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Taller práctico:

Evaluación Neuropsicológica en Demencia

Signos clínicos para una detección rápida y precoz

Taller práctico: Evaluación Neuropsicológica en Demencia Signos clínicos para una detección rápida y precoz XXXIX REUNIÓN

XXXIX REUNIÓN ANUAL DE LA SAN 6, 7 y 8 de Octubre de 2016 Hotel Atlántico – Cádiz

Rafael Gutierrez Cantero Servicio de Neurología. Hospital Puerta del Mar

Macarena González Prián Servicio de Neurología. Hospital Puerta del Mar

La Enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de Demencia, constituyendo el 50-70% del total de demencias que inician con más de 65 años.

La Enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de Demencia, constituyendo el 50-70% del total

También es la causa más frecuente de Demencia en pacientes preseniles

También es la causa más frecuente de Demencia en pacientes preseniles

PATRÓN TÍPICO DE LA EA

Característica principal de la EA:

Afectación de la memoria episódica con posterior afectación de otras funciones (lenguaje, FFEE, praxias…) siguiendo un patrón degenerativo que inicia en el hipocampo y se extiende a las zonas de corteza frontal, temporal y parietal.

PATRÓN TÍPICO DE LA EA C aracterística principal de la EA: Afectación de la memoria episódica

FORMAS ATÍPICAS

La EA es heterogénea y en ocasiones el deterioro cognitivo no se inicia con la presentación típica amnésica, sino que debuta con las conocidas formas focales o formas atípicas de la enfermedad, dificultando su diagnóstico y retrasando el tratamiento meses e incluso años.

Nuevos Criterios. National Institute on Aging and the Alzheimer's Association (NIA-AA).

Alzheimer's and

En 2011 los criterios diagnósticos de la Enfermedad

de Alzheimer fueron revisados, añadiendo bajo el

Dementia 2011; irterios

criterio de EA probable las presentaciones “no

amnésicas” de la enfermedad.

FORMAS ATÍPICAS

Recientes estudios indican que la EAP es una enfermedad con diferencias significativas con respecto a EA Senil.

En la EA senil la forma de presentación más frecuente es la amnésica y las formas focales solo se encuentran en el 12,5% de los pacientes frente al 64% de los pacientes preseniles que debutan con déficits en el lenguaje, habilidades visuoespaciales, praxias y trastornos de conducta (Mendez et al,

2012)

Prevalencia de las formas atípicas en la EA Mendez et al, 2012)

Prevalencia de las formas atípicas en la EA Mendez et al, 2012)

FORMAS ATÍPICAS

AFASIA PROGRESIVA:

El trastorno del lenguaje constituye la manifestación inicial del cuadro en forma de una Afasia Progresiva

VARIANTE FRONTAL:

Alteraciones conductuales y ejecutivas ATROFIA CORTICAL POSTERIOR:

Cuadro progresivo caracterizado por alexia, agrafia, agnosia visual, componentes del Síndrome de Balint (Simultagnosia, Apraxia Ocular y Ataxia Óptica) y del Síndrome de Gerstmann (Agrafia, Acalculia, Desorientación I-D y Finger Agnosia).

SÍNDROME BIPARIETAL SÍNDROME CORTICOBASAL

ENFERMEDAD

PROGRESIVA

DE ALZHEIMER RAPIDAMENTE

El conocimiento de estas formas atípicas o focales de la EA, más frecuentes en la EAP, es importante para poder establecer un pronóstico y dispensar el tratamiento adecuado,

Ello implica que en el estudio de las demencias, sobre todo de inicio presenil, es importante tener en cuenta esta diferente expresión clínica, y contar con protocolos específicos que detecten el deterioro cognitivo de manera rápida y precoz.

ESTUDIOS

REALIZADOS

Numerosos estudios han centrado sus objetivos en encontrar marcadores neuropsicológicos que permitan predecir qué perfiles cognitivos son más susceptibles de convertirse en EA.

Numerosos estudios han centrado sus objetivos en encontrar marcadores neuropsicológicos que permitan predecir qué perfiles cognitivos

Estudios prospectivos con pacientes con DCL mostraron que las alteraciones en la memoria episódica y la memoria semántica podrían considerarse factores de riesgo para la evolución a EA.

(Sarazin M. et al. 2007 & Frisoni GB. et al. 2010).

Estudios prospectivos con pacientes con DCL mostraron que las alteraciones en la memoria episódica y la

Los resultados de otro estudio realizado en España por Valls-Pedret C et al. (2010) mostraron que el grupo “EA- Prod” obtuvo puntuaciones significativamente más bajas en memoria episódica y semántica que el grupo de amnésicos estables que no evolucionaron a demencia tras el periodo de seguimiento.

Otro estudio reciente propone que la pérdida de memoria debido a un déficit de almacenamiento junto con el deterioro en otras áreas cognitivas como orientación, recuerdo

diferido y semejanzas, podría caracterizar a los pacientes con DCL que tienen mayor riesgo de conversión a Demencia. (Martínez-Lage, P et al.2010).

Factores de predicción cognitiva de DCL a demencia que han demostrado ser más consistentes:

Factores de predicción cognitiva de DCL a demencia que han demostrado ser más consistentes:

Nuestro

dudas:

trabajo diario nos plantea otras

-¿Realmente

le

estamos

sacando

partido a este test de cribado?

-¿Conocemos las consignas exactas de los items y con qué intención se aplican?

- ¿Qué función cognitiva estamos evaluando con cada tarea que se le pide al paciente?

Neuropsicología en las Demencias

Importancia de utilizar no solo la puntuación del MMSE/MEC sino observar qué items falla para detectar deterioro cognitivo.

A su vez, destacar la importancia de ciertas

-Anosognosi conductas que pueden darnos pistas acerca del deterioro cognitivo del Falta de de paciente s
-Anosognosi
conductas que pueden darnos pistas
acerca
del
deterioro cognitivo del
Falta
de de
paciente
s - -Impulsivida cabeza -Imprudencia a -Comentario Insight d -Giro
-Disimulo
r

REGISTRO DE CONDUCTAS OBSERVABLES. ITEMS CONDUCTUALES

  • 1. Giro de cabeza (signo del “giro suplicante de cabeza”)

  • 2. Falta de Insight/ Anosognosia (no consciencia del déficit)

  • 3. Dificultad para comprender órdenes (consignas de las

pruebas)

  • 4. Risa inmotivada, infantilismo

  • 5. Impulsividad (verbal y/o conductual)

  • 6. Imprudencia (conductas desinhibidas, imprudentes…)

  • 7. Disimulo (minimizar el déficit, poner excusas ante los

fallos…)

  • 8. Aspecto descuidado, heridas.

  • 9. Perseveración verbal (comentarios repetidos, palabras

repetidas en las pruebas de fluencia…etc)

ITEMS COGNITIVOS 1. Desorientación temporal 2. No recuerda las tres palabras del MMSE/MEC a largo plazo
ITEMS COGNITIVOS
1.
Desorientación temporal
2.
No recuerda las tres palabras del MMSE/MEC a largo
plazo
3.
Déficit en razonamiento abstracto (Semejanzas)
4.
Pérdida semántica (No entiende “país” o “frase”)
5.
Falta de creatividad (No sabe qué frase escribir en
MMSE/MEC)
6.
Errores Visoconstructivos en Pentágonos
7.
Perseveración gráfica (en bucles, TdR…etc)
8 . Fenómeno del Closing in

Fenómeno del Closing in

Las alteraciones visoconstructivas alcanzan su máxima expresión en esta muestra con el fenómeno closing-in. Closing in: Aproximación de la copia al modelo.

Fenómeno del Closing in Las alteraciones visoconstructivas alcanzan su máxima expresión en esta muestra con el
Fenómeno del Closing in Las alteraciones visoconstructivas alcanzan su máxima expresión en esta muestra con el
Fenómeno del Closing in Las alteraciones visoconstructivas alcanzan su máxima expresión en esta muestra con el
Fenómeno del Closing in Las alteraciones visoconstructivas alcanzan su máxima expresión en esta muestra con el

Algunos autores diferencian 3 tipos de closing in:

Acercamiento

Adherencia

Overlap

Algunos autores diferencian 3 tipos de closing in: Acercamiento Adherencia Overlap Los dos últimos solo se
Algunos autores diferencian 3 tipos de closing in: Acercamiento Adherencia Overlap Los dos últimos solo se
Algunos autores diferencian 3 tipos de closing in: Acercamiento Adherencia Overlap Los dos últimos solo se

Los dos últimos solo se ven en Demencia tipo EA, el primero se puede encontrar en sujetos sanos de avanzada edad.

Fenómeno del Closing in en copia de dibujo

El closing in

también se puede observar en la copia de los pentágonos del MMSE/MEC y se correlaciona con este.

Fenómeno del Closing in en copia de dibujo El closing in también se puede observar en
Fenómeno del Closing in en copia de dibujo El closing in también se puede observar en

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).

Valoración cuantitativa

Corrección e Interpretación:

  • 3 puntos si sitúa el 12 arriba

  • 2 puntos si pone los 12 números

  • 2 puntos si dibuja las dos

manecillas

  • 2 puntos si coloca bien las manecillas 7 Normal 0-6: Probable Deterioro Cognitivo

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa Corrección e Interpretación: 3 puntos si sitúa

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).

Valoración cuantitativa

Existen varias formas de aplicación (lectura, orden y copia) y múltiples formas de puntuación. A continuación se muestran otras formas de corrección:

- Corrección de García Navarro y cols. 1995 - Corrección de Cacho y cols. 1999

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).

Valoración cuantitativa

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2
TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2

9 puntos:

Normal

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2
TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2

5 puntos:

Alterado

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2
TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cuantitativa 9 puntos: Normal 5 puntos: Alterado 2

2 puntos:

Alterado

Neuropsicología en las Demencias

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan).

Valoración cualitativa

(García García, R. Facultad de Psicología. Universidad de Salamanca)

Marcadores de Demencia

-Errores en la secuencia numérica (rotación inversa) -Errores en la ubicación espacial de los números (A) -Presencia de números fuera del reloj -Presencia de números extra (G) -Tipo de numeración (letras, rayas…) (A) -Ausencia de manecillas o manecillas incompletas -Perseveración de las manecillas (rueda de carro) (E) -Alineación numérica

TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cualitativa (García García, R. Facultad de Psicología. Universidad
TEST DEL RELOJ (H. Goodglass, E. Kaplan). Valoración cualitativa (García García, R. Facultad de Psicología. Universidad

¿Cómo saber si los fallos del reloj se deben a fallos ejecutivos o a un déficit en funciones posteriores (visoespacial o visoconstructivo)?

  • X Reloj a la orden Reloj a la copia

¿Cómo saber si los fallos del reloj se deben a fallos ejecutivos o a un déficit

Fallo ejecutivo

  • X Reloj a la orden

¿Cómo saber si los fallos del reloj se deben a fallos ejecutivos o a un déficit
  • X Reloj a la copia

Fallo posterior

Caso Clínico

Anamnesis

Varón de 61 años. Médico. Antecedentes: HTA en tratamiento con Hipertene. Acude a las consultas de Neurología por presentar episodios de confusión mental. No testigos. Estaba paseando con su perro y no recuerda como llegó a casa. Lo ve su mujer que lo encuentra raro. El episodio no llegó a durar una hora. Por otro lado se queja de problemas de memoria, que no le impiden su trabajo, aunque se nota que ya no tiene la misma capacidad. Pruebas Complementarias: Doppler, RMN cerebral y EEG.

2 Consulta:

Continúa refiriendo misma clínica. Doppler: Sin alteraciones

RMN CEREBRAL: Estudio sin alteraciones significativas. EEG: Normal.

Juicio Clínico:

Sospecha de amnesia global transitoria

Plan de actuación:

SPECT y Valoración NPS

Valoración NPS

Orientación temporal: Todo correcto excepto el año:

2017

Orientación espacial: correcta Denominación Visuoverbal: Dentro de la normalidad Fluencia verbal fonética: 14+16+16: 46. Normal Fluencia verbal semántica: 24. Normal

Caso 1

Prueba de Memoria/Aprendizaje

Caso 1 Prueba de Memoria/Aprendizaje -Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a
Caso 1 Prueba de Memoria/Aprendizaje -Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a
Caso 1 Prueba de Memoria/Aprendizaje -Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a
Caso 1 Prueba de Memoria/Aprendizaje -Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a
Caso 1 Prueba de Memoria/Aprendizaje -Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a

-Dificultad para aprendizajes nuevos -Escasa curva de aprendizaje -Baja retención a largo plazo -No mejora con el reconocimiento

Perfil de déficit en el aprendizaje, codificación y almacenamiento de la información (perfil cortical/mesial/hipocampo

Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica

Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica Neuropsicología en las Demencias
Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica Neuropsicología en las Demencias
Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica Neuropsicología en las Demencias
Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica Neuropsicología en las Demencias
Funciones Visoconstructivas, visoespaciales y tareas de secuenciación gráfica Neuropsicología en las Demencias

Neuropsicología en las Demencias

Valoración Cognitiva:

Perfil de deterioro cognitivo leve-moderado de predominio amnésico con afectación en memoria/aprendizaje por déficit para el aprendizaje, codificación y almacenamiento de nueva información que no mejora con reconocimiento (perfil cortical). No anomia ni déficit en otras áreas del lenguaje (comprensión y repetición preservadas). No parafasias ni agramatismos. No alteración en funciones atencionales ni ejecutivas. Funciones posteriores (visoconstructivas, visoperceptivas y visoespaciales) preservadas. No apraxias evidentes.

SPECT: Ligera disminución de la captación del radiotrazador en la región silviana izquierda, regiones parieto-occipitales y en las regiones parietales apicales que se debe tener en consideración la existencia de EA de inicio.

Protocolo Screening Cognitivo

  • - Orientación en tiempo y espacio (MMSE)

  • - Lista de palabras con recuerdo a largo plazo y reconocimiento

  • - Fluencia verbal fonética y semántica

  • - Test del Reloj

Muchas Gracias