Compilado por Dr.

Juan Pablo Coulleri

Eje: Ambiente Año: 2023
EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL
Si recordamos en la clase 1 teníamos un diagrama para el manejo de los riesgos y
peligros, lo principal es la evaluación del riesgo y segundo caracterizar al mismo, para
realizar el último paso echaremos mano de herramientas de epidemiología, que al
aplicarlas a cuestiones relacionadas al ambiente se denominan Epidemiología
ambiental.

Pero, ¿Qué es la epidemiología? Según Gordis (1985) la epidemiologia se define

como el estudio de la distribución y los determinantes de los estados o acontecimientos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al
control de los problemas sanitarios.

Y, ¿Cuáles son los objetivos específicos de la epidemiologia? Podría decirse que el

principal objetivo es identificar la etiología o la causa de una enfermedad y los factores
de riesgo relevantes, es decir, los factores que aumentan el riesgo de que una persona
padezca una enfermedad. Queremos conocer cómo se transmite la enfermedad de una
persona a otra o de un reservorio no humano a una población humana. Nuestro objetivo
último es intervenir para reducir la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad.

Cabe preguntarse ahora, por qué un médico debe prestar atención a la etiología de las
enfermedades cuando su papel tradicional ha sido el de tratar la enfermedad una vez que
se ha hecho evidente. Para responder a esta pregunta, se deben hacer varias
puntualizaciones. En primer lugar, la prevención es una de las principales
responsabilidades del médico; tanto la prevención como el tratamiento deben ser vistos
por el médico como elementos esenciales de su rol profesional. De hecho, muchos
pacientes toman la iniciativa y plantean a sus médicos preguntas sobre qué medidas
adoptar para mantener la salud y prevenir ciertas enfermedades. La mayoría de las
oportunidades para prevenir los procesos patológicos requieren una comprensión de la
etiología o causa de dichas enfermedades, de modo que la exposición a un factor
ambiental causante pueda reducirse o la cadena patogénica que va desde el factor causal
hasta el desarrollo de la enfermedad clínica se pueda interrumpir.
En segundo lugar, los pacientes y sus familias a menudo plantean preguntas al
médico sobre el riesgo de padecer la enfermedad. ¿Cual es el riesgo de que la enfermedad

Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 1

reaparezca? ¿Cuál es el riesgo de que otros miembros de la familia puedan desarrollar la
enfermedad?
A su vez, mientras que la práctica clínica se centra en las personas, la práctica de la
salud pública se centra en las poblaciones. A la vista del enorme impacto potencial de las
acciones de salud pública, que a menudo afectan a comunidades enteras, los profesionales
de la salud pública deben entender cómo se llega a conclusiones con respecto a los riesgos
sanitarios de una comunidad y cómo se desarrollan los fundamentos de las medidas y las
acciones preventivas a partir de datos centrados en la población que se interpretan
correctamente en su contexto biológico. Sólo de esta manera se pueden adoptar políticas
racionales para la prevención de las enfermedades y para mejorar la salud de las
poblaciones con el menor costo posible.
A continuación abordaremos los diseños básicos que se utilizan en los estudios
etiológicos y cómo se pueden utilizar sus resultados para estimar los riesgos de sufrir una
enfermedad asociada con exposiciones específicas, para ello centraremos nuestra
atención para dilucidar las relaciones etiológicas. Los dos pasos que subyacen a los
diseños de los estudios que se comentarán a continuación se muestran esquemáticamente
en la siguiente imagen:

Exposición ambiental
o característica del
huésped

2. La asociación
observada es
1. Observación de una asociación
causal?

Enfermedad u otro
resultado de salud

Si se observa una asociación entre una exposición y una enfermedad u

otro resultado (l), surge la pregunta de si dicha asociación es causal (2).

Es decir, hay que determinar si existe una asociación entre un factor o una
característica y el desarrollo de una enfermedad. Esto se puede lograr mediante el estudio
de las características de los grupos, de las características de los individuos o de ambos
Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 2
factores y posteriormente se deducirán las inferencias apropiadas respecto a una posible
relación causal a partir de los patrones encontrados. Para ello utilizaremos los llamados,
en epidemiología, estudios observacionales los cuales corresponden a los estudios de
cohorte y los estudios de casos y controles.
Aunque antes de continuar debemos definir algunos términos que serán usados en la
evaluación de riesgos:
Tasa de incidencia
La tasa de incidencia de una enfermedad se define como el número de casos nuevos
de una enfermedad que se producen durante un periodo de tiempo específico en una
población con riesgo de desarrollar una enfermedad.
Se estima a partir de la siguiente formula:
Tasa de incidencia = (NEN / NR) x 1000
Donde NEN = N° de casos nuevos de una enfermedad que se producen en una
población durante un periodo de tiempo específico. Y, NR = N° de personas con riesgo
de sufrir la enfermedad durante dicho periodo de tiempo.
En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1.000 para poder expresar la
incidencia por 1.000 personas. La elección de esta cifra es completamente arbitraria;
podríamos haber empleado 100, 1 millón o cualquier otra cifra.
Como la tasa de incidencia es una medida de los acontecimientos (es decir, la
transición desde un estado de salud a uno de enfermedad), es, por tanto, una medida del
riesgo. El riesgo puede ser valorado en cualquier grupo de población, como en un grupo
de edad particular, en los varones o en las mujeres, en un grupo profesional o en un grupo
que haya estado expuesto a cierto agente ambiental, como la radiación o una toxina
química.
El denominador de la tasa de incidencia representa el número de personas con riesgo
de desarrollar la enfermedad. Para que una tasa de incidencia sea significativa, todo
individuo incluido en el denominador debe tener el potencial de convertirse en parte del
grupo representado en el numerador. Por tanto, si calculamos la incidencia del cáncer
uterino, el denominador debe incluir únicamente a mujeres, porque los varones no pueden
ser parte del grupo representado en el numerador, es decir, los varones no tienen riesgo
de padecer un cáncer de útero.
Otro aspecto importante del denominador es el tiempo. Las medidas de la incidencia
pueden utilizar dos tipos de denominadores: personas con riesgo que son observadas
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durante un periodo de tiempo definido; o, cuando toda la población no es observada
durante todo el periodo de tiempo, personas-tiempo (o unidades de tiempo durante las
que se observa a una persona). Consideremos cada una de estas dos situaciones:
• Personas con riesgo que son observadas durante un periodo de tiempo definido:
En el primer tipo de denominador de la tasa de incidencia, especificamos un periodo
de tiempo y debemos conocer que todos los individuos del grupo representado por
el denominador han sido seguidos durante dicho periodo completo. La elección del
periodo de tiempo es arbitraria: podríamos calcular la incidencia en 1 semana, 1
mes, 1 año, la tasa de incidencia en 5 años, etc. Lo importante es que, con
independencia del periodo de tiempo utilizado en el cálculo, este debe ser
especificado claramente y todos los individuos (con riesgo) incluidos en la
estimación deben haber sido observados durante todo el periodo.
• Cuando todas las personas no son observadas durante todo el periodo de tiempo,
personas-tiempo o unidades de tiempo durante las que se observa a una persona:
A menudo, todos los individuos del denominador no han sido seguidos durante todo
el tiempo especificado por diversos motivos. Cuando diferentes individuos son
observados durante diferentes periodos de tiempo, calculamos una tasa de
incidencia (denominada también densidad de incidencia), en la que el denominador
consiste en la suma de las unidades de tiempo en las que el individuo se encontraba
en riesgo y era observado. Esto se denomina personas-tiempo y a menudo se
expresa en términos de personas-meses o personas-años de observación.
Consideremos el concepto personas-años (pa): una persona con riesgo que es
observada durante un año = una persona-año. Una persona con riesgo que es
observada durante 5 años = 5 personas-años (pa).
Asumamos que tenemos un estudio de 5 años y 5 personas han sido observadas durante
todo el periodo. En cada uno de los 5 años del estudio, los 5 participantes son
observados, por lo que tenemos 5 personas-años de observación en cada uno de los 5
años, logrando un total de 25 personas-años de observación en todo el estudio. Ahora
consideremos la situación en la que las 5 personas con riesgo no son observadas durante
los 5 años del estudio, sino que son observadas durante diferentes periodos de tiempo
¿Cómo calculamos el número total de personas-años observados en este estudio? Es
muy sencillo, debemos sumar las personas-año observadas en cada año particular, por
ejemplo, en un estudio de 5 años durante el primer año fueron observadas 5 personas,
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 en el segundo 4, en el tercero y cuarto 3, y, en el quinto 2. Sumamos 5+4+3+3+2 = 17
personas-año. Por tanto, si las personas en riesgo son observadas durante diferentes
periodos de tiempo, la tasa de incidencia es:
Tasa de incidencia = (NEN / paT) x 1000
Donde paT = personas-años total, es decir la suma de los periodos de tiempo de
observación de cada persona que ha sido observada durante todo el periodo de tiempo
o parte de él.
Prevalencia
La prevalencia se define como el número de personas afectadas presentes en la
población en un momento especifico dividido por el número de personas en la población
en dicho momento, es decir, que proporción de la población de la población presenta la
enfermedad en dicho momento, se estima con la siguiente fórmula:
Prevalencia = (NE / N) x 1000
Donde NE = N.° de casos de una enfermedad presentes en la población en un
momento especifico; y, N = N.° de personas en la población en dicho momento
especifico.
Ahora estamos en condiciones de seguir con el diseño de los estudios de evaluaciones
de riesgos.

ESTUDIOS DE COHORTES
En un estudio de cohortes, el investigador selecciona un grupo de individuos
expuestos y un grupo de individuos no expuestos y realiza un seguimiento de ambos para
comparar la incidencia de la enfermedad (o la mortalidad por enfermedad) en ambos
grupos. Si existe una asociación positiva entre la exposición y la enfermedad, se esperaría
que la proporción de personas del grupo expuesto que desarrollan la enfermedad
(incidencia en el grupo expuesto) fuese mayor que la proporción de personas del grupo
no expuesto que desarrollan la enfermedad (incidencia en el grupo no expuesto).

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 Los cálculos correspondientes se muestran en la siguiente tabla. Se comienza con un
grupo expuesto y un grupo no expuesto. De las (a + b) personas expuestas, la enfermedad
se desarrolla en a pero no en b. Por tanto, la incidencia de la enfermedad entre las personas
expuestas es (a/ a+b). De forma similar, en las (c+d) personas no expuestas del estudio la
enfermedad se desarrolla en c pero no en d, por lo que la incidencia de la enfermedad es
(c/ c+d).

El uso de estos cálculos se aprecia en un ejemplo hipotético de un estudio de cohortes

respecto a la asociación del tabaquismo con la arteriopatía coronaria (AC). Se investiga
seleccionando para el estudio un grupo de 3.000 fumadores (expuestos) y un grupo de
5.000 no fumadores (no expuestos), ninguno de los grupos presentan cardiopatía al inicio
del estudio. En ambos grupos se realiza el seguimiento de la aparición de AC y se compara
la incidencia de AC en ambos. La AC se desarrolla en 84 de los fumadores y en 87 de los
no fumadores. El resultado es una incidencia de AC de 28/ 1000 en los fumadores y
17,4/1000 en los no fumadores.

Es decir, revisando los pasos básicos de un estudio de cohortes comenzamos con la

identificación de un grupo expuesto y de otro no expuesto. A continuación se determina
la incidencia en ambos grupos. Si la exposición se asocia con la enfermedad, sería
previsible encontrar una mayor incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto que en
el no expuesto.

A esta altura de la lectura es para ustedes evidente que para llevar a cabo un estudio
de cohortes, se debe tener una cierta idea de que exposiciones se sospechan como posibles
causas de una enfermedad y, por tanto, vale la pena investigar. En consecuencia, un

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estudio de cohortes está indicado cuando una evidencia adecuada sugiere una asociación
de la enfermedad con una cierta exposición o exposiciones (evidencia obtenida a partir
de observaciones clínicas o bien de estudios de casos y controles o de otro tipo). Debido
a que los estudios de cohortes a menudo implican el seguimiento de las poblaciones
durante un periodo prolongado, el enfoque de cohortes es especialmente atractivo cuando
se puede minimizar la deserción (pérdidas durante el seguimiento) de la población
estudiada. En consecuencia, tales estudios suelen ser más fáciles de llevar a cabo cuando
el intervalo entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad es corto. Un ejemplo de
una asociación en la que el intervalo entre la exposición y el resultado es corto es la
relación entre la infección por rubeola durante el embarazo y el desarrollo de
malformaciones congénitas en la descendencia.

Dos formas de diseñar un estudio de cohortes, Prospectivo siguiendo desde que se diseña el estudio
hasta que se quiere probar la incidencia de la enfermedad. O Retrospectivo en el cual a partir del
presente se realizan entrevistas a fin de determinar la exposición e incidencia de la enfermedad.

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ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Supongamos que ustedes ya se han recibido y son médicos clínicos y han visto a
algunos pacientes con cierto tipo de cáncer, casi todos los cuales refieren que han estado
expuestos a una sustancia química en concreto. Ustedes se plantearán la hipótesis de que
la exposición se relaciona con el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer. Que habría que
hacer para confirmar o refutar esta hipótesis?
Consideremos dos ejemplos de la vida real:

A principios de la década de 1940, De nuevo en la década de 1940, Sir

Alton Ochsner, un cirujano de Nueva
Orleans, observo que prácticamente la
totalidad de los pacientes a quienes
operaba por un cáncer de pulmón tenían
antecedentes de tabaquismo. Aunque en
la actualidad esta relación se acepta y es
bien conocida, era algo relativamente
nuevo y polémico en el momento en el
que Ochsner hizo su observación. El
planteo la hipótesis de que el tabaquismo
se relacionaba con el cáncer de pulmón.
¿Era válida esta conclusión basándose
solo en sus observaciones en los casos de
cáncer de pulmón?
Norman Gregg, un oftalmólogo australiano,
observo a una serie de lactantes y niños
pequeños en su consulta oftalmológica que
presentaban una forma inusual de cataratas,
Gregg advirtió que durante la etapa fetal de
estos niños se produjo un brote de rubeola.
Sugirió que había una asociación entre la
exposición a la rubeola prenatal y el desarrollo
de las cataratas inhabituales. Hay que tener en
cuenta que en ese momento no se sabía que un
virus pudiera ser teratógeno. Por tanto, Gregg
planteo su hipótesis basándose tan solo en los
datos observacionales, el equivalente a los datos
de la práctica ambulatoria o clínica actual.

Para determinar la relevancia de tales observaciones en un grupo de casos, se necesita

un grupo de comparación o control. Sin una comparación de este tipo, las observaciones
de Ochsner o de Gregg sólo constituirían una serie de casos. Las observaciones habrían
sido intrigantes, pero no habría sido posible extraer ninguna conclusión sin observaciones
comparativas en una serie de controles. La comparación es un componente esencial de la
investigación epidemiológica y se ejemplifica bien en el diseño de los estudios de casos
y controles.
Para analizar la posible relación de una exposición a una determinada enfermedad,
se identifica un grupo de personas con la enfermedad (denominadas casos) y, a efectos de
comparación, un grupo de personas sin ella (denominadas controles). Se determina cual
es la proporción de los casos con y sin exposición, así como la proporción de los controles
con y sin exposición. En el ejemplo de los niños con cataratas, los casos serían los niños
con cataratas y los controles serían los niños sin cataratas. Para cada niño, a continuación
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sería necesario determinar si la madre estuvo expuesta o no a la rubeola durante el
embarazo de ese niño. Es previsible que, si la exposición a la rubéola se relaciona en
realidad con la enfermedad (cataratas) la prevalencia del antecedente de exposición entre
los casos (niños con cataratas) será mayor que entre los controles (niños sin cataratas).
Por tanto, en un estudio de casos y controles, si existe una asociación de una exposición
con una enfermedad, la prevalencia del antecedente de exposición debe ser mayor en las
personas que tienen la enfermedad (casos) que en las que no la tienen (controles).
¿Cómo se lleva a cabo un estudio de casos y controles? Se comienza seleccionando
los casos (con enfermedad) y los controles (sin enfermedad) y luego se mide la exposición
en el pasado mediante entrevistas y con una revisión de las historias clínicas o de los
registros de empleados, o bien de los resultados de análisis químicos o biológicos de la
sangre, la orina o los tejidos. Si la exposición es dicotómica, es decir, si se ha producido
(si) o no se ha producido (no), se puede realizar una distribución en cuatro grupos: hay a
casos que fueron expuestos y c casos que no fueron expuestos. Del mismo modo, hay b
controles que fueron expuestos y d controles que no fueron expuestos. Por tanto, el
número total de casos es (a + c) y el número total de controles es (b + d). Si la exposición
se asocia con la enfermedad, es de esperar que la proporción de los casos que fueron
expuestos (a/ a + c) sea mayor que la proporción de los controles que fueron expuestos
(b/ b + d).
Para ejemplificar de la misma manera que hicimos con el estudio de cohortes
tomemos a la arteriopatía coronaria con el tabaquismo. Para ello se empieza con 200
personas que padecen AC (casos) y se comparan con 400 personas que no la padecen
(control) Si existe una relación entre el tabaquismo y la AC, seria de prever que una mayor
proporción de los casos de AC que de los controles hubiesen sido fumadores (expuestos).
Supongamos que se observa que, de los 200 casos de AC, 112 eran fumadores y 88 eran
no fumadores. De los 400 controles, 176 eran fumadores y 224 eran no fumadores. Por
tanto, e1 56% de los casos de AC eran fumadores, en comparación con el 44% de los
controles.
Llegados a este punto, se debe hacer hincapié en que el sello distintivo del estudio de
casos y controles es que comienza con personas que tienen la enfermedad (casos) y las
compara con personas sin la enfermedad (controles). Esto contrasta con el diseño de un
estudio de cohortes, que comienza con un grupo de personas expuestas y se las compara
con un grupo no expuesto.
Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 9
 ESTIMACIÓN DE RIESGOS

En las secciones anteriores vimos los diseños de estudios básicos que se utilizan en
las investigaciones epidemiológicas. Con independencia de que diseño se use, el objetivo
es determinar si hay un exceso de riesgo (incidencia), o tal vez un riesgo menor, de una
determinada enfermedad en asociación con una cierta exposición o característica.
También afirmamos que la incidencia es una medida del riesgo de enfermedad. Y, como
también definimos al comienzo de este material que el riesgo puede definirse como la
probabilidad de que se produzca un evento (como el desarrollo de una enfermedad).

_________________________________________

Riesgo Absoluto
La incidencia de una enfermedad en una población se denomina riesgo absoluto. El
riesgo absoluto puede indicar la magnitud del riesgo en un grupo de personas con una
exposición determinada, pero, debido a que no tiene en cuenta el riesgo de la enfermedad
en los individuos no expuestos, no indica si la exposición se asocia con un mayor riesgo
de la enfermedad. La comparación es fundamental para la epidemiologia.
Sin embargo, el riesgo absoluto puede tener implicaciones significativas tanto en
clínica como en la política de salud pública: por ejemplo, una mujer que contrae rubeola
durante el primer trimestre del embarazo y pregunta a su médico cual es el riesgo de
malformación de su hijo recibirá un cierto número como respuesta. Basándose en esta
información, puede decidir abortar su embarazo. Ella no recibe explícitamente datos
comparativos, pero por lo general se está haciendo una comparación implícita: la mujer
no sólo desea saber cuál es su riesgo, sino cómo es en comparación con la situación si no
hubiese contraído la rubeola. Por tanto, aunque el riesgo absoluto no establece ninguna
comparación explicita, suele realizarse una comparación implícita siempre que se observa
la incidencia de una enfermedad. Sin embargo, para abordar la cuestión de la asociación,
hay que utilizar estrategias que implican comparaciones explicitas.
¿Cómo se puede determinar que una enfermedad concreta se asocia a una exposición
específica?
Se debe determinar, a partir de los datos obtenidos en estudios de casos y controles
y de cohortes, si existe un exceso de enfermedad en las personas que han estado expuestas
a un agente determinado.
Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 10
 Para una mayor comprensión, hagamos un ejemplo:
Consideremos los resultados de una investigación hipotética sobre un brote de una
enfermedad transmitida por alimentos. Los alimentos sospechosos se identifican y para
cada uno de ellos se estima la tasa de incidencia de la enfermedad para quienes comieron
dicho alimento (expuestos) y para quienes no lo comieron (no expuestos) como se muestra
en la siguiente tabla:

Alimento Comieron (% enfermos) No comieron (% enfermos)

Ensalada de huevo 83 30
Fideos 76 67
Queso crema 71 69
Ensalada de Atún 78 50
Helado 78 64
Otros 72 50

¿Cómo determinar si existe un exceso de riesgo asociado a cada alimento?

Una estrategia, consiste en calcular el cociente entre quienes comieron los alimentos
y están enfermos y entre los que no los comieron e igualmente enfermaron. Una estrategia
alternativa para identificar el exceso de riesgo en los individuos expuestos es restar el
riesgo de quienes no comieron el alimento del riesgo de quienes si comieron. La
diferencia representa el exceso de riesgo en quienes estuvieron expuestos.
Por tanto, como se ve en este brote de origen alimentario, para determinar si una
cierta exposición se asocia a una cierta enfermedad, se debe determinar si hay un exceso
de riesgo de la enfermedad en las poblaciones expuestas, comparando el riesgo de la
enfermedad en estas últimas en relación a las no expuestas. Y, como acabamos de ver el
exceso de riesgo puede estimarse de las siguientes formas:
a) El cociente de los riesgos (o tasas de incidencia)
Riesgo de enfermedad en expuestos / Riesgo de enfermedad en no expuestos
b) Diferencia entre los riesgos (o tasas de incidencia)
Riesgo de enfermedad en expuestos - Riesgo de enfermedad en no expuestos
En la siguiente tabla veremos ambos resultados en función de nuestro ejemplo

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 A B C D
Comieron No comieron
Alimento (% enfermos) (% enfermos) (A)/(B) (A)-(B)(%)
Ensalada de huevo 83 30 2,77 53
Fideos 76 67 1,13 9
Queso crema 71 69 1,03 2
Ensalada de Atún 78 50 1,56 28
Helado 78 64 1,21 14
Otros 72 50 1,44 22

La metodología para estimar el exceso de riesgo descripto en a) se denomina Riesgo

relativo el cual también se puede definir de la siguiente manera: El riesgo relativo es la
probabilidad de que un evento (el desarrollo de una enfermedad) se produzca en personas
expuestas en comparación con la probabilidad del evento en personas no expuestas.
Entonces ¿cómo interpretar el valor del riesgo relativo?
1. Si el riesgo relativo es igual a 1, el numerador es igual al denominador: el riesgo
en las personas expuestas es igual al riesgo en las no expuestas. Por tanto, no existe
evidencia de ningún mayor riesgo en los individuos expuestos ni de ninguna asociación
de la enfermedad con la exposición en cuestión.
2. Si el riesgo relativo es superior a 1, el numerador es mayor que el denominador:
el riesgo en las personas expuestas es mayor que el riesgo en las no expuestas. Esto indica
una asociación positiva, que puede ser causal.
3. Si el riesgo relativo es inferior a 1, el numerador es menor que el denominador: el
riesgo en las personas expuestas es menor que el riesgo en las no expuestas. Esto indica
una asociación negativa, y puede apuntar hacia un efecto protector. Este hallazgo se puede
Observar en las personas que reciben una vacuna eficaz (expuestas a la vacuna).
Si consideramos entonces un estudio de cohortes el riesgo relativo (RR) puede
estimarse directamente. De la siguiente manera:

Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 12

 Donde a) representa al número de personas expuestas que desarrollan la enfermedad;
b) representa al número de personas expuestas que NO desarrollan la enfermedad; c) es
el número de personas NO expuestas que desarrolla la enfermedad y d) es el número de
personas NO expuestas que NO desarrollan la enfermedad.
Como podemos observar para calcular un riesgo relativo hay que tener los valores de
la incidencia de la enfermedad en las personas expuestas y en las no expuestas, que
pueden obtenerse a partir de un estudio de cohortes. En un estudio de casos y controles,
sin embargo, no se saben las incidencias en ambas poblaciones, porque se "comienza con
personas enfermas (casos) y personas no enfermas (controles)”. Por tanto, en un estudio
de casos y controles no se puede calcular el riesgo relativo directamente, por lo tanto
debemos obtener otra medida de asociación, denominada cociente (razón) de
posibilidades u odds ratio (OR), bien a partir de una cohorte o bien a partir de un estudio
de casos y controles, y se puede utilizar en lugar del riesgo relativo. También veremos
que, pese a que no se puede calcular un riesgo relativo a partir de un estudio de casos y
controles, bajo muchas condiciones, es posible obtener una estimación muy buena de este
a partir de un estudio de casos y controles utilizando el OR.
Este término utiliza el concepto de posibilidades (odds). Supongamos que estamos
apostando a un caballo llamado Bonita epidemiología, que tiene un 60% de probabilidad
de ganar la carrera (P). Por tanto, Bonita epidemiología tiene un 40% de probabilidad de
perder (1-P). Si estas son las probabilidades, ¿cuáles son las posibilidades de que el
caballo gane la carrera? Para responder a esto, debemos tener en cuenta que las
posibilidades de un evento pueden definirse como el cociente del número de formas en
las que el evento puede ocurrir entre el número de formasen las que el evento no puede
ocurrir. Por tanto, las posibilidades de que Bonita epidemiología gane, como se ha
definido anteriormente, son las siguientes:
Posibilidades = Probabilidad de que gane / Probabilidad de que pierda
Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 13
 Es decir que las posibilidades de ganar es 60/40 = 1,5.
En este punto es esencial tener en cuenta la distinción entre la probabilidad y las
posibilidades. En el ejemplo anterior: Probabilidad de ganar = 60% y las posibilidades de
ganar es de 1,5.
Ahora, si consideramos un
estudio de cohortes, nos podríamos
preguntar ¿Cuál es la probabilidad
(P) de que la enfermedad se
desarrolle en una persona expuesta?
Cuya respuesta es la incidencia de la
enfermedad que, considerando esta
imagen de la derecha, es igual a
(a/(a+b)), y, a continuación nos
preguntamos ¿Cuáles son las posibilidades de que la enfermedad se desarrolle en una
persona expuesta? Aquí si consideramos que a) es la probabilidad de que la enfermedad
se desarrolle en personas expuestas y b) es la probabilidad de que la enfermedad no se
desarrolle en las personas expuestas, entonces la posibilidad de que la enfermedad se
desarrolle en personas expuestas está dada por el cociente de las probabilidades (a/b); del
mismo modo se obtiene la posibilidad de que las personas no expuestas desarrollen la
enfermedad como (c/d); el OR se obtiene como el cociente entre la posibilidad de que una
persona expuesta desarrolle la enfermedad y la posibilidad de que una persona no
expuesta desarrolle la enfermedad, o por el producto cruzado que se muestra en la
siguiente imagen:

Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 14

 Es decir:
Ahora, si tomamos un estudio de casos y controles nos preguntamos ¿Cuáles son las

posibilidades de que un caso se haya expuesto? Para responderla observemos la siguiente

imagen:

Se evidencia de que las posibilidades de exposición de los casos esta dado por a/c y
si nos preguntamos ¿Cuáles son las posibilidades de que un control haya sido expuesto?
Nuevamente si observamos la figura la respuesta es b/d, es decir que si queremos estimar
el OR del siguiente modo:

Queda en evidencia que el OR se puede obtener por el producto cruzado de las

matrices en ambos tipos de estudios.
Y, ¿Cómo se interpreta el OR? De la misma manera que el RR.
También podríamos preguntarnos, ¿Cuando el OR (posibilidades relativas) obtenido
en un estudio de casos y controles es una buena aproximación del riesgo relativo en la
población? Cuando se cumplen las tres condiciones siguientes:

Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 15

 1. Cuando los casos estudiados son representativos, en lo que respecta a la
historia de la exposición, de todas las personas con la enfermedad en la población de la
que se extrajeron los casos.
2. Cuando los controles estudiados son representativos, en lo que respecta a la
historia de la exposición, de todas las personas sin la enfermedad en la población de la
que se extrajeron los casos.
3. Cuando la enfermedad que se está estudiando no ocurre con frecuencia.
Hemos estado viendo entonces que riesgo existe a que la exposición a un determinado
agente ambiental desarrolle una enfermedad en un grupo de personas y vimos que esta
podía variar podríamos preguntarnos ¿qué proporción de la enfermedad se puede atribuir
a una determinada exposición? La respuesta procede de otra medida de riesgo, el riesgo
atribuible, que se define como la cantidad o proporción de incidencia de la enfermedad
(o riesgo de enfermedad) que se puede atribuir a una exposición especifica. Por ejemplo,
¿la proporción del riesgo de cáncer de pulmón que presentan los fumadores se puede
atribuir al tabaquismo? Mientras que el riesgo relativo es importante a la hora de
establecer relaciones etiológicas, el riesgo atribuible es más importante en muchos
aspectos en la práctica clínica y en salud pública, ya que aborda una cuestión diferente:
¿qué proporción del riesgo (incidencia) de la enfermedad es previsible que se pueda
prevenir si somos capaces de eliminar la exposición al agente concreto?
¿Cómo se puede responder a esta pregunta? Consideremos nuevamente el riesgo de
padecer cáncer de pulmón en los fumadores. En la siguiente figura se indica el riesgo total
de la enfermedad en el grupo expuesto se dado por toda la altura de la barra de la
izquierda, y el riesgo total de enfermedad en el grupo no expuesto representado por toda
la altura de la barra de la derecha.
Como se puede observar, el riesgo
total de la enfermedad es mayor en el
grupo expuesto que en el no expuesto.
Se puede plantear la siguiente pregunta:
en las personas expuestas. Volviendo a
la pregunta que plantea el riesgo
atribuible ¿qué proporción del riesgo
total de la enfermedad se debe en
realidad a la exposición?
Medicina, Hombre y Sociedad | Eje: Actividad Ambiente 16
 Para empezar a responder, visualicemos en la figura anterior que el grupo no
expuesto a pesar de que no están expuestas, tienen un cierto riesgo de presentar la
enfermedad (aunque a un nivel mucho más bajo que el de las personas expuestas). Es
decir, el riesgo de enfermedad no es cero incluso en las personas no expuestas. Por
ejemplo, en este supuesto sobre el tabaquismo y el cáncer de pulmón, incluso los no
fumadores tienen un cierto riesgo (aunque es bajo) de cáncer de pulmón, debido
posiblemente a carcinógenos químicos ambientales. Este riesgo se denomina riesgo de
base. Todas las personas comparten el riesgo de base, con independencia de si han tenido
o no la exposición especifica en
cuestión. Por consiguiente, tanto las
personas no expuestas como las
expuestas tienen este riesgo de base, de
modo que el riesgo total de la
enfermedad en los individuos expuestos
es la suma del riesgo de base que
cualquier persona tiene y el riesgo
adicional debido a la exposición en
cuestión como se observa en la siguiente figura.
Si queremos saber qué proporción del riesgo total de las personas expuestas se debe a la
exposición, hay que restar el riesgo de base del riesgo total. Debido a que el riesgo en el
grupo no expuesto es igual al riesgo de base, se puede calcular el riesgo en el grupo
expuesto que es secundario a la exposición específica restando el riesgo en el grupo no
expuesto (el riesgo de base) del riesgo total en el grupo expuesto.
Por tanto, la incidencia de una enfermedad que es atribuible a la exposición en el
grupo expuesto se puede calcular de la siguiente manera:
(Incidencia en el grupo expuesto) – (Incidencia en el grupo no expuesto)
O bien, expresando esta media como una proporción de la incidencia total en el grupo
expuesto que es atribuible a la exposición de la siguiente manera:
(Incidencia en el grupo expuesto) – (Incidencia en el grupo no expuesto)
Incidencia en el grupo expuesto

El riesgo atribuible expresa la máxima reducción del riesgo de la enfermedad que

sería previsible conseguir si se eliminase por completo la exposición.

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 Hasta el momento, hemos comentado el concepto y el cálculo del riesgo atribuible
para un grupo expuesto. Por ejemplo, en una población de fumadores, ¿qué proporción
de los que tienen cáncer de pulmón se debe al tabaquismo y, por tanto, que proporción
del cáncer de pulmón podría prevenirse si no fumasen? Sin embargo, si nos planteásemos
un programa 100% efectivo para que los fumadores dejaran de fumar en una ciudad
determinada nos podríamos hacer la siguiente pregunta ¿Cuál será el impacto de su
programa para dejar de fumar sobre las tasas de incidencia de cáncer de pulmón en esta
ciudad? Para responder a esta pregunta, hay que calcular el riesgo atribuible para la
población total: ¿Qué proporción de la incidencia de la enfermedad en el total de la
población (incluidas tanto las personas expuestas como las no expuestas) se puede atribuir
a una exposición especifica? ¿Cuál sería el impacto total de un programa de prevención
sobre la comunidad? El cálculo es similar al usado para las personas expuestas, pero se
comienza con la incidencia en la población total y de nuevo se resta el riesgo de base, o
la incidencia en la población no expuesta. La incidencia en la población total que se debe
a la exposición se puede calcular de la siguiente manera:
(Incidencia en la población total) – (Riesgo de Base)
O Nuevamente como una proporción:
(Incidencia en la población total) – (Riesgo de Base)
Incidencia en la población total

En la tabla final, se resumen todos los métodos de evaluación de riesgos, y que tipo de
riesgos pueden estimarse con ellos

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 Tabla de comparación y resumen de métodos y riesgos a estimar
Estudios de Cohortes
Prospectivo Retrospectivo Estudios de Casos y controles
A. Grupo de estudio Personas expuestas (a+b) Personas expuestas (a+b) Personas con enfemedad (casos) (a+c)
B. Grupo de comparación Personas no expuestas (c+d) Personas no expuestas (c+d) Personas sanas (controles) (b+d)
Incidencia en expuestos Incidencia en expuestos Proporción de casos expuestos
C. Medidas de Resultado a/(a+b) a/(a+b) a/(a+c)
e incidencia en no expuestos e incidencia en no expuestos y proporcion de controles expuestos
c/(c+d) c/(c+d) b/(b+d)
Riesgo absoluto Riesgo absoluto
Cociente de posibilidades (OR)
Riesgo relativo Riesgo relativo
D. Medidas de Riesgo
Cociente de posibilidades (OR) Cociente de posibilidades (OR)
Riesgo atribuible
Riesgo atribuible Riesgo atribuible

E. Relación temporal entre la exposición y la

Fácil de establecer A veces es dificil de establecer A veces es dificil de establecer
enfermedad

Es posible estudiar las asociaciones de Es posible estudiar las asociaciones de

F. Asociaciones multiples una exposición con varias
enfermedades
Por lo general largo por la necesidad
G. Tiempo requerido para el estudio
de seguir a los sujetos
H. Costo del estudio Caro
I. Tamaño Poblacional Grande
Tanto en la evaluacion de la exposición
J. Posibles sesgos Evaluación de resultados
La exposición es infrecuente o la
K. Idóneo cuando enfermedad es frecuente en los
expuestos
La selección del grupo de
comparación no expuesto suele ser
L. Problemas díficil
Cambios en los métodos y criterios a Cambios en los métodos y criterios a
lo largo del tiempo
Es posible estudiar las asociaciones de una
una exposición con varias
enfermedad con varias exposiciones o factores
enfermedades
Puede ser corto Relativamente corto
Generalmente más barato Relativamente barato
Grande Pequeña
Evaluación de la exposición
como en la evaluación de los
La exposición es infrecuente o la
enfermedad es frecuente en los La exposición es infrecuente o la expsición es
expuestos frecuente en las personas enfermas
La selección del grupo de
La selección de los controles adecuados suele ser
comparación no expuesto suele ser
díficil
díficil
Información incompleta sobre la exposición
lo largo del tiempo

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Bibliografía
- Gordis, L. 2014. Epidemiología. Quinta edición. Elsevier, España pp 179-242.

- Herkovits, J., 1995. Bioensayos para estudios ecotoxicológicos y de seguridad química.

Ingeniería Sanitaria y Ambiental N 19

- Kelmendi de Ustaran, J., 1992. Epidemiología. EUDEBA S. E.M.

- Monge, C. 1978. Ecología y Salud. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 84:

38-41

- Loyola L.A., Conesa, G. & Castro, R. 2005. Módulo 3. Salud y Ambiente. Ministerio
de Salud de la Nación.

- Weitzenfeld, H. 1996. Manual básico sobre evaluación del impacto en el ambiente y la

salud de acciones proyectadas. Organización Panamericana de la Salud.

- Yassi, H. y cols. 2002. Salud ambiental básica. Programa de las Naciones Unidas para
el Medio Ambiente.

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