TRAUMA GENITOURINARIO

DRA. GALDÁMEZ
TRAUMATISMO DE PENE Y
ESCROTO
 Los traumatismos de los genitales
externos comprenden todas aquellas
lesiones traumáticas que afecten al pene,
al escroto o a sus contenidos.
 Al igual que las lesiones de otros órganos
pueden clasificarse en cerrados y abiertos
dependiendo exista o no solución de
continuidad en los tegumentos cutáneos.
ETIOLOGIA
TRAUMATISMOS CERRADOS:
 La contusión simple: es el resultado de la
actuación de una fuerza externa contra el
pene, estando éste generalmente en estado
de flacidez. No es en absoluto frecuente
debido a que su situación y motilidad protege
a este órgano frente a la mayoría de los
traumatismos.
 Atrapamiento y estrangulación: Las lesiones
por atrapamiento son en la inmensa mayoría
de los casos producidas por cremalleras con
afectación exclusiva de la zona prepucial,
típicas de niños de muy corta edad.
CONTINUACION…

 Rotura o fractura del pene: Nos referimos en

este apartado a las lesiones del pene
inmediatas a la ruptura de la albugínea de los
cuerpos cavernosos. Este incidente puede ser
consecuente a un traumatismo contuso sobre
el pene o bien a una sobre angulación del
mismo.
 Amputaciones: Pueden ser parciales o totales
y afortunadamente son muy poco frecuentes.
En muchos casos consecuencia de intentos
más o menos conseguidos de automutilación,
apreciándose un corte de apariencia casi
quirúrgica.
TRAUMATISMOS ABIERTOS

 Heridas penetrantes: Consisten

principalmente en erosiones y pinchazos,
generalmente en la población infantil. Otras
heridas de mayor entidad como las producidas
por arma blanca y armas de fuego. Las
mordeduras de animales.
 Heridas por arrancamiento: Pueden ser con
o sin pérdida de sustancia, pero en todos los
casos hay avulsión de la piel y exposición en
mayor o menor grado de la cubiertas
peneanas.
 Cuadro 1. Clasificación del mecanismo en el trauma
 genital.
 Lesiones penetrantes: laceraciones, punzantes.
 Lesiones por atrapamiento: cremalleras.
 Lesiones por roturas de frenillo.
 Lesiones por mordedura: humana o animal.
 Lesiones por estrangulamiento.
 Lesiones denudantes: avulsión, arrancamiento.
 Lesiones por quemadura: térmica, química, eléctrica,
 actínica.
 Lesiones por amputación parcial o total.
 FRACTURA DEL PENE

La fractura del pene ocurre cuando se le aplica una

fuerza anormal en estado de erección.
Esta fractura supone un desgarro en la túnica
albugínea (capa fibrosa)
En el 75% de los casos es un solo cuerpo cavernoso,
el 25% afecta a ambos lados,
y en el 10%, la lesión se extiende a la uretra
 CUADRO CLÍNICO
 Chasquido con perdida inmediata de la
ereccion
 Dolor
 Incurvación del pene
 Inflamación
 Hematoma genital.
 Uretrorragía, sangre en el meato uretral,
retención urinaria
 TRATAMIENTO
 EL único  Complicaciones de
tratamiento es no realizar
quirúrgico, reparar procedimiento:
la fascia de Buck y  Curvatura de
drenar el pene.
hematoma.
 Disfunción eréctil
 Dolores crónicos.
 AMPUTACIÓN DEL PENE

 La amputación traumática de una parte o de todo

el pene suele estar relacionada con trastornos
psiquiátricos, ataques de ira o de celos.
 La hemorragia puede ser importante, poniendo en
peligro la vida, especialmente cuando la
amputación se produce con el pene erecto.
 El fin de la cirugía es restablecer la longitud del
miembro y sus diferentes funciones.
 La preservación correcta del órgano con
amputación completa (limpieza, colocación en
bolsa de plástico estéril y recubierta con hielo)
puede hacer viable un reimplante incluso a las 24
h de producirse el hecho.
 Los traumatismos genitales pueden
ser abiertos o cerrados, y ser
consecuencia de golpes directos o
en el contexto de un
politraumatismo asociado a
traumatismo pélvico. Según las
características del mecanismo
traumático habrá que sospechar la
posibilidad de lesiones asociadas de
uretra.
DIAGNOSTICO

 Al ser un órgano externo basta con la inspección y el

examen físico para establecer una conducta.
 COADYUVANTES
DIAGNOSTICOS
La ecografía Los hallazgos pueden ser:

 Hematoma escrotal: sangre en el

interior de la piel.
 Hematocele: colección hemática en
escroto con testículo intacto.
 Disrupción por rotura testicular.
 Extravasación de orina en escroto por
rotura uretral
 CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
DEL TRAUMATISMO ESCROTAL

 Contusión: Hematoma limitado al escroto, es

suficiente con reposo y frío local.
 Laceración sin infección: Las heridas se
tratan con desbridamiento y sutura, la piel
del escroto se puede utilizar para reparar
defectos del pene ya que tiene buen poder de
recuperación .
 Laceración con infección: se desbrida y se
deja curar por segunda intención con
tratamiento antibiótico.
 TRAUMA URETERAL

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Urologia 2011
URETERES

 Estructuras tubulares bilaterales transportan la orina de

la pelvis hasta la vejiga
 22-30 cms
RELACIONES:
 UD: colon ascendente, ciego , mesenterio colónico y el
apéndice.
 UI: colon descendente y sigmoides y sus mesenterios

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ETIOLOGIAS POSIBLES

La lesión ureteral aguda puede producirse como resultado

de :
 Traumatismo externo
 Cirugías
 Laparoscopias
 Ligaduras intraoperatorias
 Avulsión (cirugías laparoscópicas, traumas por
desaceleración)
 De-vascularización por cauterios (adventicia), vibración

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CONTINUACION…

Procedimientos mayormente relacionados a lesiones

iatrogénicas de uréter:
 Histerectomias (54%)
 Cirugia colorrectal (14%)
 Ooforectomias (8%)
 Uretropexia transabdominal (8%)
 Cirugia vascular abdominal (6%)

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La prevención de las lesiones ureterales requiere
un conocimiento intimo de su localización, en
especial de su relación con las arterias uterinas y
ováricas, en caso que estas deban ligarse como en
las HAT.

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COMPLICACIONES

Lesiones inadvertidas:
1. Urinoma
2. Absceso
3. Estenosis
4. Fistula
5. Perdida potencial de la unidad renal homolateral

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DIAGNOSTICO

 Transquirurgico*
 Azul de metileno
 Inspeccion del retroperitoneo
 Urografia excretora
 TAC
 Ureterografia retrograda

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TRATAMIENTO

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TRAUMA VESICAL
 EPIDEMIOLOGIA
✔Las lesiones vesicales traumáticas, ya sean
consecuencia de un traumatismo cerrado o penetrante,
son poco frecuentes, representando un 3% de todos los
traumatismos abdominales y sólo un 2% de los
traumatismos que requieren cirugía.

✔Un 70-80% de los pacientes con afectación vesical

traumática presentan fractura pelviana asociada, pero
tan sólo el 30% de los pacientes con fractura pélvica
sufrirán algún tipo de lesión vesical.
 CLASIFICACION DE LAS LESIONES

✔ Las lesiones extraperitoneales (55%): se asocian con fractura de

pelvis usualmente de las ramas pubianas es la mas frecuentes. Suelen
localizarse en la cara anterior o anterolateral, muy próximas al cuello
vesical.
✔ Las lesiones intraperitoneales (35-40%): se deben a lesiones
penetrantes o por estallido de la cupula debido a golpes directos sobre
la vejiga llena
✔ Ruptura mixta (5-10%): pueden ser secundarias tanto a fracturas
pelvianas por traumatismo contuso como a traumatismos penetran
 CUADRO CLINICO Y METODOS DIAGNOSTICOS
✔Hematuria (80-95%)
✔Incapacidad para la micción, sin observar globo
✔Dolor abdominal bajo
✔Hematoma en genitales externos y perine
LESIONES EXTRAPERITONEALES:
✔La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionan mediante
tratamiento conservador, que consiste en la colocación de una
sonda vesical o un catéter de cistostomía durante 10-20 días más
profilaxis antibiótica de amplio espectro.
✔Pasado este periodo se debe realizar un cistograma para
comprobar la resolución de la lesión antes de retirar la sonda
vesical.
✔Casi todas estas lesiones se solucionan tras 2 ó 3 semanas de
sondaje

LESIONES INTRAPERITONEALES:
✔ En el caso de perforación vesical durante una maniobra
endoscópica, inicialmente debe colocarse una sonda vesical, y si
el defecto parece intraperitoneal (cuando aparece distensión
abdominal o peritonismo), se debe explorar la perforación de
forma quirúrgica
 TRATAMIENTO

Lesión extraperitoneal no complicada de la vejiga:

✔ Es el abordaje conservador con drenaje uretral
por sonda solamente (Foley 22-24 Fr durante 10
a 20dias)
✔ Seguimiento en 2 a 3 semanas con cistograma
control
✔ Profilaxis ATB de amplio espectro.
Manejo de lesiones intraperitoneales / reparo quirúrgico:
✔ Incisión en línea media infraumbilical
✔ Inspeccionar el interior de le vejiga urinaria
✔ Verificar la integridad del trígono vesical
✔ Canular meatos ureterales y realizar ureterograma retrogrado
idealmente
✔ Realizar reparo en dos planos con material absorbible de pared
vesical previa debridación de tejido no viable.
✔ Cistograma 10 – 14 días posterior al reparo
 RECOMENDACIONES

• Cualquier lesión penetrante que afecte el orificio uretral o el

uréter intramural requiere un cierre primario con la
reimplantación del uréter con colocación de tutor
• El catéter suprapúbico no aporta beneficios en comparación
con el drenaje uretral
• El drenaje suprapúbico y uretral debe ser usado en lesiones
complejas
• La integridad de los meatos ureterales siempre se deben de
revisar su flujo y sus características.
TRAUMA RENAL
 Los riñones son los órganos urogenitales mas afectados
con mayor frecuencia.
 Accidentes de transito, caídas, trauma penetrantes,
arma de fuego o arma blanca.
 Alrededor del 80-90% de las lesiones renales tienen una
lesión asociada en un órgano que requiere exploración
quirúrgica.
Examen físico

 Equimosis en región lumbar del lado afectado

 Fracturas costales (costillas libres)
 Hipersensibilidad en abdomen o región lumbar
 Hematuria (microscópica o macroscópica)
 Inestabilidad Hemodinámica.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS /
GABINETE
TAC con contraste Hallazgos:
 Hematoma medial
 Extravasación de orina hacia el sector medial
 Avulsión de pelvis o unión pieloureteral
 Ausencia de medio de contraste lesión arterial
GS / INTRAOPERATORIO
PEV de disparo único
 Una sola imagen 10 min después de la inyección
intravenosa (2ml/kg)
 Confirmar el funcionamiento del otro riñón
 Estadificar el lado lesionado
INDICACIONES ABSOLUTAS
PARA EXPLORACION RENAL
 Inestabilidad hemodinamica
 Hematoma renal pulsatil o expansivo (avulsión de la
arteria renal)
 Avulsion del pediculo renal
 Ruptura a nivel de la unión pielo-ureteral
 *Si el diagnostico se retrasa mayor a 8 horas ya no es
posible rescatar el riñon.
TRATAMIENTO NO
QUIRURGICO
SEGUIMIENTO DE LESIONES
CON MANEJO NO QUIRURGICO
 Lesiones de alto grado III y IV
 Hematocrito seriadas
 TAC seriados.
 Reposo absoluto
 Extravasación de orina o con parénquima no viable estudios de imagen
periódica
Exploracion renal

 Abordaje transabdominal permite inspeccionar todos los

organos intraabdominales y el intestino
NEFRECTOMIA PARCIAL
TECNICA DE RENORRAFIA
LESIONES VASCULAR
GRACIAS.
QUEMADURAS DRA. GALDÁMEZ
DEFINICIONES DE “QUEMADURAS”

“Lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con llamas, líquidos,
gases o superficies calientes, cáusticos, químicos, electricidad o radiación.”
EPIDEMIOLOGÍA (DE USA)

2 millones de personas sufren quemaduras cada año.

75,000 personas requieren hospitalización (genera un gran gasto).
20,000 personas requieren tratamiento en un centro de quemaduras.
7,500 personas mueren en la escena o en el hospital.
En El Salvador las quemaduras más comunes que se tratan en cirugía son causadas
por pólvora, estallidos, electricidad, químicos y gases.
ANATOMÍA Y FUNCIONES DE LA PIEL
Anatomía y Funciones de la Piel:
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal,
cubre 1.7 mts.2 en el adulto normal promedio.
Entre sus funciones están:
Protección.
Termorregulación.
Inmunológica.
Homeostásica.
Neurosensorial.
Metabólica.
CLASIFICACIÓN
Clasificación en base al estrato de la piel (la profundidad).
 1er Grado: cuando compromete epidermis. Se ve rosada moteada. [solo afecta
epidermis, se caracteriza por: eritema, cambios microscopicos menores, daño
mínimo, funciones protectoras intactas, no cicatriz, el dolor es el síntoma principal].

 2do Grado: cuando compromete epidermis y dermis. Se ve roja. Es causada más

que todo por líquidos candentes, flamas, llamas y agentes químicos. [afecta
epidermis y parte de la dermis, se caracteriza por: ampollas, apariencia rojiza o
blanquecina, mínima cicatriz, dolor.
 3er Grado: cuando compromete todo el estrato de la piel (hasta la base del
folículo piloso, la base de las glándulas sudoríparas); a partir de este estrato,
se considera una quemadura profunda; compromete epidermis, dermis y
tejido celular subcutáneo.

 4to Grado: cuando compromete epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo,

músculo y hueso; acá hay compromiso de vasos y de nervios.
 CLASIFICACIÓN POR EL AGENTE
Por calor: llamas, vapores, líquidos calientes
Por frío.
Por electricidad
Por químicos;
se clasifican en:
 Por álcali y
 Por ácidos.

Por radiación;
se clasifican en:
 electromagnéticas {rayos X y gamma},
 partículas energéticas cargadas: protones, electrones, neutrones.]
GRUPOS DE GRAVEDAD DE BENAIM

PROFUNDIDA GRUPO I LEVE GRUPO II GRUPO III GRUPO IV

D MODERADO GRAVE CRITICO

SUPERFICIALES HASTA 10% 11 A 30% 31 A 60% MAS DE 60%

INTERMEDIAS HASTA 5% 6 A 15% 16 A 45% MAS DE 45%

PROFUNDAS HASTA 1% 2 A 5% 6 A 30% Mas de 30%

 MECANISMOS DE FORMACIÓN DE EDEMA
Posterior a una quemada, el paciente va a presentar edema, en el cual van
a intervenir los siguientes factores:
Factores humorales [histamina].
Mediadiores inflamatorios.
Citoquinas.
Enzimas lisosímicas y radicales libres de O [el óxido nítrico es uno de los
más potentes vasodilatadores por lo que permite la formación de edema].
Extravasación de Albúmina.
FISIOPATOLOGÍA

La quemadura grave “es una de las lesiones más graves.”

Hay una gran pérdida de líquidos; el paciente entra en SHOCK; es un
SHOCK TRAUMATICO, ya que hay una pérdida de líquidos y una respuesta
metabólica aumentada (por el mismo daño que ha habido a la respuesta
neuroendócrina, a la pérdida de líquidos y a la lesión tisular).
 HAY TRANSTORNOS TAMBIEN EN:

 Sistema Cardiovascular: La falta de volumen nos da trastornos en el gasto

cardíaco (GC). Además la lesión tisular es tan severa que se van a producir
factores que no van permitir que el miocardio se contraiga adecuadamente.
[Disminución del rendimiento cardiaco, en fase de reanimación hay aumento de
la RVP en fase de flujo hipermetabólico].
 Sistema Respiratorio:
 Hay daños a nivel de la membrana alvéolo-capilar, donde se va a generar
edema e hipoxemia.
También, al principio, por el mismo dolor y ansiedad, va a darse
un tipo de alcalosis respiratoria (el paciente va a estar barriendo
CO2 por el aumento de la respiración).
Además hay que tomar en consideración que pueden haber
quemaduras por inhalación. Si el paciente se encontraba en un
cuarto cerrado, que haya habido un estallido y/o haya habido
vapor, el paciente podría tener quemaduras por inhalación,
dañándose el árbol traqueobronquial. Esto mismo podría
contribuir a la formación de edema pulmonar.
Las quemaduras circunferenciales de tórax restringen la
respiración por lo que hay que realizar una escarotomía. Las
quemaduras de tórax circunferenciales comprimen el tórax
originando deficiencia en el intercambio alveolo capilar].
Sistema Gastrointestinal: Cuando hay una pérdida de volumen
considerable, el corazón desvía la mayoría de su gasto cardíaco
(GC) al cerebro, corazón y pulmón (puesto que estos órganos son
los que menos toleran la pérdida de oxígeno); en este caso en la
piel y en el lecho esplácnico (encargado en parte del drenaje del
sistema gastrointestinal y en parte del drenaje renal) hay una
vasoconstricción severa. Entonces, en un paciente quemado y en
shock, los primeros órganos que afectados son la piel y el tubo
gastrointestinal ( por mala perfusión).
Sistema Renal: la disminución de volumen nos lleva a una necrosis tubular
aguda; y la pérdida de tejidos nos va a dar una necrosis por la obstrucción de
la mioglobina en el area de la nefrona.
[En el período postquemadura inmediato, el flujo renal y la filtración
glomerular disminuyen, puede evolucionar a necrosis tubular aguda, aumenta
la diuresis en la etapa de resorción de edema. El primer peligro durante la
etapa hospitalaria que amenaza la vida del paciente quemado es la
insuficiencia renal aguda.
RESUMEN DE LA AMERICAN BURN ASSOCIATION EN LAS
CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE QUEMADURAS.

[Quemadura Mayor: son criterios de ingreso:

 Quemadura de segundo grado mayor del 25% de superficie corporal en
adultos,
 Quemadura de segundo grado mayor del 20% de superficie corporal en niños,
 Quemaduras de tercer grado mayor del 10% de superficie corporal,
 Quemaduras que afecten manos, ojos, cara, oídos, pies, perineo,
 Lesiones por inhalación,
 Lesión eléctrica,
 Quemadura complicada con un traumatismo mayor,
 Enfermos quemados en estado crítico previo.
Quemaduras Graves No Complicadas:
 Quemadura de segundo grado de 15 a 25 % de superficie corporal en
adultos,
 Quemadura de segundo grado de 10-20% de superficie corporal en niños,
+
 Quemadura de tercer grado menor del 10% de superficie corporal.

Las indicaciones de reanimación con líquidos son:

 Quemaduras grado 2 > 20% SC,
 Quemaduras grado 3 > 10% SC.
TRATAMIENTO INICIAL DEL QUEMADO
GRAVE
Monitoreo de signos vitales (SV) incluyendo diuresis mediante STU (para poder llevar
el gasto adecuado de ese riñón). [Valorar vía aérea, acceso vascular, evaluar la
extensión de la quemadura, irrigar la quemadura.
Analgésicos, [Analgésicos intravenosos {sulfato de morfina 2 a 5 mg IV c/2-3
horas}].
Profilaxis tetánica (por ser herida traumática).
[Pruebas basales {hemograma, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, electrolitos, peso
corporal}]
Bloqueantes H2 para proteger la mucosa gástrica (como Ranitidina) y el uso de SNG
(para ayudar a descomprimir el íleo).
¿Qué NO HACER?:

 No usar de Antibióticos si indicación demostrada.

 No poner vena central de rutina (a menos que no podamos tener un control
adecuado sobre el gasto urinario con la STU).
 No debridar flictenas (puesto que éstas proveen protección); sólo debemos
aspirarlas (para retirar las sustancias vasoconstrictores que contienen).
 No hay que ponerlo a la par de un paciente con abdomen séptico (de una
pancreatitis); Hay que aislarlo tempranamente, para disminuir las
posibilidades de infección.
FÓRMULA DE PARKLAND (PARA LA
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS)

Ringer lactato: 4cc x Kg x %SCQ (Superficie Corporal Quemada);

Dar la mitad en las primeras 8 horas; el resto en las siguientes 16 horas.
El paciente que se quemó a las 12pm y que llega a la emergencia a las 4pm, la
mitad de los líquidos deberá administrarse en las siguientes 4 horas.
Ejemplo: paciente quemado con un peso 70kilos y superficie corporal quemada del
20%, 4cc x 70kg x 20 = 5600 cc.
En las siguientes 24 horas se calculan los líquidos con 0.5 cc/kg/%SC. Los coloides se
dan en quemaduras de más del 30% de SC, no se usan coloides en las primeras 24
horas porque aumentaría el edema.
Fórmula de Brook Modificada:
2cc x Kg x %SCQ. Se le administra a los
pacientes en los que es peligrosa la
sobrecarga de volumen.
Cuando un paciente quemado presenta fiebre, usualmente es por:

Pulmones: 43%.
 Bacteremia: 24%.
 IVU: 19%.
 Otros <5%.
 Peritonitis, sinusitis, flebitis, endocarditis.
 Infección de la quemadura: 6%.
CRIERIOS DE INGRESO.

Quemadura de 3er grado,

Superficie corporal > 15% adultos ó > del 10% en niños,
Estructuras vitales afectadas,
Lesión eléctrica o química,
Lesiones internas o neuromusculares asociadas,
Lesión por inhalación,
Pacientes > de 65 años y < de 3 años,
Quemadura autoinfingidas {suicidas},
Quemadura a nivel de articulación.
QUEMADURAS POR INHALACION.

Se deben realizar pruebas de laboratorio como los siguientes:

monitoreo con Gases arteriales,
cuantificación de la carboxihemoglobina,
radiografía de tórax seriados,
broncoscopía,
barrido pulmonar {xenón 133}.
El curso clínico después de la inhalación es:
Insuficiencia Pulmonar Aguda: Primeras 36 Horas,
Edema Pulmonar: 6 A 72 Horas, Mortalidad Del 60 Al 70%,
Bronconeumonía: 30 A 10 Días Postquemadura.

Tratamiento: oxígeno por máscara ó cánula nasal,

broncodilatadores, intubación endotraqueal, evaluar obstrucción de
vía aérea, niveles de carboxihemoglobina > 20%, quemaduras
circunferenciales de cuello, quemaduras de espesor completo del
área nasolabial, oxígeno hiperbárico {por intoxicación con
monóxido de carbono}.
El uso de ATB esta indicado cuando se demuestra infección, si no se
demuestra infección no se deberán usar ATB. La causa numero uno
de muerte en pacientes quemados es la insuficiencia renal aguda.
La sepsis es tratada con:
Antibióticos: penicilina sódica y cloranfenicol,
Cambio de agente tópico,

Buscar fuente de sepsis

ANTIBIOTICOS TOPICOS. En las quemaduras se pueden utilizar los siguientes
antimicrobianos:
Sulfadiazina Argentica: {1% silvadene}a) ventajas: amplio espectro, no doloroso, se
lava fácilmente, b) desventajas: capacidad limitada para penetrar escara,
contraindicados en recién nacidos, bebes y embarazadas.
Nitrato de Plata Acuoso 0.5%: a) ventajas: buena penetración a escara, b) mancha
la ropa, depleción de sodio y cloro, metahemoglobinemia.
acetato de mafenida 10% {Sulfamylon}:a) ventajas: buena penetración, b) dolor al
aplicarla, hipersensibilidad.
ungüento de povidona-yodo {betadine}: a) ventajas: desecación rápida con
formación de escara, b) desventajas: dolorosa, reacción de hipersensibilidad.
ungüento de bacitracina: uso principalmente alrededor de los ojos.
SUSTITUTOS DE PIEL.
Xenoinjerto porcino de espesor parcial,
Homoinjertos {piel humana},
Amnios humano,
Biobrane {plástico delgado}.
En las quemaduras del área de flexión es importante la
fisioterapia e hidroterapia.
Hay que lavar con SSN, aplicar lubricantes con gelatina, vigilar el
aparecimiento de infección.
INDICACIONES DE ESCAROTOMIA.
1. Para evitar síndrome compartimental,
2. Cuando haya pruebas de alteración del flujo sanguíneo en extremidades distales,
3. Cuando la movilidad de la pared del tórax esté restringida,
4. Cuando exista quemadura de grosor total grado III en miembros, tórax y abdomen. En
la escarotomía se quita epidermis y dermis, se hace sin anestesia local, se hace en áreas
de flexión, en el cuello se sigue el borde anterior del esternocleidomastoideo, en forma
oblicua paralela a la línea axilar anterior, en las piernas en regiones laterales y medias
internas del MI.
Se deben hacer las insiciones siguientes:
1. Sobre las clavículas,
2. El esternón,
3. Bilateralmente en la línea axilar anterior,
4. Bilateralmente a lo largo del reborde costal.
GRACIAS
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
DRA. GALDÁMEZ
 QUE ES UN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO?
SE DEFINE AL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO (TCE) COMO
CUALQUIER LESIÓN FÍSICA, O DETERIORO
FUNCIONAL DEL CONTENIDO CRANEAL,
SECUNDARIO A UN INTERCAMBIO BRUSCO
DE ENERGÍA MECÁNICA.
Conlleva a una alteración en habilidades
cognitivas o del funcionamiento físico.
 GENERALIDADES
CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD
CAUSA MASFRECUENTE DE EPILEPSIA EN ADOLESCENTES Y ADULTOS
JOVENES
PRIMERA CAUSA DE PERDIDA DE LA CONCIENCIA DE
INSTAURACION BRUSCA
PARA SU VALORACION SE UTILIZA LA ESCALA DEGLASGOW
• LEVE: 15-14
• MODERADO: 13-9
• GRAVE: <8
LA TAC ES LA PRUEBA RADIOLOGIADE ELECCION
Fisiopatología general de los TCE

El cráneo choca

Agente contra algo fijo
externo
que choca
contra
el cráneo
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
DE LA LESION
ETIOLOGIA

Principales Factores deriesgo:

causas:
1. Accidentes de trafico.  Jóvenes de 15-24 años.
2. Caídas.  Asociación de alcoholismo.
3. Agresiones.  Asociación con abuso de drogas
4. Accidentes laborales.  Asociación con nivel socioeconómico
bajo.
5. Deportes y recreación.
6. Otras causas.
Daño Primario Daño Secundario
Es aquel producido al Son todos aquellos
momento del evento, eventos fisiopatológicos
siendo proporcional a y bioquímicos que se
la magnitud y generan una vez
duración de la fuerza producido el daño
aplicada. primario, llegando a un
pico a las 48 –72 horas.
EVENTOS INFLAMATORIOS

Posterior al daño primario, se produce una activación

de la cascada inflamatoria que lleva a una alteración
de la microcirculación con fenómenos de isquemia -
reperfusión y la formación de radicales libres

Estos radicales son los responsables de la peroxidación

de las membranas lipídicas de neuronas, glías y células
endoteliales, produciendo una reacción en cadena
que a la final altera el flujo iónico celular con muerte de
las mismas.
TIPOS DE LESIONES

Hematoma Sub-galeal
Son colecciones de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos
craneales conocidos comúnmente como “chichones”.
No producen efecto de masa intracraneal.

Las laceraciones :
Son las heridas cortantes del cuero cabelludo, las cuales
presentan sangrado profuso debido a la vascularidad de dicho
tejido.
1) CONMOCIÓN: interrupción transitoria (inferior a diez minutos)
del conocimiento. El pronóstico de la conmoción cerebral pura
suele ser favorable y en general no se presentan
complicaciones.
2) CONTUSIÓN CEREBRAL: se define como área de contusión o
hemorragia microscópica del cerebro originada tras el
traumatismo ygeneralmente se asocia con otro daño
cerebral. El curso clínico suele ser el de gradual deterioro
neurológico, seguido de recuperación tras el tratamiento
médico.
3) EDEMA CEREBRAL: es una de las complicaciones más graves del
TCE, se suele originar en la periferia de las lesiones focales para
extenderse después a otras zonas. La expresión clínica deriva del
aumento de la PIC: hiperventilación central, hipoxemia,
hipertensión arterial.

4) DAÑO AXONAL DIFUSO:es de gran importancia por su

frecuencia y mal pronóstico; se produce por rotura axonal difusa
debido a movimientos cefálicos bruscos de tipo angular y de
rotación.
 Clasificación

Organización Mundial de la Salud

Glasgow
Leve 15 - 14

Moderado 13 - 9

Severo 8 ó <
 Escala de Coma de Glasgow

Respuesta Motora

6 Obedece órdenes
5 Localiza Dolor
4 Retira al Dolor
3 Flexión anormal
2 Extensión anormal
1 No movimiento
 Escala de Coma de Glasgow

Respuesta Verbal

5 Apropiada y orientada
4 Desorientado (conversación confusa)
3 Inapropiada
2 Sonidos Incomprensibles
1 Ningún Sonido
 Escala de Coma de Glasgow

Respuesta Ocular

4 Espontánea
3 Al estímulo verbal
2 Al estímulo doloroso
1 No apertura
 Clasificación de Masters de riesgo

Bajo

Asintomático, o síntomas leves (cefalea, vértigo), lesión piel

cabelluda.
 Clasificación de Masters de riesgo

Moderado
Alteración del alerta, cefalea progresiva, convulsiones o amnesia
postrauma, vómito, trauma múltiple fractura cráneo o cara,
historia no confiable.
 Clasificación de Masters de riesgo

Alto

Signos neurológicos focales, disminución del alerta, fractura

hundida o penetrante de cráneo.
 Potencialmente Grave

Definición

Todo impacto craneal aparentemente leve con probalidad de

deteriorarse en las primeras 48 horas postraumatismo.
 Factores De Riesgo

o Mecanismo de lesión.
o Edad.
o Pérdida transitoria de consciencia.
o Amnesia.
o Agitación.
o Cefalea yvómitos.
o Signos focales. (fractura -convulsiones).
o Bajo efecto de alcohol o droga.
 Factores Pronósticos en el Trauma
Craneoencefálico
o La puntuación de la escala de coma de Glasgow.
o La edad.
o La reactividad de las pupilas.
o Lesiones secundarias: Hipotensión, hipoxia, PIC elevada, vaso
espasmo, lesión de los vasos intracraneales mayores.
o Datos de la TAC.
o Duración del coma.
o Hematoma epidural cuando se asocia a edad avanzada,
anomalías pupilares, gran volumen, densidad mixta del
hematoma,lesiones intradurales coexistententes y PIC
elevada.
o Hemorragia subaracnoidea.
REFLEJOS PUPILARES

L a alteracion de los mismos es una medicion

indirecta de herniacion y lesion de tallo cerebral .

Anisocoria :Cuando existe una diferencia Pupilar

mayor de 1 mm.
Midriatica: Cuando es mayor de 4 mm.
Fija : Hay menos de 1 mm de constriccion al
ser iluminada.
 Fracturas De Cráneo

Pueden ser cerradas: lineales simples, conminuta simple, lineales

o conminutas.
Abiertas: lineales, conminutas, con hundimiento, irradiada a
senos paranales, irradiada a mastoides.
Mixtas
Pelotas de Ping Pong: depresión del cráneo sin fractura
extendida o sin fractura.
 Fracturas De La Base Del
Cráneo
Datos clínicos:
a) Otorraquia o rinorraquia.
b) Hemotímpano o laceración del CAE.
c) Equimosis post auricular ( signo de Battle).
d) Equimosis periorbitaria. (ojos de Mapache).
e) Lesión de pares craneales. ( VII u VIII par en fosa media, Ipar en
fosa anterior y del VI en fracturas que atraviesan el clivus).
 Diagnóstico

o Radiografía de cráneo y columna cervical

o Angiografía

o Tomografía

o Resonancia
FRACTURAS DEL CRANEO
EL HALLAZGO DE UNA FRACTURA EN RX ES
INDICATIVO DE TAC A PESAR DE QUEEXISTA
UNA POBRE CORRELACION ENTRE LESION
OSEA Y DAÑO CEREBRAL
LINEALES
FRACTURAS DE BASE DE CRANEO
FRACTURAS DEL PEÑASCO
COMPUESTAS
FRACTURA HUNDIMIENTO
PING-PONG
ABIERTAS
FRACTURAS
DIASTASICAS Y DE
PING-PONG
FRACTURAS DE BASE DE CRANEO
HEMATOMAS
HEMATOMAS
HEMATOMA
SUBDURAL
AGUDO
CAUSADO POR RUPTURA DE LAS VENAS PUENTE
SE LOCALIZA EN EL ESPACIO SUBDURAL
HIPERDENSIDAD EN FORMA DESEMILUNA
LA CLINICA SUELE PRESENTARSE MINUTOS UHORAS
TRAS EL IMPACTO Y SUELE HABER PERDIDA DEL
NIVEL DE CONCIENCIA, FOCALIDAD
NEUROLOGICA Y EFECTO DE MASA CON
HERNIACION
SE DEBE REALIZAR EVACUACION QUIRURGICA
URGENTE POR CRANEOTOMIA
50-90% MORTALIDAD
HEMATOMA EPIDURAL

ENTRE DURAMADRE Y CRANEO

PRINCIPALMENTE POR SANGRE ARTERIAL (A. MENINGEAM)
EN LA TAC SE EVIDENCIA LESION HIPERDENSA EN FORMA DE
LENTE BICONVEXA
CLINICA CLASICA: PERDIDA DE CONCIENCIA, PERIODO DE
LUCIDEZ, DETERIORO RAPIDO DECONCIENCIA
A VECES NO HAY PERDIDA DE CONCIENCIA INICIAL O LA
HAY SIN INTERVALO LUCIDO POSTERIOR
MORTALIDAD <10%
HEMATOMA EPIDURAL
CONTUSION CEREBRAL
HEMORRAGICAS
LESIONES MICROHEMORRAGICAS
INTRA PARENQUIMATOSAS
TRAUMATICAS
OCURREN SOBRE TODO EL SITIO
SENSIBLES AL DAÑO PORGOLPE Y
CONTRAGOLPE
INDICACION QUIRURGICA
TTO EPILEPTICO
LESION AXONAL DIFUSA
PRODUCIDA POR MECANISMO DE
ROTACIONAL DE ASCELERACION-
DESACELERACION
APARECE UN DETERIORO INMEDIATOY
MANTENIDO DE LA CONCIENCIA
ES LA PRINCIPAL CAUSA DELESTADO
VEGETATIVO POSTRAUMATICO
SE PUEDE EVIDENCIAR A VECES ENLA
TAC MICROHEMORRAGIAS A NIVEL
CORTICO-SUBCORTICAL, CUERPO
CALLOSO Y TRONCO CEREBRAL
LESION AXONAL DIFUSA
 Tratamiento

ABC
TA estable
Oxemia
Posición
Vaso-reactividad al CO2
 Medidas Generales

1. Elevar la cabeza a 30-45 º.

2. Mantener el cuello recto.
3. Evitar hipotensión. (sistólica no <de 90 mmHg.
4. Corregir:
hipertensión
hipoxemia (PO2 no <60 mmHg)
5. Mantener normocapnia (PCO2 entre 35-40 mm Hg)
 Medidas Generales

6. Sedación suave : 50 mgs de midazolam I.M. c/6 horas.

7. TAC cerebral para verificar la causa de la hipertensión.
8. Sedación fuerte: 1-2 ml de fentanilo ó 2-4 mg de morfina c/h o
bloqueo neuromuscular
9. Drenar 3 a 5 c c de LCR si hay catéter ventricular.
10. 0.25 – 1 g/kg de manitol, seguido de 0.25 g/kg c/6 horas.
11. Hiperventilación hasta que PCO2 en 30-35 mm/Hg
 Tratamiento

a. Medidas generales:
o Valorar Intubación orotraqueal
o Semifowler a 20 - 30Grados
o Control hidroelectrolítico (Na 135-145mEq/lt)
o Osmolaridad plasmática entre 280 - 320mOsmles
o Mantener TA sistólica entre 120 - 160 mmHg.
MANEJO DEL TCE (1)

PACIENTES CON BAJO RIESGO:

ASINTOMATIC OS
CEFALEA
MAREO
ABRASION DEL CUERRO CABELLUDO

OBSERVACION DOMICILIARIA INDICANDO SIGNOS DE ALARMA

REALIZAR TAC SI:COAGULOPATIAS, EMBOLISMO, ABUSO DE
DROGAS, NEUROCIRUGIAS PREVIAS, ANCIANOS Y EPILEPTICOS.
 MANEJO DEL TCE (2)
PACIENTES CON MODERADO RIESGO:
DISMINUCION TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA
AMNESIA POSTRAUMATICA
C ONVULSIONES
VOMITOS
TUMEFACCION SUBGALEAL SIGNIFICATIVA
CEFALEA PROGRESIVA
<2 AÑOS
HISTORIA DE INGESTA DE DROGAS

REALIZAR TAC Y HOSPITALIZACION PARA OBSERVACION

 OBSERVACIÓN del T.C.E.
De riesgo vitalMODERADO

1.-Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-.

2.-Dieta:
Si presenta vómitos:

a.-N.P.B.
b.-Suero salino 1500cm./24 h.
c.- Antieméticos c/ 8 h.
Si no presenta vómitos,

Dieta liquida

3._Analgesicos c/8 h. si aparece dolor.

4._Control del nivel de conciencia, pupilas. Constantes vitales y diuresis cada 4 h.

 MANEJO DEL TCE (3)

PACIENTES DE ALTO RIESGO:

GLASGOW <14
PERDIDA DEL NIVEL DE CONCIENCIA PROGRESIVA
NIVEL DE CONCIENCIA DEPRIMIDO
FOCALIDAD NEUROLOGICA
TCE PENETRANTES O FRACTURAS HUNDIMIENTO

REALIZAR TAC Y VALORACION POR SERVICIO DE

NEUROCIRUGIA
COMPLICACIONE
S Y SECUELAS
INFECCIONES
HERNIACION
CRISISEPILEPTICAS
FISTULAS
SINDROME POSTRAUMATICO
HIDROCEFALIA POSTRAUMATICA
DEMENCIA POSTRAUMATICA
HERNIACION

LEY DE MONRO-KELLIE:
ENCEFALO: 1500 C C
LCR: 150 C C
SANGRE: 15 C C

PIC: 10-15 MMHG

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Definición y Generalidades.

Corresponde a las lesiones de distintas

estructuras de la columna vertebral en
cualquiera de sus distintos niveles
(osteoligamentosas,musculares,
vasculares, cartilaginosas, meníngeas,
radiculares y medulares).
 TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Epidemiología.
85 % hombres entre 15 y 30 años.

60 % en región cervical (C5-C6); seguido de unión dorso-

lumbar.

En países desarrollados incidencia 40-50 casos por millón de

habitantes por año.

Entre 25 – 60 % se asocian a traumatismos múltiples.

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Epidemiología: causas.
Ac c ident
es de
tránsito Heridas MÁS DEL 50%
por armas
Traumas
de fuego
eléctricos y corto-
punzantes

Clavados
en agua
Caídas
poco
profundas
Accident
es
deportivos
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Clasificación:Amercan Spinal Injury Asociation.
TI
GRADO P SIGNIFICADO
O
D
E
L
E
S
I
O
N
A COMPLETA Compromiso motor
y
sensitivo

que incluye
S4-S5.
B INCOMPLETA La sensibilidad está conservada incluyendo
S4-S5.No hay funciónmotora.
C INCOMPLETA Función motora
conservada por debajo
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Clasificación.
Concusión y contusión: trastorno funcional y disfunción neurológica
reversibles.
Abierto
Compresión medular: • Causado por heridas por armas de
• Lesiones completas. fuego y corto-punzantes, etc.
• Lesiones incompletas.

Cerrado
• Se divide en Concusión, Contusión y
Compresión Medular.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Clasificación.

Lesiones Completas
• Afecta todo el segmento medular,
presenta síndrome sublesional
completo (parálisis flácida por debajo
de la lesión, anestesia, trastornos
esfinterianos y alteraciones vegetativas)

• 6-8 semanas: inicio de signos de

automatismo medular permanente.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Clasificación.
Lesiones Incompletas
• Daño de una porción medular.
• Signos en porciones espinales inferiores al segmento
medular afectado.

• Síndromes de estas lesiones :

TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Fisiopatología.
TVM: lesiones primaria y secundaria.

Lesión Primaria Lesión Secundaria

• Ocasionada por el evento en sí. • Se producen cambios celulares y

bioquímicos que aumentan la
destrucción neuronal.
TRAUMA VERTEB RO - M E DULA R
D i ag n ó s tic o .
Historia Clínica
Integración de la historia clínica (incluyendo examen físico y
evaluación neurológica completa) con los siguientes elementos:

Conocimiento del mecanismo de trauma

Hallazgos clínicos

Estudios de imágenes

Rx AP, lateral y TAC de columna IRMn de columna

odontoides de columna vertebral vertebral
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Diagnóstico: dermatomas ysegmentos.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Diagnóstico: imágenes.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: generalidades.
Manejo multidiscipl inario.
Objetivos:

 Conservar la vida.

 Disminuir el déficit neurológico.

Prevenir la pérdida adicional de la f unc ión

neurológica.
 TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: manejo prehospitalario.
Diagnos t i c o pres unti vo : f undam ental.
Ef ec tu ar m an i p u l ac i ó n c a ut e l os a c u a n d o no se p ue d a
des c artar la ex i s tenc i a de les ión ve r t e b r a l .
 TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: manejo prehospitalario.
Luego del ABCDE y estabilización cervical,
se toman S . V. y se
reali za evalu ac i ón neuroló g i c a rápida.
Puntos c lave:

 C orre c t a y pr ec o z i nm ov i l i za c i ón c er v i c a
l y t r as l a do en
pos i c ió n de dec úbito s upino neutro.
 Ef i c az c orrec c ión de la h i p o te ns i ó n y la
¡SE VALE
hipox i a .
IMPROVISAR!
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: manejo hospitalario.
E v a l u a c i ó n g e n e r a l d e l e s t a d o del p a c i e n t e s i g u i e n d o p r o t o c o l o AT
L S y r e a l i z a n d o AB C D E b u s c a n d o i d e n t i f i c a r s i t u a c i o n e s qu e a m e n
a c e n la v i d a d e l m i s m o .

R e a l i z a c i ó n de e s t u d i o s i m a g e n o l ó g i c o s ya m e n c i o n a d o s .

A d m i n i s t r a c i ó n de t r a t a m i e n t o s e s p e c í f i c o s .

Si n e c e s a r i o , i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l y ma n t e n e r s e la
i n mo v i l i za c i ó n h a s t a d e s c a r t a r T V M .

Si e x i s t e T V M s e d e b e n o t i f i c a r a l o s d i s t i n t o s s e r v i c i o s de l a s e s p e c i a l i
d a d e s ya m e n c i o n a d a s p a r a la d e t e r m i n a c i ó n de c o n d u c t a s q u i r ú r g i c a s
o clínicas.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: manejo hospitalario.
R e d u c c i ó n de f r a c t u r a o l i s t é s i s m e d i a n t e d i v e r s o s p r o c e d i m i e n t o s c o m o
la t r a c c i ó n e s q u e l é t i c a y la p o s t e r i o r c o l o c a c i ó n de a l g ú n t i p o de ó r t e s i s .

C o r s é de
Jewett

H a l o Ve s t
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento: manejo hospitalario.

Datos de compresión
medular:

cirugía descompresiva y
fijación interna.
TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR
Tratamiento.

Tratamiento Definitivo: de acuerdo al tipo

de lesión. Puede ser quirúrgico o médico.

Tratamiento quirúrgico: inmediato o tardío

y consta de dos partes:

1.- Descompresión del canal medular y

2.- Estabilización de la columna
GRACIAS