NAUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QMT

Las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia son uno de los efectos adversos que mayor disconfort genera en el
paciente y su familia, con consecuencias físicas (ej deshidratación, alteraciones electrolíticas, anorexia, pérdida de
i
peso) y psíquicas (ej vómitos anticipatorios). La incidencia y severidad del síntoma depende del tipo de quimioterapia
recibida, de la dosis, forma de administración y de la susceptibilidad individual. La adecuada prevención de dichos
síntomas mejora la calidad de vida de los pacientes durante el tratamiento.

Fisiopatología

Se desconoce la fisiopatología exacta de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia. El reflejo del vómito está
regulado por dos áreas localizadas en el tronco encefálico: el centro del vómito y la zona de activación de
quimiorreceptores
1. El centro del vómito, situado en el núcleo del tracto solitario, desencadena la actividad eferente respiratoria,
gastrointestinal y vegetativa asociada a las náuseas y los vómitos.
2. La zona de activación de los quimiorreceptores, localizada en el área postrema en el suelo del IV ventrículo es
accesible a estímulos eméticos presentes en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo que serán transmitidos al centro
del vómito. En esta zona se encuentran receptores muscarínicos (M1) y para la dopamina (D2), la serotonina (5-HT3), la
neurocinina 1 (NK-1) y la histamina.
Otras fuentes de estimulación del centro del vómito serían el sistema vestibular, el tracto gastrointestinal, por medio del
nervio vago y esplácnico, y estructuras corticales y del tronco encefálico.
En el Grafico 1 se pueden observar los principales sistemas involucrados en el mecanismo de producción de las
nauseas y vómitos así como los neurotransmisores que participan en la cascada de eventos. Las drogas utilizadas para
el control de la emesis inducida por quimioterapia bloquean este mecanismo al antagonizar la acción de dichos
neurotransmisores. Los que parecen poseer mayor relevancia clínica son la dopamina, la serotonina y la sustancia P al
actuar sobre receptores NK-1.

Grafico1- Sistemas y neurotransmisores involucrados

Síndromes clínicos

Definición

Nausea: Sensación subjetiva, no placentera que se caracteriza por rechazo a la comida, opresión gástrica y deseo de
vomitar.

Vómito: Expulsión forzada del contenido gástrico a través de la boca.

Clasificación

De acuerdo al momento clínico en el que el síntoma se presenta, éste puede ser anticipatorio, agudo o tardío:

-Emesis aguda: el síntoma se presenta dentro de las primeras 24 horas siguientes a la administración del mismo. La
incidencia de este síntoma varía según la emetogenicidad del fármaco.

-Emesis retardada: El síntoma aparece luego de 24 horas de finalizada la administración del fármaco.

-Emesis anticipatoria: el síntoma precede a la administración del quimioterapico, Se trata de una respuesta
condicionada en pacientes que han presentado náuseas y vómitos de manera significativa en ciclos previos de
quimioterapia y de forma particular en el primero.

Riesgo emetogeno de los agentes quimioterapicos

De acuerdo al poder emetogeno los agentes antineoplásicos se dividen en aquellos con alto, moderado o bajo poder
emetogeno (ver Tabla-1). La combinación de un antraciclinico con ciclofosfamida es considerado un esquema de alto
poder emetogeno.ii

Tabla1- Riesgo emetogeno de los agentes antineoplasicos

Riesgo emetogeno Agente

Alto Carmustine
Cisplatino
Ciclofosfamida: 1,500 mg/m2
Dacarbazina
Dactinomycina
Moderado Azacitidine
Carboplatino
Clofarabina
Ciclofosfamida: 1,500 mg/m2
Citarabina: 1,000 mg/m2
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Ifosfamida
Irinotecan
Oxaliplatin
Bajo Fluorouracil
Citarabina: 1,000 mg/m2
Etoposido
Metotrexate
Mitoxantrona
Temsirolimus
Topotecan
Minimo Bleomicina
Busulfan
Rituximab
Vinblastine
Vincristine
Tratamiento

Drogas antieméticas

Antagonistas serotoninergicos 5HT3: Dentro de este grupo se encuentran el ondansetron, granisetron y tropisetron.
Actuan a nivel de la zona quimiorreceptora gatillo (ZQG) y tracto gastrointestinal alto. El ondansetron es la más utilizada
en nuestro medio y ha sido demostrado que es notablemente más efectivo que los antieméticos tradicionales en el
completo control de nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia.iii La dosis recomendada para esta droga es 5
mg/m2/dosis, sin haberse demostrado ventajas con dosis mayores.iv

Corticoides: Tienen una acción antiemética propia frente a los vómitos inducidos por quimioterapia. El mecanismo de
acción para este efecto es desconocido.v Una de las hipótesis sugiere que los glucocorticoides actuarían estabilizando
las membranas, con lo que disminuirían la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y así la sensibilidad de la vía
neuronal que lleva a la activación del vómito. Su acción aditiva con la del ondansetron en el control de nauseas y
vómitos inducidos por quimioterapia ha sido demostrada como altamente efectiva. El esteroide utilizado habitualmente
es la dexametasona en dosis de 0,2 mg/Kg/dosis.

Metoclopramida: Actúa a nivel central por acción antagonista de los receptores dopaminergicos D2 y serotoninergicos
5HT3, siendo útil por esto en el manejo de nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia. Posee también efecto
proquinetico por acción antagonista D2 a nivel del tracto gastrointestinal. Se utiliza en dosis de 0,1 mg kg/dosis inicial
cada 6 – 8 hs. Puede aumentarse la dosis hasta 1 mg/kg/dosis (máx 10 mg/ dosis).

Domperidona: Es un antagonista dopaminergico con acción a nivel del tracto gastrointestinal y ZQG. Posee escasa
difusión a través de la barrera hematoencefalica por lo cual su acción central es despreciable. Su dosis es de 0,2-0,4
mg/kg/dia cada 6-8 hs.

Fenotiacidas: Pertenecen al grupo de los neurolépticos triciclicos. Poseen acción antipsicotica y sedativa. Su
mecanismo de acción principal es el antagonismo dopaminergico. Su acción a nivel del centro del vómito, ZQG y
aparato vestibular los hace eficaces como antieméticos, potenciado este efecto por su acción antagonista 5HT2, anti
muscarinica y antihistamínica. La levomepromazina es la droga de uso habitual en nuestro medio. Su dosis es de 0,25
mg/kg/día cada 8-12 hs.

Antihistaminicos: Actúan a nivel del centro del vomito y aparato vestibular. Difenhidramina 1 mg/kg/ dosis (máx. 50
mg/dosis) cada 6-8 Hs.

Benzodiacepinas: Ansiolítico, efecto en corteza cerebral. Útil en el manejo de vómitos anticipatorios. Dentro de este
grupo la droga de elección es el lorazepam, a dosis de 0,05 mg/kg/dosis (max 2 mg/dosis). Se administra en general
VO. Puede indicarse desde el día previo al inicio de la infusión de quimioterapia.

Antagonista de los receptores NK1: el aprepitant es el primer miembro de esta familia, antagoniza la acción de la
sustancia P sobre estos receptores. La acción del neurotransmisor ha sido descripta como una de las de mayor
relevancia clínica por este motivo su antagonismo posee un potente efecto antiemético. Es relevante su acción
preventiva de emesis tardía asociada a la infusión de cisplatino.

Esquema terapéutico

El objetivo es prevenir la aparición de nauseas y vómitos relacionados con la administración de quimioterapia utilizando
un esquema antiemético adecuado según el riesgo emetógeno del agente quimioterapico que el paciente recibirá. Para
aquellos pacientes que reciben quimioterapia combinada se debe determinar el riesgo de acuerdo al agente con mayor
poder emetógeno.

En los pacientes pediátricos el esquema antiemético recomendado para los tratamientos de alto y moderado
poder emetógeno es la combinación de antagonistas serotoninergicos 5HT3 con un esteroide.

Si a pesar del uso de una profilaxis antiemética adecuada el paciente presenta nauseas y/o vómitos:

1. Considerar la presencia de otras entidades que generen los síntomas, como gastritis, alteraciones
hidroelectrolíticas o hipertensión endocraneana, y valorar el tratamiento oportuno de las mismas.vi
2. Controlar el episodio de nauseas y/o vómitos administrando un agente antiemético adicional. Puede ser incluso
necesario el uso de múltiples agentes de diferentes clases para el control de los síntomas. Ante la falla en el
esquema antiemético inicial se sugiere:
 I. Administrar dexamentasona si no estaba previamente indicada. En el caso de tumores de SNC se intenta
evitar esta droga por el posible efecto sobre la permeabilidad de la barrera hematoencefalica y la
consecuente disminución en la disponibilidad del agente quimioterápico a ese nivel.
II. Siempre considerar el uso de protección gástrica. Si ya recibía previamente aumentar dosis o rotar a una
droga más potente (ranitidina a 7 mg/kg/día u omeprazol)
III. Valorar características emocionales del paciente y considerar el uso de levomepromazina, especialmente
en adolescentes.
IV. Si el componente emocional no parece ser un factor determinante elegir metoclopramida. Si el paciente
se encuentra recibiendo levomepromazina por cualquier causa optar por un antiemético de otra clase ya
que ambos actúan sobre los receptores dopaminérigicos a nivel central. En tal caso puede ser útil el uso
de domperidona por su acción a nivel del tracto gastrointestinal prokinético sin efecto central.
V. Si con el uso adicional de un antagonista dopaminérgico no se logra el control de síntomas incluir un
antihistamínico al esquema como la difenhidramina.
VI. Revisar en cada paso estado de hidratación y aporte hídrico recibido por el paciente, ya sea oral o
endovenoso. Considerar algún cambio en la vía y/o forma de administración de los líquidos (gavage,
gastroclisis, PHP).

3. Planificar régimen de profilaxis antiemética para el próximo ciclo.

I. Si el paciente ha presentado nauseas y/o vómitos anticipatorios continuar con igual esquema de profilaxis
antiemética y considerar el uso de lorazepam previo al inicio de la quimioterapia. Valorar consulta con
Salud Mental y/o Cuidados Paliativos. Tener en cuenta que los síntomas anticipatorios surgen de una
experiencia desagradable previa.
II. En aquellos que han presentado síntomas agudos, dentro de las 24 hs de haber recibido el agente
quimioterápico, utilizar régimen sugerido para los tratamientos de alto y moderado poder emetógeno. Si ya
recibió dicho esquema en el ciclo anterior iniciar con un esquema antiemetico más amplio, utilizar iguales
consideraciones que en el punto 2.
III. En caso de nauseas y/o vómitos tardíos mantener el tratamiento antiemético 24 horas más luego del
control de los síntomas. Evaluar la necesidad de acuerdo a quimioterapia recibida y antecedentes de
administración de antieméticos VO al alta.

Vía de administración

La vía oral es tan efectiva como la vía endovenosa, por lo que debería ser la vía de elección siempre que el paciente la
tolere.

Duración del tratamiento

En caso de ciclos de quimioterapia de más de un día, el tratamiento antiemético debe ser administrado cada día del
ciclo y mantenerse 2 o 3 días luego de finalizado el mismo.

Consideraciones especiales

En esta institución el uso de aprepitant está considerado sólo para los esquemas de
cisplatino+doxorrubicina de los pacientes con diagnóstico de osteosarcoma. Su uso no está autorizado
hasta el momento en otros protocolos de quimioterapia.

Bibliografía

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BC CancerAgency