FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE

PSICOLOGÍA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

ASIGNATURA

PSICOFISIOLOGÍA

AUTORES:

Mio Luna Renzo Fernando

DOCENTE:

JARAMILLO CALDERON RALPT JOSUE

CHICLAYO - PERÚ
1. ANAMNESIS PSICOLOGICA

ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN

- Nombres y Apellidos: M. T. B.C.

- Lugar y Fecha de Nacimiento: Chiclayo - 19/04/1942
- Edad: 80 años
- Sexo: Femenino
- Grado de instrucción: Primaría Completa
- Ocupación: Ninguno
- Estado Civil: Viuda
- Religión: católica
- Procedencia: Chiclayo
- Hijos: Sí
- Nro. De Hijos: 5
- Lugar que ocupa entre los hermanos: 2/3
- Nombre de los padres y edad:

Madre: Carmen Chaqui (Difunta)

Padre: José Bracamonte

- Dirección: Calle Manco Cápac 518 Int. 5

- Informantes:
❖ R. N. B.
❖ C. N. B.
- Examinador:
● Mio Luna Renzo Fernando
- Fecha de Entrevista Inicial:10/05/2023

II. OBSERVACIONES GENERALES

Observación física:

La evaluada M.T. B.C. de 80 años, es de contextura pequeña y de estatura de

1.60 m. Posee tez blanca, con manchas en la piel. Sus ojos son color marrón
claro y tiene un cabello corto y blanco encrespado. Su vestimenta era acorde a
 la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo
personal.

Observación del Ambiente:

El ambiente durante la entrevista fue en horas de la mañana, en casa de la

examinada, donde se pudo percibir una buena iluminación y ventilación.

Observación de la conducta:

Durante la evaluación, la examinada se mostró dispuesta a colaborar, sus

respuestas eran cordiales y respetuosas. No era capaz de responder todas las
preguntas, se confundía con facilidad.

III. MOTIVO DE CONSULTA

La informante refiere: “Mi madre sufre de olvidos, olvida a las personas que
viven con ella, a veces intenta pegarme cuando no me reconoce y no puede
dormir por las noches”

El informante refiere: “Su problema principal de mi mamá, es te, que sufre de

alzhéimer, demencia senil y problema de ella es que se olvida, no,
prácticamente como se dice, a veces me dice que yo soy su mamá, o su
hermano, y en las madrugadas, no duerme, cambio su horario de dormir, en
el día es donde duerme”.

IV. PROBLEMA ACTUAL

La paciente de 80 años presenta problemas de alzhéimer y demencia senil,

que se manifiesta en déficit en la memoria y confusión. Su condición se
presenta desde hace 1 año con 8 meses, comenzó a mostrar signos de olvido,
confundía los nombres de sus familiares, preguntaba por personas ya
fallecidas y conforme fue gradualmente evolucionando empezó a tener
alucinaciones, donde presenciaba familiares fallecidos o personas extrañas a
su alrededor. En ocasiones, ha intentado huir de su hogar, ha realizado
amenazas y agresiones físicas contra su hija; además, de un constante
nerviosismo, depresión y mal humor constante. Su doctor le realizó un
examen mental, donde probó su conciencia y memoria, y la paciente no pudo
contestar correctamente. Sus hijos y familiares cercanos cuidan de ella,
debido a que se encuentra inmovilizada en cama por una ruptura de cadera.La
evaluada se preocupa por su salud.

V. HISTORIA FAMILIAR
 El padre de la evaluada era José Bracamonte, abandonó a su familia en la
etapa de la niñez de la evaluada por conflictos políticos.

La madre de la evaluada era Carmen Chaqui, menciona la informante que

tenía un carácter fuerte, sin embargo, descrita por la paciente como una
persona pasiva y tranquila; qué no bebía ni fumaba, y murió de cáncer de
mama a una edad avanzada de alrededor de los 60 años. Tuvieron una
relación distante debido a que no aceptaba a la pareja de la evaluada; hasta
que la paciente tuvo a sus hijas mayores donde tomó la iniciativa de
reconciliarse con su madre.

Sus hermanos vivían con ella y junto a su madre en su infancia y llevaban una
buena relación. Debido al abandono del padre, tuvieron el apoyo económico
de su tío; hasta que sus hermanos comenzaron a trabajar.

Cuando comenzó a trabajar, en su vecindario conoció a Ricardo Navarro, un

mecánico de aviones que trabajaba en la FAP. Convivió con su pareja desde
los 19 años, con su ahora esposo fallecido, y tuvo su primera hija a los 20
años, siguiendo con sus otros 4 hijos, quienes actualmente se encuentran a
cargo de su cuidado. Su esposo era muy celoso y llegó a tener conductas
agresivas indirectas con ellas.

VI. INFANCIA Y NIÑEZ

La entrevistada nos mencionó que la madre tuvo un embarazo de 9 meses de

gestación con un parto normal en cual no hubo ningún tipo de complicaciones.
Así mismo, no recuerda datos sobre la edad de sus primeras palabras. El
informante sostiene que la evaluada caminó al año y medio, además cuando
era niña no sufrió ningún tipo de enfermedad. Durante su niñez, la evaluada
vivía con su madre y sus hermanos, debido a que su padre los abandonó al
ser aprista siendo perseguido terminó huyendo a Lima, y no volvió a ver a su
familia. Sin embargo, la evaluada lo recuerda con cariño, sintiendo que era su
padre quien más la consentía. La evaluada se orinaba en la cama hasta la
edad de 7 años. Tuvo pesadillas constantes en su niñez, donde sus padres la
consolaban diciéndole que era algo normal. Tenía miedo a la oscuridad,
pensando en monstruos. No hacía pataletas.

VII. EDUCACIÓN

La paciente refirió que a los 7 años fue al colegio primario. En su primer día
de clases, fue acompañada por sus padres, teniendo una reacción de miedo,
 a lo que sus padres le respondieron que no tuviera miedo porque era algo
normal. Ella recuerda que se sentía sorprendida al ver tantos niños. Después
de un tiempo, comenzó a gustarle ir al colegio, por otro lado, no era de
socializar mucho con las personas de su entorno escolar.

Estuvo en dos colegios, su rendimiento académico era bueno, no recuerda la

edad en que terminó su primaria. Menciona que nunca tuvo problemas de
conducta, y siempre tuvo una buena comunicación con profesores y
amistades. Su lateralidad es diestra. Luego de la secundaria, dejó de estudiar.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

La entrevistada manifiesta que siempre vivió en Chiclayo, vivió en su infancia

en Campodónico, comenta que su barrio donde vive siempre fue muy tranquilo
y respetuoso. Cuando conoció a su pareja, fue a vivir a la casa de la madre de
su pareja en el centro de Chiclayo; luego tuvieron un departamento alquilado al
tener a sus hijos y siguieron alquilando lugares más amplios; hasta que se
mudaron a un pasaje en Manco Cápac y les ofrecieron la casa en venta

IX. TRABAJO

La evaluada menciona que su primer trabajo fue en una imprenta, empezó a

trabajar por motivos de recursos económicos alrededor de los 15 años,
menciona que era de su agrado, pero tuvo que dejarlo porque su madre no la
dejó trabajar más. Después de terminar la secundaria, volvió a trabajar en otra
empresa del mismo rubro. Cuando tuvo sus hijos, se dedicaba a ser ama de
casa, además de su pareja era extremadamente celoso que no la dejaba salir.

X. Antecedentes y Enfermedades

La examinada refiere haber sufrido hace 2 años una caída, que le causó
fractura de cadera por la cual la tuvieron que llevar de emergencia al hospital.
Tiene problemas cardiacos, pero lleva un control médico y medicación.
También sufrió estrés psicológico, por lo mismo que se preocupaba mucho
por su situación y sus hijos. Solo tuvo una operación por problemas del
corazón, colocando un marcapasos.

XI. Vida Sexual

La paciente nos hace mención que su primer amor fue a los 17 años edad, no
tuvo muchas parejas, pero se consideraba enamoradiza. No recuerda cómo
conoció a su esposo, pero comenta que lo quería bastante. Tuvo un noviazgo
 de alrededor de 6 años de relación, y comenzaron a convivir para casarse 30
años después.

XII. HÁBITOS E INTERESES

Actualmente, la paciente se encuentra postrada en cama, así que no se dedica

a sus intereses. En su rutina suele disfrutar de ver televisión, ver transmisiones
de misa y rezar.

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente vive con su hija mayor, su yerno, sus nietos y bisnietos; y refiere
vivir en una plena tranquilidad en su hogar, pese a tener ligeras discusiones en
su entorno.

XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La paciente conoce los motivos de su enfermedad, atribuyéndole al accidente

que sufrió hace 2 años y actualmente se encuentra inmovilizada por ello,
asimismo, no sabe cómo enfrentar la enfermedad.

XV. SUEÑOS

El informante refiere que la paciente no duerme bien, debido a su insomnio,

además, de sufrir de pesadillas

XVI. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La vivienda de la paciente es propia de su hija mayor construida con material

noble. Constituida por 14 habitaciones, 7 de ellas dormitorios, habitada por 7
miembros de su familia; cuenta con los servicios básicos de agua, desagüe,
luz, teléfono y demás. Tiene de mascota doméstica a un perro. La paciente
refiere sentirse cómoda en su casa; y menciona sentirse preocupada por el
bienestar de su familia.

XVII. CONCLUSIONES

- La paciente presenta síntomas y signos propios del trastorno del ritmo

circadiano de sueño-vigilia
- La paciente evidencia la enfermedad de alzhéimer en un nivel moderado.
1.
2.
2-Test de Neuropsi

INFORME DE TEST NEUROPSI

I. DATOS GENERALES

- Nombres y Apellidos: M. T. B.C.

- Lugar y Fecha de Nacimiento: Chiclayo - 19/04/1942
- Edad: 80 años
- Sexo: Femenino
- Grado de instrucción: Primaría Completa
- Ocupación: Ninguno
- Estado Civil: Viuda
- religión: católica
- Procedencia: Chiclayo
- Hijos: Sí
- Nro. De Hijos: 5
- Lugar que ocupa entre los hermanos: 2/3
- Nombre de los padres y edad:

Madre: Carmen Chaqui (Difunta)

Padre: José Bracamonte

- Dirección: Calle Manco Cápac 518 Int. 5

- Informantes:
❖ R. N. B.
❖ C. N. B.
- Examinador:
● Mio Luna Renzo Fernando
- Fecha de Entrevista Inicial:11/05/2023

II. MOTIVO DE CONSULTA

La informante refiere: “Mi madre sufre de olvidos, olvida a las personas que viven
con ella, a veces intenta pegarme cuando no me reconoce y no puede dormir por las
noches”

El informante refiere: “Su problema principal de mi mamá, es te, que sufre de

alzhéimer, demencia senil y problema de ella es que se olvida, no, prácticamente
como se dice, a veces me dice que yo soy su mamá, o su hermano, y en las
madrugadas, no duerme, cambio su horario de dormir, en el día es donde duerme”.
III. METODOLOGÍA

Instrumento para la evaluación de funciones cognoscitivas, incluyendo orientación

(tiempo, persona y espacio), atención y activación, memoria, lenguaje (oral y escrito),
aspectos viso-espaciales y viso-perceptuales y funciones ejecutivas. el cual se
realizó en 34 minutos (sin contar la entrevista) en donde el tiempo de realización de
cada ítem fue variando entre 1 a 3 minutos. -El método de corrección se realizó de
manera manual y con la ayuda bibliográfica del manual de aplicación del
test(neuropsi) ‘’EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO COGNOSCITIVO.’’

IV. CONDUCTA OBSERVADA Y ACTITUD FRENTE A LA EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN FÍSICA

La evaluada M.T. B.C. de 80 años, es de contextura pequeña y de estatura de 1.60

m. Posee tez blanca, con manchas en la piel. Sus ojos son color marrón claro y tiene
un cabello corto y blanco encrespado. Su vestimenta era acorde a la estación y al
lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.

DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

El ambiente durante la entrevista fue en horas de la mañana, en casa de la

examinada, donde se pudo percibir una buena iluminación y ventilación.

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

Durante la evaluación, la examinada se mostró dispuesta a colaborar, sus respuestas

eran cordiales y respetuosas. No era capaz de responder todas las preguntas, se
confundía con facilidad.

V. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Se interpretan los resultados de la evaluada de la siguiente manera:

I. En el área de orientación, en las funciones analizadas tanto de tiempo, espacio y

persona el evaluado responde incorrectamente, teniendo en consideración su rango de
edad y su nivel de escolaridad el evaluado presenta un promedio bajo, dando como
resultado 3 de 6 puntos, concluyendo que presenta un deterioro respecto a su nivel de
conciencia y su estado general de activación con un mal funcionamiento.

II. Atención y Concentración.

 En la prueba de dígitos la evaluada nuevamente responde de manera positiva
obteniendo 2 de 6 puntos, conservando la función y presentando un promedio bajo.
Manteniéndose alerta con una buena habilidad para concentrarse. En la parte de
‘’Detección visual’’, de esta misma área la evaluada fue capaz de conseguir 3 de los 16
puntos posicionándose en un rango bajo en esta prueba, damos cuenta la escasez de
su capacidad de concentración y falta de retención de la información y atención.En el
ítem de ‘’20-3’’ la evaluada obtuvo 1 de 5 puntos, equivocándose en la resta ,
significando alteración unilateral de la hemi-inatención.

III. Memoria.

En la codificación, la evaluada Teresa realizó 5 de 6 puntos, presenta una memoria

verbal espontánea normal. En el primer ensayo no recordó la primera, tercera y cuarta
pero el resto lo recordó en el orden correspondiente; en el segundo ensayo, recordó la
segunda y tercera palabra, y en el tercer ensayo no recordó la quinta palabra.

. Proceso visoespacial:

En el ítem de memoria donde se le pidió a la evaluada dibujar una figura semicompleja

realizándose en 54 segundos. La evaluada obtuvo 0 de 12 puntos, la cual es una
puntuación dentro del rango severo, mostró resistencia a realizar el dibujo, además de
un deterioro de sus funciones motoras de extremidades superiores.

III. Lenguaje:

A. Denominación:

En esta prueba, se le pide a la evaluada que observe unas láminas (anexos 2-9) y que
posteriormente las menciona, obteniendo una puntuación 8/8 la cual está dentro del
rango de puntuación normal no reportándose defectos funcionales en esta
subprueba, respondiendo de manera positiva en su procesamiento lingüístico semántico
en función del conocimiento de cada una de las imágenes presentadas.

B. Repetición:

En este ítem del área del lenguaje se le pide a la evaluada repita un par de palabras y
oraciones, la cual obtuvo 4/4 pts. conservándose la función analizada y presentando un
promedio normal. La evaluada responde positivamente tanto en el procesamiento
lingüístico, como en la repetición, aunque con un poco de dificultad respecto a fluidez.

C. Comprensión:
 La evaluada conserva la función en el parámetro de la comprensión de las instrucciones
obteniendo, 6/6 pts. con una puntuación de rango normal, respondiendo positivamente al
reconocimiento de las figuras presentadas en la lámina.

D. Fluidez Verbal:

La evaluada se posiciona en un rango bajo con un total semántico de 4 animales y una

repetición. En la fluidez fonológica obtuvo un total de O palabras. Presenta alteraciones
en su fluidez verbal.

IV. Lectura:

Se le pidió a la evaluada que leyera en voz alta un cuento breve (Lámina 11). La
evaluada no pudo responder debido a su falla de vista, obteniendo 0/3 pts. No presenta
desórdenes en el lenguaje oral ni alexias.

V. Escritura:

Se le pide a la evaluada que escriba una frase dictada y que copie otra (lámina 12).
Obtiene 0/2 pts. en total. Presentando algún deterioro en las áreas del hemisferio izquierdo
y/o del hemisferio derecho.

VI. Funciones ejecutivas:

Semejanzas, cálculo y secuenciación.

Se le pide a la evaluada que dicte la semejanza entre ciertos estímulos obteniendo 2 de

6 puntos, describiendo características sustantivas; en cálculo se le pide a la evaluada
que resuelva mentalmente unas operaciones, no pudiendo realizar ninguna operación
aritmética. Finalmente, en la secuenciación la evaluada obtiene 0 puntos, una
puntuación de rango severo de las funciones ejecutivos con respecto a la capacidad de
secuenciar y organizar la información, ya que, según lo observado durante la aplicación
de este ítem, al ver la lámina (13) no entendió cómo organizar las cruces (+), omitiendo
algunas de ellas al avanzar en la copia de la secuenciación. Existe la posibilidad de una
deficiencia en la capacidad de secuenciar, planear y organizar la conducta.

Motoras:

En el cambio de posición de manos tanto con la mano derecha como izquierda la

evaluada repite ante una sola presentación de los movimientos, obteniendo 2/4 pts.; En
el movimiento alterno obtiene 0/2 pts. y en las reacciones opuestas obtiene 1/2 pts.,
presentando puntuaciones de rango bajo, demostrando una mala función de respuesta
motora. VII. Funciones de evocación:
 Memoria viso espacial.

En este ítem se le pidió a la evaluada dibujar la figura semicompleja realizada

anteriormente en el proceso visoespacial, esta prueba se realizó 18 minutos después de
la prueba anteriormente mencionada. La evaluada obtuvo 0 puntos demostrando que la
función memorística no le permite almacenar la percepción de la imagen además de
deterioro en funciones motoras.

Memoria Verbal y Por clave.

En esta área se le pide que recuerde y evoque las palabras que anteriormente aprendió
obteniendo 0 puntos, y en la subprueba de categoría obtiene 0 puntos. Con respecto a
la función de conservación de la información, se encuentran dificultades en su retención.

Reconocimiento:

La evaluada presenta un promedio de rango bajo con 0 puntos, sin evidenciar signos de
conservar la función presentando alteraciones severas subcorticales

VI. CONCLUSIONES

La evaluada Teresa de 80 años, presenta problemas en áreas básicas del

funcionamiento cognoscitivo, puesto que obtuvo 37 puntos totales de la evaluación de
NEUROPSI, equivalente a un resultado normal dentro de su grupo de edad y años de
escolaridad alcanzados que revela la ausencia de patologías cerebrales severas, de
igual manera se recomiendan actividades y/o evaluaciones para mejorar algunas
áreas de la memoria, como también en las funciones motora, para evitar el deterioro
en estas áreas.

VII. RECOMENDACIONES

- Se sugiere reforzar la memoria de trabajo de la evaluada, a través de ejercicios

de secuenciación y juegos de memoria.
- Se sugiere estimular las funciones motoras, especialmente sus extremidades
superiores como apilar monedas, armar rompecabezas y ejercicios de
estiramiento.
3. Test de Stroop

I. DATOS GENERALES

- Nombres y Apellidos: M. T. B.C.

- Lugar y Fecha de Nacimiento: Chiclayo - 19/04/1942
- Edad: 80 años
 - Sexo: Femenino
- Grado de instrucción: Primaría Completa
- Ocupación: Ninguno
- Estado Civil: Viuda
- religión: católica
- Procedencia: Chiclayo
- Hijos: Sí
- Nro. De Hijos: 5
- Lugar que ocupa entre los hermanos: 2/3
- Nombre de los padres y edad:

Madre: Carmen Chaqui (Difunta)

Padre: José Bracamonte

- Dirección: Calle Manco Cápac 518 Int. 5

- Informantes:
❖ R. N. B.
❖ C. N. B.
- Examinador:
● Mio Luna Renzo Fernando
Fecha de Entrevista Inicial:12/05/2023

II. MOTIVO DE CONSULTA

La informante refiere: “Mi madre sufre de olvidos, olvida a las personas que viven
con ella, a veces intenta pegarme cuando no me reconoce y no puede dormir por las
noches”

El informante refiere: “Su problema principal de mi mamá, es te, que sufre de

alzhéimer, demencia senil y problema de ella es que se olvida, no, prácticamente
como se dice, a veces me dice que yo soy su mamá, o su hermano, y en las
madrugadas, no duerme, cambio su horario de dormir, en el día es donde duerme”.

III. CONDUCTA OBSERVADA Y ACTITUD FRENTE A LA EVALUACIÓN

DESCRIPCIÓN FÍSICA

La evaluada M.T. B.C. de 80 años, es de contextura pequeña y de estatura de 1.60

m. Posee tez blanca, con manchas en la piel. Sus ojos son color marrón claro y tiene
un cabello corto y blanco encrespado. Su vestimenta era acorde a la estación y al
lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
 DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE

El ambiente durante la entrevista fue en horas de la mañana, en casa de la

examinada, donde se pudo percibir una buena iluminación y ventilación.

DESCRIPCIÓN DE LA CONDUCTA

Durante la evaluación, la examinada se mostró dispuesta a colaborar, sus

respuestas eran cordiales y respetuosas. No era capaz de responder todas las
preguntas, se confundía con facilidad.

IV. RESULTADOS

Teresa, de 80 años, en el test de Stroop, en la primera lámina obtuvo un PD de 27

aciertos, teniendo un PT de 41, lo que indica un nivel bajo de habilidades perceptivas-
imaginativas. En la segunda lámina obtuvo un PD de 5, con un PT de 16, significando
un nivel deficiente de habilidades. En la tercera lámina, tuvo un puntaje directo de 3
con un PT de 18.

Una puntuación T menor a 30 implica que sus funciones ejecutivas de control inhibitorio
atencional y flexibilidad cognitiva se encuentran altamente deterioradas con posibles
problemas neurocognitivos. El paciente cuenta con varios errores al leer, pero es rápido
al contestar.

V. CONCLUSIONES

La paciente presenta funciones ejecutivas altamente deterioradas, teniendo posibles

problemas neurocognitivos, un bajo nivel de habilidades perceptivas e imaginativas y
también cuenta con errores al leer.

VII. RECOMENDACIONES

- Terapia neurocognitiva
- Seguir diariamente los informativos de radio o televisión.
- Revisar la vista o el oído con frecuencia y utilizar las gafas o audífonos, que
están se usan para evitar el aislamiento social.