PARTOS DISTOCICOS

Un parto distócico es aquel en el que se da alguna situación o complicación que requiere de intervención médica,
mediante maniobras o cirugía, así como del uso de instrumentos por parte del personal médico para que el
alumbramiento se produzca sin riesgos.

DISTOCIA DE HOMBROS
Se define como una demora mayor o igual a un minuto entre el desprendimiento de la cabeza y el desprendimiento de
los hombros.

La prolongación del trabajo de parto y del expulsivo, y la necesidad de la instrumentación del parto, deben alertar al
clínico sobre el riesgo de la presentación de una distocia de hombro.

Se recomienda tener en cuenta la prevalencia de macrosomía en el grupo poblacional de la gestante como riesgo basal
para la presentación de una distocia de hombro

El objetivo del tratamiento es prevenir la asfixia fetal y la parálisis de Erb permanente o la muerte, mientras se evitan
lesiones físicas (p. ej., fractura fetal, traumatismo del tejido materno), pero esto último es aceptable si es necesario para
evitar lesiones permanentes en el niño.

Epidemiología:

 Es una emergencia obstétrica

 La mayoría ocurren en ausencia de factores de riesgo, sin embargo, algunos que se han estudiado son: ALTO
PESO AL NACER, MACROSOMIA, OBESIDAD Y DIABETES MATERNA.
 Prevalencia. 0.2-3% de partos.
 La obstrucción anterior es más común que la posterior. Depende de subjetividad para el diagnóstico

Fisiopatología

Descenso normal de hombros: Normalmente, el diámetro bisacromial (distancia entre partes externas de hombros
fetales) fetal ingresa a la pelvis en un ángulo oblicuo con el hombro posterior por delante del anterior, girando a la
posición anteroposterior en la salida pélvica con rotación externa de la cabeza fetal. Luego, el hombro anterior puede
deslizarse debajo de la sínfisis del pubis para el parto.

Descenso en distocia de hombros: Si los hombros fetales descienden simultáneamente en lugar de secuencialmente
hacia la entrada pélvica, o si el diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior de la pelvis, entonces el
anterior puede impactarse detrás de la sínfisis del pubis; el posterior puede estar obstruido por el promontorio sacro.
Si el descenso de la cabeza fetal continúa mientras algún hombro permanece impactado, PUEDE HABER LESIÓN DEL
PLEXO BRAQUIAL, COMPRESIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL O VASOS DEL CUELLO FETAL, ESTIMULACIÓN VAGAL EXCESIVA
Y BRADICARDIA, QUE CONTRIBUYEN A ASFIXIA FETAL.

OTROS MECANISMOS: estrechez pélvica materna, fallo en el giro del tronco fetal (parto vaginal instrumentado)

Factores de riesgo:

Hay muy poco que se pueda hacer para prevenir una distocia de hombro, porque en su mayoría no pueden anticiparse.

FACTORES DE RIESGO MATERNOS: FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO:

 Diabetes gestacional  Prolongación de la primera etapa de labor
 Diabetes en el embarazo anterior  Arresto secundario
 Obesidad  Prolongación de la segunda etapa de labor
 Ganancia de peso de > = 20 kg durante el  Aumento de oxitocina o Entrega vaginal asistida
embarazo
 Estatura < 150cm
 Antecedentes de distocia de hombros
/macrosomía
 Embarazo > a 42 semanas degestación
 Problemas con pelvis (antropoide yandroide)
 Progreso lento del trabajo de parto
 Parto instrumentado con fórceps o con
extracción con vacuum
FACTORES DE RIESGO FETALES MACROSOMICOS DOPE

 D: Diabetes; por lo general el diámetro biacromial es mayor al cefálico

 O: Obesidad
 P: Post termino >42 semanas
 E: Exceso de aumento de peso durante el embarazo

Complicaciones
Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en solo un 10 % de las distocias de hombros.
El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la
experiencia del asistente.

La morbilidad fetal tiene dos orígenes:

- Traumatismos mecánicos, responsables de:

 Fractura de clavícula
 Fractura de húmero
 Dislocación cervical
 Lesiones del plexo braquial

- Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos, relacionada con la condición previa del feto, y el
tiempo en que trata de resolverse la distocia.

Las lesiones mecánicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por lo que es importante el establecer
claramente la posición, pues las lesiones que concurren sobre la zona posterior no serían imputables a maniobras
obstétricas externas sino a la propia dinámica del parto.

Las fracturas de clavícula se producen por la manipulación, en especial en aquellas maniobras en las que se ejerce una
acción directa sobre las mismas, en los intentos de rotación de los hombros. Suelen cicatrizar sin secuelas.

Las fracturas de húmero son más frecuentes cuando se hacen maniobras para la extracción del hombro posterior. La
detección precoz y el tratamiento permiten igualmente la cicatrización sin secuelas.

La dislocación cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de tracción de la cabeza fetal, que nunca se
deben de realizar. La lesión se sigue de la muerte fetal.

Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de lesión, del simple estiramiento a la
avulsión, así como de extensión, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas raíces.

 La más frecuente es la parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6

 La parálisis de Klumpke, la lesión es de C8 y T1
 Hay lesiones más polimorfas desde C5 a T1, incluso con avulsión de mayor o menor de todo el plexo
Diagnostico
Es un diagnóstico clínico subjetivo. Debe sospecharse con el signo de la tortuga.

Signo de la tortuga: la cabeza fetal se retrae contra el perine después de la expulsión, por tracción ejercida por los
hombros impactados en la entrada pélvica

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es lograr el parto seguro del bebé antes de que se produzca asfixia y lesión cortical por
compresión del cordón umbilical y dificultad para inspirar, y sin causar lesión neurológica periférica u otro trauma fetal o
materno.

La mayoría de las intervenciones están destinadas a desimpactar el hombro anterior por detrás de la sínfisis del pubis
rotando el tronco fetal o sacando el brazo y el hombro posteriores
Informar y tranzquilizar a la madre y pedir a la paciente no puje mientras se realizan maniobras de reposición del feto. Si
hay circular a cuello o nudo del cordón, se libera sobre la cabeza del bebe y se deja sin cortar hasgta resolver la distocia.
Además, como puede requerirse maniobra de Zavanelli, el haber cortado el cordón, anula la posibilidad de oxigeación
del bebe durante la cesárea.

En cualquier momento se pueden realizar estas maniobras: (1) Colocar sonda vesical para drenar vejiga (evita ocupación
de espacio) (2) E = Evaluar episiotomía (3) Gaskin (ponerse en 4)

E: Evaluar episiotomía. Considerarla, pero no es obligatoria, porque la distocia es una impactación ósea. A menos que
sea necesario para dar cabida a la mano del médico en la vagina para realizar maniobras de rotacion interna.

Iniciar maniobras. NINGUNA es superior a otras; todas represetan un grado de estiramiento del plexo braquial. A más
maniobras, aumenta probabilidad de éxito, así que se debe evitar estancarse en una que no ha solucionado la distocia
(ojalá máximo un intento inicial o máximo 30 s). Preferir iniciar con McRoberts y presión suprapúbica porque no son
invasivas y la mayoria pueden solucionar asi. Luego de cada maniobra se debe intentar la tracción del bebe.

NO TRACCIONAR MAS Y NO KRISTELLER: AUEMNTA LA IMPACTACION Y REISGO DE ROTURA UTERINA

L: (LEGS) MC ROBERT: Consiste en una hiperflexión de las piernas sobre el abdomen materno realizada por dos
ayudantes. Esta posición reduce la lordosis lumbar y bascula la base del sacro hacia delante y hacia abajo (nutación), al
tiempo que rechaza el cóccix hacia arriba y hacia atrás.
P: Presión suprapúbica (maniobra de mazzanti): No debe durar mas de 30 seg la presión, debe hacerse desde el lado de
la madre para que permita al ayudante hacer un movimiento descendente y lateral.

Un ayudante aplica presión suprapúbica con la palma o el puño, dirigiendo la presión sobre el hombro anterior tanto
hacia abajo (por debajo del hueso púbico) como lateralmente (hacia la cara o el esternón del bebé), y junto con la
maniobra de McRoberts. mientras que el medico continúa entregando una suave tracción de la cabeza fetal. Se debe
realizar sobre el hueso, no contra el abdomen de la mamá o el fondo uterino, porque esto impactaria aun mas el
hombro anterior

Busca llevar al bebe de un diámetro AP a un diámetro oblicuo (el más ancho de la pelvis materna). Es más útil en casos
leves y aquellos causados por un hombro anterior impactado.

E: ENTRAR MANIOBRAS INTERNAS

Las siguientes manipulan al feto para girar el hombro anterior a un plano oblicuo debajo de la sínfisis púbica. Usar 2
dedos o la mano completa

Maniobras rotativas: Estas maniobras intentan manipular el feto, con el fin de rotar el hombro anterior en una posicion
oblicua, esto se puede lograr ya sea con el Rubin o ¨Sacacorchos de Woods¨.

Maniobra de Rubin. Aducción del hombro fetal para llevarlo a un ángulo oblicuo.
Rubin I: Colocar dos dedos en la vagina detrás al hombro posterior y se empuja sentido anterior (hacia la el pecho fetal).
Se utiliza la mano que quede de frente al dorso fetal (ej.: si dorso izquierdo, la mano que queda mirando la espalda es la
derecha).

Rubin II: Cuando los dedos se ubican detrás del hombro fetal anterior, si es más accesible. PREFERIBLE esta. Mientras se
realiza la aducción una mano, con la otra se está haciendo tracción del bebe por el cuello.

Tornillo de woods: Se prolonga la presión sobre el hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de modo que el
hombro que era posterior, quede bajo la sínfisis pubiana. Luego se procede a la tracción suave de la cabeza para extraer
los hombros. Se puede hacer dos veces.
R: Retirar brazo posterior: Un ayudante sostiene la cabeza hacia anterior y el doctor saca el brazo posterior con la
mano anteriormente lubricada (considerar episiotomía si es muy rígido el periné).

Introducir una mano recogida (como sacando papitas de Pringles) en la vagina para alcanzar el brazo posterior por el
brazo o la mano. Si está extendido, se aplica presión en la fosa antecubital para flexionar el codo sobre el tórax fetal y
agarrar el antebrazo para sacar por linea media y delante del pecho y cara del feto todo el miembro. Casi siempre alivia
la impactación del hombro anterior, porque reduce el diámetro bisacromial de en un 20% o 2-3 cm a medida que 13 cm
se convierte en un diámetro axiloacromial de 10 a 11 cm.

Si no se puede extraer el hombro anterior en este punto, se puede rotar el feto y repetir el procedimiento para dicho
brazo que ahora es posterior. La maniobra se realiza con la mano que coincida con la cara del bebe (ej.: cara a la
izquierda de la madre, entonces usar mano derecha porque esa queda de frente).

R: ROLL. Girar a la paciente a la maniobra de GASKIN. (CUATRO PATAS)

Maniobra de gaskin: Se pone a la paciente en cuatro patas (no se puede hacer presion suprapubica), sacar el hombro
mas cercano al techo y por gravedad sacar todo el cuerpo. Aumenta el diámetro pélvico (1 cm del conjugado obstétrico
verdadero) y la gravedad ayuda a desimpactar el hombro.

Se puede probar un SEGUNDO INTENTO de todas las maniobras anteriores porque puede haber algun cambio que
mejore la posibilidad de éxito.

Si no funcionan, pasar a los últimos recursos.

ULTIMO RECURSO: MANIOBRA DE ZAVANELLI: RE INSERTAR AL NIÑO Y SACARLO POR CESAREA

PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA
La presentación pelviana es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto está en relación directa con el estrecho
superior de la pelvis materna, lo ocupa en su totalidad y sigue un mecanismo de parto conocido.

Se consideran tres modalidades para esta presentación: la pelvis completa, modalidad franca de nalgas y pelvis
incompleta

 La pelvis completa (pelviana completa) ocurre cuando los muslos fetales se encuentran flexionados sobre el
abdomen y, a su vez, las piernas están sobre los muslos. En esta modalidad se mantiene la actitud fetal de
flexión en todos los polos del feto
 La modalidad franca de nalgas (pelviana simple) se presenta cuando los muslos se encuentran flexionados sobre
el abdomen fetal pero las piernas están extendidas; representa la más frecuente de las tres modalidades, con el
64% de los casos.
 La pelvis incompleta (presentación parcial) ocurre cuando uno o ambos pies se ubican como la parte más
avanzada de la presentación (1); el feto se encuentra literalmente parado en el canal del parto y representa una
verdadera presentación de pies.

Epidemiología:

Se estima que el 20% de los fetos con edad gestacional menor a 28 semanas se encuentran en presentación pelviana (5),
de los cuales el 4% permanecerá en esta postura más allá de la semana 36; de esta forma, esta presentación solo debe
ser considerada anómala hasta el término.

A lo largo de la gestación, el feto debe realizar la “versión fetal”, que es un fenómeno activo, en donde el fruto sano
asume la posición de “mejor ajuste” siguiendo los principios clásicos de las leyes de Pajot
Prevalencia. 2.5-4%

Factores de riesgo. Embarazo múltiple, parto prematuro

Presentación podálica

 El polo fetal de presentación es la pelvis, el punto de reparo es el sacro y el diámetro de presentación es el

bitrocantéreo 9.5 cm

Variedad de presentación

 Presentación podálica completa 55%. Polo cefálico en fondo uterino, polo podálico en estrecho pélvico
superior. Feto en flexión generalizada (cabeza, brazos y piernas).
 Presentación podálica incompleta 45%. Muslos sobre tórax, piernas extendidas, a veces al lado de cabeza fetal
aumentan el diámetro del polo cefálico

Posiciones

Mecanismo de parto. Cada segmento (nalgas, hombros y cabeza) debe pasar por acomodación > descenso > rotación
interna > desprendimiento. Son 10 tiempos:
 (1) Acomodación de nalgas. Se divide en orientación (del diámetro bitrocantéreo por un diámetro oblicuo) seguido
de apelotamiento (del polo podálico; reduce al máximo su volumen para iniciar descenso)
(2) Descenso de nalgas: usualmente primero la nalga anterior; se sobrepone a la rotación interna
(3) Rotación interna de nalgas: el diámetro bitrocantéreo se orienta en diámetro AP de pelvis (arco de 45° o 135°
según punto inicial), con el sacro en extremo transverso izquierdo o derecho
(4) Desprendimiento de las nalgas: primero la nalga anterior bajo sínfisis púbica y luego la posterior por horquilla
vulvar.
(5) Rotación externa de nalgas (afuera, el diámetro bitrocantéreo rota 90° con el sacro quedando bajo sínfisis
púbica) y acomodación de hombros (el biacromial se orienta por el diámetro transverso útil del estrecho pélvico
superior)
(6) Descenso de hombros: rápido por diámetro transverso u oblicuo
(7) Rotación interna de hombros (45 o 90° según inicial hacia diámetro AP*) y acomodación de cabeza
(8) Desprendimiento de hombros (primero el anterior y luego el posterior) y descenso de cabeza
(9) Rotación externa de hombros (90° hacia bi-isquiático; todo el miembro superior ya está afuera) y rotación
interna de cabeza (sutura sagital en diámetro AP antes de traspasar espinas ciáticas)
(10)Desprendimiento de cabeza (con el mentón por ano materno)

*Porque el diámetro biacromial 12 cm necesita traspasar el interespinoso 9.5 cm

Diagnóstico. En último trimestre. Se realiza mediante la palpación del abdomen materno (maniobras de Leopold) con el
objeto de establecer la presentación, posición y actitud fetal, tratando de sospechar la presencia de extensión cefálica,
que pudiera determinar el riesgo de retención de la cabeza última

Examen abdominal. Definir presentación – situación – variedad y posición.

- Maniobras de Leopold: polo cefálico en fondo uterino (redondo, duro) vs polo podálico en hipogastrio
(irregular, blando)
- Auscultar fetocardia en región supraumbilical
- Tacto vaginal: en podálica incompleta se palpan glúteos fetales (dos masas redondeadas separadas por surco
interglúteo) y en podálica completa los glúteos + pies fetales.

Posición. Cuando el sacro se ubica en un diámetro oblicuo de la pelvis, el diámetro bitrocantéreo se ubica en el otro
oblicuo / cuando se ubica en diámetro AP, el bitrocantéreo se ubica en diámetro transverso.
Descenso de presentación: relación entre diámetro bitrocantéreo y el plano de la pelvis materna a nivel de espinas
ciáticas. Clasificar en presentación flotante y -3 a +3 dependiendo del nivel de espinas ciáticas.

Ecografía: ante duda diagnóstica. Informa ubicación placenta, presentación, posición, descenso

MANEJO TRABAJO DE PARTO

Primera fase: intentar mantener intactas las membranas ovulares durante TODA la dilatación, porque su
“embolsamiento” en el cuello cervical favorece la dilatación, a diferencia del polo podálico. Si se rompen, ASAP revisar
prolapso de cordón.

SI NO ESTA EN EXPULSIVO Y EL VIENE PODALICA SE REMITE PARA CESAREA.

Segunda fase: EXPULSIVO

Al comprobar dilatación cervical completa, practicar ruptura de membranas e indicar a madre cómo pujar.

Expulsión de meconio es normal por compresión, no interpretar con signo de sufrimiento fetal.

SI YA ESTA EN EXPULSIVO Y ESTA EN PODALICA DEJAR QUE SALGA SOLA LA NALGA, AYUDARLE A SACAR LOS MUSLOS.

1. Pujar hasta ver el ombligo

2. Se extraen las piernas por la línea media (desprendimiento y rotación externa de nalgas)

3. Asa de cordón: tracción suave del cordón hacia afuera de la vulva, haciendo un asa amplia en el vientre del bebe para
impedir el estiramiento del cordón durante el resto del expulsivo.

4. Se solicita una gasa para tomar con ambas manos por prominencias óseas (sacro y crestas iliacas). No de la fosa
lumbar por riesgo trauma renal o suprarrenales.

5. Se pide al ayudante que haga presión en fondo para mantener cabeza flejada TODO EL TIEMPO.

6. Se saca por gravedad hasta las escápulas

7. Se gira para dejar alguno de los hombros en anterior (rotación interna de hombros) y se estimula en esa región para
ver si saca el brazo espontáneamente (desprendimiento de hombro)

Si no saca el solito el brazo:

 Maniobra de Pajot: Con la mano homónima del brazo a sacar se mete el dedo, se flexiona la fosa antecubital y se
saca el brazo anterior, luego se levanta el cuerpo del feto para sacar el hombro posterior o se rota hacia el lado
contrario y se hace el mismo proceso que con el antes era el brazo anterior. Ambos salen POR LÍNEA MEDIA. Se
vuelve a restituir.
 Maniobra de Rojas: en vez de meter la mano (Pajot), se rota el cuerpo fetal en 180° en un sentido con lo que
saca un brazo y luego en el otro para sacar el otro brazo, mientras se tracciona hacia abajo por la pelvis fetal.
Prefiero Pajot

8. Se reposiciona el bebe mirando hacia abajo, se deja salir hasta que se vea el borde del pelo
9. Para desprendimiento de cabeza: sostener al bebe sobre el antebrazo y meter el dedo medio en la boca con el 2 y 4°
dedos en los maxilares, con la otra mano libre abrazarlo sobre los hombros por la espalda (maniobra de Mauriceaux = se
lee morisó), se tracciona hasta que salga todo el occipucio (no toda la cabeza) y se rota hacia el vientre materno para
extraer la cabeza.

Maniobra de Bracht: agarrar la pelvis del bebe con las palmas sobre el dorso y los pulgares contra los muslos, para
curvar al bebe sobre la sínfisis púbica hacia el vientre materno. También puede agarrarse por los pies
GRAN EXTRACCIÓN DE NALGAS

Extraer el feto en podálica desde útero antes de que se introduzca en canal del parto.

Usado en caso de segundo feto u óbito fetal

1. Episiotomía amplia
2. Tomar ambos miembros inferiores traccionando suave para descenso del diámetro bitrocantéreo por un
diámetro oblicuo o transverso de la pelvis.
3. Previo a espinas ciáticas, rotar hacia diámetro AP (rotación interna de hombros)
4. Luego de espinas ciáticas, rotar hacia diámetro transverso (rotación externa de hombros) con el dorso fetal
hacia sínfisis púbica
5. Realizar asa de cordón
6. Y seguir con lo demás…

Si modalidad de nalgas incompleta: colocar un dedo índice en el pliegue inguinal correspondiente y traccionar desde allí.
SI las extremidades no caen a vagina (están extendidas), terminar extracción de nalgas agarrando por la pelvis y ahí sí,
para sacar las extremidades inferiores hacer presión debajo de una fosa poplítea con un dedo índice para flexionar la
rodilla y se palpa y sostiene un pie, mientras se hace lo mismo con la otra extremidad extendida.

COMPLICACIONES

PRESENTACIÓN FUNICULAR
Condición en la que el cordón umbilica precede la presentación fetal. Ocurre antes o después de la ruptura de
membranas.

Emergencia obstétrica. Riesgo de hipoxia fetal por compresión del cordón contra la pelvis materna durante el descenso
por el canal del parto. Con riesgo de inducir parto prematuro ☹
Incidencia. 0.16 a 0.18%

Factores de riesgo. Causan desplazamiento de la presentación fetal o que no llene por completo la pelvis

Diagnóstico.

 Sospechar con NST (inicio abrupto de bradicardia fetal o desaceleraciones variables) y antecedente de
procedimientos (amniotomía usualmente)
 Tacto vaginal: palpación del cordón pulsatil
 Visón del cordón en vagina
 Eco-Doppler color

Diagnósticos diferenciales

NST  hipotensión materna, Taquisistolia, abrupcio de placenta, ruptura uterina, vasa previa. Guiarse por la historia
clínica (aplicación de medicamentos, sangrado vaginal, hipertonía, etc.)

Manejo

Parto inmediato para evitar compresión del cordón

1. Pedir ayuda

2. Iniciar medidas de reanimación intrauterina (intentar todas hasta lograr categoría I o II)

 Rechazar la presentación: colocar una mano en vagina y elevar suave pero rápidamente el polo fetal.
  Colocar paciente en Trendelenburg, rodilla-pecho o lateral izquierda con almohadas debajo de cadera.

 c. Relleno rápido de vejiga con 500-700 ml de SS por sonda vesical (útil cuando no hay disponible cesárea de
emergencia)

d. Tocolítico

e. Reposicionamiento manual del cordón: mientras se rechaza la presentación, se pasa el cordón sobre la cabeza hasta la
nuca del feto y se retorna la cabeza a su posición original

3. Monitoreo FCF

4. Prolapso manifiesto: minimice manipulación y exposición al ambiente (vasoespasmo arteria umbilical), pasar a
cesárea de emergencia

5. Prolapso oculto (NST): reanimación intrauterina y monitoreo FCF para evaluar terminación de embarazo