Actividad casos clínicos 1: síndromes neuropsicológicos

Caso 1: déficits perceptivos

Mujer de 54 años de edad, diestra y con nivel educativo alto, fumadora, que de forma
repentina sufre un infarto cardíaco que le produce anoxia cerebral. 5 meses después del
infarto, todavía se encuentra de baja (anteriormente trabajaba como abogada). La paciente
presenta un estado de ánimo decaído, y se deriva para una evaluación cognitiva, emocional y
física con el objetivo de establecer un programa de rehabilitación.

En la valoración neuropsicológica se observa: poca motivación y tendencia al llanto. Se valora

posible sintomatología depresiva presentando la paciente una puntuación de 19 en el
inventario de depresión de Beck. Lo que más llama la atención durante la exploración es que la
paciente se queja de problemas visuales (aunque la valoración ocular no muestra signos de
patología). Durante la exploración cognitiva se le muestran distintos dibujos, y la paciente no
es capaz de reconocerlos y por lo tanto no puede describirlos. Se le muestran diversos
objetos, que tampoco es capaz de reconocer. En primer lugar, se le presenta una rosa, que no
reconoce, pero que huele y toca y dice que es una flor (sin especificar el tipo). Se le pregunta
por el color y no es capaz de decir de qué color es la rosa. Se le presentan unas tijeras y no las
reconoce visualmente. Posteriormente las toca y es capaz de reconocerlas, de describirlas y de
utilizarlas. Se le presentan finalmente unos guantes, que no reconoce, pero al tocarlos si
reconoce el objeto, además dice que son guantes de lana y es capaz de colocárselos, aunque
no es capaz de decir de qué color son.
Se valora la percepción del color, se le pregunta de qué color es un tomate, pero no es capaz
de decirlo, dice que es oscuro. Se le pregunta por el color de limón y tampoco es capaz de
responder a la pregunta, dice que es de color claro. Se le presentan distintos colores para que
los vaya seleccionando (rojo, amarillo, naranja), pero la paciente es incapaz de realizar la tarea
de forma correcta, aunque algunos colores si que es capaz de reconocerlos y es capaz de
emparejar distintas tonalidades de colores similares (verdes, rojos, azules).
Se le pide que copie unos dibujos simples (casa, una flor, reloj, un cubo, un triángulo, un
círculo, etc) y aunque con dificultad, es capaz de copiarlos.

Respecto al reconocimiento de caras de personas famosas y caras familiares, la paciente

presenta una ligera dificultad en el reconocimiento de caras conocidas (quizás por
desconocimiento de los personajes o del nombre asociado al personaje), reconociendo 18
caras de un total de 25 (con mejor reconocimiento en caras familiares respecto a no
familiares). Durante la tarea, distingue si el sujeto es un hombre o una mujer, si es joven o
mayor, pelo largo o corto, es decir, características esenciales, pero tiene ligeros problemas en
decir los nombres.

Respecto al reconocimiento auditivo, es capaz de reconocer una gran variedad de sonidos de

distintos animales (rebuzno, ladrido, maullido de gato, mugir de una vaca, etc), y cosas (moto,
el mar, lavadora, ventilador, aspiradora, tren, etc). También responde a canciones familiares y
es capaz de cantar parte de la letra.

Reconoce las partes de su cuerpo y no presenta problemas en reconocer olores esenciales.

No presenta desorientación derecha-izquierda.

Revisando los apuntes de los déficits perceptivos, ¿serías capaz de diagnosticar y describir los
problema perceptivos que presenta la paciente?, ¿en que zona anatómica podríamos sugerir
que se ubica la lesión (o lesiones) que resultan en las distintas alteraciones perceptivas?.
¿Descartas otros tipos de déficits perceptivos? (descríbelos).

Caso 2: amnesias

Varón diestro de 55 años de edad y nivel educativo alto, antecedentes personales de migraña.
Acude a consulta neurológica tras sufrir una crisis convulsiva. El estudio de Resonancia
Magnética (RM) detectó una imagen sugestiva de tumor en el hipocampo y región
parahipocampal posterior en el lóbulo temporal izquierdo. Se realizó la resección completa del
tumor (astrocito de bajo grado) mediante cirugía estereotáxica y se administró tratamiento
posterior mediante radioterapia. La lesión posterior a la cirugía afectaba al hipocampo (córtex
entorrinal y estructuras profundas del lóbulo temporal izquierdo.
Acudió a consulta neuropsicológica para tratamiento rehabilitador tres meses después del
tratamiento quirúrgico. La entrevista inicial con el paciente reflejó que existía una buena
conciencia de los déficits de memoria y de las implicaciones que conllevaba en las actividades
de la vida diaria (AVD).

La evaluación neuropsicológica de los sistemas y procesos de memoria mostró el siguiente

perfil:

Memoria inmediata verbal. Dígitos directos del WAIS pd: 8. Normal.

Memoria de trabajo verbal. Dígitos inversos WAIS pd: 6. Normal.
Memoria inmediata visuoespacial. Cubos de corsi directos: 6. Normal.
Memoria inmediata visuoespacial. Cubos de corsi inversos: 5. Normal.
Aprendizaje verbal (TAVEC): 4,5,6,8,9. Curva de aprendizaje en el límite inferior a la
normalidad. El paciente utiliza estrategias de asociación semántica durante el aprendizaje. No
se evidenciaron falsos recuerdos.
Recuerdo a largo plazo: 5. Alterado. Reconocimiento a largo plazo: 6. Alterado.
Recuerdo de la figura compleja de Rey: pd: 30. Percentil: 50. Límite.
Memoria remota: 9/10. Normal.
Memoria semántica (Test de las pirámides y las palmeras): 20 puntos. Normal.
Revisando los apuntes de los déficits de memoria y atendiendo a la lesión que presenta el
paciente y a los resultados de los test neuropsicológicos especifica procesos y sistemas de
memoria alterados, procesos y sistemas de memoria preservados.
Razona tu respuesta teniendo los hallazgos de neuroimagen.

Caso 3: lenguaje

Mujer diestra de 70 años nivel educativo básico. Sin antecedentes personales de importancia.
Acude a urgencias con un cuadro debilidad en el lado derecho e incapacidad de hablar.
Durante una exploración inicial rápida se observa que el habla es poco fluente y monosilábica
“bah, bah, bah”, es capaz de comprender órdenes simples, pero presenta dificultad para
comprender órdenes complejas. No es capaz de repetir ni de denominar.

A los 20 días se realiza una exploración del habla más exhaustiva. Aunque el habla espontánea
es lenta y dificultosa y falta de palabras, la paciente es capaz de repetir palabras, completar
oraciones abiertas y es capaz de cantar. En el test de denominación de Boston, sólo es capaz
de denominar 27 de los 60 ítems que se le presentan. En cuanto a la comprensión evaluada
mediante el test de las fichas (Token Test) se evidencia una ligera alteración para la
comprensión de órdenes complejas, estando la comprensión para las órdenes simples
preservada.
El informe de neuroimagen por Resonancia Magnética (RM) evidenció un infarto frontal
izquierdo que involucraba los territorios de las arterias cerebrales media y anterior. La lesión
destruyó áreas circundantes a Broca involucrando regiones premotoras del hemisferio
izquierdo.

1.- Con los datos aportados del caso ¿qué tipo de afasia presenta la paciente en la evaluación
inicial y en la exploración más exhaustiva?.
Justifica tu respuesta teniendo en cuenta todos los datos (síntomas clínicos, neuroimagen).

Caso 4: lenguaje

Paciente varón de 65 años de edad, diestro y con antecedentes personales de cardipatía y

aneurisma ventricular izquierdo en tratamiento desde hace tres años con buena respuesta
farmacológica. Acude a urgencias tras haber presentado un cuadro de mareo sin pérdida de
conocimiento que cursa con hemiparesia derecha leve, y trastorno del lenguaje que se valora
en consulta a los 30 días de resolverse el cuadro clínico que se diagnostica de ictus isquémico
temporo -occipital izquierdo de características cortico-subcorticales.

Durante la exploración neuropsicológica se observa un lenguaje espontáneo con línea

melódica normal, la extensión de las frases supera siete palabras. La agilidad articulatoria es
relativamente normal, afectándose levemente en palabras poco frecuentes respecto a
palabras frecuentes. La forma gramatical estaba limitada a la construcción de frases simples y
estereotipadas, observándose parafasias tanto semánticas como fonéticas en cada emisión. El
lenguaje en su conjunto era fluente, pero sin aportar información en el discurso, presentando
una grave afectación para la comprensión verbal, que se evaluó con el Token Test (o test de
las fichas) y se observó alteración para la comprensión tanto de órdenes sencillas como
complejas.

La repetición de frases se encontraba alterada y ligeramente conservada para palabras

simples. La lectura y la escritura también se encontraban alteradas al nivel del lenguaje
espontáneo.

Atendiendo a las características de las funciones del lenguaje que presenta la paciente en el
momento de la exploración, ¿podrías especificar el tipo de afasia con el que se corresponde?
¿dónde se localiza normalmente la lesión en este tipo de afasias?.

Caso 5: apraxias

Una paciente de 65 años ingresa en urgencias por accidente cerebrovascular extenso

izquierdo. En el momento del ingreso presenta problemas en el lenguaje (posible afasia a
valorar) y hemiplejia derecha. La paciente evoluciona favorablemente y se deriva a valoración
neuropsicológica para programar su rehabilitación.
La valoración neuropsicológica resulta dificultosa por los problemas de lenguaje que presenta
(problemas de fluencia y comprensión). Aún así, se observa a la paciente en la realización de
actividades de la vida diaria (AVD) evidenciando cierta dificultad gestual. Se observan
dificultades para vestirse incluso con las extremidades superiores e inferiores que no
presentan hemiplejia (izquierdas), se coloca los jerséis al revés, no sabe abrocharse los
botones y tampoco es capaz de ponerse un calcetín. Aunque se le corrigen los errores la
paciente los vuelve a cometer una y otra vez.

Al no hablar, utiliza su mano izquierda para expresarse: dice adiós cuando alguien se va, hace
señales para que se le acerquen, o señales con la mano para que paren de hablar si cree que le
hablan demasiado rápido o se encuentra cansada.

Acude a rehabilitación y mejora con fisioterapia de su hemiplejía derecha, pudiendo

comprobar mejor su funcionamiento diario. En el centro de rehabilitación a la hora de comer,
la paciente es capaz de utilizar los cubiertos correctamente con la mano izquierda e incluso
ligeramente con la derecha, aunque presenta lentitud. Se observa dificultad para relacionarse
con el entorno. Previamente la paciente trabajó como cocinera muchos años, por lo que se
valora su capacidad para cocinar y utilizar los distintos utensilios de cocina. La paciente no es
capaz de utilizar una cafetera ni de preparar un bocadillo ni de abrir un yogurt (intenta darle
golpes al revés), se lía a la hora de preparar una comida simple (un bocadillo), sin saber
tampoco cuando se le pregunta que utensilios utilizar ni que pasos seguir. Cuando se le da un
clavo y un martillo no es capaz de utilizarlos de forma conjunta, aunque coge el martillo y
muestra al evaluador cómo se utiliza, dando golpes al aire con la herramienta. También
presenta dificultad en actividades dentro del baño, aunque coge el cepillo de dientes, se lava
los dientes con cierta dificultad y lentitud y se olvida de poner la pasta de dientes antes de
empezar, pero es capaz de realizar el acto motor con el cepillo en la mano de forma correcta.

Atendiendo a las conductas observadas ¿qué tipo de apraxia o apraxias presenta la paciente?.
¿Cuáles son las diferencias entre las tres apraxias principales descritas en la literatura (apraxia
idemotora, ideacional, conceptual y constructiva)? Descríbelas brevemente y ubica las posibles
lesiones.

Caso 6: Resumen de síndromes

ML es un paciente diestro de 56 años de edad, que realizó estudios básicos y bachillerato, y
posteriormente cursó la carrera de ingeniería electrónica. No presenta antecedentes
neurológicos o psiquiátricos previos, ni de abusos de sustancias. Está casado y tiene dos hijos.
En el momento del accidente el paciente trabajaba como vendedor de equipos de
automatización en una fábrica de alta tecnología. Antes del accidente era una persona muy
activa con varios hobbies, entre ellos la cata de vinos, el bricolaje, y las salidas en bicicleta los
fines de semana.
En una de estas salidas en bicicleta, fue atropellado por un automóvil y como resultado el
paciente presentó un traumatismo craneoencefálico severo, con puntuación en la escala de
coma Glasgow de 10 puntos que luego se redujo a 3 en el momento del ingreso hospitalario
(esto lo veremos con mayor atención en el capítulo de traumatismos craneoencefálicos). Las
lesiones adicionales incluyeron un pequeño neumotórax izquierdo, laceraciones en el hombro
izquierdo y posible luxación de la columna. Estuvo en estado de coma inducido durante 6 días.
Cuando despertó, presentó un estado de agitación con delirios. Después de 33 días
hospitalizado fue dado de alta y trasladado a un hospital de día dónde empezó el proceso de
rehabilitación multidisciplinar.
Antes de empezar con el proceso de rehabilitación, fue valorado a nivel físico, cognitivo y
emocional. Durante la exploración neuropsicológica el paciente se muestra despierto,
orientado en tiempo, persona y lugar. No presenta problemas de motivación para realizar las
tareas, aunque si cansancio por lo que la evaluación se realiza en dos días distintos.

La valoración neuropsicológica desveló los siguientes resultados:

1) Atención medida con la tarea CPTAX: se observan sobre todo más errores al cabo de 5
minutos de haber empezado la tarea que al inicio de la misma. También se observan
errores por responder antes de tiempo.
2) Aprendizaje y memoria a largo plazo: la tarea de aprendizaje de una lista de palabras
se encontraba preservada, con una curva de aprendizaje de 5,6,7,8, 8 palabras por
ensayo. El recuerdo al cabo de 30 min fue de 3 palabras, pero fue capaz de recordar 7
palabras cuando se le pasó la prueba de reconocimiento.
3) Apraxia constructiva: la tarea de copia y recuerdo visual de la figura compleja de Rey
también se encontraba alterada. Importante destacar que en la copia se observan
problemas de planificación de la tarea.
4) La memoria autobiográfica para acontecimientos personales estaba alterada para
hechos más cercanos al accidente, pero intacta para los recuerdos lejanos.
 5) Denominación: el test de denominación de Boston estaba preservado sin observarse
problemas para el reconocimiento de objetos.
6) Comprensión: respecto al test de las fichas (Token Test), el paciente presenta una
alteración en la comprensión de órdenes complejas, pero se encuentra preservada la
comprensión para órdenes simples.
7) Praxis constructiva tridimensional: subtest de cubos del WAIS que se encuentra
alterada. Se presentan objetos cotidianos (tijera, tenedor, cuchillo, teléfono, etc) y es
capaz de utilizarlos correctamente. No presenta problemas para vestirse (a parte de
los problemas físicos), ni dificultades para realizar otro tipo de tareas (asearse, ver la
tv, leer, hablar por teléfono).
8) Gnosias visuoespaciales y auditivas normales. Reconocimiento entre derecha e
izquierda normal.
9) Funciones visuespaciales valoradas con el test de discriminación de líneas de Benton se
encuentra alterado.
10) Funciones ejecutivas: En cuanto a la valoración de las funciones frontales, se
encuentra alteración de la Torre de Hanoi (que mide planificación) y se observa
alteración de la tarea Stroop (control inhibitorio), los subtest de dígitos inversos y
letras y números de la batería WAIS también se encuentran alterados al igual que el
subtest de letras y números. Presenta también un bajo rendimiento en el test de
fluencia verbal fonética (FAS) y semántica (frutas y verduras).

La esfera cognitivo comportamental y afectivo-emocional se valoró por medio de los datos

obtenidos en la entrevista con el paciente, con la esposa y a través del cuestionario de
depresión de Beck. Se descarta sintomatología depresiva. No se observa en la interacción con
el paciente y sus familiares signos sugerentes de estados afectivos anormales que afecten a sus
actividades de la vida diaria. No se observa desinhibición conductual, salvo ligera irritabilidad y
enfado cuando no es capaz de realizar alguna tarea, ya que el paciente es consciente de sus
dificultades y se muestra motivado a superarlos. Se muestra cariñoso con su mujer e hijos
cuando vienen a visitarlo.
Después de conocer las características de los distintos síndromes neuropsicológicos, responde
de forma breve a las siguientes preguntas:

1.- ¿Qué tipo de alteraciones presenta el paciente?

2.- ¿Dónde se encontrarían ubicadas las lesiones atendiendo a lo déficits que presenta el
paciente?