PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 2

DOMINIO: 9. Afrontamiento/tolerancia CLASE: 2. Respuestas de afrontamiento

Resultados de Enfermería (NOC): Severidad de los síntomas (2103)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:
• Grave (1)
• Sustancial (2)
ETIQUETA: Estrés por sobrecarga (00177)  (210314) Pérdida de
• Moderado (3)
apetito. • Leve (4)
CARACTERISTICA DEFINITORIA: • Ninguno (5)
 Deterioro en la toma de decisiones • Grave (1)
 (210313) Sueño
 Deterioro del funcionamiento • Sustancial (2)
inadecuado. • Moderado (3)
 Estrés excesivo
• Leve (4)
 Sensación de presión • Ninguno (5)
 (210303) Persistencia
FACTORES RELACIONADOS: • Grave (1)
del síntoma.
 Recursos económicos deficientes • Sustancial (2)
• Moderado (3)
 Factores estresantes • Leve (4)
• Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): Asistencia para los recursos financieros (7380) INTERVENCIÓN (NIC): Mejorar el sueño (1850)

ACTIVIDADES:
 Determinar los gastos diarios del paciente.
 Priorizar las necesidades diarias del paciente y ayudarle a desarrollar
un programa de acuerdo con estas necesidades.
 Informar al paciente de los recursos disponibles y ayudarle a acceder a
ellos.
 Ayudar al paciente a desarrollar un presupuesto y/o remitirle a la
persona adecuada para obtener recursos financieros.
 Ayudar al paciente a asegurarse de que el dinero está en un lugar
seguro (banco).
ACTIVIDADES:
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
 Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las
circunstancias físicas y/o psicológicas que interrumpen el sueño.
 Controlar la participación en actividades que causen fatiga durante la
vigilia para evitar cansancio en exceso.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y
contacto afectuoso.
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 3

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASE: 2. Actividad/ejercicio

Resultados de Enfermería (NOC): Estado respiratorio (0415)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
MEDICIÓN DIANA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA  Desviación grave del rango normal (1)
 Desviación sustancial del rango normal

ETIQUETA: Deterioro de la movilidad física  (041510) Uso de (2)

 Desviación moderada del rango normal
músculos accesorios
(00085) (3)
 Desviación leve del rango normal (4)
.  Sin desviación del rango normal (5)

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:  Desviación grave del rango normal (1)

 Desviación sustancial del rango normal
 Disminución de la amplitud de
 (041514) Disnea de (2)
 Desviación moderada del rango normal
movimientos. reposo. (3)
 Disnea de esfuerzo  Desviación leve del rango normal (4)
 Sin desviación del rango normal (5)
 Enlentecimiento del movimiento  Desviación grave del rango normal (1)
 Desviación sustancial del rango normal
(2)
FACTORES RELACIONADOS:  (041528) Aleteo nasal.  Desviación moderada del rango normal
(3)
 Dolor  Desviación leve del rango normal (4)
 Sin desviación del rango normal (5)

INTERVENCION (NIC): Monitorización respiratoria (3350) INTERVENCION (NIC): Manejo del dolor (1400)

ACTIVIDADES:
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o
ronquidos.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Monitorizar si aumenta la inquietud, disnea o ansiedad.
ACTIVIDADES:
 Observar signos no verbales de molestias.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una
valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de
seguimiento.
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del
dolor.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 4

DOMINIO: 11. Seguridad/protección CLASE: 2. Lesión física

Resultados de Enfermería (NOC): Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
MEDICIÓN DIANA:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
 Gravemente comprometido (1)
ETIQUETA: Deterioro de la mucosa oral (00045)  Sustancialmente comprometido (2)
 (110116) Lesiones de  Moderadamente comprometido
la mucosa (3) Mantener a 3
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:  Levemente comprometido (4)
 Exposición a patógenos  No comprometido (5)
 Descamación de la mucosa
 Gravemente comprometido (1)
 (110125) Abrasión  Sustancialmente comprometido (2)
FACTORES RELACIONADOS: corneal  Moderadamente comprometido Aumentar a 4
(3)
 Lesión por agente químico
 Levemente comprometido (4)
 No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): Ayuda con el autocuidado (1800)

ACTIVIDADES:
• Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adoptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el
aseo y alimentarse.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
• Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 5

DOMINIO: 11. Seguridad/Protección CLASE: 2. Lesión física

Resultados de Enfermería (NOC): Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:

ETIQUETA: Riesgo de lesión postural peri- • Grave (1)

 (20414) Movimiento • Sustancial (2)
operatoria (00087)
articular • Moderado (3)
• Leve (4)
FACTORES DE RIESGO: • Ninguno (5)
 Debilidad muscular
 Inmovilización • Grave (1)
 Desorientación  (20411) Fuerza • Sustancial (2)
muscular • Moderado (3)
• Leve (4)
• Ninguno (5)

INTERVENCION (NIC): Manejo de presiones (3500) INTERVENCIÓN (NIC): Cambio de posición: intraoperatorio (0842)

ACTIVIDADES:
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
 Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma de poliuretano,
según corresponda.
 Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de
la piel.
 Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con
un programa específico.
 Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
ACTIVIDADES:
 Colocar en la posición quirúrgica designada.
 Utilizar dispositivos de ayuda para apoyar la cabeza y las
extremidades.
 Utilizar dispositivos de ayuda para la inmovilización.
 Proteger las vías IV., los catéteres y los circuitos de respiración.
 Mantener la alineación corporal correcta del paciente.
 Utilizar un número adecuado de miembros del personal para la
transferencia del paciente.
 Colocar las correas de seguridad y sujeción de brazos.
 Vigilar la posición del paciente durante la operación.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 6

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASE: 2. Actividad/ejercicio

Resultados de Enfermería (NOC): Conducta de prevención de caídas (1909)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:
 Nunca demostrado (1)
ETIQUETA: Deterioro de la ambulación (00088)  Raramente demostrado (2)
 (190903) Coloca
 A veces demostrado (3)
CARACTERISTICA DEFINITORIA: barreras para prevenir  Frecuentemente demostrado (4)
Aumentar a 4
 Deterioro de la habilidad para subir caídas.  Siempre demostrado (5)
escaleras
 (190919) Utiliza  Nunca demostrado (1)
 Deterioro de la habilidad para bajar  Raramente demostrado (2) Mantener a 3
procedimientos de
rampas traslado seguros.
 A veces demostrado (3)
 Frecuentemente demostrado (4)
 Deterioro de la habilidad para caminar  Siempre demostrado (5)
sobre superficies irregulares  (190909) Utiliza
taburetes/escaleras  Nunca demostrado (1) Aumentar a 3
FACTORES RELACIONADOS: de manera segura.  Raramente demostrado (2)
 Barreras ambientales (escaleras)  A veces demostrado (3)
 Frecuentemente demostrado (4)
 Siempre demostrado (5)

INTERVENCION (NIC): Prevención de caídas (6490) INTERVENCIÓN (NIC): Terapia de ejercicios: ambulación (0221)

ACTIVIDADES:
 Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas.
 Sugerir al paciente cambios en la marcha.
 Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una marcha estable.
 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado.
 Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
 Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
 Disponer luz nocturna en la mesilla de noche.
 Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
ACTIVIDADES:
 Vestir al paciente con prendas cómodas.
 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y
evite lesiones.
 Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda.
 Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el
proceso de traslado.
 Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación si el
paciente tiene inestabilidad.
 Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 7

DOMINIO: 11. Seguridad/Protección CLASE: 6. Termorregulación

Resultados de Enfermería (NOC): Termorregulación: recién nacido (0801)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:

ETIQUETA: Termorregulación ineficaz (00008) • Grave (1)

• Sustancial (2)
 (080116) Inestabilidad
• Moderado (3)
de la temperatura
• Leve (4)
CARACTERISTICA DEFINITORIA: • Ninguno (5)
 Fluctuación de la temperatura corporal
por encima y por debajo del rango normal
• Grave (1)
 (080103) Inquietud • Sustancial (2)
• Moderado (3)
FACTORES RELACIONADOS: • Leve (4)
• Ninguno (5)
 Edades extremas

INTERVENCION (NIC): Regulación de la temperatura (3900) INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados del lactante: recién nacido (6824)

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.  Monitorizar la temperatura del recién nacido.
 Controlar la presión arterial, pulso y respiración.  Pesar y medir al recién nacido.
 Observar el color y temperatura de la piel.  Mantener una temperatura adecuada del recién nacido.
 Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién  Limpiar secreciones y la cavidad bucal.
nacido.  Monitorizar la frecuencia respiratoria y el patrón de respiración.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.  Colocar al recién nacido piel con piel con el progenitor, si es apropiado.
 Comentar lo importante de la termorregulación y los posibles efectos  Determinar la edad gestacional.
negativos del exceso de enfriamiento, según corresponda.  Monitorizar el peso del recién nacido.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 8

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASE: 4. Respuesta cardiovasculares/pulmonares

Resultados de Enfermería (NOC): Satisfacción del paciente/usuario: asistencia funcional (3005)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:

ETIQUETA: Riesgo de intolerancia a la actividad • No del todo satisfecho (1)

• Algo satisfecho (2)
(00094)  (300504) Ayuda • Moderadamente satisfecho (3)
con la actividad • Muy satisfecho (4)
física • Completamente satisfecho (5)
FACTORES DE RIESGO:
 Perdida de la condición física . • No del todo satisfecho (1)
 Falta de experiencia en la actividad  (300507) Equipo
• Algo satisfecho (2)
• Moderadamente satisfecho (3)
proporcionado • Muy satisfecho (4)
para aumentar la • Completamente satisfecho (5)
movilidad.

INTERVENCION (NIC): Ayuda con el autocuidado: transferencia (1806) INTERVENCIÓN (NIC): Manejo del peso (1260)

ACTIVIDADES:
 Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por el
mismo.
 Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
 Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de
alcanzar el nivel máximo de independencia.
 Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias.
 Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
 Asegurarse que el equipo funcione antes de utilizarlo.
 Levantar y mover al paciente con grúa hidráulica, si es necesario.
 Documentar el progreso, según corresponda.
ACTIVIDADES:
 Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de
alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
 Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima y por
debajo del peso saludable.
 Determinar el peso corporal ideal del individuo.
 Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a la
ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
 Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de
objetivos a corto y largo plazo.
 Animar al individuo a registrar el peso semanalmente.
 PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 9

DOMINIO: 11. Seguridad/Protección CLASE: 6. Termorregulación

Resultados de Enfermería (NOC): Termorregulación (0800)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:

ETIQUETA: Hipotermia (00006)  Gravemente comprometido (1)

 Sustancialmente comprometido
(2)
CARACTERISTICA DEFINITORIA:  (080020) Hipotermia.  Moderadamente comprometido
 Escalofríos (3)
 Levemente comprometido (4)
 Hipotermia leve, temperatura central 32-  No comprometido (5)
35° C
 Gravemente comprometido (1)
 (080017) Cambios de  Sustancialmente comprometido
FACTORES RELACIONADOS: coloración cutánea. (2)
 Agentes farmacológicos  Moderadamente comprometido
(3)
 Levemente comprometido (4)
 No comprometido (5)

INTERVENCION (NIC): Tratamiento de la hipotermia (3800) INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de los signos vitales (6680)

ACTIVIDADES:
 Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de
medición y la vía más apropiados.
 Apartar al paciente del ambiente frio.
 Recomendar al paciente con hipotermia no complicada que consuma
líquidos clientes, ricos en carbohidratos, sin alcohol ni cafeína.
 Aplicar recalentamiento pasivo (p. ej. manta, cubrir la cabeza y calentar
la ropa.
Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve.
 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
ACTIVIDADES:
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la
temperatura, según corresponda.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la
piel.
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio,
según corresponda.
Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 10

DOMINIO: 4. Actividad/reposo CLASE: 1. Sueño/reposo

Resultados de Enfermería (NOC): Sueño (0004)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:

ETIQUETA: Trastorno del patrón del sueño  Grave (1)

• Sustancial (2)
(00198)
• Moderado (3)
 (000421) Dificultad
• Leve (4)
CARACTERISTICA DEFINITORIA: para conciliar el sueño • Ninguno (5)
 Dificultad para conciliar el sueño
 Insatisfacción con el sueño • Grave (1)
 (000406) Sueño • Sustancial (2)
FACTORES RELACIONADOS: interrumpido • Moderado (3)
 Patrón de sueño no reparador • Leve (4)
• Ninguno (5)
 Factores ambientales

INTERVENCION (NIC): Mejorar el sueño (1850) INTERVENCIÓN (NIC): Manejo ambiental: confort (6482)

ACTIVIDADES:
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de
cuidados.
 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el
patrón de sueño del paciente.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
 Controlar la participación en actividades que causen fatiga durante la
vigilia para evitar cansancio en exceso.
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
ACTIVIDADES:
 Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del
paciente son el silencio y el descanso, si es posible.
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados,
posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y
factores ambientales irritantes.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CASO CLINICO 1

DOMINIO: 11. Seguridad/Protección CLASE: 2. Lesión física

Resultados de Enfermería (NOC): Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN

INDICADOR (ES)
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA MEDICIÓN DIANA:
 Desviación grave del rango normal (1)
 Desviación sustancial del rango normal (2)
ETIQUETA: Limpieza ineficaz de las vías  (041004) Frecuencia  Desviación moderada del rango normal
(3)
aéreas (00031) respiratoria.  Desviación leve del rango normal (4)
 Sin desviación del rango normal (5)

CARACTERISTICA DEFINITORIA:  Desviación grave del rango normal (1)

 (041012) Capacidad  Desviación sustancial del rango normal (2)
 Disnea  Desviación moderada del rango normal
de eliminar (3)
 Cianosis secreciones.
 Desviación leve del rango normal (4)
 Sin desviación del rango normal (5)
 Cantidad excesiva de esputo
 Desviación grave del rango normal (1)
 Sonidos respiratorios anormales  Desviación sustancial del rango normal (2)
 (041020) Acumulación  Desviación moderada del rango normal
(3)
FACTORES RELACIONADOS: de esputos.  Desviación leve del rango normal (4)
 Tabaquismo  Sin desviación del rango normal (5)

INTERVENCION (NIC): Manejo de las vías aéreas (3140)

ACTIVIDADES:
 Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
 Realizar fisioterapia respiratoria si está indicado.
 Enseñar a toser de manera efectiva.
 Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
 Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
 Administrar oxígeno humidificado si procede.
 Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.