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PROYECTO:
MES: AÑO:
PROTECTORES
RESPIRATORIO
CARETA PARA
SOLDADURA
PROTECTOR
PANTALON
AUDITIVOS
GUANTES
OVEROL
CAMISA
CASCO
BOTAS
GAFAS
NOMBRE DEL TRABAJADOR
SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA SEMANA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
OBSERVACIONES
CRITERIOS DE EVALUACION
CUMPLE C
FECHA COMENTARIOS
NO CUMPLE N
Día Mes Año
NO APLICA N/A Día Mes Año
Día Mes Año
Tabla 1. criterios de evaluacion
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Tabla 2. Observaciones
RESPONSABLE DE LA INSPECCION