Emergencias del parto vaginal en presentación cefálica

Emergencias durante el primer periodo del parto (dilatación)

• Complicaciones de anestesia epidural:

o Hipotensión arterial: genera nauseas, sudoración lipotimia y desaceleraciones fetales. Para
prevenirla administrar 500cc de SF y mantener decúbito lateral.
o Inyección subaracnoidea masiva: inyección de anestesia dentro de la duramadre. Hay
compromiso HDN y respiratorio grave, que puede llevar a intubación. Los riesgos para el feto son
hipoperfusión placentaria (anestesia no tiene riesgo por si misma).
• Prolapso o procidencia de cordón: es la protrusión del cordón umbilical a través del
cuello uterino dilatado antes de la salida de la cabeza del feto. Se habla de procubito
cuando hay cordón umbilical delante de la presentación fetal, pero con membranas
integras. Cuando se rompen las membranas se produce el prolapso de cordón
umbilical. Incidencia 1/400 partos. Causas (o FR): PP, EM, PHA, presentación
podálica, RAM/REM con presentación no encajada. Clínicamente hay bradicardia
fetal y se puede palpar en cordón en la vagina. Manejo: empujar la presentación del
feto para evitar la compresión del cordón, traslado de paciente a pabellón y
operación cesárea de urgencia. En caso de prolapso en dilatación completa y E+2 se
debe atender el parto vaginal, probablemente con ayuda de fórceps.
• Embolia de liquido amniotico: paso de material de liquido amniotico a la circulacion
materna que genera un shock anafilactico, con SDRA, hipotension, shock y coagulopatias. Incidencia
1/8.000-80.000 embarazos. FR: edad avanzada, multiparidad, RAM, cesarea. Se debe descartar otras
causas mas frecuentes de shock (TEP, IAM, shock anafilactico por drogas). Manejo: soporte en UCI,
corticoides.

Emergencias durante el segundo periodo del parto (expulsivo)

• Bradicardia del expulsivo: la compresión de la cabeza puede causar bradicardia. Manejo: fórceps.
• Expulsivo detenido: pujo materno ineficiente que no produce la salida del feto. Manejo: fórceps.
• Retención de hombros: retención hombro anterior en la sínfisis del pubis después de la salida de la cabeza
fetal. Incidencia 1/570 partos. Riesgo de muerte perinatal de 40% si no se FR retención de hombros
resuelve dentro de 5 min. Dg: luego de la salida de la cabeza fetal no se • Macrosomía fetal (EPF>4000g)
logra expulsión de hombros después de 60s de tracción suave de cabeza • DOPEàDM, obesidad materna,
post-termino (EG>42s),
fetal. Puede haber signo de la tortuga (luego de la expulsión de la cabeza
excesivo aumento de peso
fetal esta se retrae hacia la vagina). El manejo comprende mantener la durante el embarazo.
calma, solicitar ayuda, no comprimir el fondo uterino (empeora el • Antecedente de distocia de
problema) y realizar una serie de maniobras progresivas: hombros en parto previo
o 1ra línea • Expulsivo prolongado
§ Maniobra de McRoberts: flexión y abducción forzada de • Parto vaginal asistido
los muslos, mediante la
ayuda de 2 asistentes.
Permite aumentar el
diámetro AP de la
pelvis y aumenta la
presión uterina.
 § Desplazamiento suprapúbico del hombro: junto a la maniobra
anterior un 3er ayudante se para ipsilateral a la presentación y
comprime con su puño o ambas manos en la región
suprapúbica para desimpactar el hombro anterior,
desplazándolo a un diámetro oblicuo.
§ Tracción suave de la cabeza fetal: obstetra tracciona
suavemente la cabeza hacia abajo y afuera para permitir el
desprendimiento del hombro anterior.
§ Desprendimiento del hombro posterior: si luego de McRoberts
y compresión suprapúbica no es posible la extracción del hombro anterior puede
intentarse la extracción del hombro posterior (obstetra tracciona cabeza fetal hacia
arriba).
o 2da línea: en caso de que las de primera línea no funcionen. Se puede elegir cualquiera de las
siguientes:
§ Rotación manual a diámetro
oblicuo (maniobra de Rubin): se
coloca la mano en la espalda del
feto y se empuja el hombro
anterior para sacarlo de debajo de
la sínfisis púbica y llevarlo a un
diámetro oblicuo.
§ Sacacorchos de Woods: mismo que el
anterior, pero se prolonga la presión
sobre el hombro fetal rotando los
hombros en 180° (hombro posterior
queda bajo la sínfisis púbica).
§ Extracción de brazo posterior: se
introduce la mano en la vagina y se
tracciona el brazo posterior del feto.
§ Posición de gateo: paciente en posición de gateo, con
espalda lo más arqueada posible. Se intenta extracción
fetal con tracción suave de cabeza fetal hacia abajo y
afuera, logrando desprendimiento de hombro posterior.
o 3ra línea: medidas de salvataje para salvar la vida fetal
§ Restitución de Zavanelli: introducir nuevamente al feto en
la cavidad uterina y realizar cesárea de urgencia. Se debe
asociar NTG como tocolitico.
§ Sinfisiotomia: con un bisturí se corta el cartílago pubiano.
§ Fractura de clavícula fetal con el pulgar.
Las principales complicaciones fetales de la retención de hombros son el trauma fetal (Fx clavícula, Fx
humero, dislocación cervical, lesiones del plexo braquial) e hipoxia (depresión neonatal, asfixia perinatal,
muerte). Las complicaciones maternas comprenden desgarros vagino-perineales graves, hemorragia
postparto (desgarros e inercia uterina), incontinencia urinaria/fecal.
 àParálisis braquial congénita: se recupera en <3m. 50% son causadas por retención de hombro, el resto
se produce por impactación del hombro posterior en el sacro, malformaciones fetales, exostosis de
primera costilla, hemangiomas, infecciones y posturas viciosas.

Emergencias durante el tercer y cuarto periodo del parto (alumbramiento y post alumbramiento)

• Hemorragia puerperal
• Inversión uterina: protrusión del fondo uterino a través del cuello uterino dilatado. Incidencia 1/20.000
partos. Producida por tracción excesiva de la placenta no desprendida. Clínicamente hay metrorragia,
dolor severo y shock hipovolémico. Manejo: reposición uterina (empujar el fondo uterino hacia adentro
introduciendo la mano en la vagina).
• Retención de placenta: alumbramiento que demora más de 30 min en multípara y 45 min en primigesta.
Incidencia 1%. Manejo: anestesia y extracción manual de placenta (se mete la mano dentro del útero y se
desprende el borde placentario con los dedos).