TRASTORNOS CUANTITATIVOS Y

CUALITATIVOS DE LAS
PLAQUETAS
MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS

Compartimiento celular
• Endotelio/subendotelio y plaquetas
• Tendencia hemorrágica en piel y mucosas
Compartimiento plasmático
• Factores coagulación y fibrinólisis
• Hemorragias musculares o articulares
 MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS

• Petequias – manchas rojas diseminadas por todo el cuerpo y

del tamaño de la cabeza de un alfiler < 3 mm
• Púrpura – múltiples petequias confluyentes de color púrpura
• Púrpuras vasculares se tocan y las púrpuras trombopénicas se ven
• Equimosis – lesión traumática que provoca extravasación de
sangre, en un área limitada más o menos extensa y de forma
irregular > 1 cm
• Hematoma – gran equimosis que infiltra el tejido subcutáneo o
músculo, produciendo una deformidad de la región anatómica
 TRASTORNOS VASCULARES

Hereditarios
Telangiectasia hemorrágica – síndrome de Rendu-Osler-Weber
• Vasos sanguíneos superficiales dilatados que generan lesiones focales
pequeñas y rojizas.
• Vasos sanguíneos de pared delgada, endotelio discontinuo, musculo liso
inadecuado y elastina deficiente
• Otros :
• Hemangioma rojo vinoso en adultos mayores
• Telangiectasia actínica crónica en enfermedad hepática y embarazo
 TRASTORNOS VASCULARES

• Síndrome de hemangioma-trombocitopenia – síndrome de

Kasabach-Merritt
• Tumor vascular cavernoso gigante visceral o subcutáneo con anemia
microangiopática y diátesis hemorrágica
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Piel hiperextensible – laxitud articular – fragilidad tisular – tendencias
a las hemorragias – defectos en la producción del colágeno
 TRASTORNOS VASCULARES

Adquiridos
• Púrpura alérgica – púrpura de Henoch-Schonlein
• Lesión vascular autoinmunitaria (IgA) por infección por estreptococo
β-hemolítico en niños entre 3 y 7 años, no trombocitopénica
• Paraproteinemia – alteración de la función plaquetaria por
recubrimiento de la membrana con la paraproteína – mieloma
• Púrpura senil – en adultos mayores por falta de colágeno de
soporte para los vasos pequeños y la perdida de grasa
subcutánea y fibras elásticas – antebrazo - dorso manos – cara y
cuello
 TRASTORNOS VASCULARES

• Inducida por fármacos – vasculitis por complejos inmunes

• Antibióticos – aspirina – barbitúricos – diuréticos – sulfonamidas y
yoduros – etc.
• Ingesta insuficiente de vit. C que produce escorbuto, ya que es
cofactor en la síntesis de colágeno – fragilidad capilar –
púrpura – equimosis – hemorragia
• Síndrome de Cushing o el tratamiento con corticoides afecta la
síntesis del colágeno - fragilidad capilar – púrpura
 TROMBOCITOPENIA

• Recuento normal – 150.000 – 400.000 /uL

• Trombocitopenia < 150.000 /uL
• Trombocitosis > 400.000 /uL
• Recuentos < 20.000 / uL riesgo de sufrir episodios hemorrágicos
• Recuento < 10.000 /uL riesgo de sufrir episodios hemorrágicos
espontáneos
• Recuento mínimo para procesos quirúrgico 50.000 /uL
• Trombocitopenia, causa más común de sangrado de importancia clínica
 TROMBOCITOPENIA

Descenso en la producción
• Hipoplasia congénita con ausencia de megacariocitos
• Anemia Fanconi –pancitopenia
• Síndrome con radios ausentes – TAR
• Anomalía de May-Hegglin – plaquetas grandes al frotis por alteración en
miosina del citoesqueleto, y con cuerpos de Dohle en los neutrófilos
• Trombocitopenia amegacariocitica congénita
• Hipoplasia neonatal por infecciones – TORCH – HIV
• Hipoplasia inducida por fármacos y agentes quimioterapéuticos – interferón
– etanol - etc.
 TROMBOCITOPENIA

• Trombopoyesis ineficaz por deficiencia de acido fólico y/o vit,

B12 que producen pancitopenia
• Síndrome de Wiskott-Aldrich, trombocitopenia ligada al
cromosoma X que altera función del citoesqueleto con eccema
grave – infecciones recurrentes por deficiencia inmunitaria –
trombocitopenia grave < 10.000 /uL
• Las plaquetas al frotis son pequeñas con gránulos densos
disminuidos
• Infiltración medular – leucemias – mielomas – aplasia medular
 TROMBOCITOPENIA

Aumento en la destrucción - mecanismos inmunitarios

Púrpura trombocitopénica inmunitaria – PTI
• PTI aguda en niños menores de 5 años con infecciones previas virales del
tracto respiratorio o del tracto gastrointestinal. Aparece 1/3 semanas después
de la infección con petequias, equimosis o sangrado de mucosas
• Producen anticuerpos o complejos inmunitarios que se unen a la superficie
de la plaqueta provocando su destrucción en el bazo < 20.000 /uL
• Puede ser recurrente y requiere tratamiento con inmunoglobulinas –
transfusión de plaquetas y esplenectomía
 TROMBOCITOPENIA

PTI crónica
• Preferentemente mujeres de entre 20 y 50 años y que tiene un
comienzo insidioso (M3:H1)
• Autoanticuerpos contra glicoproteínas de membrana (IgG)
• Entre 30.000 y 80.000 /uL
• El tratamiento depende de la urgencia con inmunoglobulina,
inmunosupresores, llegando a la esplenectomía
• El embarazo tienden a desarrollar PTI
 TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos

• Muchos medicamentos pueden actuar con la superficie de la plaqueta o pueden
formar complejos
• Analgésicos - antibióticos – sedantes y anticonvulsivos – drogas - metales
pesados - hipoglucemiantes orales – otros
• Heparina – el factor plaquetario 4 FP4 se une a la heparina y forma un complejo
que expone un antígeno nuevo que provoca una respuesta inmunitaria. Estos
complejos provocan activación plaquetaria y liberación de micropartículas
protrombóticas – trombosis y hemorragia
• Los pacientes experimentan un descenso del 50% de su recuento luego de 7 a
14 días de iniciado el tratamiento. Con tratamiento previo en 1 a 3 días
 TROMBOCITOPENIA

• Trombocitopenia neonatal aloinmunitaria contra antígenos

plaquetarios del padre – HPA-1. Causa común de
trombocitopenia grave en el recién nacido
• Trombocitopenia neonatal autoinmune por transferencia pasiva
de anticuerpos de la madre con PTI o Lupus eritematoso
sistémico LES
• Púrpura postransfusional – trombocitopenia grave que aparece
una semana después de una transfusión por anticuerpos contra
antígenos plaquetarios humanos HPA-1
• Tratamiento con inmunoglobulina y/o corticoides
 TROMBOCITOPENIA

Aumento en la destrucción – mecanismos no inmunitario

• Trombocitopenia asociada con el embarazo por hemodilución o
aclaramiento
Trastornos hipertensivos del embarazo
• Preeclampsia – hipertensión – proteinuria – dolor abdominal – cefalea –
visión borrosa – alteraciones funcionales mentales
• Síndrome de HELLP - anemia microangiopática – aumento enzimas
hepáticas – trombocitopenia
• Eclampsia – hipertensión - proteinuria – convulsiones
 TROMBOCITOPENIA

Púrpura trombótica trombocitopénica PTT – síndrome de Moschcowitz

• Presenta – anemia microangiopática – trombocitopenia – alteraciones
neurológicas
• M2:1H – por enfermedad viral previa y puede ser recurrente – por
fármacos
• Se producen trombos en la microvasculatura (isquemia) que generan la
fragmentación de los eritrocitos. También fiebre y alteraciones renales
• Las alteraciones neurológicas - cefalea hasta coma
 TROMBOCITOPENIA

ADAMTS 13
• Metaloproteasa que escinde rápidamente los multímeros
excepcionalmente grandes de FvW a tamaños normales en el plasma
y qué esta directamente relacionada con el desarrollo de la PTT
• Los multímeros son sintetizados en los megacariocitos y las células
endoteliales
• Se produce bloqueo o disminución por autoanticuerpos específicos
• Estos multímeros provocan isquemia en los órganos por aglutinación
plaquetaria
• Tratamiento con corticoides y plasmaféresis
 TROMBOCITOPENIA

Síndrome hemolítico urémico – SHU

• Niños menores 6 meses hasta los 4 años y es autolimitado
• Daño erosivo del intestino grueso con diarrea acuosa por Shigella
dysenteriae (Shiga) y Escherichia coli enterohemorrágica O157:H7 que
produce una toxina similar (Shiga-1)
• La toxina entra al torrente sanguíneo y se une a las células endoteliales de
los capilares glomerulares, lesionándolos y liberando multímeros de FvW
• Desarrollo de trombos en vasculatura renal que producen insuficiencia
renal (diálisis) – trombocitopenia – anemia microangiopática
• Creatinina alta en plasma y orina – orina con cilindros – proteínas y
eritrocitos
 TROMBOCITOSIS

Trombocitosis reactiva - hasta 1.000.000 /uL

Aumento elevado por un tiempo limitado, secundaria a:
• Pérdida de sangre o cirugías
• Después de una esplenectomía
• Asociada con la anemia por deficiencia de hierro
• Asociada a inflamación donde aumentan la proteína C - fibrinógeno - FvW
• Enfermedad – síndrome de Kawasaki en niños produce vasculitis aguda
con formación de trombos
• Inducida por el estrés y el ejercicio
• De rebote después de una terapia
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

• Hematomas excesivos – sangrado mucocutáneo – tiempo de

sangría prolongado en un paciente con recuento de plaquetas
normal indica que hay un trastorno adquirido o congénito de la
función plaquetaria
• Pueden cursar con sangrado clínicamente significativo luego de
situaciones de riesgo como partos – traumas – cirugías o
intervenciones dentales
• Profilaxis del sangrado: educación del paciente - evitar golpes –
drogas que interfieran con la función plaquetaria – inyecciones
intramusculares – buena higiene oral – anticonceptivos
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Trombopatías congénitas
Síndrome de Bernard-Soulier – SBS – plaquetas gigantes
• Mutación genética para alguna de las glicoproteínas del complejo
GPIb/V/IX para el FvW
• Alteración de la adhesión de las plaquetas al subendotelio
• Los pacientes sufren hemorragias mucocutáneas – equimosis –
epistaxis – gingivorragias – menorragias – hemorragias digestivas –
sangrado excesivo ante cirugías y traumatismos
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

• Se hereda como un trastorno autosómico recesivo, donde solo

pacientes homocigotos presentan sangrado mucoso intenso
• En el laboratorio se aprecia trombocitopenia con plaquetas
gigantes (hasta 20um)
• La agregometria inducida por Ristocetina esta disminuida,
indicando la ausencia de interacción entre el receptor y el FvW
• Técnicas de citometría de flujo o electroforesis determina cual
glicoproteína del complejo esta disminuida
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Tromboastenia de Glanzmann
• Trastorno autosómico recesivo raro, que se caracteriza por ausencia de agregación
plaquetaria inducida por agonistas
• Anomalía cuantitativa o cualitativa de la GPIIb/IIIa de la membrana plaquetaria que
se une a fibrinógeno – FvW – fibronectina
• Cuadro clínico variable que va desde púrpura – epistaxis – gingivorragias –
menorragias – sangrado excesivo tras intervenciones quirúrgicas
• Existe recuento de plaquetas normales con tiempo de sangría muy prolongado
• Falta de agregación plaquetaria con ADP – colágeno – trombina – adrenalina - AA
• La aglutinación inducida por ristocetina es normal
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Alteraciones en los receptores del colágeno

• La unión de las plaquetas al subendotelio se consolida con la unión
directa al colágeno subendotelial por las GPIa/IIa – GPIV – GPVI –
trombospondina – laminina – fibronectina
• La mutación de los genes que codifican estas proteínas producen
diátesis hemorrágica moderadas
• Existe alteración de la agregometria en respuesta al colágeno
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

• La activación plaquetaria expone fosfolípidos de membrana de carga

negativa – fosfatidilserina – constituyendo una superficie idónea para el
ensamblaje de los complejos activadores del FX y la protrombina -
trombina – fibrina
Síndrome de Scott
• Herencia autosómica recesiva - deficiencia de las enzimas que promueven
la exposición de los FL de membrana, disminuyendo la producción de
fibrina como acontece con el déficit de factores
• Clínica ante traumatismos – cirugías o exodoncias – hematomas
• Agregometria y tiempo de sangría normales – PT alterado
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Trastornos de la secreción
Déficit de los gránulos densos
• Enfermedad genética heterogénea - cuantitativo o cualitativo, que
provoca déficit de secreción del contenido durante la activación
plaquetaria que afecta el mecanismo de amplificación
• La agregometria muestra ausencia de la segunda onda con ADP y
epinefrina y una marcada disminución de la agregación con colágeno
• El laboratorio muestra plaquetas normales o discretamente disminuida
y tiempo de sangría alterado
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

• Existen formas asociadas con déficit de gránulos alfa y lisosomas

• Síndromes autosómicos recesivos:
• Síndrome de Hermansky-Pudlak, asociado al albinismo oculocutáneo –
diátesis hemorrágica – pigmento ceroide en los lisosomas de diversos
tejidos
• Síndrome de Chédiak-Higashi, presenta albinismo oculocutáneo parcial
– infecciones bacterianas frecuentes – gránulos lisosomales gigantes
en células hematológicas y no – deficiencia de gránulos densos y
hemorragias por trombocitopenia
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Déficit de los gránulos α o síndrome de las plaquetas grises

• Trastorno raro de herencia autosómica recesiva
• Tendencia leve al sangrado – tiempo de sangría prolongado –
trombocitopenia moderada – plaquetas grandes y grises
• Presentan fibrosis medular progresiva por liberación de factores
de crecimiento PDGF que estimula la proliferación de fibroblastos
• Tratamiento transfusión de plaquetas
 TRASTORNOS CUALITATIVOS

Trastornos de las vías de señalización

• Disminución de los receptores para ADP – cambio de forma plaqueta
• Defectos congénitos receptores α-adrenérgicos – adrenalina - activación
y agregación plaquetaria
• Defectos de movilización del calcio - activación plaqueta
• Alteración del receptor del tromboxano – activación fosfolipasas
• Ausencia o anomalías de heredadas de la vía del tromboxano –
ciclooxigenasa y tromboxano sintetasa
• Alteración de actividad procoagulante por modificación de la membrana
fosfolipídica inducida por calcio – ensamble de factores de coagulación
 TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS

Enfermedad hepática
• Moderada a grave produce alteraciones hemostáticas: reducción
síntesis de factores – aumento fibrinolisis – trombocitopenia –
trombocitopatía - disfibrinogenemia
• Trombocitopenia leve a moderada asociada a hiperesplenismo y
alcohol
• El alcohol tiene efectos tóxicos sobre los megacariocitos
• Hemorragias del tracto gastrointestinal superior son comunes
• Tratamiento con plasma fresco congelado – plaquetas – vit. K
parenteral
 TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS

Enfermedad renal
• Las alteraciones funcionales de las plaquetas se deben a
productos metabólicos no depurados y déficit del FvW
• La disfunción también tiene relación con la anemia, que tiende
a mejorar cuando aumenta el hematocrito
• Las medida para prevenir las hemorragias son la diálisis y la
corrección de la anemia asociada con la insuficiencia renal
• La IR se asocia también con riesgo trombótico por disfunción
endotelial
 TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS

Otros
• Fármacos – antibióticos - alimentos – aditivos – expansores de
volumen (dextrano)
• Neoplasias mieloproliferativas
• Mieloma múltiple
• Síndromes mieloproliferativos crónicos
• Intervenciones con circulación extracorpórea – hemodiálisis
 PLAQUETAS HIPERAGREGABLES

Pacientes con trastornos asociados a trombosis o riesgo de

trombosis, tienen un aumento en la reactividad de las plaquetas
• Hiperlipidemias
• Diabetes mellitus
• Enfermedad oclusiva arterial periférica
• Oclusión arterial aguda
• Infarto al miocardio
• LES
• Artritis reumatoidea
• Esclerodermia
 ACTIVACIÓN PLAQUETAS

• Reordenamiento del citoesqueleto que genera seudópodos

• Activación de fosfolipasa A2 que genera tromboxano que
induce la agregación plaquetaria y la vasoconstricción
• Los gránulos intracelulares (alfa – densos) se unen al sistema
canalicular abierto de la membrana y liberan su contenido en el
plasma circundante
• Exposición de glicoproteínas que permiten la agregación
plaquetaria – GPIIb/IIIa
• Trombina y epinefrina son fundamentales en la activación y
agregación plaquetaria
 AGREGOMETRIA PLAQUETARIA

• Técnica que estima la cinética de la

agregación plaquetaria a través de la
turbidimetría
• Plasma rico en plaquetas, centrifugando
la sangre a 1000 rpm por 15 minutos
• El plasma se coloca en un recipiente a
37° C entre una fuente de luz y un
censor de la luminiscencia del plasma
• Luego se agrega el agonista plaquetario
– ADP – epinefrina – trombina –
colágeno – acido araquidónico –
ristocetina
 FASES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

• Incremento inicial de la transmisión de la luz por adición del

agonista
• Disminución leve de la transmisión por cambio de forma de
las plaquetas
• In cremento agudo inicial de la transmisión por agregación
plaquetaria
• Meseta breve por disminución de la agregación
• Agregación secundaria por estimulación de los gránulos
liberados
• Trombocitopenia menor a 100.000 /uL o trombocitosis mayor
a 400.000 /uL pueden alterar la prueba
AGREGOMETRIA EN
ENFERMEDAD DE
BERNARD-SOULIER
AGREGOMETRIA
EN
TROMBASTENIAS
DE GLANZMANN
AGREGOMETRIA EN UREMIA Y MIELOMA