Cornea y superficie ocular

Objetivos:

• Comprender el concepto de SO
• Identificar las patologías que más frecuentemente afectan la conjuntiva y la córnea y saber cuáles
requieren derivación.
• Identificar qué signos y síntomas oftalmológicos indican la existencia de estas patologías.
• Conocer los principales tipos de conjuntivitis.
• Establecer el diagnóstico diferencial con otros cuadros que cursan con ojo rojo.
• Conocer los tratamientos oftalmológicos más comúnmente empleados en el manejo de las patologías
conjuntivales y corneales.

Concepto de superficie ocular

¿Qué es la superficie ocular?
La superficie ocular (SO) incluye todas las estructuras oculares y anexos que se encuentran en contacto con
el exterior, por lo tanto, representa un conjunto de tejidos altamente especializados cuyo objetivo primordial es
entregar las condiciones necesarias para mantener la transparencia
corneal, así como regular y proveer la hidratación de sus epitelios. El
desequilibrio de cualquier factor que conforma la superficie ocular
redundará en manifestaciones que pueden ir desde molestias
discretas hasta la pérdida irreparable de la visión, por ejemplo, un
paciente con un síndrome de ojo seco severo puede llegar a tener
una pérdida de visión irreversible por las cicatrices de la córnea.
La superficie ocular (SO) está constituida en sentido estricto por la
conjuntiva, el limbo corneoescleral, y la córnea. Estas estructuras
están en íntima relación con la película lagrimal; si ésta es inestable,
escasa o cualitativamente anormal, la SO se verá afectada y
viceversa. Además, las glándulas lagrimales y otras estructuras
(pestañas, párpados y sistema lacrimonasal) contribuyen
activamente a la homeostasis de la SO.
Aunque estas estructuras funcionan como un todo, con fines académicos
dividiremos la presentación en 2 partes:

• Alteraciones conjuntivales
• Alteraciones corneales.
Hay otros elementos que también tienen que ver con la preservación de la
integridad de la SO, pero serán tratados en otras sesiones.
 Conjuntiva
Anatomía
Desde el punto de vista anatómico la conjuntiva es una membrana
mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie interna de los
párpados y la cara anterior de la esclera hasta el limbo esclerocorneal.
Se divide en conjuntiva:

• Palpebral (en verde).

• fondo de saco (fórnix) (en
rojo).
• Bulbar, es la que está sobre
la esclera. (amarillo)

Histología
Desde el punto de vista histológico tiene dos componentes:

• epitelio escamoso no queratinizado

• estroma con una capa adenoidea y una capa fibrosa.
Contiene glándulas secretoras de mucina. Es rica en células
inmunológicas como células cebadas, linfocitos y células
presentadoras de antígenos, las cuales desempeñan un papel
preponderante en el desarrollo de procesos alérgicos, por esto cuando
uno es muy alérgico los ojos son muy sintomáticos.
Patologías conjuntivales más frecuentes

• Síndrome de ojo seco.

• Degeneraciones conjuntivales.
• Hemorragia subconjuntival
(Hiposfagma).
• Lesiones pigmentadas.
• Conjuntivitis.

Síndrome de ojo seco

Definición
El síndrome de ojo seco (SOS) es una enfermedad multifactorial de la
película lagrimal y de la superficie ocular que produce molestias
oculares, alteraciones visuales e inestabilidad de la película lagrimal, y
que conlleva un daño potencial sobre la superficie ocular. Se puede
producir una escasez, ósea una alteración cuantitativa y/o falta de
lágrima adecuada que es más un daño cualitativo. Se asocia con un
aumento de osmolaridad de la película lagrimal lo que produce inflamación de la superficie ocular.
Epidemiología
Es la enfermedad más frecuente de la oftalmología; su prevalencia es marcadamente mayor:

• en mujeres (como se observa en el gráfico).

 • aumenta con la edad.
Se ha establecido que un 30% de las mujeres mayores de
60 años sufren de síndrome de ojo seco; en hombres es
de alrededor de un 10%, la diferencia tiene que ver con
factores hormonales.
Otro factor relevante en el aumento de la incidencia es el
uso excesivo de pantallas.
Sistema lagrimal
Entonces, el sistema lagrimal funciona así…
Hay estructuras que son las encargadas de formar la
lágrima, la glándula lagrimal principal está aquí (círculo
verde), pero hay una serie de glándulas accesorias que
están en el párpado y en el espesor palpebral que dan los
distitnos componentes de la lágrima.

Película lagrimal
La película lagrimal precorneal está formada por tres capas:
A) Capa lipídica (es la más externa) (0,02% de la película): → su función
principal es retrasar la evaporación
B) Capa acuosa (es la capa central) (compone la mayor parte de la
lágrima: 99,78% de la película): → aportar O2 atmosférico y nutrientes
al epitelio corneal; bactericida
C) Capa mucinosa (es la capa interna, está en contacto con el epitelio
de la córnea o epitelio conjuntival) (0,2% de la película): → regulariza la
superficie corneal, convirtiéndola en una superficie refractiva lisa.
Su importancia se debe a la función protectora que tiene del globo
ocular, la lágrima lubrica la superficie ocular, además, tiene relación con
la oxigenación donde el oxígeno queda en la lágrima y difunde, a través
de ella, aporta nutrientes para su metabolismo y mantiene en suspensión
sustancias relacionadas con la defensa inmunitaria. Cualquier alteración,
ya sea cuantitativa o cualitativa de cualquiera de estos elementos
provoca que la película lagrimal no se reparta homogéneamente,
apareciendo zonas expuestas lo que genera los síntomas y signos.
Etiología
Desde el punto de vista etiológico, a pesar de que hay una clasificación
super compleja del síndrome de ojo seco uno lo divide en dos grupos:

• Hay una disminución de la producción de: acuodeficiente.

• Por exceso de evaporación: evaporativo.
Muchas veces puede haber patologías en donde se mezclan los mecanismos, ya que muchas de las causas
afectan más de un componente de la película lagrimal o conducen a alteraciones de la superficie ocular que
secundariamente causan inestabilidad de ésta.
Por lejos las dos causas más frecuentes son las que
están marcadas en la imagen:

• Alteraciones de la glándula de meibomio: son

cambios que se producen a lo largo de los años,
las glándulas de meibomio dan el componente
grasos de la lágrima (lipídico). Estas se ubican
en el espesor del párpado y con los años se van
produciendo cambios que hacen que la calidad
de la lágrima se deteriore drásticamente. Es más
frecuente en las mujeres que en los hombres. Es
una de las principales razones por la cual se
produce ojo seco.
• Tasa de parpadeo baja: tiene que ver con el
tema de las pantallas.
Clínica
En el síndrome de ojo seco no existe correlación entre los síntomas y los signos, tal como se decía denante
hay pacientes que uno los examina y pueden tener evidentes signos de ojo seco y no tienen síntomas, como
también hay pacientes donde uno se agarra la cabeza intentando encontrarle causas, tienen mucho síntomas
y prácticamente no hay
signologia de ojo seco.
Es decir, podemos
encontrar pacientes muy
sintomáticos, pero sin
signos de presentar la
enfermedad y, al contrario,
pacientes con signos
evidentes de OS pero que
consultan por otro motivo.
Síntomas:
Entonces, los síntomas
pueden ser variados:

• Irritación.
 • Sensación de ojo seco.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Mucosidad filamentosa.
• Visión borrosa transitoria.
• Menos frecuente: escozor, fotofobia, sensación de fatiga, pesadez de párpados, quemazón.
Obviamente los síntomas son mayores en las situaciones en que se produce un aumento de la evaporación,
por ejemplo, estar en lugares con mucho aire acondicionado o con calefacción, y en otras situaciones como
lectura prolongada donde está demostrado que el parpadeo se encuentra disminuido lo que provoca una
lubricación inadecuado lo que produce alteraciones de la superficie.
En ocasiones existen crisis de lagrimeo intenso porque es un mecanismo reflejo, cuando el paciente está
mucho rato frente a una pantalla se produce una disminución de parpadeo, alteraciones de la lubricación, se
inflama la superficie ocular y eso hace que el ojo moleste y como mecanismo reflejo el paciente llora.
Entonces, la existencia de crisis de lagrimeo intenso no contraindica el diagnóstico de ojo seco porque es un
lagrimeo reflejo.
Signos:

• Película lagrimal “turbia”.

• Menisco lagrimal.
• Córnea: erosiones epiteliales puntiformes, Filamentos, Placas mucosas, en
ojos con QCS pueden verse Dellen corneal y adelgazamiento corneal, en
raras ocasiones perforación.
Cuando son por déficit de la producción puede haber un menisco lagrimal
disminuido, a pesar de que la disminución de la producción es una causa rara de ojo seco.
Pueden ir apareciendo alteraciones en la superficie de la córnea, lo que se ve en la imagen E (¿?) que se
llama queratitis __ y es una inflamación de la superficie ocular, pueden aparecer filamentos, placas mucosas.
Lo que ocurre es que cuando se produce déficit de ciertos componentes hay otras glándulas que tratan de
compensar el problema y se empiezan a producir estas cosas, entonces hay aumento en la producción de
mucus para intentar compensar la disminución de lágrima. De lo que se hablaba anteriormente del tema de la
disfunción de las glándulas de meibomio, estas están en el espesor del párpado y producen el componente
grasos que desemboca justo detrás de la línea de las pestañas, entonces los pacientes que tienen
disfunción de la glándula de meibomio clínicamente tienen un borde del párpado, así como aparece en esa
imagen.
Pruebas complementarias
Muchas veces el diagnóstico es clínico con los síntomas que el paciente menciona, pero existen dos pruebas
que son súper simples de hacer y no requieren nada muy sofisticado:
A) Tiempo de rotura de la película lagrimal precorneal (BUT): Evalúa la estabilidad de la película
(calidad). Consiste en colocar un poco de anestesia, hay
unas cintas que se llaman cintas de fluoresceína, se pone
fluoresceína en la parte inferior y lo que ve es cuánto se
demora en aparecer el primer punto seco (como la
imagen). Entonces, se mide desde el último parpadeo
hasta la aparición de la primera mancha seca. Se
considera anormal cuando es inferior a 10 segundos. Esto
lo que mide es la calidad de la lágrima, se supone que si la
calidad de la lágrima es buena el primer punto seco
debiera ser sobre 10 segundos, he insisto para esto no se
requiere ninguna cosa muy sofisticada para poder
evaluarlo.
B) Test de Schirmer: Evalúa el volumen lagrimal (cantidad).
Se usan unas cintas y se puede usar con o sin anestesia,
lo que hace es medir la cantidad de volumen lagrimal. Se
considera normal una humectación superior a 10
milímetros en 5 minutos sin anestesia. Cuando se hace
esta prueba hay que tener cuidado de no colocarlo en la
córnea, porque el rose con esta puede provocar lagrimeo
reflejo, por eso se pone en el párpado.
Diagnóstico
Con estos dos simples exámenes uno evalúa la calidad y la cantidad, ahora hay una cantidad gigante de
exámenes que se han intentado inventar para tratar de hacer el diagnóstico de ojo seco, equipos súper
sofisticados, súper caros, exámenes súper complejos, pero no existe una prueba única que salga positiva o
negativa que pueda concluir o excluir la existencia de un síndrome de ojo seco.
Por lo tanto, muchas veces son los síntomas y algunos test que nos pueden orientar acerca de la enfermedad.
Tratamiento
Es súper importante explicarle al paciente que no hay un tratamiento etiológico eficaz que cure el síndrome de
ojo seco, pero si hay opciones terapéuticas que tienen distintos objetivos:

• Aliviar el malestar.
• Aportar una superficie óptica uniforme: un ojo seco importante puede causar incluso disminución de
visión.
• Prevenir lesiones corneales.
El tratamiento se divide en dos tipos:
Médico: obviamente lo que interesa transmitir es hasta el punto en que se puede llegar como médico general
(medidas médicas).

• Ambiente: corrientes de aire, sequedad ambiental, evitar polución ambiental, restricción de pantallas.
• Calor e higiene palpebral: compresas calientes, aseos del borde palpebral. Esto es importante para el
paciente que tiene disfunción de la glándula de meibomio, lo que le ocurre a esos pacientes es que el
contenido empieza a ser más espeso, entonces no drena de forma adecuada, es por esto que el calor
es útil, ya que uno aplica el calor con una toalla y se la pone encima del párpado, o incluso en la ducha
 uno deja que el agua caiga sobre el párpado y el calor hace que el contenido de la glándula se vuelva
más líquido y que drene con mayor facilidad.
• Sustitutos lagrimales: Son bastante efectivas, hay algunas que son más específicas para otros.
Esteres de celulosa, hialuronato de sodio, HP guar, alcohol polivinílico, ácido poliacrílico, sin
preservantes, etc...
Hasta este punto es lo que se debería manejar como médico general.
En los cuadros que son más severos uno puede ir agregando una serie de cosas, se pueden utilizar
medicamentos que aumentan la producción de lágrimas, medicamentos para ocluir los puntos lagrimales,
corticoides, ciclosporinas, pero lo más importante era lo anterior.

• Secretagogos: parasimpáticomiméticos.
• Antinflamatorios: corticoides, ciclosporina, tetraciclinas, ácidos grasos omega 3.
• Aporte de nutrientes: vitamina A, suero autólogo.
Ojo, este es un cuadro súper frecuente, por eso es importante sospecharlo y hacer el tratamiento adecuado.
La frecuencia con que hay que colocarse las gotitas va a depender básicamente de los síntomas que el paciente
tenga. Si uno aprende a conocer los síntomas, por ejemplo, si el paciente está mucho rato frente al computador
y termina con molestias debe colocarse gotitas e ir regulándolo según los síntomas que va teniendo. Hay días
donde el paciente no va a necesitar gotas, mientras hay otros que va a necesitarlas 10 veces al día.
Hay otro concepto que es bueno saber es acerca de las lágrimas sin preservantes; los preservantes permiten
que el frasquito dure más tiempo, pero producen toxicidad al epitelio, entonces cuando los pacientes usan
gotitas muy seguido (> 4 veces al día) la recomendación es usar las gotitas sin preservantes. Los laboratorios
las venden como “nombre + SP”.
Pregunta: no se entiende
Respuesta: una de las alteraciones en el síndrome de Sjögren es el ojo seco; el ojo seco puede ser una
alteración local o la manifestación de una enfermedad sistémica. En general, los síndromes de ojo seco donde
hay una disminución de la producción se asocian más con enfermedades autoinmunes, porque estas
generalmente lo que producen son alteraciones de la glándula lagrimal principal que es la que produce la mayor
parte de la lágrima. Como se estaba diciendo, son poco frecuentes los síndromes de ojos secos “cuantitativos”,
generalmente se ven en pacientes que tienen enfermedades autoinmunes (AR, lupus). En el fondo, es un
síntoma que puede presentarse aisladamente o en el contexto de otra enfermedad.

Degeneraciones conjuntivales
Son cuadros no hereditarios, uni o
bilaterales, causadas por el efecto de la luz
ultravioleta sobre la conjuntiva las que
producen a lo largo del tiempo una
degeneración y fragmentación de las fibras
de colágeno conjuntivales.

Hay 2 cuadros que más se ven:

1. Pinguécula
2. Pterigion
Pinguecula
Definición
Es una lesión que aparece en conjuntiva bulbar adyacente al
limbo nasal o temporal. Hay formación de depósitos elevados y
amarillentos, que en ocasiones aumentan de tamaño en forma
gradual, aunque no invaden a la córnea.
Síntomas
Muchas veces son asintomáticos, pero pueden inflamarse y dar
lugar a la pingüeculitis que producen → hiperemia localizada,
sensación de cuerpo extraño y ardor.
Tratamiento
Lubricantes, gotitas descongestionantes, antiinflamatorios
tópicos y corticoides de superficie (cuando el ojo está muy
inflamado). Esto es manejo del médico general, porque la lesión
es evidente.
Pterigión
Definición
Hiperplasia fibrovascular de la conjuntiva que invade la córnea. Es una tumoración benigna y se localiza en la
conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpalpebral. Puede ser nasal y/o temporal, uni o bilateral.
Patogenia
Desconocida, solo se conocen factores predisponentes:
pacientes que viven en clima seco, exposición polvo, aire, viento
y, predominantemente, radiación ultravioleta → “ojo rojo
crónico”
Síntomas y signos
- Asintomáticos, fotofobia, lagrimeo, ardor, sensación de
cuerpo extraño.
- Disminución de la visión por 2 mecanismos: como es una
tejido fibrovascular empieza traccionar la córnea y hace
que la superficie corneal se vuelva irregular
(astigmatismo) o bien puede producirse un compromiso del eje visual.
- Diplopia por restricción de la mirada (raro)

Pregunta: puede coexistir ambas patologías

Respuesta: Sí, de hecho, hay ocasiones donde los pacientes partes con una pinguecula y a medida que va
pasando el tiempo se empieza a invadir la córnea.
Pregunta: ……. (no entiendo) riesgo de malignizarse?
Respuesta: No, en la medida que se inflama molesta y crece, por eso uno trata de que no se inflame. A los
pacientes que tienen un pterigion normalmente no se les hace nada, pero si el paciente tiene un pterigion y está
constantemente expuesto a cosas que producen una inflamación esto empieza a avanzar.
Clasificación (según extensión; los divide según al punto al que llegan):

• Grado I: limbo corneal.

• Grado II: entre el limbo corneal y el área pupilar.
• Grado III: hasta el área pupilar.
• Grado IV: sobrepasa el área pupil

Grado I

Tratamiento: esto es importante porque van a llegar pacientes todas las semanas con pterigion

Médico → casos de escasa sintomatología (como el de la primera foto)

- Fotoprotección (uso de gafas oscuras).

- Evitar la polución ambiental.
- Uso de lágrimas artificiales y descongestionantes o antiinflamatorios oculares por periodos cortos.

Quirúrgico:

Está indicado en:

- Sintomáticos ++
- Amenaza o compromiso de agudeza visual.
- Grado 3 – 4
- Riesgo de recidiva

Cuando ya empieza a producirse invasión y amenaza pupilar a ese paciente hay que operarlo, porque la córnea
es una estructura que no tiene la capacidad para regenerarse, solo el epitelio se regenera. Entonces, cuando
uno opera a un paciente con pterigion, muchas veces por mucho que uno saque toda la lesión va a quedar una
cicatriz en la zona en donde estaba el problema, entonces si uno opera a un paciente en esta etapa el paciente
ya perdió visión; estéticamente va a quedar bien pero va a quedar una cicatriz que provoca disminución de
visión. Cuando se tiene un pterigion que se está acercando a la zona donde el paciente ve, a ese paciente hay
que derivarlo porque hay que operarlo antes de que se produzca la caída de visión.

Desde grado III en adelante sí o sí tienen indicación quirúrgica, aunque se podrían operar antes pero el problema
es que estas lesiones tienden a recidivar sobre todo si se operan pacientes muy jóvenes.

Pregunta: Mi mamá tiene ambas patologías y le dijeron que en un momento _____ y ahí la tienen que derivar.
El tratamiento por ahora son gotitas en caso de crisis.
Respuesta: Sí, en el fondo si el paciente no tiene muchos síntomas y el pterigion no crece, uno les deja
tratamiento sintomático (médico), pero si empieza a crecer hay que sacarlo. Ojo, no hay que esperar que invada
para poder hacer la cirugía. El crecimiento del pterigion es lento. Lamentablemente en el hospital las cosas no
funcionan muy bien para este tipo de pacientes, no es una patología GES, entonces toca ver pacientes de este
tipo que llevan 5 años esperando la cirugía porque los cupos quirúrgicos están destinados a otras cosas más
importantes.
Pregunta: Si yo veo uno chiquitito me conviene derivarlo porque va a crecer…
Respuesta: En la realidad uno podría derivarlo pensando en el tiempo que se va a demorar en llegar al hospital
y poder resolverlo, pero en el mundo ideal uno debería operar al paciente cuando está en el borde pupilar o
acercándose a él. Como les comentaba, se pueden operar antes pero hay riesgo de recidiva.

La cirugía consiste en resecarlo, es una cx cortita, y lo que se hace es sacar el pterigion y después uno toma
conjuntiva de otra zona y hace un injerto conjuntival porque eso ha demostrado que disminuye la recidiva. Los
pacientes donde más aparece esto son los jóvenes, entonces habitualmente uno le hace el quite a los < 35
años. En los > de 40 disminuye la posibilidad de que pueda aparecer.

Pregunta: ¿De dónde sacan conjuntiva?

Respuesta: Habitualmente se saca de la zona inferior, uno trata de preservar la conjuntiva de arriba porque en
el glaucoma en la cirugía que se realiza (trabeculectomía) es importante que la conjuntiva de arriba esté
indemne.

Hemorragia subconjuntival

Es el que la gente llama “derrame” y mete muchas cosas en el mismo saco.

Definición

Una hemorragia subconjuntival o hiposfagmia es el resultado de la ruptura de un capilar de la conjuntiva bulbar.

Habitualmente localizada y bien definida, aunque algunas veces puede cubrir amplias extensiones. De
desarrollo espontáneo, sin necesidad de existir un traumatismo previo, por lo que a menudo el paciente la
detecta al despertar y al mirarse al espejo.
Patogenia

Causas diversas, algunos mecanismos fisiopatológicos son:

- Aumento súbito de la presión epiescleral (maniobra de

Valsalva, pacientes con mucha tos, pacientes que han
levantado cosas pesadas, etc).
- Hipertensión arterial sistémica: es súper raro, pero
puede ser
- Traumatismo (incluso sin el antecedente): con los
años se produce fragilidad capilar y al rascarse muy
fuerte, se van a ver al espejo y ven la hemorragia
subconjuntival. Puede NO estar el antecedente de
trauma.
- Alteraciones de la coagulación (coagulopatías/medicamentos): casos más raro
- Asociada a infecciones conjuntivales: por ej. conjuntivitis virales
- Hay un grupo gigante de pacientes donde se pueden pedir mil cosas y no se les encuentra NADA.

En un primer episodio de hemorragia subconjuntival, ni siquiera tiene sentido estudiarlo. En cambio, si el

paciente empieza a hacer cuadros recurrentes hay que ver cual puede ser la causa.

Pregunta: ¿Se puede relacionar con estrés?

Respuesta: No con estrés directamente, sino que el estrés puede ser un motivo de subida de PA y eso podría
producir la hemorragia.

Síntomas y signos

- Asintomática → la gran mayoría de las veces

- Sensación de cuerpo extraño y ardor.

“Lo que más molesta de una hemorragia subconjuntival es tener que andar explicándole a todo el mundo lo que
le pasó en el ojo” porque habitualmente no da síntomas.

Como consejo, siempre dejar gotitas de lubricante aunque el paciente no sea sintomático, porque sino nos van
a pelar de que no les dejamos nada. El lubricante no va a hacer que esto se mejore más rápido, pero puede
disminuir la sensación de cuerpo extraño que se produce por el solevantamiento de la conjuntiva. Son útiles.

Tratamiento

- Desaparecen por sí solas, por lo general en 2 semanas. Ningún tratamiento es útil ni necesario. -
Precaución en caso de hemorragias masivas → riesgo de delle corneal → lubricantes.

Estos son cuadros autolimitados que duran entre 10 días – 2 semanas y no dejan secuelas. Sin embargo,
hay que tener cuidado con los pacientes que empiezan a hacer cuadros recurrentes y en pacientes con
hemorragias masivas en donde se produce un solevantamiento muy grande de la conjuntiva que produce
un “delle” corneal, que es una zona de delgazamiento. Lo ocurre es que la lagrima al estar solevantado
cuando quiere pasar por la zona no logra llegar a ese sector y se produce zonas de adelgazamiento.

- Cuando las hemorragias son recidivantes, plantean el problema de su causa; por lo que deben realizarse
exámenes de coagulación entre otros estudios para determinar la causa.
 Lesiones pigmentadas
Los tumores pigmentados de la conjuntiva representan cerca del 50% de las lesiones tumorales conjuntivales.
Aquí es importante diferenciar cuales son las cosas que uno debería ver.
Hay 3 tipos de lesiones
- Nevus de la conjuntiva
- Melanosis primaria
- Melanoma conjuntival

Nevus conjuntival
Es esa típica lesión (imágenes), que puede ser más o menos pigmentadas, se pueden asociar con lesiones
quísticas.
Tratamiento:
En general estas lesiones solo se observan, hay cosas que nos hacen pensar que podrían malignizarse.

Melanosis primaria
Es una lesión benigna, pero puede dar origen a un melanoma conjuntival, se presenta en adultos. Corresponde
a una hiperplasia de los melanocitos conjuntivales.
Son lesiones que tienen un aspecto “no feo”, no es destructor ni invasivo.
Tratamiento: observación
Melanoma conjuntival
Neoplasia rara, pero potencialmente letal, su etiología continúa siendo desconocida, sin embargo 75% de los
casos de melanoma derivan de una melanosis primaria adquirida.
Clínica:
La edad promedio de presentación es de 50 años. En una lesión pigmentada uni o multifocal, elevada o de
aspecto nodular, casi exclusivamente unilateral, pueden estar en cualquier ubicación. Presenta metástasis a
ganglios linfáticos regionales o cerebro

Tratamiento:
Es quirúrgico, la mortalidad puede ser hasta un 30% a los 10 años.
Manejo
Signos de posible malignidad → se derivan
- Sitio inusual: conjuntiva palpebral, carúncula, fondo de saco
- Lunares que aparezcan después de la segunda década
- Vasos alimentadores prominentes
- Crecimiento repentino o aumento de la pigmentación

Pregunta: en las lesiones benignas ¿La observación la hace el médico general?

Respuesta: si una lesión benigna se vuelve activa o aparecen cosas raras hay que derivar, pero las lesiones
benignas se observan, no necesariamente se derivan.

Conjuntivitis
Inflamación de la mucosa conjuntival, es una de las causas principales de consulta oftalmológica. Varía en
importancia desde una hiperemia leve con lagrimeo a formas severa con abundante secreción purulenta e
incluso complicaciones en el largo plazo, por lo general la causa es exógena.
Fisiopatología
Hay múltiples grados de severidad, es un proceso inflamatorio causado por múltiples agentes, que involucra la
superficie ocular, se produce dilatación vascular, infiltración celular y exudación.
Pregunta: (de las lesiones pigmentadas) ¿Qué hay que hacer si una lesión pigmentada empieza a afectar la
pupila?
Respuesta: es raro pero puede ocurrir, es raro que se produzcan lesiones pigmentadas de la córnea, en general
las lesiones pigmentadas que yo les mostraba son de la conjuntiva, pero puede haber pigmentación corneal, y
si, por ejemplo, es una lesión que nace en la conjuntiva e invade la córnea se debe derivar.

Clasificaciones
Desde el punto de vista etiológico se clasifican en:
- Infecciosas
- No infecciosas
Según tiempo de evolución
- Hiperagudas: son pacientes hacen cuadros super rápidos
(<24 horas) y que tienen muchos signos son una urgencia y
se debe derivar.
- Agudas: menor a un mes → manejo por médico general
- Crónicas: más de un mes → derivar

¿Por qué una conjuntivitis aguda es urgente?

Porque cuando un paciente en el transcurso de 24 horas parte con esto (imagen), uno tiene que sospechar de
agentes que pueden llegar a producir perforación corneal, entonces eso hay que derivarlo.

Síntomas (inespecíficos)
- Ardor
- Lagrimeo
- Sensación de cuerpo extraño
- Prurito
- Sin dolor
- Sin compromiso visual, pero puede haber visión borrosa intermitente en la medida que se acumule
secreción los pacientes se quejan de que ven medio borroso
Signos
Hiperemia conjuntival (inyección conjuntival): es importante diferenciar el tipo de ojo rojo, el patrón con el
que se presenta el ojo rojo, en general, el patrón de ojo rojo de la conjuntivitis es un patrón superficial, es máximo
en los fórnix, disminuye hacia el limbo, disminuye con las gotitas para el ojo rojo.
Es como en la imagen, si ustedes se fijan, esto se llama inyección ciliar (figura 2), hay vasos sanguíneos
radiados que parten desde la córnea, cuando uno ve ese tipo de lesiones habitualmente corresponde a una
inflamación intraocular, y eso ayuda a hacer el diagnóstico diferencial de la causa de ojo rojo. Acá se produce
hiperemia superficial o inyección conjuntival (figura1).

Quemosis: es el edema de la conjuntiva de inicio brusco, también desaparece bruscamente y eso es casi
patognomónico de las cosas alérgicas.

Secreción: puede ser purulenta, habitualmente asociado a conjuntivitis bacteriana, serosa a los virus o mucosa
asociada a alergias.

Hay otras reacciones, basta con bajar el párpado para darse cuenta, hay dos tipos de lesiones, si uno ve una
u otra esto puede orientar a la causa.
 - Papilas
- Folículos

Folículos: se ven habitualmente en cuadros virales y en toxicidad medicamentosa. Habitualmente se forman

en la parte de abajo.

Papilas: habitualmente están en el párpado superior, cuando se da vuelta el párpado.

En el ppt: respuesta linfocítica. Suelen aparecer en donde la conjuntiva está fija al tejido subyacente mediante
tabiques (tarso superior y limbo), con un patrón de mosaico. Más frecuente en cuadros bacterianos, alérgicos
y tóxicos.

Membranas o pseudomembranas: son cuadros graves que se asocian con complicaciones eventuales y por
eso vale la pena derivarlo.
En el ppt: resultado de un proceso exudativo y difieren sólo en grado. Una pseudomembrana es un depósito en
la superficie del epitelio y al quitarla, éste sigue intacto. En cambio, una membrana verdadera afecta todo el
epitelio y si se quita, queda una superficie cruenta y sangrante. Cuadro hiperagudo → sospecha gonococo /
meningococo.
Diagnóstico diferencial
- Ojo rojo: ¿duele o no duele?, si no duele es
muy probable que sea una conjuntivitis,
porque en general todas las otras causas
de ojo rojo como la uveítis, queratitis,
glaucomas agudos tienden a producir harto
dolor. También hay que ver si es superficial
o profundo
- Si la pupila está miótica o midriática
- Si hay o no compromiso de la visión
- Si tiñe o no con fluoresceína

Probablemente el síntoma más importante es que

las conjuntivitis no duelen y que en general las
otras producen dolor o síntomas más significativos.
Pregunta: ¿Qué relación tiene la conjuntivitis con la
rosácea?

Respuesta: los pacientes que tienen rosácea habitualmente tienen blefaritis, que es una inflamación del borde
del parpado, lo que ocurre es que se acumula una especie de “caspita” en el borde, que entra a los ojos y
produce molestia (sensación de cuerpo extraño) y una alteración de la calidad de la lagrima, entonces los
pacientes que tienen rosácea tienen mucho más frecuentemente una calidad de lagrima mala.

Pregunta: no se entiende, pero habla del tratamiento

Respuesta: muchas veces se deja antibióticos orales, que es como el mismo tratamiento de la rosácea cuando
hay compromiso cutáneo y el pilar del tratamiento es hacer aseo del borde del párpado.

Pregunta: ¿los pacientes con rosácea tienen más riesgo de tener ojo seco?

Respuesta: si

Pregunta: ¿Cómo se identifica ojo rojo superficial y profundo?

Respuesta: el ojo rojo profundo habitualmente se observan vasos sanguíneos en la unión de la córnea con la
esclera (limbo).

Desde el punto de vista etiológico están las conjuntivitis infecciosas y no infecciosas, las infecciosas pueden ser
de distintos tipos, las frecuentes son las bacterianas y las virales. La respuesta a los distintos agentes es
parecida, es casi imposible hacer un diagnóstico etiológico basado solamente en la clínica, a menos que sea
muy evidente, la mayoría de las veces, aunque sospechemos que se trata de una conjuntivitis infecciosa no se
hacen estudios de laboratorio ya que suelen ser procesos benignos, que evolucionan de manera favorable con
tratamiento empírico y suelen remitir incluso antes de que lleguen los resultados de los cultivos y los
antibiograma. No obstante, en algunas situaciones sí está indicado el diagnóstico de laboratorio y, a veces, es
incluso obligatorio.
¿Cuándo uno debiera hacer estudio microbiológico? En las siguientes conjuntivitis:
- Conjuntivitis neonatal
- Conjuntivitis hiperaguda
- Conjuntivitis que no responde al tto habitual
- Conjuntivitis crónica o recurrentes (más de un mes de evolución)
En estos casos uno debería derivar al oftalmólogo
Tratamiento
Hay medidas generales que son
independientes de la etiología como
medidas higiénicas para evitar el
contagio, el lavado de manos de
instrumentos, el no tocar toallas, no
tocarse los ojos; importante no ocluir el
ojo afectado, ya que muchas veces llegan
pacientes con el ojo tapado que muchas
veces es peor porque casi crean un caldo
de cultivo para que los microorganismos
sigan proliferando, por lo que no se
ocluyen las conjuntivas. Las limpiezas de
las secreciones es mejor hacer con agua
hervida ya que el suero fisiológico es
super irritante es casi como echarse
salmuera.
(Pregunta que no se escucha) Lo que pasa es que las conjuntivitis neonatales muy floridas uno debe sospechar
que sea causa por gonococo, pero son frecuentes las conjuntivitis en niños chicos, ahora la causa de
conjuntivitis repitente en niños es que se tape el conducto lagrimal porque como la lagrima queda retenida se
producen conjuntivitis repitentes.
Conjuntivitis bacteriana aguda.
Etiología
La mayoría están causadas por Staphylococcus aureus, otros
gérmenes implicados son S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
Clínica
Suelen ser bilaterales, aunque no simultaneas. Presentan secreción
muco/purulenta que se acumula en los fondos de saco conjuntivales y
canto interno; reacción papilar. No suelen producir adenopatías
preauriculares. Por lo general benigna, autolimitadas.
Tratamiento
Medidas generales
Cuadros autolimitados→ máximo de 10-15 días, sin complicaciones.
El tratamiento se realiza con gotas de antibióticos como los aminoglucósidos (Tobramicina) cada 2 a 4 horas
por 5 a 7 días, dependiendo de la severidad.

Conjuntivitis virales.
Etiología
Hay muchos virus que la pueden causar y uno de esos es el
adenovirus, que es un virus bastante especial porque puede
causar queratoconjuntivitis epidémica (QCE) y el otro se llama
fiebre faringoconjuntival (FFC); producen compromiso conjuntival
y el adenovirus tiene la característica que hay algunos cuadros
que perduran en el tiempo, esto puede estar en el contexto de
cualquier cuadro viral, incluso el COVID da una conjuntivitis que
es inespecífica, que no tiene ninguna particularidad respecto al
resto.
Otros: virus del herpes simplex, enterovirus, virus de la enfermedad de Newcastle, virus Epstein-Barr.
Clínica
Es una afección común, muy contagiosa, generalmente bilateral, rápida aparición de enrojecimiento, picazón y
lagrimeo, primero en un ojo. Su gravedad es variable (enfermedad leve a discapacitante).
Historia de contacto con alguien con un cuadro similar o infección reciente del tracto respiratorio superior
(odinofagia + fiebre).
Rx folicular, secreción serosa, adenopatía preauricular, membrana/pseudomembrana, es frecuente que se
produzcan hemorragias subconjuntivales.
Pronóstico
Muy bueno. Cuadros autolimitados → máximo de 10-15 días, salvo en los cuadros donde el adenovirus genera
estas lesiones de las imágenes que se forman en la córnea que se llaman infiltrados subepiteliales significativos,
en donde el curso de tratamiento puede
prolongarse. Entonces, esto es una conjuntivitis
que termino generando compromiso corneal y
se denomina QCE, esto puede llegar a ser
super complicado porque se asocia a
disminución de visión entonces hay que tener
cuidado con los pacientes que aparentemente
fue viral; incluso esto aparece cuando ya se
quito el ojo rojo, esto también es manejo de
especialista ya que pueden dejar cicatrices que causen una pérdida de visión definitiva.
Infecciones graves con membranas pueden causar cicatrización conjuntival permanente.
Tratamiento
Medidas generales
El tratamiento es sintomático, con compresas frías, lagrimas artificiales y antibióticos para evitar la
sobreinfección. Uso controversial de corticoides y ganciclovir en caso de infiltrados. Sin embargo, lo que más
se recomienda son medidas generales y esperar a que el cuadro seda, ya que no hay tratamiento que sea
especifico.
 Resumen de las conjuntivitis bacterianas y
víricas que sirve además para ver las
diferencias entre una y la otra, como también
permite orientar en el diagnostico diferencial
entre una conjuntivitis viral y una bacteriana
Dentro de las conjuntivitis no infecciosas las
mas importantes de todas son las alérgicas,
hay otras que son más raras.
Conjuntivitis alérgicas.
Definición
El elemento común es una inflamación
conjuntival bilateral mediada por fenómenos
de hipersensibilidad, de naturaleza crónica,
recurrente y caracterizada por marcado
prurito, es algo bastante característico de
este cuadro alérgico donde el tema de la
picazón es super relevante
Su curso clínico es muy variable: algunas formas son benignas como la
CAE, CAP y la CPG y otras, como la QCV y la QCA son formas más
crónicas, que pueden comprometer la visión porque la afectación de la
córnea es frecuente.
Formas clínicas
- Conjuntivitis alérgica estacional y perenne (CAE/CAP) son las más
relevantes.
- Conjuntivitis papilar gigante (CPG)
- Queratoconjuntivitis vernal (QCV)
- Queratoconjuntivitis atópica (QCA)
Fisiopatología
La CAE y CAP son típicamente una reacción de hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE.
En la CPG, QCV y QCA el mecanismo es más complejo e involucra hipersensibilidad tipo I y tipo IV
Conjuntivitis alérgicas estacional y perenne
Etiología
Son las formas más frecuentes, se debe a la exposición directa a alergenos del medio ambiente.
Suelen ser formas leves de la enfermedad.
- CAE → alergenos de pasto, hierba y pólenes
- CAP → ácaros de polvo, epitelio de animales, esporas fúngicas, algunos cosméticos
Clínica
CAE → periodos de primavera y otoño. Son cuadros asociados con frecuencia a síntomas alérgicos faríngeos
y/o nasales; son episódicos y de corta duración.
CAP → síntomas durante todo el año, con periodos de exacerbaciones estacionales, por lo general estos son
menos graves en comparación con la forma estacional.
La diferencia entre una y la otra es que una está todo el año y la otra está en ciertas épocas. De esta manera
lo que nos va a orientar es la clínica.
Signos
Prurito +++ asociado a hiperemia conjuntival, reacción micro papilar, secreción mucosa, quemosis.

Las papilas son los solevantados chiquititos que se ven en la segunda imagen, por lo que no se ve una superficie
lisa sino más bien un empedrado.
Lo más probable es que abajo le pusieron fluoresceína por eso la piel en la parte inferior se ve con un tono más
bien anaranjado.
Pregunta: Las personas alérgicas cuando no se toman las pastillas le empiezan a picar los ojos, pero no
necesariamente tienen conjuntivitis ¿o no? R: es super frecuente la asociación de rinitis con conjuntivitis y de
hecho es super importante si un paciente tiene una rinitis alérgica tratarle muy bien esta porque se le puede
dejar todo lo que a uno se le ocurra para los ojos, pero si la rinitis no se esta tratando el paciente va a seguir
teniendo síntomas, por lo que generalmente los pacientes que tienen rinitis habitualmente tienen que estar con
medicamentos orales o con inhalador y las gotas son más bien un tratamiento complementario a las otras cosas.
Los siguientes son cuadros que se muestran solo para que los sepamos ya que son otro tipo de conjuntivitis
alérgicas.
La primera es una conjuntivitis papilar gigantes que se asocia al uso de lentes de contacto, se evierte el parpado
y se ven las lesiones de la imagen 1
Las queratoconjuntivitis vernales que dan cicatrices y lesiones como las que se ven en la imagen 2
La queratoconjuntivitis atópica que se asocia a dermatitis atópica y que en el fondo se vascularizan tal como
aparece en la imagen 3.

Todos estos cuadros son de referencia del especialista, las que debemos manejar son las alérgicas porque es
un motivo de consulta muy frecuente.
Tratamiento
Respecto al tratamiento de la alergia ocular tiene varias
etapas, las medidas generales aparecen en la siguiente tabla
en la parte de arriba donde dice tratamiento primario y están
los medicamentos, siendo los que más se usan los
antihistamínicos tópicos y los fármacos de acción múltiple
como los que aparecen en la tabla. La frecuencia y el tipo
especifico de gotas va a depender de los síntomas que el
paciente tenga, pero en general todos los que aparecen
marcados con la flechita son una super buena opción como
tratamiento inicial (no tiene sentido que nos aprendamos los
nombres técnicos, faltan un par de años para que los
comencemos a recetar).
Además, hay que recalcar que se debe hacer un manejo
asociado a la rinitis alérgica.

Cornea
Definición
- Tejido avascular y transparente, ubicado en la parte anterior del globo ocular.
- En el adulto mide de 11 a 12mm horizontalmente y de 10 a 11mm verticalmente.
- La forma de la superficie anterior corneal es
convexa y asférica, esto último significa que si
nos fijamos no es como una pelotita la
curvatura es distinta hacia la zona central.
- El espesor promedio es de 500 μm en el centro
y de 700 μm en la periferia.
- 2/3 del total del poder refractivo del ojo.
- Inervación → nervios sensitivos provenientes
de la división oftálmica del trigémino. Sus
terminaciones se distribuyen bajo el epitelio y
su concentración es 40 veces mayor que en la
pulpa dental y entre 300 y 600 veces más que
 en la piel, es por esto que cualquier lesión de la córnea duele tanto
- El limbo, que es la unión de la córnea con la esclera, que está altamente vascularizado, constituye la
reserva de células madre pluripotenciales. Es por esto que es muy importante ya que las células que se
regeneran de la córnea que son las células epiteliales provienen de este sector, entonces por ejemplo
cuando un paciente tiene una quemadura y se produce un compromiso del limbo, ese paciente va a
quedar con un compromiso corneal para el resto de la vida, porque las células que estaban ahí que eran
las encargadas de ir regenerando el epitelio se mueren; por lo que estos pacientes terminan necesitando
trasplantes de córnea.
Funciones
- Protección
- Refracción
Una cornea sana, junto a una película lagrimal normal, es indispensable para proporcionar una superficie
refractiva anterior adecuada y proteger el ojo contra infecciones y daño estructural a los componentes más
profundos del ojo.
Histología
Se reconocen cinco capas:
1. epitelio escamoso estratificado, es la única estructura de la
córnea que se regenera
2. membrana de Bowman, es una especialización anterior del
estroma.
3. estroma corneal
4. membrana de Descemet
5. endotelio
y aquí es importante también entender esto, el endotelio es la capa
más interna que está en contacto con el humor acuoso. Es una
monocapa de células que no se regenera y que es fundamental
para que la córnea sea transparente, entonces hay pacientes que
por distintas enfermedades pueden ir perdiendo células
endoteliales y si se pierden estás células, la córnea pierde la
capacidad de mantenerse transparente y también los pacientes
terminan necesitando trasplante de córnea. Entonces las lesiones pueden afectar distintas zonas de la córnea
y terminar desencadenando el mismo efecto: una opacidad corneal.

Fisiología

La córnea funciona como una barrera protectora a través de la cual pasan los rayos a la retina.
La transparencia de la córnea se debe a 3 factores:
• Ser una estructura uniforme con láminas de colágeno que están muy organizadas
• Ser una estructura avascular la cual no tiene vasos sanguíneos. La nutrición y oxigenación depende
del humor acuoso y de la película lagrimal.
• Un mecanismo llamado deturgescencia: qué es el encargado de mantener la córnea deshidratada,
está determinada por el endotelio y por la Barrera. La particularidad de la córnea es que es avascular
qué es transparente y que no se regenera.

Las patologías más frecuentes son: (Estás 3 se manejan de una forma parecida)
• Erosión/ abrasión/ CE corneal
• Ulcera corneal/queratitis
• Ectasias corneales
 Erosión/abrasión/cuerpo extraño corneal

Son lesiones que afectan el epitelio corneal sin compromiso de

la membrana de bowman y típicamente tiñen con fluoresceína
(colorante que está en todos los consultorios), se pone un poco
de anestesia, después la fluoresceína y típicamente en dónde
hay zonas donde se pierde epitelio Se ven lesiones así como en
la imagen. Cómo son compromisos solo del epitelio no dejan
cicatriz.

Etiología
Los agentes más frecuentes son los físicos, químicos y
mecánicos (más frecuentes). Típico que uno se lastima con una
uña o con el cepillo del maquillaje o con una rama y obviamente que cuando salta un cuerpo extraño y si la
lesión es muy profunda eso sí va a dejar una cicatriz.

Clínica
Sensación de cuerpo extraño, dolor, fotofobia, lagrimeo, en algunas ocasiones disminución de visión y en
algunas ocasiones presentan presencia de cuerpo extraño.

¿Qué tenemos que sospechar si vemos esto? un cuerpo extraño

arriba del párpado, siempre hay que dar vuelta al párpado,
entonces, cuando uno tiene un cuerpo extraño arriba, el
parpadeo hace que se generen esas lesiones, entonces es muy
importante evertir el párpado, se hace con un cotonito, uno hace
el paciente mirar hacia abajo, uno toma el borde del párpado y
con el cotonito carga y da vuelta.

Tratamiento
En general por una cosa a médico legal siempre registrar la
agudeza visual. Anestesia, luego fluoresceína para que se haga
evidente la erosión. El oftalmoscopio tiene una Lucecita azul qué
se llama azul de cobalto que cuando la proyecta sobre el ojo se
ve esto (imagen) entonces, la particularidad es que donde hay
lesiones del epitelio, la fluoresceína tiñe. hay que buscar presencia
de erosiones o cuerpos extraños corneales o palpebrales, evertir el
párpado, extraer con un cotonito de algodón húmedo y en algunas
ocasiones se podría hacer con una aguja si es que está superficial;
poner un parche compresivo con ungüento (está en interrogativo
porque algunos indican que no se justifica deja antibióticos pero
eventualmente se hace) y ojalá volver a controlarlo a las 24 horas
o darle la indicación de que si las molestias persisten, hay que
volverlo a ver. Se deja habitualmente antibióticos hasta por una
cosa médico-legal, tampoco está absolutamente demostrado que
sea necesario, pero se dejan por un par de días. Vale la pena dejarlo con el ojo ocluido por lo menos unas 12
horas porque el epitelio tienen la gracia de que se regenera rápidamente, entonces uno después de que saca
el cuerpo extraño, cierra el ojo y eso es súper importante, la oclusión del párpado se hace con el ojo cerrado,
entonces no se saca nada sí se pone un parche encima si el ojo está abierto, luego uno pone ungüento, cierra
y parcha y el parche debe tener cierta presión para que el ojo no se pueda abrir y habitualmente una los deja
12 o 24 horas, después se les pide que se saquen el parche y que empiecen a usar las gotitas.

La mayoría de las erupciones son superficiales y reepitelizan en 24 horas sin complicaciones pero hay
situaciones en las que hay que derivar a oftalmología:
• antecedentes de trauma vegetal o uso de lentes de contacto. Son pacientes que tienen una erosión
corneal entonces hay que derivar o el antecedente del ramalazo que es muy frecuente en nuestra
zona por el tema de la de las podas y eso se asocia con infecciones micóticas.
• signos de una lesión penetrante o severa por ejemplo:
o una pupila que está irregular que está no reactiva o dilatada
o sangre en la cámara anterior (hipema)

• un cuerpo extraño profundo o asociado en infiltrado por ejemplo aquí (imagen) es un cuerpo extraño
que evidentemente se ve profundo, es mejor no tocar ese cuerpo extraño y derivarlo y además tiene
esa lesión blanquecina que está alrededor qué es lo que se conoce como infiltrado corneal entonces
eso habitualmente se deriva.

Pregunta: ¿Dentro de eso entran las esquirlas que a veces pasan con los soldadores?

Respuesta: Si, todos los días llegan pacientes con esquirlas enterradas.

Pregunta: ¿Y estás se derivan?

Respuesta: Si es una lesión superficial no es necesario. Los mismos médicos pueden sacar cuerpos extraños
cuando las lesiones son superficiales y cuando son más complicadas las derivadas las clínicas

Pregunta: ¿En el Hospital hay cupos de urgencias?

Respuesta: Siempre, uno de los médicos está encargado de ver urgencias

• Episodios recurrentes de erosiones corneales. Hay un cuadro raro que se llama erosión corneal
recurrente Dónde se producen erupciones sin ninguna causa y que también son un motivo de
derivación.

Pregunta: *no entiendo*

Respuesta: Sí salta algo la córnea va a avisar porque es muy doloroso y obviamente que el paciente va a
consultar. Nos ha tocado ver pacientes que haciendo asado le ha saltado una chispa y han tenido una
quemadura con la cosita enterrada en la córnea.

Pregunta: ¿y con la quemadura hay que hacer algo?

Respuesta: depende, porque general manejo es el mismo. Uno regulariza el epitelio, deja ungüento antibiótico
y parche y eso se deja por 12 horas y después se deja con antibióticos por un par de días

Pregunta: *no se escucha*

Respuesta; A veces a nosotros nos cuesta ver y tenemos que buscar y poner cosas especiales para tratar de
teñir lesiones que son muy pequeñitas, pero en general las lesiones son muy evidentes, lo Habitual es que
uno lo pueda ver a simple vista y habitualmente los cuerpos extraños que quedan en la córnea son los que
más síntomas causan y eso solamente basta con mirar la córnea y ver la irregularidad, solamente teniendo
con fluoresceína se vuelve más evidentes todavía.

Pregunta: ¿después de sacar el parche Hay algún impedimento Como exponerse al sol?

Respuesta: sí, habitualmente uno termina con molestias entonces se le sugiere que use lentes de sol por unos
días.

• Evidencias de otras complicaciones por ejemplo que hay una queratitis bacteriana, hipopion (hay pus
adentro del ojo) son cosas lógicas qué uno las tiene que derivar si es que las encuentra, y lo otro es
falta de mejoría clínica a las 24 a 48 horas, es decir, si el paciente sigue teniendo síntomas, derivar.

Úlceras corneales

• Esto es de manejo de oftalmólogo. Una úlcera corneal

es una de las emergencias oculares más importantes
por la gran morbilidad asociada.
• Se considera la principal causa de ceguera
corneal especialmente en países en desarrollo.
• El trauma y la ulceración corneal son responsables de
casi dos millones de cegueras corneales anualmente.
• Afecta a ambos géneros de la misma manera, se
puede presentar a cualquier edad y la mayoría de los
pacientes pertenecen a estratos socioeconómicos
bajos.
• En países en desarrollo como en India la principal causa es el trauma ocular mientras que en países
desarrollados la principal causa es el uso de lentes de contacto.
Definición

Una úlcera corneal es una pérdida del tejido corneal con compromiso epitelial y de la membrana de
Bowman, generalmente se asocia a inflamación del tejido subyacente en situaciones en la que hablamos de
queratitis ulcerativa o equivocadamente solo queratitis ya que no implica necesariamente un defecto del
epitelio.
Uno habla de esto como úlceras y uno generaliza y habla de úlcera corneal.
La queratitis ulcerativa rara vez ocurre en ojos normales y sanos, o sea, está lesiones es muy raro que un
paciente espontáneamente desarrollo una lesión de este tipo.
Las úlceras corneales deben derivarse al oftalmólogo para su manejo.

Las principales amenazas relacionadas con las úlceras corneales son:

• Sobreinfección: Una úlcera, en estricto rigor, es una herida en la córnea y se puede sobreinfectar
• la cicatriz estromal que deja: Esto se conoce como leucoma que es distinto al glaucoma.

Entonces, ¿por qué son importantes manejar oportunamente una úlcera corneal? Porque estas dos cosas
eventualmente pueden ocurrir.

Etiología

El principal factor etiológico es el trauma, el trauma produce una úlcera corneal y esta puede o no puede ser
infecciosa. En algunas ocasiones puede ser estériles pero se considera que es infecciosa hasta que se
demuestre lo contrario, especialmente cuando se acompaña de un infiltrado estromal que es está lesión
blanquecina de la córnea y esto es un motivo para derivar inmediatamente
Pregunta: ¿profe me confundí un poco porque usted dijo que era raro que se presentarán úlceras?

Respuesta: no, es raro que se presenten espontáneamente

Pregunta: pero si el principal antecedente es el trauma, el trauma puede ocurrir en cualquier circunstancia

Respuesta: no, a lo que me refiero es que un paciente sano, que no tiene ningún antecedente, que desarrolle
una úlcera sin que hay antecedente de trauma ni lentes de contacto, es muy difícil. Tú le preguntas y
generalmente hay un factor que lo provoca, es raro que sea espontáneo.

Patogenia

Consecuencia de una pérdida de los mecanismos defensivos, generalmente

producto de un trauma y ruptura en el epitelio corneal, proporcionado así una
entrada para los microorganismos.

Daño epitelial→ invasión corneal

a) Etapa de infiltración progresiva
b) Etapa de ulceración activa
c) Etapa de regresión
d) Etapa de cicatrización

El resultado final va a depender de qué tan virulento es el agente infeccioso, de

los mecanismos de defensa del huésped y de los tratamientos recibidos.
Entonces ¿cuáles son los potenciales finales de una úlcera corneal? una cicatriz
corneal, una perforación corneal, una condición que se llama melting corneal,
que es cuando esto parte en una zona específica y se produce compromiso de
toda la córnea, por eso es muy importante manejar esto adecuadamente.
Factores de riesgo

Hay factores de riesgos sistémicos: la desnutrición, pacientes diabéticos descompensados, edad avanzada,
pacientes con inmunosupresión,

Factores locales: los más importantes son el trauma corneal y el uso de lentes de contacto.

Evaluación

Los síntomas no son patognomónico, los más frecuentes son:

Fotofobia, dolor ocular, visión de halos (luz con cositas alrededor) se puede producir disminución de visión si
compromete la zona central, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, pero el síntomas más importante que nos
hace sospechar de que hay una lesión corneal es la fotofobia el paciente se queja de que no tolera las luces
y el dolor también es típico.

Signos
• Inyección ciliar: vasitos que hacen ver un ojo rojo profundo
(se puede tener ojo rojo superficial y profundo a la vez).
• Infiltrado estromal: tiñen cuando se pone fluoresceína.
• Edema corneal: se deja de ver con nitidez el iris.
• Hipopion: pus en la cámara anterior.
Este es un motivo de derivación inmediato.
A pesar de que existen causas infecciosas y no infecciosas, las más
importantes son las infecciosas.
 Queratitis bacteriana
Es raro que una cornea sana vaya a desarrollar una queratitis bacteriana, generalmente hay factores
predisponentes o que el microorganismo sea uno de los pocos capaces de infectar una córnea sana. Factores
de riesgo:
- Trauma (el más importante). Defecto epitelial asociado a trauma.
- Uso de lentes de contacto.
- Enfermedad de la superficie ocular
- Uso de esteroides tópicos.
Con mayor frecuencia Gram positivos (Staphylococcus). El más temido
debido a su virulencia es la Pseudomonas aeruginosa, esta se caracteriza
por un cuadro que parte en la mañana y al día siguiente el ojo ya puede
estar perforado, es muy agresiva.
Clínica: úlcera corneal con exudado mucopurulento, infiltrado celular
estromal, hipopion.
Tratamiento: ante la sospecha derivar urgente al oftalmólogo que hará GRAM y CULTIVO.
• Base del tratamiento → gotas antibióticas a concentraciones especiales y de uso intensivo. En ciertos
casos se inicia con una quinolona de 4ta generación hasta tener el resultado de los cultivos, pero si se
trata de cuadros severos se manda a preparar el medicamento especial.
• Inicialmente no se deben usar gotas que contengan corticoides.
Queratitis fúngica
El factor de riesgo más importante es el antecedente de trauma
por vegetales. Tienen características un poco más distintas a las
otras y el patógeno más frecuente son los hongos filamentosos
(Fusarium o Aspergillus).
Pregunta: ¿cómo con vegetales? R: el ramalazo, paciente que
estaba podando y le saltó una rama. Puede ser cualquier vegetal.
 Clínica
Evolución lenta e insidiosa, pocos signos inflamatorios
iniciales, se producen infiltrados con ciertas características
que orientan a pensar que la causa es micótica.

Tratamiento:
• Antimicóticos tópicos, en ocasiones por vía oral.
• El uso de esteroides tópicos está contraindicado ya que potencian de forma importante la virulencia del
microorganismo.
Pregunta: ¿qué es un borde “plumoso”? R: es como un borde irregular, no es un borde nítido, sino que difuso.
Lo importante es saber cuándo derivar estas cosas.
Queratitis viral
Esto es frecuente, y la causa más importante es el herpes simple (VHS). La infección por VHS es la causa de
ceguera de origen corneal más frecuente en países desarrollados. La queratitis herpética afecta a 0.5 a 1.5 por
cada 1000 habitantes al año. Es bilateral en el 12 %. En EE. UU. a los 15 a 25 años el 70 % de la población es
seropositiva, este porcentaje sube a 97 % a los 60 años. El VHS tiene la capacidad de producir infecciones
latentes.
Las lesiones generan cicatrices y vascularización; la córnea es avascular, por lo que cuando se debe hacer un
trasplante de cornea en estos pacientes, el pronóstico es malo cuando la córnea está vascularizada, porque es
un motivo para el rechazo del trasplante.
Existen 2 variedades:
- Herpes simple tipo 1 → causa infección sobre la cintura; 85 % de las infecciones oculares herpéticas.
Se contagia por contacto directo con una persona con una lesión activa o que está eliminando virus en
forma asintomática.
- Herpes simple tipo 2 → causa infecciones bajo la cintura. La mayoría de los casos de conjuntivitis y
queratitis neonatal herpéticas son causadas por VHS-2. En adultos, la infección ocular por VHS-2 es
menos frecuente, pero tiende a ser más severa.
Las lesiones corneales por ambos tipos de virus son indistinguibles porque ambas se comportan parecido y
generan infecciones recurrentes.
Pregunta: ¿Qué se vascularice la córnea no puede ser un signo de malignidad? R: que solo aparezcan vasos
sanguíneos, no, pero si se ve una lesión que parte en la conjuntiva e invade la córnea, que tiene ciertas
características, se puede pensar en algo maligno; de hecho, hay tumores conjuntivales malignos que invaden
la córnea, pero el origen es a nivel conjuntival.
HERPES OCULAR PRIMARIO
Usualmente la primoinfección ocurre durante los primeros años de vida. La mayoría de las
veces es asintomática (85%). Hay ocasiones en que puede presentar formas clínicas:
- lesiones vesiculares o ulceradas de la piel de los párpados.
- conjuntivitis folicular unilateral aguda.
- Queratitis (inflamación de la córnea) generalmente epitelial, la afectación del
estroma rara vez ocurre.
Es difícil distinguir esto de una conjuntivitis viral común y corriente, pero hay una lesión que
es característica del virus herpes, pero lo vemos más en cuadros recurrentes que en las
primoinfecciones, se verá más adelante.
Tratamiento
Los antivirales tópicos pueden acortar su curso y disminuir la frecuencia de complicaciones corneales. Se
pueden dejar gotitas para dilatar y disminuir el dolor. La cicloplegia puede estar indicada en los casos de
queratitis para obtener alivio sintomático.
HERPES OCULAR RECURRENTE
Es por lejos lo que más se ve, en general tiende a ser más grave que las primoinfecciones, puede causar mucho
compromiso de las estructuras oculares.
Luego de la primoinfección el HSV queda latente en el ganglio sensitivo del trigémino desde donde se reactiva
y viaja por las neuronas colonizadas hacia el tejido blanco donde puede causar una infección recurrente. La
recurrencia es de 10 % al primer año y 63 % a los 20 años. El intervalo promedio entre la primoinfección y la
recurrencia es de 1.5 años.
Factores de riesgo de recurrencia: fiebre, estrés, trauma, luz solar,
calor, inmunodepresión, etc.
El cuadro recurrente puede ser en cualquier parte del ojo, a nivel
corneal puede generar queratitis del epitelio, del estroma, del
endotelio, entre otras.

La queratitis recurrente por VHS es una de las causas más frecuentes de opacificación corneal; causa más
común de ceguera unilateral.
Cuando afecta al epitelio (queratopatía epitelial), se le denomina dendritas. Puede presentarse como
queratopatía neurotrófica, queratitis estromales, endotelitis.
Tratamiento: depende de la presentación clínica. Corticoides tópicos “incendian” la forma epitelial y pueden
reactivar un virus latente
Imágenes de la derecha: con anestesia se inyecta fluoresceina y se verán esas “cositas”, si se ve eso, es herpes,
no hay otra cosa que lo provoque. Le preguntan algo pero no alcanzo a entender, min 1:22:40.
Queratitis parasitaria
El cuadro más grave que se ve es la queratitis por acanthamoeba, que es un
parásito que se puede encontrar en dos estados: trofozoito y quístico; tiene
predilección por adherirse al lente de contacto,de hecho, el 90% de los pacientes
que hacen queratitis por acantoameba son usuarios de lentes de contacto, y la
mayoría de ellos tienen el antecedente de no llevar una higiene adecuada de los
lentes de contacto, se bañan en la piscina o en el mar con los lentes de contacto
puestos.
Los lentes de contacto desechables, que duran 1 mes, no es que pasado el tiempo de utilidad se deje de ver
bien con ellos, sino que estos cambian su estructura y eso hace que eventualmente se produzcan depósitos
que favorecen la aparición de infecciones. Entonces, el uso excesivo de lentes de contacto puede ser un factor,
aunque se perciba que sigue viendo bien con estos, se debe ser ordenado con las indicaciones para evitar
complicaciones.
Son sumamente difíciles de tratar, hay pacientes que deben estar años con gotas y quedan con cicatrices
gigantes que muchas veces requieren trasplante de córnea, pero la queratitis de ese ojo remite.
Afortunadamente son cuadros súper raros, pero existen. El doctor (considerando que es su especialidad) ve
unos 2 al año, pero son desastrosos. Hay que tratar de tener la sospecha diagnóstica.
Si se presenta un dolor desproporcionado para los hallazgos iniciales, mejor derivar. La imagen de la derecha
es un estado avanzado de este cuadro.
Tratamiento: lo principal es un diagnóstico temprano y terapias médicas y quirúrgicas agresivas. Los pacientes
con síntomas que duran más de tres semanas tienen un mayor riesgo de pérdida visual y complicaciones a
largo plazo. Se basa en el uso de agentes antimicrobianos tópicos, que puedan alcanzar altas concentraciones
en el sitio de la infección. El tratamiento puede durar años.

Ectasias corneales
Son un grupo de trastornos que afectan la córnea e incluyen queratocono, la degeneración marginal pelúcida,
la ectasia corneal post cirugía refractiva y el queratoglobo.
La córnea se adelgaza, pierde resistencia a la tracción, y posteriormente desarrolla deformación y astigmatismo
irregular y mala visión. Esto también es frecuente, pero el médico general no manejará un queratocono, pero
debe al menos conocer el concepto y en quienes sospecharlo. De estas condiciones, el queratocono es el más
importante.
Queratocono
Es la ectasia corneal más frecuente, principal causa de
queratoplastia penetrante, eso ha cambiado un poco porque hoy
existen tratamientos que, si se diagnostica oportunamente,
permiten evitar que esto progrese (antes solo quedaba rezar).
Pregunta: ¿cómo evitar que esto pase desapercibido?
R: hay que sospechar, no es tan condenable que se nos pase
en ciertas etapas. Muchas veces se hace el diagnóstico de
queratocono en el paciente que se quiere operar de cirugía
refractiva y se le realizan los exámenes necesarios para la cirugía, uno de ellos es la topografía corneal, donde
se puede detectar queratocono. En estados iniciales solo se puede detectar con topografía, obviamente hay
cuadros que son súper evidentes, pero los hallazgos que se encuentran antes de operar a un paciente son de
“suerte”. Si hay cosas que nos pueden hacer sospechar, ya viene la clínica típica.
Más frecuente en hombres. Bilateral, por lo general asimétrica. Tiene una frecuencia muy variable, prevalencia
de 45 a 600 casos por 100000 habitantes.
La herencia no está aclarada, hay casos esporádicos, se cree que puede ser autosómica dominante de alta
penetrancia y expresividad
De todas esas asociaciones sistémicas, la más importante y la
que debemos recordar es la queratoconjuntivitis alérgica.
Se ha demostrado que mientras más se rascan los ojos, más
posibilidades hay de generar una queratoconjuntivitis.
El restregado crónico es un factor importante a considerar para
sospechar queratocono.

Clínica
Comienza entre los 15 y 20 años. Hay una disminución progresiva de la visión que no corrige con anteojos (le
ponen anteojos y el paciente no logra tener una buena visión), y habitualmente se detiene entre los 35-40 años.
Hay una serie de signos clínicos que son de resorte especialista, pero lo importante es la sospecha: el paciente
que toda la vida vio bien y que entre los 15-20 años comenzó a perder la visión.
Hay que recordar que la mayoría de los pacientes que
usan lentes, parten súper chiquititos con el problema,
por lo que, si alguien de repente a los 20 años empieza
a perder progresivamente la visión, además es alérgico,
se rasca mucho, se debe sospechar el queratocono.
Entonces, en general, el diagnóstico clínico es tardío.
Para que esto de síntomas, habitualmente ya se está
llegando tarde. El diagnóstico topográfico es el ideal,
usualmente detecta en pacientes asintomáticos como
hallazgo, hay una serie de características que indicarán
si la córnea es normal o no. Lo importante es sospechar
y derivar.
Tratamiento
Depende principalmente de si existe o no progresión,
del grado de pérdida de visión y de la tolerancia a lentes
de contacto. Hay pacientes que tienen un queratocono chico y con anteojos logran buena visión, otros
requieren el uso de lentes de contacto especiales. Hay pacientes que requieren un procedimiento llamado
Crosslinking que detiene la progresión de aquella córnea que se deforma cada vez más, esto es lo que no había
antes. Hay anillos corneales que buscan que la córnea se vuelva más regular. Finalmente, cuando los pacientes
consultan en etapas muy tardías, se realiza trasplante de córnea.
Topografía:

CONCLUSIÓN
Las patologías conjuntivales descritas son altamente prevalentes y necesariamente requieren un diagnóstico
diferencial adecuado para realizar un tratamiento correcto.
No es necesario contar con elementos sofisticados para la sospecha y el tratamiento inicial, debe ser realizado
por el médico no especialista, pero teniendo presente las indicaciones de derivación.
Las patologías corneales en general son de manejo por oftalmólogo, debido a que implican un alto riesgo de
pérdida de visión severa e irreversible, siendo muy relevante la sospecha diagnóstica y la derivación oportuna.
Tienen que conocer esto, no es necesario saberlo todo de memoria, pero sí interesa que sepan cuando derivar.