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G.N.D.A.P.

E
(Glomerulonefritis difusa aguda post-estreptoccica o post infecciosa)
Es la principal causa de condiciona el Sd. nefrtico en Pediatra.
Sd. Nefrtico:
- Hematuria Caracterstica principal del cuadro. Puede ser macro o microscpica (la ms frecuente).
- H.T.A Dependiente de volumen (retencin de Na y H2O)
- Edema Duro
- Oliguria
- Retencin nitrogenada (Azoada) Dep. de Cr est disminuida, pero solo debutan con IRA 15%.
G.N.D.A.P.E Padecimiento renal de origen inmunolgico, con antecedente infeccioso previo, que afecta los
glomrulos y se manifiesta clnicamente como Sd. nefrtico agudo. Rpta. Inmune humoral que activa Rpta. Inmune
celular.
PATOGENESIS
Se debe a complejo inmune soluble (~ enf. del suero agudo)
MECANISMOS: Inmunolgicos
El agente patgeno que acta como antgeno Estreptococo beta Hemoltico grupo A (solo ciertos serotipos son
nefrognicos). Primero genera una respuesta inmunolgica, que es seguida por una rpta. Inflamatoria del endotelio
capilar glomerular.
Requiere que:
1. El Ag. nefritog. sea un componente del Estrep. (se ha comprobado por bx en diversos estudios).
2. La infeccin Estrep. condicione una reactividad Auto - Antignica en el organismo de husped.
FRACCIONES ANTIGENICAS DEL ESTREP. NEFRITOGENICO:
Clsicamente se crea que era la protena M del estreptococo, pero esta solo da serotipos, no tienen actividad
nefrognica.
Ahora:
SPEB: (Ejem: Zimogeno) Exotoxina o eritrotoxina Beta pirognica protenas catinicas del estreptococo que se
adhieren a la memb. Basal formando complejo inmune in situ.
NAPlr Receptor de la plasmina estreptoccica asociada a Nefritis. Plasmina que tiene propiedad enzimtica
importante: GAPDH activa el complemento directamente.
Sin embargo, estos mecanismos no estn completamente aclarados.

SEROTIPOS NEFRITOGENICOS: # 10
1-2-4-12-18-25-49-55-57-60
Serotipo 12 es el ms frecuente.
El determinante antignico es comn para todas las cepas y da inmunidad permanente (Si una persona hace GNDA
por infeccin por serotipo 12, y luego hace otra infeccin por serotipo 4, ya no vuelve a hacer GNDA).
Excepcionalmente se han descrito casos de GNDA por segunda vez en personas cuyo mecanismo inmunolgico fue
bastante dbil durante la primera infeccin. En general: NO SE EMPLEA PROFILAXIS CON PENICILINA.
Secuencia del cuadro:
1. Infeccin estreptoccica que mediante ciertas sepas condiciona infeccin (Faringoamigdalitis o Piodermitis).
Condiciona mediante una serie de pasos
2. Rx inmune con formacin de Ac.
3. Formacin de complejos inmunes (Ag-Ac), que se depositan a nivel glomerular. Los complejos inmunes NO
producen dao renal, sino que incitan la activacin del sistema del complemento a travs de C1 (camino
clsico: va de C1 a C9) o C3 (camino alterno Va de C3 a C9).
4. Complemento activado Rpta. Inflamatoria (formacin de complejo ataque de membrana y lesin del
endotelio capilar glomerular; proliferacin del endotelio vascular con EXPANSIN MESANGIAL). Subunidades
de complementos C3 (ms imp) y C5: a quimiotaxis, inmunoadherencia, puede producir activacin de
otros mediadores inflamatorios como Sist. Bradicinina-quinina, lo que potencia la Rx. Inflamatoria del
endotelio capilar glomerular; b continua activacin del complemento (7,8 y 9).
La rpta. Inflamatoria es consecuencia del complemento activado por los depsitos de complejos inmunes.
MECANISMO PATOGNICO INMUNOLGICO HUMORAL.
LA RESPUESTA INMUNE

ANTIGENO
SISTEMA DE LOS
LINFOCITOS SENSIBILIZADOS
CELULAS PLASMATICAS
MACROFAGOS
(INMUNIDAD
CELULAR)
ANTICUERPOS
(INMUNIDAD
HUMORAL)
COMPLEMENTO
(INMUNOGLOBULINAS)
NUEVOS
ANTIGENOS
COMPLEJO
INMUNE
Depsitos
ACTIVACION DE LINFOCITOS
Liberacin de mediadores
RESPUESTA INFLAMATORIA
NUEVOS ANTIGENOS
PROLIFERACION Y
DIRERENCIACION

Figure 5 Possible pathogenic mechanism of poststreptococcal glomerulonephritis

Los complejos inmunes se depositan a nivel sub-epitelial. Grfico: Antgeno nefritognico y/o compuestos inmunes
circulantes depositados in situ repelidos por la carga neg. Del sub-endotelio; Interactan con plasmingeno o
plasmina haciendo que la procolaginasa y el MMP (matriz-mtalo-proteinasa) latente cambien a sus formas activas
(Colaginasa y MMP). Estas neutralizan la carga neg. y alteran la memb. Basal glomerular, dejando pasar libremente
los complejos inmunes o Ag., que se depositan a nivel subepitelial, donde se les conoce como humps o joroba.
Adems, los procesos podales son exfacelados, y dejan pasar libremente protenas por diafragma hendido.
Localmente Rpta. Celular local con activacin de factores de crecimiento y citoquinas. Se propone que la protena
M o Exotoxina o eritrotoxina Beta pirognica pueden actuar como SUPERANTGENO y estimulan la expansin y
produccin de cel T, estimulando la formacin de las sgtes. Citoquinas:
FACTORES DE CRECIMIENTO Y CITOQUINA
F.N.T: Activa PMN proteasas, elastasas que liberan: Rad. Libres, por lo tanto aumentan la capacidad
fagoctica citotxica.
F.N.T.IL-1B: Expresin de novo ELAM (molcula de adhesin de clulas endoteliales) en endotelio:
incrementando adherencia neutro, monoc, linf.
IL-6: Incrementa expansin mesangial (Rpta. inflamatoria).
F.C.T. B: Induce produccin matriz E.C.
F.C.D.P (Factor de crecimiento derivado de plaquetas).: Estimula proliferacin celular, incrementa
produccin F.C.T.
Todo se ha comprobado por bx. Por ejemplo, se encuentra Ac antizimognico en el 92% de pacientes
con Sd. Nefrtico.
EPIDEMIOLOGIA
1. Clsicamente: INCIDENCIA BAJA EN PAISES DESARROLLADOS. Problema de salud pblica en pases
subdesarrollados.
2. FRECUENCIA MAYOR EN NIOS 2-12 AOS (nios en edad escolar estn ms expuestos). No suele observarse en
adultos, pero se puede ver en Adultos mayores de 40 hasta en un 10%.
3. RIESGO post-infeccioso de desarrollar GNDAPE: 15% (8-31%).
4. FORMAS: ESPORADICAS (Verano: piodermitis, Invierno: Faringoamigdalitis), EPIDEMICAS (clima clido).
5. INCIDENCIA ELEVADA DE MALNUTRICION, ANEMIA, PARASITOSIS, pobreza, mala higiene, falta de agua, falta de
desague EN LUGARES DONDE HAY EPIDEMIA DE GLOMERULONEFRITIS.
6. VARIEDAD SUBCLINICA Y CLINICA. 1/5 clnica; 4/5 no clnica evidente, hematuria microscpica, son ms
peligrosas (secuelas ms graves por sub-dx).
FASES
Infecciosa inf. estresptoccica.

Latente Drmica: 2o 3 a 6 sem/ Faringoamigdalitis: 1-3sem


Renal Sd. Nefrtico evidente.

La Bx. Renal no est indicada en GN no agresiva (no debutan con IRA).


Pero si la hiciramos:
ANATOMIA PATOLOGICA
M.L.: Proliferacin del endotelio capilar y mesangial difusa con o sin exudacin (PMN).
Normal Lumen capilar libre, espacio de Bowman libre.
GNDA Aumento de celularidad entre asas capilares, espacio de Bowman y lumen capilar cerrados.
I.F.: Depsito de IgG y C3 (comp. Inmune soluble) granular en asas (patrn lineal en Ac. Anti membrana basal) y
mesangio.
Patrn granular. Patrn de arborizacin: mesangial, granular en asa: bordes. Presencia de PMN en periferia del
glomrulo.
M.E.: Depsitos densos subepiteliales.
Lo normal es encontrar aumento de proliferacin cel. Capilares y tejido mesangial, pero en <1% Glomerulonefritis
proliferativa endocapilar de semilunas (crecensias o semilunas epiteliales - proliferacin del epitelio parietal del
glomrulo).
Dependiendo del nmero de semilunas:
- GN proliferativa de semilunas con <25% de semilunas, 50% y > 50% (mal pronstico agresivo tto con
pulsos de metilprednisolona).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDADES BACTERIANAS Y VIRALES COINCIDENTES En pediatra la ms comn es Endocarditis
bacteriana sub-aguda (Frec. En malf. congnitas). Enf. del suero: mbolos de complejos inmunes (GN no
proliferativa). LUES congnita GN membranosa.

EXACERBACION AGUDA DE GLOMERULONEFRITIS CRONICA: GN silenciosa que descompensan por procesos


infecciosos agudos.
Crnicos Tamao renal disminuido, Ac. rico < 10 (agudos > 10, complicados > 20), palidez terrosa, retardo
en el desarrollo de larga data, nicturia (tendencia a la poliurea).
Funciones renales principales:
Capacidad de concentracin Mx. capacidad del rin de concentrar la orina y ahorrar H2O. PRIMERO QUE
SE PIERDE EN LA IRC. Por esta razn se deshidratan con cuadros de diarrea Isostenuria.
Capacidad de dilucin Mx. capacidad del rin de eliminar H2O debido a sobrecarga, pero ahorrando
electrolitos (HAD). SE PIERDE EN LA IRCT (es la razn por la que pasan a dilisis).

PURPURA ANAFILACTOIDE CON NEFRITIS (Henoch-Schnlein) prpura vascular de vasos pequeos (ms
frecuente en Pediatra)

HEMATURIA IDIOPATICA. Diferentes tipos: Recurrente (recurre cuando hay cuadros de Inf. respiratorias o
ejercicios fsicos. Desaparece al reposo. Dx por descarte de todas las otras causas de hematuria, llega a la bx:
hiperplasia mesangial simple, IF positiva).. Nefropata por IGA (Enf. Berger) IgA positiva a mesangial. A los
20a de evolucin: IRC.
NEFRITIS FAMILIAR. No benigna (Sd. Alport): 3 formas clnicas (Autosmico recesivo ligado al cromosoma X
(85%), Autosmico recesivo o dominante no unido a cromosoma X (15%). Dx por bx: engrosamiento o
alteracin de la memb. Basal. Lesin intrnseca en colgeno tipo IV (cadena alpha-5). Todos van a la IRC).
Benigna o enf de alpha delgada que tb presenta lesin de la membrana basal pero no van a la cronicidad.
SINDROME UREMICO HEMOLITICO. Microangiopata trombtica renal: anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia y uremia (I. renal). Diversas formas clnicas. La ms frecuente en nuestro medio (90 a 95%)
es la precedida por un prdromo de diarrea (E. coli enterotoxignica). Tb Shigella. Formas familiares
Autosmicas dominantes y recesivas mutacin de protenas reguladoras del Sist. Del complemento.

En general, no se debe biopsiar a menos que se vea proteinuria.


LABORATORIO
Hallazgos usuales:
Eritrocituria. Cilindros hemticos
Proteinuria leve-moderada. 4 a 39mg/m2 leve a moderada; > 40mg/m2 proteinuria a rango
nefrtico, generalmente no ms de 2 semanas.
Retencin nitrogenada (urea, creatinina). 15% de IRA
Depuracin de creatinina baja. Por la proliferacin del endotelio capilar
Complemento hemoltico bajo (C3)(4-6s). Examen de ayuda. Hipocomplementemia 4 a 6
semanas (en 91% de pacientes).
Ttulo de A.S.O. elevado. (monos especfica. Se eleva 70% en inf. farngeas y 30% en drmicas).
Ac. Antizimgeno y otros son ms especficos. En nuestro medio, ASO es la que ms se pide.
Cultivo estreptoccico B hemoltico (20%, por q la mayora ya vienen en la fase renal).
IgG G, IgG M, elevada. (89%)
Factor reumatoideo (Reactividad autoantignica 50%).
Comp. Inmune 1era. Semana (positivo en 66%)
TRATAMIENTO principalmente sintomticos
Solo se hospitaliza si cuadro es grave. La mitad de lo que come normalmente.
Edema: leve (dieta y casa)
Moderado (dieta, diurticos oral y casa)

Severo (Internados, diurticos EV)


Reposo
Dieta
Diurticos
Hipotensor
es
Antibitico
s
B. Hdrico

Solo durante periodo hipertensivo y de hipervolemia (usualmente


menos de 1 semana).
Hiposdica en el mismo periodo que el reposo. Hipoproteica si hay
Ins. Renal.
Si el edema es acentuado con hipervolemia, Ins. Cardiaca H.
arterial severa.
Si la presin arterial diastlica es mayor de 95p previo uso de
diurticos. Previa aplicacin de diurticos.
Penicilina Benzatinica
Menor de 6 aos: 600,000 U.I.
Mayor de 6 aos: 1200,000 U.I.
En fase edematosa y de hipervolemia.

PAUTAS TERAPEUTICAS
PRESION
ARTERIAL
DIASTOLICA
99p

SINTOMA

TRATAMIENTO

ENCEFALOPATI
A
INSUFICIENCIA
CARDIACA

DIASTOLICA
95p

SIN
ENCEFALOPATI
A PERO CON
ICC (DER)

DIASTOLICA
ENTRE 90 Y
95 p

No sg

INFUSION DE NPS
FUROSEMIDA EV 10 mg Kg ; 4h.
MAS TARDE
SI NO HAY DIURESIS, REPETIR
DOSIS, SI
PERSISTE OLIGURIA: D.
PERITONEAL.
FUROSEMIDA 10 mg Kg V.O.
VALORACION A
6h, SI P.A. ESTA IGUAL, REPETIR
DOSIS,
SEGUIR EVALUANDO CADA 6h.
En ICC por GNDA no usar digitlicos,
usar diurticos.
FUROSEMIDA 5 mg Kg V.O.
VALORACION
CADA 6h. SI P.A. DISMINUYE,

(prehipertenso)

OMITIR DOSIS CORRESPONDIENTE.

HIPOTENSORES
DROGA

DOSIS INICIAL

(Mg/kg/da)
Max

HIDROCLOROTIA
ZIDA
FUROSEMIDA
Produce calciuria
TRIAMTERENE

10-15

BUMETAMIDA

0.01-0.02

0.4

ESPIRONOLACTO
NA
AMILORIDE

0.3-0.5

Diurticos (De asa)

VASODILATADORES

HIDRALAZINA

0.2-0.4(EV) 12(VO)

MINOXIDIL

0.1-0.2

1-2

NITROPRUSIATO
Na
Muy trabajoso
DAZXIDO
Accin rpida

1-2mcg/Kg/m
EV

DROGA

DOSIS INICIAL

(Mg/kg/da)M
ax

Agentes Adrenrgicos:

Alfa bloqueador:
Prazosin
Alfa y Beta
Bloqueador:
Labetalol
Beta
Bloqueador : (no
asma)Propanolol
Atenolol
Alfa agonista
central:
Clonidina
Metildopa
Antagonista
Calcio:
Nifedipina

0.05 - 0.1

0.4 - 0.5

1 - 3 (EV), 1 - 3
(oral)

10 oral

1
1

8
8

0.05 - 0.1
5

40

0.25
3
2

3
7
3.5

0.03 - 0.15
0.3 - 0.5
0.15
0.15

2
6
1
1

Verapamil
Diltiazen
Inhibidores ECA:
(RN)
(Nios)
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Efectos

colaterales: sube
K y creatinina
elevada
ARA:
Losartan

0.7

1.4

ICC sistlico se trata con DIURETICOS NO DIGITLICOS. Uso de diurticos: nefrocalcinosis. Ahorradores de K Sd.
Nefrtico. PA no se debe de llevar al percentil normal, hay que llevarlo al 95p. Si bajas bruscamente: shock.
1mg 1000 micro gramos
S.N.AGUDO: Errores Teraputicos
- Administracin de sodio.
- Transfusin sangunea. Por la anemia dilucional
- Administracin de digitlicos.
- Corticoides.
- Abuso de diurticos. Si diuresis se reduce con tto dilisis
- Sondeo vesical. Cuerpo extrao - iatrogenia
- Antibitico a largo plazo.
- Reposo innecesario.
EVOLUCION
- Cura espontneamente entre 6 y 12 meses (excepcionalmente en aos). La hematuria residual pude
quedarse por aos. Lo importante es que no haya proteinuria.
- Mortalidad menor del 1% en la fase aguda (por complicaciones secundarias)