ACTUALIZACIÓN A LAS

GUÍAS MEXICANAS
CENETEC 2021
Rehabilitación
integral de adultos
después de un Evento
Vascular Cerebral
 El pasado diciembre de 2021 se publicaron las
actualizaciones más recientes a la Guía de Práctica
Clínica mexicana para la Rehabilitación de los adultos
posterior a un Evento Vascular Cerebral (EVC), las
cuales avalan el uso de BOTOX® para el tratamiento
de la espasticidad secundaria. 1

¿Qué cambios hubo respecto a la versión de 2009?

2009 2021

“Rehabilitación de Adultos “Rehabilitación integral de

con Enfermedad Vascular adultos después de 1un Evento
Título
Cerebral” 2 Vascular Cerebral.”
Metodología Revisión sistemática que
(graduación de
evidencias y
mantenía los niveles de
evidencia y graduación de
Escala SIGN. 1
recomendaciones) su fuente original. 2

Intervenciones de Uso combinado de toxina Uso combinado de Toxina

rehabilitación. botulínica con fisioterapia Botulínica (BOTOX®) y fisioterapia
Recomendaciones únicamente en pacientes dentro de los primeros tres
de uso de Toxina con espasticidad focal grave. 2 meses post - EVC. Así mismo, se
Botulínica emitieron recomendaciones
específicas para el tratamiento
de espasticidad de miembro
superior e inferior. 1

02
Recomendaciones de
rehabilitación que consideran el
uso de toxina botulínica para
mejorar el pronóstico funcional 1

Recomendación Nivel/Grado

Se recomienda que los programas de

rehabilitación con objetivo de reducir A
la espasticidad y/o el dolor relacionado,
Rc integren la aplicación de Toxina
Botulínica, dentro de los primeros tres
SIGN

Sustento4,5
meses después del EVC. científico

03
 Recomendaciones
para el uso de
BOTOX
®
en miembro inferior

Recomendación Nivel/Grado

Se recomienda que la aplicación de Toxina

Botulínica para mejoría de espasticidad del B
tobillo después de un EVC, siga un patrón que SIGN
integre los músculos gastrocnemios, sóleo, Sustento científico 6
R tibial posterior, flexor largo y corto de los dedos,
extensor del hallux, recto femoral e Recomendaciones®de7
isquiotibiales. La dosis y combinación de sitios dosis IPP BOTOX
de aplicación dependerá de la valoración clínica.

Se recomienda la aplicación de Toxina

Botulínica en músculos flexores plantares B

de pacientes con pie equino espástico post SIGN

EVC para mejorar los resultados funcionales Sustento científico 8

R en la marcha. Las dosis y puntos de aplicación
deben ser individualizados, ajustados por un Recomendaciones®de7
experto en su manejo y acompañado por un dosis IPP BOTOX
programa individualizado de fisioterapia.

04
Recomendaciones
para el uso de
BOTOX ®
en miembro superior

Recomendación Nivel/Grado

Se recomienda que los programas de

rehabilitación de distonía focal de miembro B
superior después de un EVC integren SIGN
entrenamiento de tarea específica en

R combinación con aplicación de Toxina Botulínica

en músculos flexor superficial y profundo de
los dedos, flexor ulnar y radial del carpo,
Sustento científico 9

Recomendaciones de
braquial, bíceps braquial, tríceps braquial, dosis IPP BOTOX® 7
extensor y/o flexor largo del pulgar de acuerdo
con la valoración clínica, para mejorar la
funcionalidad.

05
 Conclusiones:

El uso de Toxina Botulínica en conjunto con rehabilitación debe

ser ofrecido dentro de los primeros 3 meses post - EVC. 1,5

Los estudios clínicos de Toxina Botulínica que fueron utilizados

para generar las evidencias y recomendaciones de esta GPC
corresponden a estudios de BOTOX ® 1,4-6,8,9

El uso de BOTOX ® en combinación con programas de

rehabilitación ofrece mejoras en el tono muscular y la marcha
en adultos con espasticidad en miembro inferior secundarias a
un EVC.1

El uso de BOTOX ® en combinación con programas de

rehabilitación basado en ejercicios específicos brinda mejoras
en la función motora de pacientes con espasticidad en miembro
superior posterior a un EVC. 1,4

06
 La inclusión de BOTOX ® en esta actualización de
la GPC como parte del tratamiento integral de
espasticidad de miembros posterior a un EVC,
reflejan la solidez, consistencia e integridad de
la evidencia científica del uso de BOTOX ®.
Recuerde que BOTOX ® es una toxina autorizada por la COFEPRIS y
la FDA para su uso en espasticidad extremidades superiores e
inferiores. 7,10

07
Referencia:
1. Rehabilitación integral de adultos después de un evento vascular cerebral. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México,
CENETEC; 2021 [consultado el 13 de julio de 2022]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-DIF-331-21/ER.pdf 2. Rehabilitación
de adultos con enfermedad vascular cerebral, México: Secretaría de Salud; 2009. 3. Baker A, Young K, Potter J, Madan I. A review of grading systems
for evidence-based guidelines produced by medical specialties. Clinical Medicine. 2010 Aug 1;10(4):358–63. 4. Hara T, Momosaki R, Niimi M, et al.
Botulinum Toxin Therapy Combined with Rehabilitation for Stroke: A Systematic Review of Effect on Motor Function. Toxins (Basel). 2019 Dec
5;11(12):707. 5. Rosales RL, Efendy F, Teleg ES, et al. Botulinum toxin as early intervention for spasticity after stroke or non-progressive brain lesion:
A meta-analysis. Journal of the Neurological Sciences. 2016 Dec;371:6–14. 6. Esquenazi A, Wein TH, Ward AB, et al. Optimal Muscle Selection for
OnabotulinumtoxinA Injections in Poststroke Lower-Limb Spasticity. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2019 May;98(5):360–8. 7.
IPPR Botox®. Toxina botulínica tipo A. Solución de 50, 100 y 200 U. Allergan S.A. de C.V. Reg. Núm. 119M93 SSA IV. México, 2018. 8. Baricich A, Picelli
A, Carda S, et al. Electrical stimulation of antagonist muscles after botulinum toxin type A for post-stroke spastic equinus foot. A randomized
single-blind pilot study. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2019 Jul;62(4):214–9. 9. Umar M, Masood T, Badshah M. Effect of botulinum
toxin A & task-specific training on upper limb function in post-stroke focal dystonia. J Pak Med Assoc. 2018 Apr;68(4):526–31. 10. Botox® SmPC 2021

Reg. No. 119M93 SSA IV IPP: BOTOX CCDS 20.0 MX-BTX-220150

No. Aviso COFEPRIS: 233300202X0051
MATERIAL DE USO EXCLUSIVO PARA PROFESIONAL DE LA SALUD.
 El pasado diciembre de 2021 se publicaron las
actualizaciones más recientes a la Guía de Práctica
Clínica mexicana para la Rehabilitación de los adultos
posterior a un Evento Vascular Cerebral (EVC), las
cuales avalan el uso de BOTOX® para el tratamiento
de la espasticidad secundaria. 1
¿Qué es la
escala SIGN?
¿Qué cambios hubo respecto a la versión de 2009?

SIGN es una escala para la evaluación

crítica y jerarquización
2009 de la evidencia 2021
que tiene la ventaja de ser simple y
clara“Rehabilitación
de usar. Su objetivo “Rehabilitación integral de
de Adultoses asegurar
que laconevidencia
Enfermedadse evalúe adultos después de un Evento
Vascularde manera
Título
sólidaCerebral”
2
y dé lugar a la puntuación final Vascular
de Cerebral.”
1

una recomendación con una

Metodología metodología basada en variables
Revisión sistemática que que
reconocen sesgos y factores Escala SIGN. 1
de
(graduación de mantenía los niveles de
evidencias y evidencia y graduación de
recomendaciones)confusión que pueden influenciar en la
su fuente original. 2
calidad de un estudio o su conclusión. 3
Intervenciones de Uso combinado de toxina Uso combinado de Toxina
rehabilitación. botulínica con fisioterapia Botulínica (BOTOX®) y fisioterapia
Recomendaciones únicamente en pacientes dentro de los primeros tres
de uso de Toxina con espasticidad focal grave. 2 meses post - EVC. Así mismo, se
Botulínica emitieron recomendaciones
específicas para el tratamiento
de espasticidad de miembro
superior e inferior. 1

02
 1 ++
SIGN
Hara T, 2019
Recomendaciones de
Una revisión sistemática que incluyó 26 estudios
rehabilitación que para
(n=1307) consideran el de la aplicación de
valorar el efecto
uso de toxina
Toxinabotulínica
Botulínica en para
miembros superiores e inferiores
combinada
mejorar elencontró
pronósticocon programas
funcional de rehabilitación
1 post – EVC,
que la aplicación de Toxina Botulínica en estos
pacientes está relacionada con mejoras en la espasticidad y
función motora de miembros superiores e inferiores.

1+
SIGN
Recomendación Nivel/Grado

Rosales
Se recomienda RL,
que los2016
programas de
rehabilitación con objetivo de reducir A
la espasticidad y/oseis
el dolor relacionado,
Rc miembros
Un metaanálisis que incluyó
el efectointegren la aplicación
de la aplicación
Botulínica,
superioresdentro
estudios para valorar
de ToxinadeBotulínica
Toxina en
de los primeros
e inferiores combinadatrescon
SIGN

Sustento4,5
programas meses los primeros 3 meses científico
después delenEVC.
de rehabilitación
post – EVC, encontró que la aplicación de Toxina
Botulínica redujo significativamente la espasticidad
en las articulaciones más afectadas entre la semana
4 y 12, así como el dolor en la semana 4 después del
tratamiento (p=0.0002 y 0.13, respectivamente).

03
 Recomendaciones
para el uso de
BOTOX
®
en miembro inferior
2 ++
SIGN
Esquenazi A, 2019
Un estudio Recomendación
fase 3 multicéntrico, Nivel/Grado
aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo (n= que
Se recomienda 468; aplicación
la 233 de Toxinade
en grupo
Botulínica
tratamiento para
y 235 mejoría de espasticidad del B
tobillo después de unenEVC,
grupo
siga unplacebo)
patrón que SIGN
integre los músculos gastrocnemios,
para identificar el patrón de aplicación sóleo, Sustento científico 6
R tibial
óptimo
posterior,
de Toxina
extensor
flexor largo y
Botulínica
del hallux,
corto de los dedos,
para eel
recto femoral Recomendaciones®de7
isquiotibiales. La
tratamiento de espasticidad
dosis y combinación dede sitios dosis IPP BOTOX
de aplicación dependerá de la valoración clínica.
miembros inferiores post – EV, encontró
mejoras clínicamente significativas en
la escala de Ashworth
Se recomienda de tobillo
la aplicación de 4 a
de Toxina
Botulínica
6 semanas postenintervención
músculos flexorescon plantares
Toxina
B

de pacientes
Botulínica con pie equinocon espástico post SIGN

EVC paracomparadas placebo. Sustento científico 8

R mejorar los resultados funcionales
en la marcha. Las dosis y puntos de aplicación
deben ser individualizados, ajustados por un Recomendaciones®de7
experto en su manejo y acompañado por un dosis IPP BOTOX
programa individualizado de fisioterapia.

04
 Recomendaciones
para el uso de

2+ BOTOX ®

SIGN en miembro inferior

Baricich A, 2019
Un estudio piloto, aleatorio, simple, ciego (n= 30)
para evaluar el resultado funcional de la
estimulación eléctrica como complemento a la
Recomendación Nivel/Grado
aplicación de BOTOX ® en pacientes con pie equino
espástico. EnSeeste se encontró que tanto el grupo de
recomienda que la aplicación de Toxina
tratamientoBotulínica para mejoríaeléctrica
(estimulación de espasticidad
en del
músculos SIGN B
tobillo después
flexores plantares de unanterior)
EVC, siga un patrón que
integre losymúsculos
tibial gastrocnemios, como
sóleo, el grupo
R flexoresSustento científico
6
tibial posterior, flexor
control (estimulación largo y cortosolo
eléctrica de losen
dedos,
extensor deluna
plantares) mostraron hallux, recto femoral
reducción e
significativa Recomendaciones
en de
isquiotibiales. La dosis y combinación de sitios dosis IPP BOTOX ®7
el tono muscular y aumentos
de aplicación dependerá de la significativos
valoración clínica. en los
arcos de movilidad de tobillo, prueba de caminata
de 10 metros y prueba de marcha de 2 minutos, sin
diferenciasSe recomienda la aplicación
significativas enflexores de Toxina
la fuerza del tibial
Botulínica en músculos plantares B

de pacientes que
anterior. Se concluye con pielaequino espástico posteléctrica
estimulación SIGN

EVC paranomejorar Sustento científico 8

Ren este músculo mejora los resultados
los resultados funcionales clínicos.
en la marcha. Las dosis y puntos de aplicación
deben ser individualizados, ajustados por un Recomendaciones®de7
experto en su manejo y acompañado por un dosis IPP BOTOX
programa individualizado de fisioterapia.

04
 Recomendaciones
para el uso de
Recomendaciones de dosis de BOTOX ® para el ®
tratamiento de espasticidad focal en miembro inferior BOTOX
asociada a EVC en en miembro
adultos 7
inferior
Dosis recomendada: 300 U divididas entre
hasta 5 músculos (gastrocnemio, sóleo, tibial posterior,
flexor largo hallucis, flexor largo digitorum)

Recomendación Nivel/Grado
Dosis recomendada
Músculos
Se recomienda que la aplicación
Dosis total; de Toxina de sitios
número
Botulínica para mejoría de espasticidad del B
tobillo después de un EVC, siga un patrón que SIGN
integre los músculos gastrocnemios, sóleo, Sustento científico 6
R Gastrocnemio
tibial posterior,
Cabeza extensor
flexor
medial del hallux, recto
largo y corto de los dedos,
femoral 3e sitios Recomendaciones de
75 unidades;
Cabeza isquiotibiales.
lateral 75 unidades;
La dosis y combinación 3 sitios dosis IPP BOTOX ® 7
de sitios
de aplicación dependerá de la valoración clínica.
Sóleo 75 unidades; 3 sitios

Tibial posterior
Se recomienda la aplicación de Toxina3 sitios
75 unidades;
Botulínica en músculos flexores plantares B

Flexor largodehallucis
pacientes con pie equino espástico post SIGN
50 unidades; 2 sitios
EVC para mejorar los resultados Sustento científico 8
R Flexor largodeben
digitorum
funcionales
en la marcha. Las dosis y puntos de aplicación
50ajustados
ser individualizados, unidades; por2unsitios Recomendaciones de
experto en su manejo y acompañado por un dosis IPP BOTOX® 7
programa individualizado de fisioterapia.

04
Recomendaciones
para el uso de
BOTOX ®
en miembro superior
2 ++
SIGN
Umar M, 2018
Un ensayo clínico aleatorizado (n= 46)
Recomendación Nivel/Grado
para determinar el efecto de Toxina
Botulínica + entrenamiento de tarea
específica sobre que
Se recomienda la funcionalidad
los programas de del
rehabilitación de distonía focal de miembro
miembro
superiorsuperior
después de enunpacientes
EVC integren con B
SIGN
distonía focal post
entrenamiento – EVC.
de tarea En este
específica en se

R observó
combinación con aplicación de Toxina Botulínica

Escala
diferencias
en músculos
los dedos,
significativas
flexor superficial
de Evaluación
y profundoen
Motora
flexor ulnar y radial
de la
y la
del carpo,
Sustento científico 9

Recomendaciones de
braquial, bíceps braquial, tríceps braquial,
Escala de Evaluación
extensor depulgar
y/o flexor largo del Fugl-Meyer
de acuerdo
dosis IPP BOTOX® 7

sobre
con la el período
valoración
funcionalidad.
de
clínica, tiempo
para mejorar de
la

intervención en el grupo de Toxina

Botulínica vs el grupo control.

05
Recomendaciones
para el uso de
BOTOX ®
Recomendaciones de uso de BOTOX para el tratamiento
®

endemiembro superior
espasticidad focal en miembro superior asociada a
EVC en adultos 7

Dosis máxima: 400 U por sesión de tratamiento.

Dosis recomendada
Músculos Dosis total; número de sitiosNivel/Grado
Recomendación

Bíceps 100 - 200 unidades; 1 - 4 sitios

Se recomienda que los programas de
rehabilitación de distonía focal de miembro
Flexor profundo de 15 - 50 unidades; 1 - 2 sitios B
superior después de un EVC integren
los dedos
entrenamiento de tarea específica en
SIGN

R combinación con aplicación de Toxina Botulínica

Flexor superficial de flexor superficial
en músculos
los dedos
15 - 50 unidades;
y profundo1de
los dedos, flexor ulnar y radial del carpo,
- 2 sitiosSustento científico
Recomendaciones de
9

braquial, bíceps braquial, tríceps braquial, dosis IPP BOTOX® 7

Flexor radialextensor
del carpo
y/o flexor largo15
del- pulgar
60 unidades; 1 - 2 sitios
de acuerdo
con la valoración clínica, para mejorar la
Flexor ulnarfuncionalidad.
del carpo 10 - 50 unidades; 1 - 2 sitios

Aductor del pulgar 20 unidades; 1 - 2 sitios

Flexor largo del pulgar 20 unidades; 1 - 2 sitios

05