Síndrome de ojo seco

Dra. Liliana C. Coletti

P ara introducirnos en el tema del ojo seco es necesario tener presente las características de
la película lagrimal. La película lagrimal consta de tres capas: la más interna es la capa de
mucina, producida por las células caliciformes (MUC5AC), que se encuentra en íntimo
contacto con la superficie corneal donde se distribuye entre las microvellosidades de la misma
haciéndola ópticamente útil. La superficie de las células del epitelio corneal tiene mucina
trasmembranaria (MUC1, 4, y 16) que interactúan con la mucina libre, de las células caliciformes.

La capa acuosa, más superficial que la anterior, es producida por las glándulas lagrimales
accesorias de Wolfring y de Krause que aportan la secreción lagrimal basal compuesta de agua,
electrolitos, glucosa y oxígeno; con 7 ul es la más voluminosa. Si se estimula la córnea o la
conjuntiva se activa el arco reflejo trigémino –facial que se cierra con la respuesta de la glándula
lagrimal principal (secreción lagrimal refleja) estimulada a través de los nervios petrosos
superficiales y profundos, también recibe estímulos desde la corteza , el mesencéfalo y del
hipotálamo vía el neurotransmisor aceticolina hacia los receptores muscarínicos y nicotínicos.

Y la más externa —la capa lipídica— es secretada por las glándulas de Meibomio, su
función es evitar la evaporación de las anteriores y también actúa como barrera contra partículas
extrañas. Está formada principalmente por colesterol y triglicéridos, lípidos polares con interface
acuosa/lípidos y no-polares con interface aire/lagrima. Las glándulas de Meibomio y la glándula
lagrimal principal tienen receptores androgénicos y estrogénicos. La disminución de andrógenos
disminuye el espesor de la capa lipídica a expensas de los triglicéridos.

Además componen el film precorneal, la inmunoglobulina A, enzimas bacteriostáticas

como la lisozima y la lactoferrina, y factores de crecimiento que intervienen en los procesos de
cicatrización. La lipocalina (prealbumina de la lágrima) contribuye normalmente a mantener baja
la tensión superficial del film precorneal y su disminución hace que precipite el mucus sobre la
superficie ocular. La córnea, la conjuntiva palpebral, bulbar, las glándulas lagrimales y las de
Meibomio constituyen una unidad funcional.
La estimulación secretora parasimpática se origina en el núcleo lagrimal del nervio facial en el puente donde el facial
genera al nervio petroso superficial o gran petroso superior que se dirige hacia el ganglio pterigopalatino, las fibras que
parten de allí se juntan con las fibras del nervio maxilar para luego bifurcarse dos veces más para unirse la rama lagrimal
división oftálmica del trigémino, que a su vez aporta inervación sensitiva.
Las fibras simpáticas se originan en el ganglio cervical superior y viajan como un plexo periarteriolar de la meníngea
media, luego emerge como nervio petroso profundo que junto con el petroso superficial van a formar el nervio vidiano y
llegan al ganglio pterigopalatino pero, a diferencia del parasimpático, no sinapsa en él continuando su curso con las fibras
parasimpáticas hasta llegar a la glándula lagrimal.

El síndrome de ojo seco, también denominado queroconjuntivitis sicca y enfermedad de

ojo seco, está caracterizado por una alteración en la fisiología de la película lagrimal que produce
síntomas oculares específicos como son sensación de cuerpo extraño, de sequedad, de arenilla,
ardor o quemazón, fotofobia e intolerancia a las lentes de contacto, estos síntomas pueden
abarcar un amplio espectro de intensidades, desde leves y moderadas a severas.

El National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eyes 1993-1994

definió al ojo seco como un desorden de la película lagrimal debido a déficit lagrimal o excesiva
evaporación que causa daño en la superficie interpalpebral y es asociado con síntomas de
disconfort ocular. Se cree que afecta entre el 11%-22% de la población general. Si bien algunos
autores como Schein et al. afirman que el síndrome está presente aunque sólo los síntomas se
destaquen —aunque esto fuese universalmente aceptado— la evaluación objetiva del ojo seco
nos permite tener referencias en el control de la evolución.

Signos del ojo seco

– Aumento de los desechos en la película lagrimal

– Plisado conjuntival
– Queratitis punctata superficial con tinción positiva con fluoresceína
– Secreción mucosa
– Ulceras corneales en los casos graves, perforación.

El origen del ojo seco es multifactorial, pero puede clasificarse a grandes rasgos en
evaporativos y por deficiencia lagrimal. La evaporación de la lágrima ocurre cuando existe una
disminución en la capa lipídica de la película lagrimal, producida principalmente por disfunciones
de las glándulas de Meibomio y también por otras fuentes de lípidos que se encuentran en la
conjuntiva, córnea y glándula lagrimal, ejemplo de ello tenemos en las blefaritis posteriores. Entre
los producidos por deficiencia lagrimal están los pacientes portadores de enfermedades como el
síndrome de Sjogren. Igualmente existe una alta superposición entre ambos subtipos que llega al
70%.

Factores de riesgo del síndrome de ojo seco

(1) Avance de la edad

(2) Sexo femenino
(3) Cambios hormonales, peri y pos-menopausia, aún con terapia de sustitución
(4) Enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjogren, artritis reumatoidea)
(5) Diabetes mellitus
(6) Disminución de la sensibilidad corneal (queratopatia neurotrófica, usuarios de lentes de
contacto, cirugía corneal)
(7) Anormalidades en la superficie ocular (disfunción meiboniana, alergia, enfermedades
cicatriciales: penfigoide, tracoma)
(8) Disminución del parpadeo (Parkinson, lectura y lectura en PC).
(9) Deficiencia de glándula lacrimal
(10) Anormalidades palpebrales
(11) Enfermedades tiroideas

Aunque varias causas pueden precipitar el ojo seco, una vez instaurado entran a jugar
otros factores como la hiperosmolaridad, la inestabilidad de la película lagrimal, los procesos
inflamatorios y el daño epitelial.
 El turnover o renovación de la lágrima es esencial para la eliminación de detritus y
citoquinas inflamatorias de la superficie ocular y para la correcta oxigenación del epitelio corneal y
el aporte de glucosa.

Dentro de los factores inflamatorios se ha visto in vitro una down regulation de expresión
y producción de mucina asociada con la membrana MUC16 y una up regulation de citoquinas
inflamatorias interleukina-1a (IL-1a) and IL-1b agonistas proinflamatorias.

Neurotransmisores proinflamatorios como la sustancia P y un péptido relacionado con la

calcitonina, actúan reclutando y activando a los linfocitos locales y su quimiotaxis hacia el sitio de
la inflamación.

En las células epiteliales de la queratoconjuntivitis sicca se han encontrados niveles altos

de matrix metalloproteinasas que son enzimas que degradan a los tejidos.

Esquema que expone aspectos de la fisiopatología del ojo seco.

Extraído de: Khanal SH et al. Tear physiology of aqueous deficiency and evaporative dry eye. Optom Vis Sci. 2009; 86: 1235.

Métodos de examen

Los métodos de examen más utilizados son: la evaluación de los síntomas, la tinción con
fluoresceína de la superficie ocular, el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TearBUT), el test
de Schirmer, la tinción con rosa de bengala o verde de lisamina, la evaluación del menisco lagrimal
en cantidad y calidad, la evaluación de los párpados y, en menor medida, citología de impresión, la
osmolaridad de la película lagrimal, la frecuencia del parpadeo, la biopsia de conjuntiva, de
glándula lagrimal y por último descartar la presencia de la epiteliopatía del párpado en secador.

Existen cuestionarios como el OSDI (ocular surface disease index) o el Standard patient
evaluation of eye dryness, que permiten tener un registro pormenorizado de los síntomas. En
ocasiones los síntomas no se correlacionan con alteraciones en la superficie ocular y alteraciones
en la superficie ocular que por ir acompañadas de cierta hipoestesia corneal o por el
acostumbramiento del paciente a la molestia crónica, no se correlacionan con los síntomas.

Algunas estadísticas atribuyen los siguientes porcentajes a las pruebas para diagnosticar
ojo seco, que realizan los oftalmólogos en su consultorio: 82% evalúan los síntomas, 55% tiñen la
córnea con fluoresceína y el 40% de los oftalmólogos realizan TBUT.

Tinción con fluoresceína

Se utiliza para examinar la integridad de la película lagrimal, la presencia o ausencia de

queratitis punctata, filamentosa o para detectar úlceras corneales e irregularidades en la
superficie conjuntival. Tiene la ventaja de ser económico, rápido y de estar en la ruta de la toma
de la presión ocular. Durante la observación con luz azul, a mayor fluorescencia de la película
lagrimal mayor es el volumen de la lágrima y, a la inversa, con menor volumen existe
hipofluorescencia. La capa acuosa es de 7 uL. La fluoresceína no tiñe a las células epiteliales, sólo
se acumula donde están ausentes, habitualmente el primer punteado corneal aparece en los
cuadrantes inferiores. Puede medirse también la concentración de fluoresceína en el fondo de
saco conjuntival inferior después de 15 minutos de instilada, pero requiere de un fluorofotómetro.

Tiempo de ruptura del film precorneal

El tiempo de ruptura de la lágrima (TBUT) se mide instilando 1 gota de fluoresceína al 1%

en el fondo de saco conjuntival inferior, y midiendo con el paciente en la lámpara de hendidura el
tiempo que tarda en romperse la película lagrimal en el intervalo comprendido entre dos
parpadeos, habiéndole solicitado previamente al paciente que permanezca el mayor tiempo
posible sin parpadear. Tiempos inferiores a los 10 segundos se consideran anormales. Normal > a
10 seg.

Prueba de Schirmer

La prueba de Schirmer l es uno de los test más difundidos para evaluar el componente
acuoso de la película lágrimal, goza de baja sensibilidad y especificidad, se realiza rutinariamente
en 5 minutos, habitualmente con los ojos abiertos, parpadeando normalmente y sin anestesia
tópica, se coloca una tira de papel Whatman N° 41 de 5 por 60 mm colgando, del tercio externo
del párpado inferior, por medio de un pliegue realizado a 5 mm del extremo de la misma tira que
se coloca en el fondo de saco conjuntival inferior. Si la tira se humedece menos de 1 cm se
considera anormal. En el Schirmer ll se coloca anestesia tópica previa a la colocación del papel y se
estimula la fosa nasal para evaluar el reflejo trigeminal naso-lagrimal. Se ha visto también que la
permanencia con los ojos cerrados para evitar que factores ambientales tales como el déficit de
humedad, la temperatura y el polvo puedan modificar el resultado, hacen más confortable y
fidedigno el procedimiento. Algunos autores han sugerido que el test de Schirmer durante el
minuto 1 se correlaciona ampliamente con el test de 5 minutos y que el valor obtenido al primer
minuto es casi un tercio del que se obtiene a los 5 minutos. Normal > 5 mm en 5 minutos

Prueba de Rosa de Bengala

El rosa de bengala es una anilina utilizada por Sjogren en 1933. Tiñe células desvitalizadas
y también células sanas sin la cobertura de mucina. Su instilación debe ir precedida por la
colocación de anestesia tópica, pues ejerce un ligero efecto tóxico sobre las células epiteliales y es
levemente doloroso por lo cual actualmente se prefiere el verde de lisamina.

Test verde de lisamina

La lisamina es un ácido orgánico producido sintéticamente que tiñe a la córnea y la

conjuntiva. Se utiliza como una tinción vital, al igual que el rosa de gengala tiene la propiedad de
teñir el mucus y las células muertas o degeneradas, o células vivas pero que han perdido la capa
de mucina. Los pacientes la toleran mejor que al rosa de bengala.

Frecuencia del parpadeo

En cada parpadeo esparcimos la película lagrimal que mantiene las condiciones ópticas de
la córnea y la lubricación de la superficie ocular, cambios extremos de la temperatura, humedad e
iluminación ambiente, además de tareas visuales frente a la TV, PC y el flujo de aire, aumentan las
molestias y esto afecta profundamente la frecuencia de parpadeo. Se parpadea en promedio entre
8 y 21 veces/minuto. Menos durante la lectura alrededor de 4,5 veces/minuto y frente a la
computadora. La lágrima se estanca por insuficiente parpadeo o deficiencia en el efecto de vacío
que debe aspirar la lágrima en cada abrir y cerrar de ojos. Este enlentecimiento en la remoción de
la lágrima o turnover ocasiona que permanezcan más tiempo en contacto con la superficie ocular
detritus y componentes inflamatorios como las citoquinas y la producción de metaloproteinasas.
 Evaluación de los párpados

En la figura de la izquierda arriba, se destaca la presencia de meibomitis, rosácea a la

derecha, y orzuelo externo abajo, que producen anomalías en la capa lipídica. Además, las
alteraciones del posicionamiento de los párpados, como se observan en el ectropión y la
pérdida del tonismo del orbicular como ocurre en la parálisis del facial, generan un ojo seco,
aún en presencia de epífora activa

Índice de protección ocular (OPI)

Es la relación que existe entre el tiempo de ruptura de la película lagrimal (TBUT) y el

intervalo entre parpadeo(IBI), si parpadeamos un promedio de 8 veces/minuto el intervalo normal
sería alrededor de 7,5 seg.

OPI: TBUT / IBI

Normal > 1, y anormal < 1 o denota una superficie ocular expuesta

Citología de impresión

Las células de la superficie ocular son recogidas por medio de una película de millipore que
se pone en contacto con el ojo, luego se tiñe con hematoxilina eosina y se observan las
características de las células obtenidas. Se evalúa la cantidad de células caliciformes, productoras
de mucina (menor de 200-300/mm2 se considera anormal), la estratificación celular, células
epiteliales no secretoras > a 400, la pérdida de la relación núcleo-citoplasma (> 1 a 5 anormal) la
presencia de metaplasia escamosa, queratinización, núcleos picnóticos o ausentes y de células
inflamatorias.

Si se aprecia un aumento importante en el número de células caliciformes sobre la

superficie corneal, esto es índice de insuficiencia de células madre, lo que significa que las células
madre son incapaces de constituirse en barrera para evitar el avance de las células caliciformes
sobre la superficie corneal. Esta situación puede coexistir o acompañar al ojo seco.

Osmolaridad de la película lagrimal

Aumenta en los ojos secos de carácter evaporativo, producido por el déficit en la capa
lipídica y a expensas de la concentración de electrolitos. Algunos autores consideran que es el
“gold standard” dentro de las causa de ojo seco. Su medición requiere de un laboratorio
sofisticado con el que no se cuenta habitualmente en el consultorio. Una osmolaridad superior a
312/7 mOsm/L se considera anormal.

Biopsia de conjuntiva

Se realiza con anestesia tópica, se retira 1 mm2 de fondo de saco conjunival inferior. El
depósito de inmunocomplejos en la membrana basal de las células epiteliales es un signo típico
del pefigoide cicatricial.

Biopsia de glándula lagrimal

La presencia de agrupaciones linfocitarias típicas establece el diagnóstico de síndrome de

Sjogren. En éste también hay una disminución de las proteínas totales de la lágrima y de la
concentración de lipocalina que al disminuir hace que aumente la tensión superficial del film
precorneal. En la artritis reumatoidea se ha hallado disminución del número de fibras nerviosas
corneales y aumento de su tortuosidad de las mismas, así como también aumento de la
hiperrefletividad de las células estromales

Epiteliopatía del párpado en secador

Esta epiteliopatía se ubica en la conjuntiva marginal del párpado superior, de origen

traumático se presenta en usuarios de lentes de contacto y se ha visto en pacientes sintomáticos
de ojo seco pero con test negativos. Los usuarios de lentes de contacto sufren hiperevaporación y
casi un 50% de ellos tienen síntomas de ojo seco.

Los ancianos también pueden presentar ojo seco, los síntomas pueden deberse, entre
otros factores, a la medicación sistémica que reciben, ejemplo de ello son los diuréticos , los
betabloqueantes y los antidepresivos, entre otros.

Laboratorio

Serología para anticuerpos circulantes, incluye ANA o SS anticuerpos (SS-A, SS-B), anti-Ro,
anti-La, anti-M3 receptor, y también ANCA y Rh-F, pueden ser indicados.

Tratamiento

Al ser el ojo seco de etiología multifactorial se impone primero corregir la enfermedad de

base si la hubiera. La higiene de los párpados con agua tibia y soluciones detersivas débiles es útil
para combatir las blefaritis. En los ojos secos predominantemente evaporativos habría que
orientarse hacia hidratantes hipo/isosmolares preferiblemente libres de conservantes que
también actuarían eliminando detritus y agentes inflamatorios de la superficie ocular; en los que
tienen déficit lagrimal existen sustitutos de la lágrima que contienen desde ácido hialurónico y el
condroitín sulfato, hasta derivados de la metilcelulosa, carbomer, etc. con los resultados
conocidos.

Si un componente inflamatorio estuviese presente, éste podría controlarse con corticoides

tópicos por corto tiempo o ciclosporina A tópica. La ciclosporina A es un inhibidor de los
receptores NK-1 y NK-2 y podría usarse tanto en los ojos secos evaporativos como los que tienen
déficit lagrimal.

Estudios de investigación sugieren los beneficios del tratamiento con ac. a- linoleico en
forma de colirio.

Los suplementos dietarios basados en los ácidos grasos poliinsaturados pueden mejorar el
confort en usuarios de lentes de contacto y reducir la incidencia del ojo seco según algunos
autores. Existen otras opciones de tratamiento como los punctum plug para evitar la eliminación
de la lágrima a través del punto lagrimal o la cauterización del mismo, entre otros. En casos
severos con perforación corneal aséptica puede intentarse con membrana amniótica.

Están en desarrollo emulsiones catiónicas de ciclosporina A, nuevas formulaciones de

corticoides, rebamipide y ecabet como agentes mucogénicos, una dosis no antimicrobiana de
doxiciclina que inhibiría la matriz metaloproteinasa 9 además la tetraciclinas se eliminan por las
glándulas sebáceas, resolvins, un mediador lípido producido a través de la oxidación de omega-3,
también el desarrollo de antagonistas del antígeno 1 asociado a la función linfocitaria (LFA-1) y
voclosporin, un inhibidor de la calcineurina.

El ojo seco es una entidad que afecta a un alto porcentaje de la población urbana, que sin
ser en principio una enfermedad invalidante para la visión, deteriora sensiblemente la calidad de
vida de quien lo padece.

Referencias
Chiaradia P. La córnea en apuros. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 2006.

Khanal S, Tomlinson A, Diaper CJM. Tear physiology of aqueous deficiency and evaporative dry
eye. Optom Vis Sci 2009; 86: 1235-1240.

Abelsona MB, Ousler GW III, Maffei C. Dry eye in 2008. Curr Opin Ophthalmol 2009, 20: 282-286.

Friedmana NJ. Impact of dry eye disease and treatment on quality of life. Curr Opin Ophthalmol
2010, 21: 310-316.

Latkany R, Lock BG, Speaker M. Tear film normalization test: a new diagnostic test for dry eyes.
Cornea 2006; 25: 1153-1157.

Nichols KK, Nichols JJ, Zadnik K, Frequency of dry eye diagnostic test procedures used in various
modes of ophthalmic practice. Cornea 2000; 19: 477-482.

Ousler GW III, Hagberg KW, Schindelar M, Welch D, Abelson MB. The ocular protection index.
Cornea 2008; 27: 509-513.

Korb DR, Greiner JV, Herman J. Comparison of fluorescein break-up time measurement
reproducibility using standard fluorescein strips versus the dry eye test (DET) method. Cornea
2001; 20: 811-815.

Smith J, Nichols KK, Baldwin EK. Current patterns in the use of diagnostic tests in dry eye
evaluation. Cornea 2008; 27: 656-662.