fox K, Salmanian B y col.
Morbilidad materna en pacientes con placenta
adherente mórbidamente tratadas con y sin un
sistema multidisciplinario estandarizado
Acercarse. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:
218.e1-9.
10. Eller AG, Porter TF, Soisson AP, Silver RM.
Estrategias de manejo óptimas para la placenta
accreta. BJOG 2009; 116: 648-54.
11. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Efecto
del diagnóstico previo al parto en 99 casos
consecutivos de placenta accreta. Obstet Gynecol
2010; 115: 65-9.
12. Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC,
Hermosid S. Placenta percreta anterior: abordaje
quirúrgico, hemostasia y reparación uterina. Acta
Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 738-44.
13. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al.
Morbilidad materna en casos de placenta accreta
manejados por un equipo multidisciplinario en
comparación con la atención obstétrica estándar.
Obstet Gynecol 2011; 117: 331-7.
14. Wright JD, Herzog TJ, Shah M y col.
Regionalización de la atención a la hemorragia
obstétrica y su efecto sobre la mortalidad materna.
Obstet Gynecol 2010; 115: 1194-200.
15. Wright JD, Silver RM, Bonanno C, et al. Practicar
patrones y conocimientos de obstetras y
ginecólogos con respecto a la placenta accreta. J
a Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 1602-9.
- Ultrasonido Fetal Imaging. J Ultrasound Med 2014;
dieciséis. Pri-Paz S, Fuchs KM, Gaddipati S, et al.
Comparación entre parto urgente y electivo en
mujeres con placenta accreta. J Matern Fetal
por Neonatal Med 2013; 26: 1007-11.
17. Bishop S, Butler K, Monaghan S, et al. Múltiples
complicaciones tras el uso de cateterismo
profiláctico con balón de arteria ilíaca interna en
una paciente con placenta percreta. Int J Obstet
Anesth 2011; 20: 70-3.
18. Sewell MF, Rosenblum D, Ehrenberg H. Embolia
arterial durante el cateterismo con balón ilíaco
común en la histerectomía por cesárea. Obstet
Gynecol 2006; 108: 768-8.
ajog.org
19. Grobman WA. Distocia de hombros: simulación
y protocolo centrado en el equipo. Semin Perinatol
2014; 38: 205-9.
20. Marshall NE, Vanderhoeven J, Eden KB, Segel SY,
Guise JM. Impacto de la simulación y la formación
de equipos en el manejo de la hemorragia posparto
en centros no académicos. J Matern Fetal Neonatal
Med 2014; 29: 1-5.
21. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al.
Morbilidad materna asociada con múltiples
cesáreas repetidas. Obstet Gynecol 2006; 107:
1226-32.
22. Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Embarazos
ectópicos con cicatriz por cesárea. Obstet Gynecol
2006; 107: 1373-81.
23. Esh-Broder E, Ariel I, Abas-Bashir N, Bdolah Y,
Celnikier DH. La placenta accreta se asocia con los
embarazos de FIV: una revisión retrospectiva de la
historia clínica. BJOG 2011; 118: 1084-9.
24. Calì G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F.
Placenta mórbidamente adherente: evaluación de
los criterios diagnósticos ecográficos y
diferenciación de placenta accreta de percreta.
Ultrasonido Obstet Gynecol 2013; 41: 406-12.
25. Berkley EM, Abuhamad AZ. Diagnóstico prenatal
de placenta accreta: ¿es la ecografía todo lo que
necesitamos? J Ultrasound Med 2013; 32: 1345-50.
26. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM y col.
Precisión de la ecografía para la predicción de
placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014;
210.e1-7.
27. Bowman ZS, Eller AG, Kennedy AM y col.
Variabilidad interobservador de la ecografía para la
predicción de placenta accreta. J Ultrasound Med
2014; 33: 2153-8.
28. Gielchinsky Y, Mankuta D, Rojansky N, et al.
Resultado perinatal de embarazos complicados por
placenta accreta. Obstet Gynecol 2004; 104: 527-30.
29. Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR;
Participantes invitados al taller de imagenología
fetal. Imágenes fetales: resumen ejecutivo de una
articulaciónEunice Kennedy Shriver Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano,
Sociedad de Medicina Materno-Fetal, Instituto
Americano de Ultrasonido en Medicina, Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos, Colegio
Americano de Radiología, Sociedad de Radiología
Pediátrica, y Taller de la Sociedad de Radiólogos en
33: 745-57.
30. Assali NS, Douglass RA Jr, Baird WW, Nicholson
DB, Suyemoto R. Medición de sangre uterina flFlujo
y metabolismo uterino, IV: resulta en un embarazo
normal. Am J Obstet Gynecol 1953; 66: 248-53.
31. Washecka R, Behling A. Complicaciones
urológicas de la placenta percreta que invade la
vejiga urinaria: reporte de un caso y revisión de la
literatura. Hawaii Med J 2002; 61: 66-6.
32. O'Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. El manejo
de la placenta percreta: estrategias conservadoras y
operativas. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1632.