CARRERA DE LICENCIATRURA EN ENFERMERIA

Asignatura: ENFERMERIA EN CUIDADO CRITICO

Docentes a cargo:
Esp. Lic. JOSE MANUEL ANILE
Esp. Lic. Norma Rivarola Martínez

Ubicación curricular: OCTAVO PERIODO - COHORTE 2017- PLAN 2017

Carga horaria: 256 HORAS

Dictado: ANUAL. AÑO 2020

 GUIA DE ESTUDIO

MATERIA: ENFERMERIA DEL ADULTO Y ANCIANO III

INTRODUCCIÒN

Esta es la tercera asignatura de enfermería que aborda la problemática del adulto joven, maduro y mayor, esta
corresponde al octavo periodo del plan de la carrera de licenciatura en enfermería, que nos permitirá rever en primer
término conocimientos de las ciencias biológicas, y de las ciencias psico- sociales, trabajadas en asignaturas
anteriores como Enfermería del adulto y anciano I y II, reflexionar sobre el rol profesional en relación con la
práctica de enfermería, aplicar el método científico y proponer intervenciones tendientes a una práctica,
transformadora a fin de mejorar la calidad de atención en enfermería. Para esto será necesario comprender la
conceptualización del hombre como un bio sistema en constante equilibrio interno y externo, que requiere para esto
satisfacer sus necesidades biológicas, psico-sociales, ambientales y de atención de la salud. Analizaremos la relación
salud-enfermedad como un continuo de valores progresivos de capacidades –incapacidades, con distintos niveles de
bienestar físicos, mental y social, como resultado de la interacción de la esfera biológica, psíquica y económica-
social. Los conocimientos y las experiencias de aprendizaje constituirán un importante aporte para la formación de
un enfermero con enfoque intervencionista, con clara identidad de sus competencias, capaz de realizar un servicio
de atención eficaz y eficiente al individuo y su familia, teniendo en cuenta, la sistemática de cuidados progresivos y
sus tres niveles mínimo, intermedio y intensivo. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de las
afecciones prevalentes del adulto joven, maduro y mayor, teniendo en cuenta el enfoque epidemiológico, nos
permitirá reflexionar sobre las acciones de atención de los cuidados críticos, en el marco de la estrategia de los
protocolos de atención y la sistemática de los cuidados progresivos.

Las experiencias de aprendizaje nos posibilitarán elaborar planes de atención de enfermería para el paciente y su
familia orientados hacia la recuperación y el auto cuidado. Para su información esta asignatura contiene seis
unidades, en la primera parte se abordan conceptualizaciones y metodologías aplicadas por enfermería para resolver
necesidades de los pacientes.

En la segunda parte, se revén y profundizan los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones más frecuentes,
integrándolo con lo estudiado en la primera parte. En esta parte, eminentemente de aplicación, se integran los
conceptos y métodos al cuidado de pacientes y familia, haciendo hincapié en relación a su rol profesional.
OBJETIVOS GENERALES

Al finalizar el desarrollo del programa con las actividades propuestas esperamos que UD. Esté en condiciones de:
Promover cuidados de enfermería:

 Contextualizados en la realidad de las Unidades de Cuidados Intensivos como organización e incluida

dentro de la concepción de los cuidados progresivos.

 Con un enfoque integral, individual y continuo fundamentada en conocimientos científicos.

 Que contribuyan a la construcción del rol del enfermero desde una visión crítica de las prácticas,
promoviendo el protagonismo en el equipo de salud y el trabajo interdisciplinario.

 Dirigidos a adultos y ancianos en estado crítico, internados en Unidades de Cuidados

Intensivos.

 Que identifique y prevenga factores de riesgo de las distintas enfermedades que afectan a adultos y
ancianos.

 Que permitan la identificación del valor y la importancia de los instrumentos de diagnósticos y

tratamientos de uso habitual en los cuidados intensivos.

 Con soporte administrativo adecuado.

 Que propicie la autonomía del paciente e integre a la familia a los cuidados.

 Que incorporen el Proceso de Atención de Enfermería como medio para su intervención.

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 ENFEREMRIA DEL ADULTO Y ANCIANO III

UNIDAD I
Introducción a la Enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos y Emergencias.

¿Cómo se originan las Terapias Intensivas y cuál es su razón de ser dentro del concepto de los
cuidados progresivos?

UNIDAD II
Alteraciones y fallo respiratorio

¿Qué intervenciones se plantea enfermería en la atención de los pacientes con afecciones

respiratorias en los cuidados Intensivos?

UNIDAD III
Alteraciones y fallo cardiovascular

¿De qué manera el personal de enfermería interviene en la atención de los pacientes con
afecciones cardiovasculares en los Cuidados Intensivos?

UNIDAD IV
Alteraciones y fallo metabólico

¿Qué valor se le asigna a enfermería en el cuidado de pacientes con compromiso metabólico?

¿Qué cuidados se plantea el personal de enfermería ante los pacientes con alteraciones del
medio interno?

¿De qué manera enfermería participa en la atención integral del enfermo con afección renal en
Terapia Intensiva?
UNIDAD V
Trauma. Falla multiorgánica

¿Cómo enfermería participa en el cuidado del paciente politraumatizado?

¿Cuál es el rol que juega el enfermero en el cuidado de los enfermos con falla multiorgánica?

¿Cuál es el rol del personal de enfermería en la atención integral del paciente con afección
neurológica?

¿Cómo el enfermero se involucra ante la manifestación del dolor de parte del enfermo?

¿Cuál es la participación del enfermero ante pacientes con hemorragias del aparato digestivo?

UNIDAD VI
Infecciones intrahospitalarias. Prevención
¿Cuál es la intervención de enfermería en la prevención de las infecciones intrahospitalarias?

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 INSTRUCCIONES GENERALES
Le sugerimos al resolver cada una de las actividades propuestas, tener en cuenta
el siguiente orden:

Leer la introducción

Leer los objetivos de la unidad

Leer la bibliografía sugerida

Realizar las actividades individuales

Realizar las actividades grupales

Realizar la auto-evaluación

Si le presenta dificultad consulte al docente, durante la clase o por correo

electrónico, a la casilla: joseanile@yahoo.com.ar

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 UNIDAD I

Introducción a la Enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos y Emergencias.

OBJETIVOS:

-Reflexionar sobre las Unidades de Cuidados Intensivos como organización e incluida dentro
de la concepción de los cuidados progresivos.

-Analizar la construcción del rol del enfermero desde una visión crítica de las prácticas,
promoviendo el protagonismo en el equipo de salud y el trabajo interdisciplinario.

-Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería como medio para su intervención.

EJE PORBLEMATICO

¿Cómo se originan las Terapias Intensivas y cuál es su razón de ser dentro del concepto de los
cuidados progresivos?

EJE CONCEPTUAL

1- Consideraciones generales sobre los cuidados intensivos.

2- Evolución histórica. Rol y necesidades en los servicios de Terapia Intensiva. 3-
Compromiso para la vida con los Grupos de enfermos a asistir.
4- Diagnóstico, monitoreo, terapéutica. Niveles de asistencia, organización y selección de Pacientes para
Terapia Intensiva.
5- Criterios de admisión y egreso. 6-
El cuidado post-operatorio.
7- Aparición de la ARM.
8- Sistema de monitoreo cardíaco: Las Unidades Coronarias. El concepto del Fracaso
Orgánico Múltiples y Disfunción Multiorgánica.
9- La ultra especialización en las Unidades de Cuidados Críticos: Unidad de Trauma, U. De C.
Respiratorios, Coronarios, Neurológicos, etc.
10- Mortalidad y costos en las Unidades de Cuidados Intensivos.
11- La eclosión tecnológica. Los Sistemas de Monitoreo. Diferentes escores de clasificación: TISS
(1974), APACHE (1981), MAPUCHE, APACHE II, MODS (1995), etc.
12- Enfermería en los cuidados intensivos: organización, rol, instrumentos administrativos. 13-
SISTEMA DE CUIDADOS PROGRESIVOS DE PACIENTES

EJE DE TRABAJOS PRACTICOS

Organización de un área de cuidados intensivos: recursos humanos y materiales. Rol de

enfermería, instrumentos administrativos. Descripción de una Terapia Intensiva de un Hospital
Público. Lectura y discusión”: Equipo de Trauma”. Dr. G. Cubelli, Revista Emergencias Nº 1.
Año 2000.

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 EJE CONCEPTUAL

Consideraciones generales sobre los cuidados intensivos.

Introducción

La Unidad de Cuidado Intensivo es un servicio especialmente diseñado para la vigilancia continua y tratamiento
inmediato del paciente críticamente enfermo, cuyas funciones vitales están tan alteradas que ponen en peligro su
vida y el seguimiento de una misma línea de conducta, tratar de obtenerse los mejores resultados posibles con un
mínimo de recursos.
La enfermera es un recurso humano de gran importancia, dentro de las UCI es ella quien está pendiente del paciente
durante las 24 horas del día; por lo tanto se le exigen cualidades y habilidades especiales que corresponda a la
responsabilidad que la institución y la sociedad le han confiado.
En la selección de una enfermera para la UCI deben tenerse en cuenta algunos criterios de gran valor, diferentes a
los que deben tenerse en cuenta para el resto del personal de enfermería de la institución.

Evolución histórica. Rol y necesidades en los servicios de Terapia Intensiva.

HISTORIA DE UCI

La Unidad de Cuidados Intensivos tiene su origen en las "Polio-Units" o unidades para la atención de enfermos con
insuficiencia respiratoria por Poliomielitis, necesitados de asistencia respiratoria mecánica. Su desarrollo ocurre a
principio de la década del 50 en Escandinava y en Estados Unidos en relación a las gravísimas epidemias que
superaban los recursos hospitalarios entonces disponibles.
Las "Polio-Units" de entonces eran conceptualmente lo mismo que las UCI de hoy: ámbitos físicos de la estructura
hospitalaria donde se concentran recursos tecnológicos y humanos, con el objeto de solucionar problemáticas
fisiológicas críticas aparecidas en el curso de una enfermedad.
En diversos centros se advierte acerca de la utilidad de los recursos humanos y técnicos desarrollados, en la
atención de otras emergencias médicas y quirúrgicas y las "Polio-Units" se transforman en las contemporáneas UCI.

Rol Exhaustivo y permanente

La Unidad de Terapia Intensiva o de Cuidados Intensivos es un área de la salud que constituye toda una
especialidad. Ella está destinada a aumentar el control sobre el paciente, ya sea desde el punto de vista de la
enfermería como del profesional médico, presentes en la sala durante las 24 horas del día. Esto permite un
monitoreo permanente de la persona enferma (función cardiaca, función respiratoria, signos vitales, extracción de
muestras para laboratorio, etc.). De esta manera, el equipo de enfermería esta guiado por el enfermero jefe quien
está atento a cualquier manifestación clínica o de laboratorio que surja en el paciente, ya sea de mejoría o de
complicación.
Está destinado a personas que podemos catalogar como "pacientes críticos", ya sea porque han sido sometidas a una
cirugía importante como los bypass coronarios, o los transplantes; pacientes politraumatizados, por ejemplo, en
accidentes de tránsito; aquellos que presentan importantes hemorragias; personas que han sufrido infartos, en su
momento agudo; accidentes cerebrovasculares con consecuencias neurológicas también en su momento agudo;
personas que entran en una insuficiencia respiratoria a causa de heridas o por infecciones, etc. En general, podemos
decir que son todos aquellos que requieren que sean controlados exhaustivamente todos sus signos clínicos y
biológicos, ya que cualquier cambio puede significar una mala evolución que termine con la muerte.
En los últimos años se ha producido un aumento considerable en el número de unidades de
cuidados intensivos en los distintos centros de atención, tanto estatales como privadas a los que
se agregó un aumento en la tecnología, y en la exigencia del mercado de la Salud en general. Sin
embargo, hay pocos centros formadores de enfermeros en cuidados Intensivos.

La aplicación de nuevos conocimientos médicos y técnicos en la resucitación de pacientes graves, han permitido
salvar un importante número de pacientes que previamente morían indefectiblemente.

La experiencia mundial ha mostrado y demostrado que la creación de unidades de cuidados intensivos permite no
sólo concentrar a los pacientes que requieren cuidados críticos para disminuir su morbilidad y mortalidad, sino
también mejorar el entrenamiento de los distintos profesionales que trabajan en esta área, y promover una utilización
eficiente de personal altamente especializado y del equipamiento complejo y costoso.

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Los enfermeros que practican Terapia Intensiva deben tener un conocimiento exhaustivo de la reanimación
cardiopulmonar, del monitoreo de funciones vitales, del manejo de la vía aérea, del soporte neurológico, etc.

Si realizáramos un esquema que nos permita colocar en las abscisas todas las enfermedades conocidas y en las
ordenadas la forma de presentación de las mismas, y posteriormente marcáremos la presentación aguda en episodios
que pueden amenazar la vida, nos encontraremos sin dudas con una amplia franja que abarca casi todas las
patologías y todas las especialidades. Esto obliga al enfermero a tener un conocimiento teórico y práctico adecuado
de las patologías que condicionan tales situaciones críticas y para ello no sólo son necesarios centros que permitan el
entrenamiento responsable de los enfermeros en formación sino también cursos teóricos que permitan a estos
profesionales acceder a la información y actualización permanente.

En esta unidad se ubican los pacientes de cuidado critico que requieren monitoreo continuo y atención
individualizada por profesionales en enfermería, los cuales tienen la capacitación, experiencia y dedicación que
demanda la atención de estos pacientes. Se cuenta con todos los equipos de ventilación mecánica, monitoreo
invasivo y otros servicios propios de la complejidad esta área. Existe el apoyo de los diferentes servicios del
hospital como Cirugía, Rayos X, Laboratorio, Banco de Sangre y otros.

Compromiso para la vida con los Grupos de enfermos a asistir

Las unidades de cuidados intensivos (UCI), son áreas de internaciòn para pacientes con posibilidad de recuperación
que requiera en forma constante.
En las modernas y altamente tecnificadas UCI se lleva a la máxima expresión al esfuerzo por demorar o evitar la
muerte de un paciente, de acuerdo a un mandato no escrito pero presente en la matriz cultural de nuestra sociedad:
todo parece posible coronado por el paradigma “la vida es preferible a la muerte”. Es por ello que la misma sociedad
espera de sus profesionales de la salud todos los esfuerzos para preservarla. Pero también es cierto que a veces la
tecnología va demasiado lejos y que no todo lo que podemos hacer se debe hacer. La vida a cualquier costo aun el
de la dignidad de morir, es un desvió de los objetivos que deben guiar la atención de los pacientes y sus familias. En
el siguiente consenso se resumen, en forma simplificada, (pero esperamos que claras y asequibles) las
recomendaciones del Comité de Terapia Intensiva. Ellas involucran definiciones sobre el valor de la vida, la
aceptación de la muerte bajo las posibles formas en que se puede presentar actualmente, la indignidad del
encarnizamiento terapéutico y la eutanasia y finalmente , las sugerencias para recorrer el decoroso proceso de definir
principios aceptables para todos los involucrados , que puedan ayudar a identificar los pacientes que no deben
ingresar en la UCI , decidir las órdenes de no reanimar y concretar las intenciones de limitar o retirar el sostén
inapropiado.

Diagnóstico, monitoreo, terapéutica.

Aunque nadie pueda poner en duda el balance positivo que ha representado la aplicación
De los modernos recursos referidos al diagnostico precoz (rápido) al monitoreo permanente no invasivo como el
invasivo y a la avanzada terapéutica, no es menos cierto que a veces se transforman en un cruel procedimiento de
retrasar la muerte en lugar de prolongar la vida. Esta situación ha recibido el expresivo nombre de encarnizamiento
terapéutico. La medicina moderna no debe representar una lucha ciega contra la muerte y nunca se debe olvidar que
ésta constituye el final natural de la vida..

Los objetivos del tratamiento medico son los de promover una mejoría en el estado de salud del paciente, curar la
enfermedad aliviar el sufrimiento. Un tratamiento que no pueda alcanzar esos objetivos, aunque pueda lograr algún
efecto fisiológico, químico o anatómica en una porción del organismo es un tratamiento fútil. La determinación de la
futilidad de un tratamiento depende, por lo tanto de los objetivos que el mismo se proponga. Podemos así entender
una futilidad en términos puramente fisiológicos (por ejemplo: incapacidad de elevar la presión arterial a pesar de
dosis crecientes de drogas vaso activas), en términos de incapacidad de posponer la muerte, en términos de calidad
de vida (mantener un tratamiento destinado a prolongar una vida meramente biológica puede ser fùtil) o por ultimo,
en términos de probabilidad de alcanzar el objetivo buscado (por ejemplo una probabilidad menor al 1%).

La limitación del esfuerzo terapéutico como decisión individual no se fundamenta ni tiene que ver con la
disminución de los costos sino con el respecto de la dignidad del paciente. .
El incremento sostenido de los gastos de salud y la consecuente necesidad de utilizar racional menté los recursos son
una realidad; esto constituyen un problema que supera el ámbito de la relación medico paciente y debe ser llevado a
la sociedad para que sea esta a través de sus representantes la que decida.

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Niveles de asistencia,
Es sin dudas necesario comenzar a unificar nuestro lenguaje, para poder entender de qué estamos hablando
exactamente, no sólo en medicina sino en todas las profesiones conocidas. La Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva (SATI) ha diseñado un proyecto de categorización por niveles de asistencia a las Unidades de Cuidados
Intensivos que nos permite acceder a las siguientes definiciones:

- Unidad de Reanimación: Área dependiente del Servicio de Emergencias, destinada a la atención de

pacientes con riesgo inminente de muerte, que cuente con recursos humanos e instrumental necesarios para permitir
la Supervivencia inmediata del paciente, hasta que el mismo pueda ser evacuado en el menor tiempo posible a otra
institución que cuente con servicios de Terapia Intensiva.

- Unidad de Cuidados Intensivos 1: Es la Unidad de internación para pacientes, de cualquier

edad que se encuentran en estado crítico actual o inminente, con posibilidades de recuperación parcial o total, que
requieren para su supervivencia de servicios integrales de atención medica y de enfermería en forma permanente y
constante, además de equipos e instrumental que aseguren el adecuado control de tratamiento de pacientes.

- Unidad de Cuidados Intensivos 2: Es una Unidad de internación para pacientes de una

determinada edad, con posibilidad de recuperación parcial o total que requieran para su supervivencia de
atención médica y de enfermería en forma constante. Esto incluye pacientes en estado crítico, con riesgo potencial
de muerte y/o la necesidad de efectuar procedimientos especiales de diagnóstico y/o terapéuticos que preserven la
vida.

- Unidad de Terapia Intermedia: Es una Unidad de Internación para pacientes que necesitan cuidados
moderados de formas constantes y permanentes de enfermería que no puedan ser brindados en áreas de
internación general. Se llevarán a cabo en una planta física apta para el desarrollo de tales actividades.
Organización de la terapia intensiva: Recursos Humanos y físicos

Personal: es importante remarcar la intensa y precisa relación que debe existir entre los integrantes de la UCI. Existe
una jerarquía liderada por el jefe o responsable, generalmente médico de la especialidad terapista.
El personal será:
 Médico en jefe.
 Médico de sala.
 Médicos residentes.
 Médicos concurrentes.
 Enfermero jefe de sala.
 Enfermeros residentes.
 Enfermeros de sala.
Los anteriormente nombrados cumplen turnos de distinta carga horaria durante las 24 horas de todos los días del
año, haciendo rotaciones con una presencia continua en el área.
Además de los ya nombrados concurren a la Unidad de Cuidados Intensivos otras personas como radiólogos y
personal de limpieza pero no permanecen en ella las 24 horas, sino que concurren cuando se los requiere los
primeros y en horarios preestablecidos los segundos.

Espacio: va a depender de la estadística de población que maneja cada institución y del presupuesto. De acuerdo a
esto se decidirán la creación de salas de aislamiento para pacientes inmuno suprimidos e infectados para evitar los
contagios; de no ser posible se crearán salas con una determinada cantidad de camas sin separación alguna entre
ellas (polivalentes).
En cualquiera de los dos casos anteriores, el espacio alrededor de las camas debe ser lo suficientemente amplio
para permitir el correcto uso de la aparatología y el desempeño del profesional sin complicaciones. El paciente
estará desvestido, ya que la ropa sólo obstaculiza los procedimientos de atención médica y puede causar úlceras por
presión; por éste motivo la temperatura de la habitación deberá ser adecuada.
Se contará también con una sala de terapia intermedia con camas en número similar a las de la UCI, pero con
menos instrumental ya que los pacientes que llegan aquí están en franca estabilidad y recuperación sin necesitar un
monitoreo y tratamiento continuo.

Planta física Estará ubicado en una zona de circulación semi-restringida y deberá contar con:
 Superficie no menor de nueve (9) m2 por cama y un área de superficie total de la unidad
equivalente a:
o Número de camas x 9m2 x 2

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 o El 50 % del área total de la unidad corresponde a las áreas de apoyo, que serán descriptas dentro
del acápite: "Planta física", ítem: "Áreas de apoyo"
 El número de camas de la unidad de intensivos polivalentes no debe ser menor de cuatro (4). y es
recomendable que no supere el 10% de las camas de la Institución, pudiendo no guardar esta relación hasta
ocho (8) camas.
El número total de camas de cuidados intensivos (Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes, Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátrica, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológiaca y otras especializadas no deben superar el 20%
de las camas totales de la Institución.
La habilitación de un número mayor deberá estar justificada por la necesidad de especialización de la Institución, y
estará a cargo de la autoridad competente.
Áreas de apoyo
En el diseño debe tenerse en cuenta la existencia de varias áreas de apoyo, entre las que se hallan:
 Estación central de enfermería. Puede ser más de una, de acuerdo al diseño de la Unidad
 Office de enfermería y mucamas
 Depósito de equipos
 Depósito de ropa y material de uso diario limpio (ropa, material quirúrgico, etc.)
 Botiquín de medicamentos y material descartable
 Depósito de ropa y material sucio y de deshecho. Este último debe estar en el sector de salida, dentro del
esquema de tráfico de la Unidad, o tener circulación independiente, el traslado deshechos debe cumplir las
especificaciones de la Ley N0 24051/ Decreto reglamentario 831/93, Resolución del Boletín Oficial 27669.
 Área de lavado y preparación para esterilización del material quirúrgico usado, si esta labor no está
centralizada en el establecimiento
 Oficinas administrativas y/o de secretaría
 Área de recepción de los familiares de los pacientes internados
 Área de reunión de médicos de planta y de enfermería dentro de la Unidad o adyacente a la misma
 Oficina de Jefe Médico y de Jefa de Enfermería de la Unidad
 Habitación del médico de guardia dentro de la Unidad
 Área de preparación de alimentos
 Recepción y transferencia de pacientes
 Baños para personal y chateros

Sistema de alarmas
Es recomendable que la Unidad cuente con un sistema de alarmas pulsables audible y visualizable que se hallen
situadas a la cabecera de la cama del paciente y en la central de enfermería y/o de monitoreo. El significado de las
alarmas debe ser claramente codificado y discernible por el color, deben sonar en la central de monitoreo, centrales
periféricas de enfermería, habitación del médico, sala de reunión de médicos y de enfermería.

Sistema eléctrico
La Unidad debe contar con un sistema de protección eléctrica integrado por conexión a tierra por jabalina que
asegure la prevención de accidentes eléctricos por los altos niveles de electricidad estática presentes en áreas de
Terapia Intensiva. Debe contar con un sistema de disyuntores o similares que proteja al personal de accidentes
eléctricos El cableado debe tener rápida accesibilidad para su reparación, sin necesidad de romper paredes o
divisorios. La instalación debe cumplir con las normas legales vigentes.

Sistemas de ductos para gases y aspiración central

El oxígeno será provisto desde una central que sirva a todo el establecimiento. El aire debe ser provisto seco y puro
a través de los filtros correspondientes e impulsado por un compresor libre de aceite. Las bocas de oxígeno y aire
comprimido deben tener conexiones distintas para no confundir los usos de las mismas. Debe existir un sistema de
alarmas audibles para caídas de presión en el circuito de oxígeno. La aspiración central debería proveer un vacío
de por lo menos 200 mm Hg en cada salida. Es recomendable que los ductos de gases transcurran en cajas por fuera
de la pared y que tengan válvulas o mecanismos de cierre parcial, ejecutables manualmente, para proceder a una
rápida reparación.

Sistema de aire acondicionado

Debe mantener la temperatura de la Unidad en alrededor de 25-26 grados centígrados y los niveles de humedad
entre 30-60% para prevenir accidentes eléctricos derivados de un ambiente extremadamente seco. Es deseable el
recambio de aire 4 veces por hora en las habitaciones y 2 recambios en el resto de la Unidad.

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Area de internación de pacientes
El área de la habitación o cubículo donde se halla emplazada la cama de internación del paciente debe tener no
menos de 9 m2 de superficie.
Es recomendable que cuente con:
 Pileta para lavado de manos preferentemente por cama y no menos de una cada dos camas, con canillas
operadas preferentemente con el pie o el codo y de suficiente profundidad para evitar salpicar en los
alrededores de la misma.
 Ventanas para dar luz natural y orientación témporo-espacial al paciente, en este sentido también es
recomendable el uso de un reloj con almanaque.
 Paredes y coberturas del piso lavables y pintadas con colores que no creen sensación depresiva ni sean
excitantes por su brillo.
 Las señales que provengan del llamado de los pacientes y de las alarmas de los equipos deben estar
reguladas a su mínima intensidad audible. Su objetivo es disminuir la intensidad del ruido usualmente
existente en el área de internación.
 Paredes y cobertores del piso de la Unidad y de la habitación del enfermo con capacidad para absorber
ruidos. Es deseable que un porcentaje de camas a determinar de acuerdo a las características operativas de
cada Unidad, se encuentre aislada acústicamente y posea baños.
 Visualización directa por parte de la enfermería de los pacientes desde la central o por otros medios
ópticos, desde el pasillo de la Unidad o desde la cama de otro paciente. En este sentido las paredes de las
unidades cubiculadas deben ser de vidrio o plástico transparente desde el techo y hasta la altura de la cama
del paciente.
 Espacio suficiente a la cabecera y costados de la cama del paciente para proceder a las maniobras de
resucitación. A la cabecera deben existir soportes (columnas montadas en el cielorraso o en el piso o
repisas) para ubicar los monitores. Los sistemas de comunicación y las alarmas pulsables también ubicadas
a la cabecera del paciente deben ser de colores claramente diferenciables.
 Superficie para hojas de flujo claramente visible.
 Enchufes en cantidad necesaria y no menos de diez (10) con voltaje y amperaje de acuerdo a las
especificaciones técnicas locales que se deben ubicar a 70 cm. del piso para facilitar la conexión y evitar la
desconexión con el pie.
 Dos salidas de oxígeno, una de aire comprimido y dos de aspiración central por cama a la cabecera del
paciente y preferentemente a ambos lados de la misma.
 Iluminación adecuada consistente en:
o Iluminación general en el techo de aproximadamente 100 W.
o Luz nocturna que permita descansar al paciente.
o Luz de emergencia suspendida del cielorraso que ilumine la totalidad del paciente con una
intensidad de aproximadamente 200-300 W.
o Luz de gran intensidad, 150-200 W, focalizada y con algún sistema de aproximación para la
realización de procedimientos específicos.
o Es recomendable luz de cabecera de lectura.

Equipamiento Instrumental e Insumos (de uso exclusivo para la Unidad)

 Stock de medicamentos y material descartable que cubra la dosificación de 24 horas, de las patologías
propias de ser tratadas en Terapia Intensiva, para el total de las camas de la Unidad.
 Un monitor de ECG por cama. Es recomendable la incorporación de un oximetro de pulso incluido en el
monitor en cada cama de la UCI polivalente y no menos de 1 cada dos (2) camas. También es
recomendable que los monitores cuenten con un canal de presión no invasiva y otro de temperatura.
El 50% de las camas debe poseer capacidad para monitorizar presiones en forma simultánea con un registrador
móvil en la Unidad.
Es recomendable la existencia de una central de monitoreo en la unidades de cuidados intensivos cardiológicos.
 Sincronizador-desfibrilador: uno cada cuatro (4) camas y no menos de dos (2) en la Unidad.
 Marcapasos interno transitorio a demanda y cable-catéter a razón de dos (2) por cada equipo: Uno cada
cuatro (4) camas y no menos de dos (2).
 Carro de reanimación con equipo de intubación endotraqueal completo incluyendo: tubos endotraqueal de
varios diámetros, laringoscopio, bolsa con válvula autoinflable reservorio, máscara, adaptador y drogas
necesarias para el tratamiento del paro cardiorespiratorio: uno cada cuatro camas y no menos de dos (2)
en la Unidad. Es recomendable el uso de una bolsa autoinflable por cama.
 Electrocardiógrafo: uno cada (8) ocho camas o fracción dentro de la unidad y no menor de (2) dos en la
Unidad.
 Un respirador mecánico a presión positiva volumétrico: uno cada dos (2) camas. Debe permitir llevar a
cabo las técnicas de ventilación convencional: Ventilación controlada por volumen (VCV)

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 , Ventilación asistida (VA), Ventilación mandataria intermitente (IMV), Presión espiratoria de fin de
espiración (PEEP). El 30% de los respiradores deben ser microprocesados con capacidad para llevar a cabo
ventilación mecánica no convencional: ventilación controlada por presión, presión de soporte, inversión de
la relación I:E. La Unidad debe poseer capacidad de monitorizar capnografía con cada paciente que sea
sometido a ventilación mecánica con respirador microprocesador.
 Equipo para medir VMC por termodilución: uno cada ocho (8) camas o fracción y no menos de dos (2) en
la Unidad. Uno de ellos debe permitir la monitorización continua de la SvO2.
 Registrador de temperatura central: uno (1) cada ocho (8) y no menos de dos (2) en la Unidad.
 Accesibilidad permanente a monitoreo de PIC, EEG, doppler transcraneano, y SyO2 en Instituciones que
cuenten con Neurocirugía o sean centros de derivación de traumatismo craneo- encefálico.
 Accesibilidad a métodos de diálisis durante las 24 hs. del día.
 Una (1) balanza para cama en la Unidad.
 Accesibilidad a equipos e interno (calentador de soluciones)
 que permitan recalentamiento externo (colchón térmico).

Enfermería en los cuidados intensivos: organización, rol, instrumentos

administrativos

Funciones de la enfermera en la UCI.

La enfermera de Cuidados Intensivos usa el proceso de enfermería como marco para la práctica. Al cuidar al
paciente en estado crítico, recoge información, identifica y determina la prioridad de los problemas y necesidades
del paciente, elabora un plan apropiado de cuidados de enfermería, realiza este plan según la prioridad de los
problemas y necesidades del paciente, elabora un plan apropiado de cuidados de enfermería, realiza este plan según
la prioridad de los problemas y necesidades que se han identificado y evalúa el proceso y el resultado de los
cuidados.

El proceso comienza con la valoración del paciente; reúne datos subjetivos y objetivos gracias a la entrevista y a la
observación del paciente, los que usa para establecer un diagnostico de enfermería y elaborar el plan de cuidados.
La planeación coordina la información que proviene del campo de enfermería y de otras disciplinas que atañen al
paciente durante la hospitalización y después de darlos de alta; o sea que estos cuidados se prevén tanto a largo
como corto plazo.
La realización del plan es la forma como la enfermera se ocupa del problema, la observación continua, la
reinterpretación de los datos, la adquisición de nueva información y conocimientos. Constituyen la evaluación que
es el último paso y se modificará o ajustará según sea necesario con base al estado del paciente.

El proceso de enfermería es continuo y requiere de la integración de todos los conocimientos y habilidades de la

enfermera.

NECESIDADES DEL PERSONAL

La medicina intensiva tiene exigencias peculiares que deben tenerse en cuenta y que son decisivas para la buena
marcha de la Unidad.
La enfermera es quien diseña, cumple y administra políticas encaminadas a la buena marcha del servicio y sirve de
catalizador entre médicos, personal de enfermería, pacientes y familiares de los pacientes.
La dotación del personal es de gran importancia y determina el nivel de rendimiento de la unidad. Es absurdo
construir una unidad porque se ha puesto de moda o porque eleva la categoría de la institución, sí se prescinde de la
planta de personal necesaria para su adecuado funcionamiento.
Al calcular las necesidades de personal debe tenerse en cuenta el numero de cama; se recomienda multiplicar este
número por tres y se tiene la planta de cargos necesaria; este personal es suficiente para atender el servicio durante
las 24 horas del día, siete días a la semana, 365 días al año; en esta planta de cargos se incluye el reemplazo de
vacaciones, días hábiles, licencias e incapacidades por enfermedad común.
Debe tenerse en cuenta que el personal de enfermería para una unidad de Cuidados Intensivos en nuestro medio
debe estar conformado por el nivel profesional y no profesional la relación enfermera Auxiliar es aproximadamente
1:2 sin que esta relación sea absoluta, todo depende de las políticas de personal que tenga la institución.
Toda UCI debe tener una enfermera Coordinadora responsable de la planeación, organización, dirección y control
del servicio. La enfermera coordinadora debe ser una experta clínica y a la vez servir de

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persona de recurso para el personal de Enfermería. El papel de la Enfermera Coordinadora tiene dos fases
principales las cuales están centradas en el Staff de enfermería y en los niveles superiores administrativos. El
liderazgo para que sea efectivo debe estar centrado en la atracción y retención de las

ENFERMERAS EN LA UNIDAD.
Las enfermeras deben sentir que sus opiniones son importantes y tenidas en cuentas; es esencial que la enfermera
coordinadora involucre a las enfermeras en la solución y planeación de los problemas de la unidad.

El personal de la Unidad debe estar entrenado en:

Resucitación cardiopulmonar
Intubación endotraqueal, manejo de vía aéreas y ventilación mecánica asistida
Administración de oxigeno y terapia respiratoria
Manejo de marcapasos transitorios
Monito electrocardiográficos
Interpretación rápida de laboratorio
Soporte nutricional
Manejo de bomba nutricional
Manejo de bomba de infusión
Tecnología especializada para pacientes críticamente enfermos. Equipo
de emergencia de traslado de pacientes.

UBICACIÓN DE LA UNIDAD

La UCI debe estar localizada en forma tal que sea de fácil acceso a cirugía, urgencias y los diferentes departamentos
que sirven de apoyo a una institución, durante las 24 horas del día, estos son:

Laboratorio clínico incluyendo gases arteriales.

Rayos x portátil
Banco de sangre
Farmacia
Aseo
Central de Materiales Electrocardiograma
de 12 derivaciones

Durante el día disponible además de lo anterior:

Ecocardiograma
Hemodinámica

La organización y funcionamiento de las UCI son fuente de gastos considerables, estos gastos repercuten sobre el
presupuesto de la institución porque:

-Los gastos pagados diariamente por cada paciente no guardan proporción con los gastos reales.

-La medicina intensiva constituye uno de los requerimientos mayores en el Hospital, por lo que nunca deberá
contribuir con los ingresos que produce a aliviar las cargas económicas de otros departamentos.

-Aunque se utilizan equipos para el control y vigilancia de los pacientes nunca permiten reducción en la dotación de
personal.

La unidad deberá estar compuesta de cuartos individuales, privados; los pacientes deben permanecer sinsabor el uno
del otro hasta donde sea posible; las situaciones de emergencia afectan desfavorablemente a los pacientes.

Las paredes, suelos y techos deben ser cubiertos con material lavable. Se elegirán los colores de las paredes de
forma que reflejen el 50% de la luz, por ello se evitarán los tonos Azules y Verdes.
Se procurará tener fijo a la pared la mayor parte del mobiliario. Se dispondrá de armarios grandes para guardar la
ropa, teniendo en cuenta que esta debe ser suficientemente abundante por el gran tránsito que existe de pacientes;
los medicamentos, frascos, sondas, material desechable, cánulas, jeringas etc. Se guardarán en armarios disponibles
para tal fin.

Es indispensable que en las UCI se disponga de instalaciones de oxigeno y aire comprimido centrales con
funcionamiento automático, solo así pueden garantizarse una administración continua de oxigeno; se

12
tendrá disponible dos tomas de oxigeno y una de aire en cada cuarto de paciente. Es evidente además que debe
tenerse un sistema central de succión y por lo menos dos tomas en cada cuarto. Es preciso contar en cada cuarto con
conexiones eléctricas, cuatro o seis por cama con su correspondiente polo a tierra.

Es conveniente que en el techo de cada cuarto se encuentren carriles para suspender frascos de infusión a fin de no
ocupar espacio en torno a la cama del paciente.
Las camas de la unidad deben ser rodantes fáciles de trasladar, la cabecera y los pies serán de fácil remoción, de
modo que si se desea, ninguna de las partes sobresalga por encima del nivel del colchón. Es imprescindible poder
modificar la posición del enfermo, elevando o bajando la superficie del colchón subiendo o bajando la cabecera y
además deben tener facilidad para ajuste de barandas.

Todas las camas deben ser visibles desde el Office de Enfermería, la observación directa es una parte importante del
cuidado crítico y es inconveniente confiar demasiado en los componentes audibles y visuales del monitor, como
único medio de evaluación del paciente.

El cuarto del paciente deberá ser por lo menos tres veces el tamaño de la cama para permitir la entrada y salida de
equipos y el numeroso personal que se necesita a la cabecera del paciente en los momentos de emergencia. La
Unidad debe estar atractivamente decorada, preferiblemente debe tener una ventana en cada cuarto.

Un cuarto para la visita de los familiares del paciente cercano pero separado de la unidad, es lo aconsejable. Es
comprensible que las familias se reunirán cerca del paciente por periodos de tiempo más o menos largos.

El aire acondicionado es ideal, no sólo para comodidad del paciente y del personal, sino también para el
funcionamiento adecuado de los equipos de monitoreo. Muchos de los delicados sistemas eléctricos dentro de los
monitores son sensibles al calor y deberá mantenerse temperatura adecuadas para asegurar su funcionamiento
satisfactorio.

La decisión de donde colocar el sistema de monitoreo depende básicamente del tamaño de la Unidad y de su diseño.
Es aconsejable tener monitores en la estación de enfermería con un accesorio de registro electrocardiográfico
permanente en cada cuarto de paciente, este sistema permitirá observar el electro del paciente desde su cuarto sin
tener que regresar cada minuto a la estación central. Este aspecto es muy importante durante los periodos de
emergencia y evita la necesidad de dejar al paciente sólo para cerciorarse de la efectividad del tratamiento.

Es preciso partir de la base de que una Unidad tiene que ser independiente en sus instalaciones .todos los equipos
necesarios formará parte de la dotación de la Unidad, nunca se planeará con base en equipos que sea preciso ir a
buscar a otro lugar del Hospital en un momento determinado. Se deben prever con sentido común las adquisiciones,
de forma que en tiempo muy breve pueda disponerse de todos los equipos y medicamentos eventualmente
necesarios.
Debe disponerse además de instalaciones para satisfacer las necesidades del personal.

UTILIZACIÓN DE CAMAS

El número de camas dedicadas al cuidado crítico de los pacientes en una institución depende de la importancia de la
zona que sirve el hospital y tipo de pacientes que recibe. Las necesidades se calculan a partir de la ocupación
media. Se considera como camas de la unidad, el 5% del número total de camas del hospital. El número máximo de
camas de una Unidad está contemplado entre 10 y 12 siendo el ideal de 6 a 8 camas.

Se considera que una ocupación de 60 y 70% es el óptimo; este porcentaje puede parecer bajo y antieconómico, pero
es preciso tener en cuenta la necesidad de limpieza y desinfección de las Unidades a intervalos regulares. No puede
considerarse como bien organizada una unidad que este siempre totalmente ocupada.

TRANSPORTE DE PACIENTES
Se requiere tener protocolos que definan el equipo y personal necesario para el transporte de los
pacientes en estado crítico.

13
 Admisión y Alta a Unidades de Cuidados Intensivos

Introducción
Las demandas de servicios médicos tales como la medicina crítica son probablemente los que más a
menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las instituciones y los
proveedores individuales de estas atenciones se ven obligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir
equitativa y eficientemente los recursos disponibles.

La mayoría de los médicos opinan que los beneficios que otorgan las unidades de cuidados intensivos
deberían ser reservadas para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas reversibles, es decir, que tienen
una "perspectiva razonable de recuperación".

El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la enfermedad que los aqueja existe
desde hace por lo menos 100 años. Sin embargo, esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades
de quemados y los centros de trauma en la década de los 40. El estímulo para este cambio fue inicialmente de tipo
administrativo, ya que el cuidado de los pacientes podía ser hecho más eficientemente agrupando al personal
especializado y los equipos adecuados en un recinto apropiado.

Desgraciadamente, hasta la fecha, hay pocos estudios que hayan examinado las indicaciones y los
resultados de los cuidados en estas unidades. Además, es difícil clasificar a los pacientes adecuadamente. Por
ejemplo, Kraiss y cols. evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotidea durante un
periodo de dos años y no hallaron diferencias significativas en los resultados ni complicaciones entre el grupo
admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a salas de cuidados habituales.

En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al National Institute of Health
a señalar que la práctica clínica ha conducido a expandir las indicaciones de admisión a las unidades de pacientes
críticos. Posteriormente la sociedad de medicina crítica emite una guía de recomendaciones en relación a los
criterios de admisión y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos y
tecnologías han hecho que los cuidados en estas unidades sean cada vez de mayor costo. Además, al mismo tiempo
que las demandas aumentan, la capacidad de satisfacerlas se restringen debido al inadecuado reembolso, al
crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de personal. Por este motivo, cada vez toma
mayor importancia el definir claramente los criterios de ingreso, alta y triage en estas unidades.

Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de unidades de cuidados
intermedios, que no son más que unidades de menor complejidad o de descarga que sean capaces de proveer
cuidados graduados que se ajusten a las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades
pueden reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos, evitar las readmisiones y
disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria.

Roger Bone, en un análisis reciente sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde estas unidades,
enfatizó la necesidad de contar con métodos objetivos para identificar a aquellos pacientes que podrían ser
manejados en unidades menos complejas y sin ir en desmedro de los resultados. Además, poder identificar a los
pacientes que se encuentran en riesgo de presentar malos resultados como potenciales admisiones a unidades de
mayor complejidad.
Metas y objetivos
El primer paso para desarrollar criterios de admisión a UCI, sería desarrollar un mecanismo confiable que
sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de estas unidades de aquellos que no lo harán.
Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio más importante para determinar el acceso a
estas unidades por sobre otras consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de
importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se debería responder antes de diseñar los
criterios de ingreso deberían ser:

1. Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de
aquellos que se rechazan y son tratados en unidades alternativas?

2. Si no hay diferencias en este grupo, ¿Qué punto en la escala de gravedad utilizada al ingreso
hace la diferencia?

14
 3. Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y
ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales?

Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos,
consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de
prestar los servicios con un mínimo nivel de calidad, van más allá de la finalidad de este comunicado y deben ser
tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.
Criterios de Admisión
Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto
ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo
demasiado bajo o muy alto de muerte.

" Demasiado bien para beneficiarse"

" Demasiado enfermos para beneficiarse"

Es difícil definir estas dos poblaciones basándose exclusivamente en el diagnóstico. Por ej: Brett y cols
estudió a los pacientes con sobredosis de drogas que son comúnmente admitidos en UCI y demostró que aquellos sin
criterios clínicos de alto riesgo no requerían intervenciones en estas unidades. Sin embargo, 70 % de estos pacientes
fueron ingresados para ser observados.

El "beneficio sustancial" está sujeto a interpretación. Paz y cols. Examinó los ingresos a UCI médica de
pacientes post-transplante de médula ósea y observó que aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen
un índice de alta que sólo alcanza un 3.7 % versus 81.3 % de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este
respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilación mecánica (2.5-7%). Ahora, si este
índice de alta es sustancial o no, depende de cada institución. Estas interpretaciones están sujetas a diferencias en los
criterios de admisión entre médicos e instituciones.

Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, los cuales sumados al
juicio clínico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parámetros. Sin embargo,
estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido
probados como instrumentos de tamizaje preadmisión.

Modelos de Priorización
Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1)
y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4).

Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser
entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia
que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte
ventilatorio, que están en shock o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vaso
activas.

Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervención
inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han
desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica.

Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo,
se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar R.
C. P. si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas con metástasis complicadas con infección,
taponamiento cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser admitidos sobre una base
individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden
clasificar en las siguientes dos categorías:

A. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en
un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en
una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen
pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis

15
 hemodinámica mente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de
drogas sin alteración de conciencia, etc.

B. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte

inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo
irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a
quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo específico), pacientes
capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados
intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales
donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.
Modelo por Diagnósticos
Este se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones
apropiadas a las unidades de cuidados intensivos.

Sistema Cardiovascular
1. Infarto agudo del miocardio complicado

2. Shock cardiogénico

3. Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención

4. Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte
hemodinámico

5. Emergencias hipertensivas

6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico

persistente

7. Paro cardíaco reanimado

8. Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica

9. Aneurisma disecante de la aorta

10. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.

Sistema Respiratorio
1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio

2. Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica

3. Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio

4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades

de menor complejidad

5. Hemoptisis masiva

6. Falla respiratoria con intubación inminente

7. Obstrucción de la vía aérea postoperatoria

Desórdenes Neurológicos
1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia

2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico

3. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación

4. Hemorragia subaracnoídea aguda

5. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio

16
 6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la
función pulmonar

7. Estatus epilepticus

8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente

manejados mientras se determina su condición de donante

9. Vasoespasmo

10. Injuria cerebral aguda severa (TEC)

Sobredosis de drogas
1. Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica

2. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia

3. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar

4. Convulsiones post-ingesta de drogas

Desórdenes gastrointestinales
1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado
incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas

2. Falla hepática fulminante o subfulminante

3. Pancreatitis aguda severa

4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis.

Sistema Endocrino
1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia,
insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves

2. Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica

3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica

4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria

5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo

hemodinámico

6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la conciencia

7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia,

convulsiones y/o arritmias

8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa

9. Hipofosfatemia con debilidad muscular

Quirúrgicos

1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y

cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc)
Misceláneas

1. Shock séptico

2. Monitoreo hemodinámico

17
 3. Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de
ventilación mecánica no invasiva, etc)

4. Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)

5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de

infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)

6. Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)

7. Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Modelo por parámetros objetivos
Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atención de salud, protocolos de acreditación para
ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e
imagenológicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y modificado; sin embargo cada hospital
tiene la obligación de continuar incorporando nuevos parametros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y
patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales. Los criterios que serán listados a
continuación, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha
que algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados.

Signos vitales
1. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto

2. Presión arterial sistólica< 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del
paciente.

3. Presión arterial media < 60 mmHg

4. Presión arterial diastólica > 120 mmHg

5. Frecuencia respiratoria >35 respiraciones por minuto

Valores de laboratorio
1. Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L

2. Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L

3. PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) 4.

pH <7.1 ó >7.7

5. Glicemia > 800 mg/dL

6. Calcemia > 15 mg/dL

7. Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente

comprometido neurológica o hemodinámicamente

Imagenología

1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con

alteración de la conciencia o focalidad neurológica

2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad

circulatoria

3. Aneurisma disecante de la aorta

Electrocardiografía
1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o
insuficiencia cardiaca congestiva

18
 2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica

3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular

4. Bloqueo AV completo
Signos físicos de comienzo agudo
1. Anisocoria más alteración de conciencia

2. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal

3. Anuria

4. Obstrucción de la vía aérea

5. Coma

6. Status convulsivo

7. Cianosis

8. Taponamiento cardíaco

Criterios de alta o traslado

La condición de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe
ser revisada continuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se está beneficiando de los cuidados en
la unidad y que éstos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al
paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones:

A. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y el monitoreo y cuidados en UCI

ya no son necesarios.

B. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones específicas no

se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condición. En este momento es
aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intención de privilegiar el
confort y la presencia de la familia.

Consideraciones administrativas y de rendimiento

Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y triage. Estas deberían por lo
menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario. Además, debe existir una adecuada revisión de los
resultados obtenidos, respaldados por una base de datos, para así conocer las características de las admisiones, la
toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que
ingresan sólo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra parte, se
deberían tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y así conocer, si a
éstos en otras áreas, se les aseguró un resultado y una estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o
los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos
post-traslado, deberían dar lugar a una reevaluación permanentemente del proceso de toma de decisiones. La calidad
y eficiencia de una unidad de cuidados intensivos por la complejidad y el significado que reviste, debería ser
continuamente reevaluada. Por lo tanto, examinar la objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través
de la mortalidad ajustada por gravedad y el número de readmisiones, constituyen una herramienta valiosa para
readecuar y definir apropiadamente la utilización de esta importante y costosa unidad de atención.

NO SON CANDIDATOS PARA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

-Pacientes con muerte cerebral; se reciben en el caso de ser posibles donantes de órganos.
-Pacientes que rehúsan UCI
-Paciente en estado vegetativo
-Pacientes Psiquiátricos agitados

19
Aparición de la ARM.

El desarrollo de esta importante modalidad de soporte ventilatorio arranca desde la famosa epidemia de poliomielitis
en Dinamarca 1952, y Suecia 1953. Hasta ese entonces, el soporte se hacia con presión positiva intermitente manual,
lo que requeriría de mucho personal para asistir permanentemente a los pacientes.
Se trabajaba también con el pulmón de hierro, ventilador mecánico de presión negativa continua y el cual
primordialmente se utilizó para restaurar la circulación en la resucitación, más que para la asistencia de la
ventilación solamente.
Después de la segunda Guerra Mundial comenzó a estudiarse el ventilador de presión positiva intermitente
automático y se dieron los términos de una nomenclatura estándar relativa a los modos de ventilación con presión
positiva o negativa y a la fase de la respiración en la que debían aplicarse. Estos términos desdichadamente no han
sido hasta la fecha universalmente aceptados, creando controversia y quizás confusión que han obstaculizado el
entendimiento de los cambios fisiopatológicos de la ventilación mecánica.
En la década de 50 se utilizaron los ventiladores existentes para dar soporte en condiciones patológicas que
primariamente interferían con la mecánica ventilatoria y en las que el parénquima pulmonar era normal: ejemplo
clásico de esto era la poliomielitis.
Posteriormente, con el incremento de pacientes recuperados de situaciones agudas, vino el problema de la falla
respiratoria aguda y así los cambios patológicos yacieron en el pulmón con la mecánica ventilatoria intacta. Para
disminuir la mortalidad, los médicos recurrieron al ventilador.
El interés que surgió paulatinamente entre las diferentes especialidades, por el cuidado de pacientes críticos,
creándose el cuidado intensivo como una nueva área de especialización.

Sistema de monitoreo cardíaco: Las Unidades Coronarias.

Una Unidad Coronaria es en realidad una Unidad de Cuidados Intensivos, en la que ingresa pacientes que presentan
problemas cardiacos graves, o que pueden acarrear graves consecuencias en caso de complicarse. Tales procesos
son, por ejemplo, la angina de pecho, el infarto agudo miocardio, determinadas arritmias cardiacas severas, la
insuficiencia cardiaca congestiva que responde a medicación.

La particularidad de la unidad de cuidados coronario es que cada paciente se halla constantemente, cada
minuto de su estancia, bajo la vigilancia del equipo intensivo, que se compone de personal médico, enfermería y
técnico auxiliar.
Cuando un paciente cardiológico grave presenta una complicación, puede tratarse de eventos que evolucionan en
cuestión de minutos y acaban en la muerte del paciente, por lo cual, cuando se trabaja con pacientes con riesgo de
que esto suceda se recomienda su ingreso en la unidad de este tipo donde la detección cuasi-inmediata del problema
y la puesta en marcha instantánea de medidas encaminadas a su resolución aumentan significativamente las
posibilidades de supervivencia del paciente.

Para esta vigilancia, se recurre a dos medios:

a-El humano, la supervisión directa: el personal se encuentra continuamente en la unidad, con el paciente y lo
observa directamente.
b-El tecnológico: mediante una serie de maquinas que registra información del paciente que exponen para su análisis
de manera continuada; además disponen de alarmas para llamar la atención sobre sucesos que requieren especial
cuidado. Se trata de los monitores.

El equipo humano: normalmente, aunque dependen del tipo de centro, el equipo está compuesto de médicos
(cardiólogos y terapistas), enfermaras/os altamente calificados, entrenados para detectar problemas que puedan
avecinarse en fase muy precoz, y para actuar coordinadamente con el equipo médico en su resolución. Además se
encargan del monitoreo permanente y de la medicación y confort, y auxiliares de servicio. Realiza tareas de
asistencia al resto del equipo.

El equipo técnico: El paciente se halla en todo momento conectado a un monitor que se supervisa desde el control de
enfermería las 24 horas del día y cuya información se esta grabando continuamente; además determinadas unidades
hay un segundo monitor en la cabecera de la cama, que dispone misma información ya que se conectan en red.

20
Las constantes que se vigilan son Electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxigeno, esto es lo básico desde ya que de acuerdo a la complejidad de la problemática
del paciente del paciente se pueden sumar otras constantes vitales.

Mortalidad y costos en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Las infecciones nosocomiales son una causa importante de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos,
tanto las infecciones del torrente sanguíneo y las neumonías, como las Infecciones del tracto urinario.
El factor de riesgo más importante está dado por el uso de dispositivos invasivos. Una vez estas
infecciones se establecen, ellas se asocian con un aumento importante de la morbilidad y de los costos. Los
programas de control de infecciones proporcionan medidas de importancia demostrada para prevenir la infección
nosocomial. Muchos países de América Latina, entre ellos la Argentina, carecen de programas nacionales
obligatorios de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales.
Como resultado, a diario surgen muchas infecciones nosocomiales debido a la falta de capacitación suficiente del
personal sobre las prácticas elementales de prevención. En el presente artículo se informan los resultados de un
estudio de casos de infección nosocomial en una cohorte prospectiva de pacientes internados en dos unidades de
cuidados intensivos. El objetivo del estudio fue determinar el costo de algunas infecciones nosocomiales; se utilizó
un protocolo elaborado por un grupo de expertos, bajo el patrocinio de la Organización Panamericana de la Salud,
para un estudio de casos y controles con pareo por múltiples características.

No hay información disponible sobre el impacto económico de las infecciones nosocomiales

en unidades de cuidados intensivos de la Argentina. Con el fin de calcular el costo de esas infecciones,
se analizó una cohorte prospectiva en dos unidades de cuidados intensivos de adultos en un centro
médico de la Provincia de Buenos Aires, Argentina, pareando pacientes con ciertas infecciones y
pacientes sin infección. El período de estudio fue de marzo de 1999 a noviembre de 2001.

Se seleccionaron 27 casos de infección del torrente sanguíneo asociada a catéter vascular central, 69
casos de neumonía asociada a respirador mecánico y 77 casos de infección del tracto urinario asociada
a catéter urinario, y el mismo número de controles, pareados por año de internación, procedimiento
invasivo de interés para la infección asociada al mismo, unidad de internación, sexo, edad (±10 años),
diagnóstico de ingreso y número de diagnósticos (±1). Se recogió información sobre el tiempo de
estancia hospitalaria, consumo de antibióticos, uso de medios de cultivo y costos respectivos.

Al comparar los casos de infección del torrente sanguíneo con sus controles, se determinó que, en
promedio, la estancia hospitalaria fue 15 días más larga para los casos; asimismo, recibieron 1,1 cultivos
adicionales y 54 dosis diarias definidas (DDD) más de antibióticos que los controles. En total, el costo
adicional por caso de este tipo de infección fue de US$ 2.619. Para la neumonía, el promedio de días
cama adicionales de los casos fue, 11, el número de cultivos adicionales, 2,1, las DDD adicionales de
antibióticos, 46. El costo total adicional fue de US$ 2.050 por caso de neumonía. Para la infección del
tracto urinario, en promedio la estancia hospitalaria de los casos fue 13 días más que la de los controles,
se les hizo 1,1 más cultivos y recibieron 48 DDD adicionales de antibióticos. El costo promedio de
atender cada caso superó en US$ 1.970 el de los controles. 1 Centro Médico Bernal, Departamento de
Control de Infecciones y Epidemiología Hospitalaria, Buenos Aires, Argentina.

Es bien conocido que las infecciones nosocomiales generan un gran costo adicional de atención de
salud. El presente estudio muestra la magnitud de ese exceso de costo, que es potencialmente evitable
si se adoptan medidas de control adecuadas en las instituciones desalud y normativas de carácter
nacional.

El concepto del Fracaso Orgánico Múltiples y Disfunción Multiorgánica.

El Síndrome de fracaso multiorgánico (SDMO) es un cuadro descrito inicialmente en 1975, caracterizado por el
deterioro progresivo de múltiples sistemas de órganos y encontrado en una gran variedad de grupos de pacientes. El
nombre de fracaso multiorgánico fue propuesto por Eiseman en 1977. Los términos "insuficiencia orgánica
progresiva o secuencial", "fallo multiorgánico", y "fallo orgánico multisistémico" fueron introducidos para describir
un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de alteraciones en la función orgánica no explicables de otra
manera en los pacientes críticamente enfermos. El fenómeno que estos términos describen es cada vez más
frecuente, no sólo como resultado de los progresos en la tecnología de apoyo vital (tanto medicación como
maquinaria) sino también como resultado de la aplicación de estas tecnologías a una población de pacientes de un
riesgo cada vez más elevado.

21
La ultra especialización en las Unidades de Cuidados Críticos: Unidad de
Trauma, U. De C. Respiratorios, Quemados, Neurológicos, infecciosas,
transplante de medula, etc.

En los últimos 30 años el avance tecnológico y el incremento del conocimiento científico creo las condiciones
necesarias para el surgimiento de las nuevas unidades ultra especializadas donde los nuevos métodos de diagnostico,
tratamiento, quirúrgico, como farmacológico hace indispensable para el personal de salud la capacitación continua,
para poder estar a la altura de las circunstancias.

La eclosión tecnológica. Los Sistemas de Monitoreo. Diferentes escores de

clasificación: TISS (1974), APACHE (1981), MAPUCHE, APACHE II, MODS (1995),
etc.

Introducción: La limitación del esfuerzo terapéutico [LET] es una realidad arraigada en las UCI de todo el
mundo; sin embargo, esta práctica no obedece a criterios objetivos, y se ve influida por múltiples factores, como las
creencias religiosas o la percepción subjetiva de la gravedad y las comorbilidades del paciente. Los modelos
predictivos utilizados en UCI, como el APACHE, el SAPS y el MPM, tienden a sobreestimar la mortalidad de los
pacientes con mayores puntuaciones, y no son suficientemente fiables para poder ser empleados en la toma de
decisiones individuales de LET. Por otra parte, representan una medición estática, y no tienen en cuenta
suficientemente la respuesta al tratamiento y la tendencia evolutiva de la enfermedad crítica durante la estancia en
UCI. Los sistemas de puntuación de la disfunción multiorgánica, como el MODS, el LODS y el SOFA, pueden ser
más útiles, por medir de forma dinámica la evolución de la disfunción de órganos.

La Medicina, como ciencia inexacta que es, maneja conceptos claramente relacionados con la probabilidad. Esta
inexactitud se refleja incluso en sus principios más primarios como son los conceptos de salud y enfermedad,
precisándose para establecer éstos de puntos de vista sociales, culturales e incluso personales. La definición de
“salud” emitida por la Organización Mundial para la Salud (OMS), en la que se describe como el estado de bienestar
físico, psíquico y social, no hace más que confirmar esta opinión de que son múltiples los factores que intervienen
en cada uno de los actos de nuestra profesión sanitaria, y que esta percepción de bienestar es muy relativa y
difícilmente exportable de una situación socio-cultural a otra, o incluso de una persona a otra en una misma
comunidad. Ejercer la Medicina de una forma efectiva y eficiente requiere, además de una adecuada formación
teórica y técnica, una especial sensibilidad personal para la interpretación de la información que nos transmite el
paciente y su entorno. Esta sensibilidad o “Arte de la Medicina” permite tomar decisiones en un contexto de
inexactitud e incertidumbre, y en este contexto intentar curar o mejorar al paciente. Estas consideraciones cobran
especial importancia en el momento en que las decisiones deben ser tomadas basándose en un relativo
desconocimiento del paciente, sobre unos presupuestos de cortedad de tiempo, y en un ambiente de angustia
personal, tanto del paciente como del médico. Esto es, en situaciones de urgencia o emergencia tan frecuentes en
los pacientes críticos. Cuando lo que se pretende es definir la “gravedad”, la situación se complica mucho más, ya
que este concepto todavía es más impreciso y subjetivo, interviniendo multitud de factores relacionados con el
mismo, como son: el riesgo vital, la intensidad de la agresión, la repercusión de la misma, el esfuerzo terapéutico
necesario para su control, las probabilidades de recuperación, su pronóstico, etc. Incluso difiere la percepción de
gravedad entre niveles formativos semejantes (no es igual la percepción de gravedad que puede tener un
rehabilitador, un oncólogo o un intensivista). A estos conceptos imprecisos y subjetivos se añade un factor
fundamental en la medicina actual, la relación directa entre la gravedad de un proceso y los recursos sanitarios
necesarios para su atención. En una época marcada por el economicismo sanitario y la necesidad de aplicar unos
instrumentos de gestión que puedan adecuarse a la búsqueda de la efectividad, la eficacia y la eficiencia, bajo un
paraguas de calidad asistencial, se debe el enorme desarrollo experimentado por lo que se ha llamado la “Teoría del
Pronóstico” establecido a través de criterios objetivos de gravedad. Esto ha sido especialmente cierto en el campo de
la Medicina Intensiva, donde la incorporación de los índices de gravedad y sus derivados, los índices pronósticos [2,
3] constituyen un campo de investigación permanente. La visión subjetiva y difusa de la enfermedad y su gravedad
ha dejado paso progresivamente a las definiciones consensuadas, a criterios clínico-biológicos definidos y a
complejos procesos matemáticos que permiten establecer índices de gravedad objetivos y estimaciones pronósticas
basadas en datos uniformados y comparables entre poblaciones similares. En definitiva en instrumentos de gestión,
instrumentos de comunicación objetivos y en un buen instrumento de control de calidad.

En el año 2002 se introdujo el sistema PIRO como una nueva visión de la sepsis y sus factores pronósticos en base a
cuatro conceptos (PIRO): premorbilidad (P), infección (I), respuesta del huésped

22
(R) y disfunción de órganos (O). Este sistema intenta clasificar la sepsis de modo similar al TNM utilizado para las
neoplasias, permitiendo la caracterización de un determinado caso y facilitando su pronóstico:

La Predisposición (P) del paciente condiciona de forma notoria su posible evolución desfavorable. Hay
evidencia de la existencia de factores genéticos que condicionan una mayor mortalidad en la sepsis. La presencia de
polimorfismos genéticos condiciona una respuesta más agresiva a la sepsis, con mayor reacción inflamatoria y
mayor riesgo de muerte. Del mismo modo, la presencia de patología subyacente o enfermedades coexistentes son
factores asociados con clara repercusión sobre la respuesta del huésped.

La Infección (I), dependiendo del agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su
extensión, tienen claramente una influencia sustancial en la evolución del paciente. Circunstancias asociadas a ella
como el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia
empírica pueden contribuir a la mortalidad asociada a la sepsis.

La Respuesta (R) del organismo en forma de liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y

moduladores de la inflamación) condicionará, en función del disbalance que pueda producirse entre unos y otros una
reacción sistémica conocida como SRIS. Esta reacción inflamatoria desproporcionada y sostenida puede conducir
progresivamente a la disfunción y al fracaso multiorgánico, con altas probabilidades de muerte. Una buena parte de
los esfuerzos terapéuticos actuales están dirigidos a controlar esta respuesta endógena patológica como
complemento a las medidas habituales utilizadas en el tratamiento de la sepsis.

La Disfunción Orgánica (O) es el principal factor determinante de la evolución del paciente y

probablemente marcador del pronóstico final. El número de órganos disfuncionantes o en fallo no solo supone un
mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico, sino que claramente es la expresión del impacto que sobre el
organismo ha tenido el proceso infeccioso o su respuesta patológica. La evolución de estos fracasos orgánicos tras el
tratamiento de la sepsis, hacia la recuperación o hacia el deterioro, se relaciona con el pronóstico final del paciente.

Esta novedosa clasificación de la enfermedad séptica presenta como problema su complejidad, derivada del intento
de ser muy completa, siendo esto todavía más importante cuando el proceso que se intenta clasificar es tan
cambiante en poco tiempo como la sepsis. Por ello su aceptación ha sido de momento escasa y su utilización no se
ha difundido en nuestro medio.

Así pues, el fenómeno séptico no debe simplificarse al hecho de la injuria microbiana, debe ser considerado como
una constelación de factores interrelacionados entre los que figuran factores dependientes del huésped y factores
dependientes del agente agresor. Unidos todos ellos podremos tener una visión global del problema con el que nos
enfrentamos y optar a medidas dirigidas a su lucha desde diversas perspectivas: terapia genética, profilaxis vacunal,
tratamientos antibióticos, moduladores de la respuesta inflamatoria y medidas de soporte orgánico.

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

En APACHE II se redujo sustancialmente el número de variables fisiológicas y el tiempo mínimo necesario para su
valoración, se introdujo la edad como factor pronóstico, y se diferenció entre pacientes médicos y quirúrgicos.

Los parámetros medidos en la escala de afectación fisiológica aguda son menos que en APACHE, siendo
seleccionados los de mayor peso estadístico y puntuados igualmente de 0-4 en función de la desviación de la
normalidad:
 Temperatura rectal
 Presión arterial media
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Oxigenación
 PH arterial
 Sodio sérico
 Potasio sérico
 Creatinina sérica
 Hematocrito
 Recuento leucocitario
 Puntuación de Glasgow para el coma

23
La edad es igualmente puntuada en los siguientes rangos:

≤ 44 años 0 puntos
45-54 años 2 puntos
55-64 años 3 puntos
65-74 años 5 puntos
> 75 años 6 puntos
El estado de salud previa diferencia tres tipos de pacientes: pacientes no quirúrgicos, pacientes quirúrgicos urgentes
y pacientes quirúrgicos programados, valorando en cada uno de ellos la presencia de fracasos orgánicos crónicos
graves o estado de inmunodepresión.
Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos
Paciente no Fracaso orgánico crónico o 5
quirúrgico inmunodepresión
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o 5
inmunodepresión
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Cirugía Fracaso orgánico crónico o 2
programada inmunodepresión
Sin fracaso e inmunocompetente 0
Con la suma de la puntuación de los tres grupos de parámetros medidos [Apéndice I] podremos estratificar
aproximadamente el riesgo de fallecimiento del paciente en el hospital:

APACHE II y mortalidad hospitalaria (%)

Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35
P. méd. 4 7 14 24 40 52 72 82
P. quir. 2 4 7 12 30 36 72 88
La diferencia de mortalidad estimada mediante APACHE II entre pacientes médicos y quirúrgicos es debida a que la
afectación orgánica aguda es menos grave en los pacientes postoperados con baja puntuación, mientras que si la
puntuación es alta, la probabilidad de muerte se equipara en ambos grupos.

APACHE II es actualmente el sistema de estratificación de gravedad más utilizado internacionalmente, y sirve como
patrón a la hora de realizar comparaciones entre distintos centros sanitarios o entre diferentes países, lo que permite
la realización de estudios multicéntricos con las garantías suficientes de similitud en la población estudiada. Sin
embargo APACHE II no es un sistema predictor perfecto, presentando errores de calibración importantes,
fundamentalmente derivados de que un parámetro fundamental como es la procedencia de los ingresos no fue tenido
en cuenta. Así, en estudios posteriores se comprobó la asociación independiente entre el origen del ingreso y la
mortalidad, siendo APACHE buen predictor en los pacientes ingresados directamente desde urgencias pero
infravalorador en los pacientes ingresados desde planta convencional de hospitalización o que procedían de otros
hospitales.

Con los sistemas actuales de APACHE, es posible obtener una especificidad superior al 90% para predecir la
supervivencia, pero con una escasa sensibilidad para predecir la muerte, lo que las hace insuficientes como para
adoptar medidas limitantes de ingreso o de esfuerzo terapéutico en casos

24
individuales. Todos los sistemas que utilizan variables obtenidas en las primeras 24 horas de evolución del
paciente en UCI únicamente dan información transversal de la situación clínica inicial y no tienen en cuenta la
posible respuesta adecuada al tratamiento en días posteriores. De igual modo, los sistemas evolutivos pueden
influir de forma negativa en la actitud de lucha por el paciente al obtenerse puntuaciones sugestivas de deterioro
en la probabilidad de supervivencia e inducir limitaciones asistenciales no adecuadas.
SISTEMA DE CLASIFICACION APACHE II DE LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Límites altos anómalos Normal Límites bajos anómalos

Variables
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
fisiológicas
Temperatura rectal 39- 38,5- 36- 34- 32- 30-
41º 40,9º --- 38,9º 38,4º 34,5º 33,9º 31,9º 29,9º
(ºC)
Presión arterial 130- 110- 70-
160 159 129 --- 109 --- 50-69 --- 49
media (mmHg)
Frecuencia
140- 110- 70-
cardíaca 180 --- --- 55-69 40-54 39
179 139 109
(latidos/minuto)
Frecuencia
respiratoria 50 33-49 --- 25-34 12-24 10-11 6-9 --- 5
(resp/minuto)
Oxigenación: AaDO2 o PaO2 (mmHg)
a. FiO2 0,5, 350- 200-
registrar AaDO2 500 499 349
--- <200 --- --- --- ---
b. FiO2 <0,5, PO2>7 PO2 PO2 PO2
registrar sólo PaO2 --- --- --- --- 0 61-70 --- 55-60 <55
7,6- 7,5- 7,33- 7,25- 7,15-
pH arterial 7,7 7,69 --- 7,59 7,49 --- 7,32 7,24 <7,15
Sodio sérico 160- 155- 150- 130- 120- 111-
180 179 159 154 149 --- 129 119 110
(mmol/l)
Potasio sérico 5,5- 3,5- 2,5-
7 6-6,9 --- 5,9 5,4 3-3,4 2,9 --- <2,5
(mmol/l)
Creatinina sérica
(mg/dl) (puntuación 1,5- 0,6-
3,5 2-3,4 --- --- <0,6 --- ---
doble 1,9 1,4
para IRA)
50- 46- 30- 20-
Hematocrito (%) 60 --- 50,9 49,9 45,9 --- 20,9 --- <20
Recuento de
20- 15-
leucocitos 40 --- 3-14,9 --- 1-2,9 --- <1
39,9 19,9
(total/mm3)
Puntuación GLASGOW COMA SCORE = 15 – Puntuación GCS real
A PUNTUACIÓN FISIOLÓGICA AGUDA (PFA) total = Sumar los puntos de las 12
variables
HCO3 sérico
(venoso, mmol/l) (no
41- 32- 22- 18- 15-
es de elección, usar 52 --- --- <15
51,9 40,9 31,9 21,9 17,9
si no hay
GSA

25
B Puntos de Edad:
Asignar puntos de edad del siguiente modo:

Edad
Puntos
(años)
 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
 75 6

C Puntos de salud crónica:

Si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia grave de sistemas orgánicos o está

inmunocomprometido, asignar puntos del siguiente modo:
a: Para pacientes no quirúrgicos o postoperatorios de urgencias: 5 puntos, o b: Para
pacientes postoperatorios electivos: 2 puntos.

Definiciones:
Un estado de insuficiencia orgánica o inmunodeficiencia ha de ser evidente antes del ingreso hospitalario y cumplir
los criterios siguientes:
Hígado: Cirrosis demostrada por biopsia e hipertensión portal documentada; episodios de hemorragia GI alta y
previa, atribuida a la hipertensión portal, o episodios previos de insuficiencia hepática/encefalopatía/coma.
Cardiovascular: Clase funciona IV de la New York Heart Association.
Respiratoria: Enfermedad restrictiva, obstructiva crónica, o vasculopatía que origina una grave limitación del
ejercicio, por ejemplo, incapaz de subir escaleras o realizar actividades domésticas; o hipoxia crónica, hipercapnia,
policitemia secundaria, hipertensión pulmonar grave (> 40 mmHg) documentadas, o dependencia de un ventilador.
Renal: Dependencia de diálisis crónica.
Inmunocomprometido: El paciente ha recibido tratamiento que suprime la resistencia a las infecciones, por
ejemplo, tratamiento inmunosupresor, quimioterapia/radioterapia, tratamiento esteroide prolongado o reciente con
dosis elevadas; o padece una enfermedad que está lo bastante avanzada como para suprimir la resistencia a las, por
ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.

Puntuación APACHE II
Suma de A + B + C = total del puntaje del apache II

AaDO2: gradiente alveolo-arterial de oxígeno; GSA: gasometría sanguínea arterial; PFA: puntuación fisiológica
aguda; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; GCS: escala de coma de Glasgow; PaO2: presión arterial de oxígeno;
PO2: presión parcial de oxígeno.

Knauss WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med
13:818, 1985.

26
 Sistemas de valoración de la gravedad en pacientes sépticos

Los sistemas generales de valoración de la gravedad en pacientes críticos desarrollados previamente (APACHE,
MPM y SAPS), aunque ampliamente aceptados y utilizados, no fueron pensados específicamente para pacientes
sépticos.

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

El Grupo de Trabajo de problemas relacionados con la sepsis de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,
desarrolló una escala específicamente diseñada para la valoración de la afectación multisistémica derivada de la
agresión infecciosa [31], el sistema SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

Este es un sistema sencillo, que utiliza parámetros asequibles en la práctica clínica diaria para identificar la
disfunción o fracaso de los órganos fundamentales como consecuencia de la sepsis. Fue desarrollado en una reunión
de expertos y la valoración de las alteraciones fisiológicas como respuesta a la agresión séptica fue puntuada por
consenso entre ellos. A pesar de esta subjetividad inicial, la calibración de SOFA es correcta y se ajusta
adecuadamente a la evolución posterior del paciente como se demostró posteriormente en un estudio internacional,
multicéntrico, con 1.449 pacientes.

Los órganos o sistemas valorados por SOFA son 6: aparato respiratorio, hemostasia, función hepática, sistema
cardiovascular, sistema nervioso central y función renal. Todos los órganos son puntuados entre 0 y 4 en función de
la variación respecto a la normalidad, considerándose disfunción cuando los valores obtenidos difieren escasamente
de la normalidad (puntos 1-2), mientras que se considera fracaso orgánico (puntos 3-4) cuando la variación de la
normalidad es significativa o se requieren medidas de soporte artificial mecánico o farmacológico para su control.

A pesar de que SOFA fue diseñado como un “descriptor” de la afectación evolutiva de la sepsis en el organismo,
actualmente es aplicado frecuentemente como “predictores” evolutivo y de mortalidad. Así, la mortalidad observada
es directamente proporcional a la puntuación obtenida, desde un 8% con 2-3 puntos SOFA hasta prácticamente el
100% si se superan los 12 puntos.

Muy interesante es la aplicación evolutiva de SOFA (Sequential Organ Faliure Assessment), que permite hacer un
seguimiento de la afectación orgánica del paciente y valorar la respuesta a las medidas terapéuticas aplicadas al
igual que se hacía con MPM. En el estudio de Ferreira y col. se comprueba como el incremento en la puntuación
SOFA de las primeras 48 horas, reflejo de mala respuesta al tratamiento inicial, predice una mortalidad de al menos
el 50% independientemente de la puntuación inicial. Del mismo modo la puntuación máxima en la escala SOFA,
obtenida por un paciente durante su estancia en UCI, es igualmente reflejo de un deterioro funcional multiorgánico
claramente relacionado con la mortalidad. Con puntuaciones máximas SOFA durante la estancia en UCI superiores
a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, con una sensibilidad del 30,7%, una especificidad del 98,9% y una
correcta clasificación del 84,2%.

27
Simplified Therapeutic Intervention Scoring System T.I.S.S. 28 items
Este protocolo es de utilidad para medir el trabajo realizado por enfermería ya que se basa
en acciones propias de nuestra disciplina, que realiza dentro de las unidades.

Simplified Therapeutic Intervention Scoring

System
Miranda, D.R. - Crit Care Med 1996
T.I.S.S. 28 items Vol. 24:1, 64-73

Para obtener el puntaje de TISS 28 Ingrese

correspondiente, ingrese dato Puntaje
el valor respectivo: "N" o "S". "N" O "S" Calculado

Actividades Básicas

Monitoreo habitual. Control de signos vitales

horario 0
y balance por turnos.

Tomas de laboratorio y cultivos habituales 0

Medicación Simple vía oral, IV, IM, Subcutánea 0

o por Sonda Nasogastrica
Medicación intravenosa múltiple o intravenosa 0
mediante bomba de infusión continua.
Cambios de ropa rutinarios diarios habituales. 0
Prevención y Cuidados del decúbito. Cambios
de ropa frecuentes, por lo menos
1 vez por turno. 0
Cuidados de la herida quirúrgica.

Cuidados de drenajes (no SNG). 0

Soporte Ventilatorio

Ventilación Mecánica bajo cualquiera de sus

formas 0
con o sin PEEP o uso de relajantes musculares.
Ventilación espontánea por TET con PEEP.
Apoyo ventilatorio suplementario./Oxigenoterapia. 0
Ventilación espontánea por TET sin PEEP.
Oxigenoterapia (no la usada en ARM).
0
Uso de TET o Traqueostomía.
Tratamiento para mejorar la función pulmonar. 0
Fisioterapia. Espirometría incentivada.

Terapia por inhalación. Aspiración endotraqueal.

28
 Soporte Cardiovascular

Medicación vasoactiva simple. 0

Cualquier droga vasocativa utilizada.
Medicación vasoactiva múltiple. Mas de una
droga 0
vasocativa independiente del tipo y dosis.
Reemplazo de volumen intravascular por vía IV.
0
Admionistración de > 3L/m2/día de soluciones IV

independientemente del tipo de solución.

Uso de catéter arterial periférico. 0

Monitoreo de aurícula izquierda. 0

Monitoreo por medio de Swan-Ganz con o sin
medición del volumen minuto por
termodilución.
Uso de catéter intravenoso central. 0

RCP avanzada luego de paro

cardiorrespiratorio
en las últimas 24 horas de evolución. 0
Excluyendo golpe precordial simple.

Soporte Renal

Requerimiento de Hemofiltración o
Hemodiálisis 0

Medición cuantitativa de diuresis 0

Diuresis activa (furosemida > 0,5 mg/kg/día) 0

Soporte Neurológico

Medición de Presión Intracraneana 0

Soporte Metabólico

Tratamiento de acidosis o alcalosis

metabólicas 0
complicacadas.
Hiperalimentación intravenosa 0

Nutrición Enteral a través de SNG, K-108 0

u otra vía enteral.

29
 Intervenciones Específicas

Intervenciones simples: Intubación

oro/nasotraqueal.
Colocación de marcapasos, cardioversión,
endoscopía
lavado gástrico, cirugía de emergencia en las
últimas
24 hrs. 0
Se ecluyen intervenciones rutinarias sin
ninguna consecuencia
directa sobre la condición clínica del paciente
como:
radiología, ECG, ecografías, venopunción
periférica, punción
para gases arteriales o colocación de sonda
vesical, etc.

Intervenciones múltiples:
Mas de una de las descriptas en el apartado
anterior. 0

Intervenciones específicas fuera del ámbito

de la
terapia intensiva o área de cuidados críticos,
como 0
cirugía, procedimientos diagnósticos o
terapéuticos.

¿Los datos introducidos hasta aquí son

correctos?
Ingrese "S" o "N".

Puntaje TISS 28
total 0

Puntos clave
 Necesidad de unificar criterios diagnósticos y definir la gravedad en función de parámetros clínico-
biológicos consensuados.
 Integrar la enfermedad infecciosa en el contexto del paciente (predisposición, comorbilidades y respuesta a
la agresión).
 La gravedad de la disfunción orgánica, como respuesta a la agresión infecciosa, es el principal marcador
pronóstico (SRIS a sepsis, a sepsis grave, a Shock Séptico).
 La evaluación de la gravedad de los pacientes críticos, mediante escalas validadas, es imprescindible para
establecer estudios comparativos internos y entre poblaciones diferentes. Actualmente son consideradas
herramientas de gestión y control de calidad en UCI.
 Los sistemas generales de evaluación de la gravedad internacionalmente más difundidos son APACHE,
SAPS y MPM.
 APACHE, SAPS y MPM, en sus versiones más modernas presentan una buena fiabilidad predictiva,
claramente superior a sus versiones predecesoras. Todos ellos permiten establecer una estimación
pronóstica y un cálculo de mortalidad teórica contrastada.
 APACHE III es la escala de gravedad más completa, pero su limitación fundamental estriba en que su
desarrollo completo no se encuentra disponible en la literatura.

30
  SAPS y APACHE requieren un margen mínimo de tiempo de 24 horas para establecer una previsión
pronóstica, mientras que MPM puede establecerla desde el mismo momento del ingreso.
 MPM tiene carácter evolutivo, pudiéndose realizar en periodos progresivos de 24 horas. La estabilidad en
la puntuación de MPM pese al tratamiento supone un incremento en la probabilidad de muerte
significativo.
 SOFA y MODS son los dos sistemas de evaluación de la gravedad basada en la repercusión sobre la
función orgánica de la agresión, infecciosa o no infecciosa, más utilizados internacionalmente. Ambos
tienen una capacidad predictiva similar a APACHE II.
 SOFA fue diseñado específicamente para pacientes sépticos pero actualmente es utilizado de forma
genérica para todos los pacientes críticos.
 MODS calibra peor la disfunción hemodinámica (respecto a SOFA), lo que hace que esta escala tenga
menos aplicación en pacientes sépticos.
 IPS es una escala interesante en la predicción de riesgo infeccioso para pacientes críticos, basada en
parámetros sencillos y asequibles en la práctica clínica habitual.
 Las escalas de valoración de la gravedad tienen una buena capacidad predictiva de
mortalidad/supervivencia global pero escasa sensibilidad individual, por lo que hay que ser cauto en la
interpretación individualizada de un pronóstico.

SISTEMA DE CUIDADOS PROGRESIVOS DE PACIENTES (S. C. P. P)

El Sistema de C.P.P. Es la concepción mediante la cual se organizan los Servicios Hospitalarios según las
necesidades de atención del usuario, de tal forma que reciba los servicios médicos y de enfermería en el grado que
los requiera, en el momento oportuno y en el área física más apropiada a su estado clínico, independiente de la
especialidad por la que recurre.

HISTORIA
1853: Florence Nightingale (Crimea)
1954: EE-UU Surge las U.T.I
1966: O.M.S. Considera al Sistema de C.P.P como “La
evolución natural de la Organización Hospitalaria”
1967: O.S.P. Promociona las U.T.I en Latinoamérica
1967: Argentina recomienda la aplicación del Sistema de C.P.P.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

Es Un Instrumento Que Sirve Para Distribuir En Categorías A Los Pacientes De Acuerdo Con Determinadas
Necesidades Asistenciales Que Pueden Ser Observadas Clínicamente Por Enfermería. (Edwarson, 1985)

ASPECTOS

A- Grado de Dependencia del Usuario. B- Necesidades Individuales del Usuario.

C- Cantidad de Atención Directa e Indirecta. D- Características del Usuario.

CATEGORIZACIÓN
CUIDADOS MÍNIMOS, CUIDADOS INTERMEDIOS, CUIDADOS INTENSIVOS

CARACTERÍSTICAS
UNIDADES DE CUIDADOS MÍNIMOS I. A. E: 1 HORA
UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS I. A. E: 5 HORAS
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS I. A. E.: 10 HORAS

31
 BIBLIOGRAFIA
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