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vómitos en niños
T. Matthew Shields, MD,* Jenifer R. Lightdale, MD, MPH*
* División de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, UMass Memorial Children's Medical Center, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de
Massachusetts, Worcester, MA

Brechas educativas

1. Hay al menos 4 vías fisiológicas conocidas que pueden desencadenar el

vómito, 3 de las cuales son extraintestinales.

2. Comprender qué vía está causando el vómito de un paciente ayudará a determinar

las mejores opciones de tratamiento, incluido qué antiemético es más probable que
sea útil para mitigar los síntomas.

3. La emesis biliosa en un recién nacido debe indicar obstrucción intestinal.

4. Los episodios cíclicos de vómitos pueden ser indicativos de una variante de la migraña.

ObjetivosDespués de completar este artículo, los lectores deberían poder:

1. Comprender las principales vías que desencadenan el vómito a través del reflejo emético.

2. Diferenciar entre causas agudas, crónicas y cíclicas de vómitos.

3. Cree un diagnóstico diferencial amplio para vómitos basado en la historia del

paciente, los hallazgos del examen físico y la edad.

4. Reconocer los signos y síntomas de alerta roja de los vómitos que requieren
una evaluación urgente.

5. Reconocer cuándo comenzar un medicamento antiemético.

DIVULGACIÓN DEL AUTORDr. Shields ha declarado no

6. Seleccione los medicamentos antieméticos de acuerdo con el presunto mecanismo tener ningún conflicto de interés económico relevante
para este artículo. La Dra. Lightdale ha revelado que
subyacente de los vómitos.
tiene una beca de investigación de AbbVie y recibe
honorarios como oradora de Mead Johnson. Este
comentario no contiene una discusión sobre un uso no
aprobado/de investigación de un producto/dispositivo
comercial.
El vómito es un síntoma común de numerosas afecciones subyacentes por las que los niños se
presentan con frecuencia para recibir atención médica. Aunque los vómitos pueden originarse en ABREVIATURAS
el tracto gastrointestinal (GI), también pueden indicar trastornos sistémicos más generalizados. 5-HT 5-hidroxitriptamina
Los vómitos en los niños a menudo son benignos y pueden controlarse solo con medidas de CHS Síndrome de hiperémesis cannabinoide Zona de

apoyo. Aún así, los médicos deben ser capaces de reconocer las causas de los vómitos que
CTZ activación de quimiorreceptores

CVS síndrome de vómitos cíclicos

amenazan la vida y evitar las complicaciones graves asociadas, incluidas las anomalías
EGD esofagogastroduodenoscopia síndrome
electrolíticas, la deshidratación o incluso la necrosis intestinal.
FPIES de enterocolitis inducida por proteínas
alimentarias
Alemania reflujo gastroesofágico enfermedad

DEFINICIONES ERGE por reflujo gastroesofágico error

IEM congénito del metabolismo estenosis
El vómito se define como lapotenteexpulsión del contenido gástrico a través de la boca y/o PD pilórica
la nariz. El vómito difiere del reflujo gastroesofágico (RGE) y la regurgitación en SMA Arteria mesentérica superior

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que las dos últimas condiciones se caracterizan porfácilflujo retrógrado
de fluidos duodenales o gástricos hacia el esófago y la cavidad oral. El
vómito también es diferente del síndrome de rumiación, en el que los
pacientes se autopromocionan para regurgitar de forma electiva y, a
menudo, mastican y tragan la comida regurgitada nuevamente.
FISIOPATOLOGIA
El vómito es el punto final del reflejo emético, un proceso neuropático
por el cual el cuerpo se protege contra las toxinas, la distensión
intestinal y una miríada de otros desencadenantes. El reflejo emético
está mediado por la unidad central de procesamiento en el cerebro, que
consta de la zona de activación de quimiorreceptores (CTZ), el núcleo
vagal motor dorsal y el núcleo del tracto solitario. La unidad central de
procesamiento a menudo también se conoce como el "centro de
vómitos" del cerebro. Sin embargo, esto puede ser un nombre
inapropiado ya que la unidad central de procesamiento no es una
región anatómicamente diferenciada y, en cambio, se conceptualiza
mejor como componentes neurológicos fisiológicamente conectados
que trabajan juntos para estimular el reflejo emético (Fig. 1).
Figura 1.Las diversas vías fisiológicas y receptores celulares que pueden desencadenar el vómito. 5-HT¼5-hidroxitriptamina, NK1¼neuroquinina 1.
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Una vez que la unidad central de procesamiento ha recibido un
estímulo para vomitar, el nervio vago inicia y coordina las
contracciones retrógradas del intestino. Antes de las arcadas, una
contracción intestinal gigante retrógrada fuerza el líquido
duodenal hacia el estómago.
Las arcadas comienzan cuando el esfínter esofágico superior y
la glotis se cierran, y el diafragma, los músculos intercostales
externos y los músculos abdominales se contraen fuertemente
juntos. Posteriormente, se genera una presión positiva elevada en
la cavidad abdominal y el esófago se contrae y luego se dilata. Esto
permite que un estómago relajado se suba a la cavidad torácica,
eliminando efectivamente la capacidad antirreflujo del esfínter
esofágico inferior. Con cada ciclo de arcadas, la presión
intraabdominal aumenta y los contenidos intestinales se empujan
más cerca de la cavidad oral, hasta que finalmente son expulsados.
Las vías que causan el vómito
Existen 4 vías estimulantes principales que pueden inducir el reflejo
emético: mecánica, toxinas transmitidas por la sangre, movimiento y
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 respuesta emocional. (1) Cada vía incluye 1 o múltiples receptores
activados por varios neurotransmisores específicos y puede ocurrir
de forma aislada o en combinación. Para la mayoría de los niños
con vómitos, independientemente de la vía inducida, no es
necesario ningún tratamiento. Sin embargo, una variedad de
receptores de neurotransmisores se han convertido en el objetivo
de los medicamentos antieméticos. Comprender cuál de las 4 vías
puede estar involucrada es la clave para seleccionar un
medicamento antiemético que probablemente alivie los vómitos.
Incluso si los síntomas mejoran, sigue siendo fundamental buscar
la causa subyacente.
Mecánico.La vía mecánica se activa cuando se estimulan los
mecanorreceptores o los quimiorreceptores en la pared
intestinal. Los mecanorreceptores en el intestino son
responsables de controlar la cantidad de distensión del
intestino. Si un niño come demasiado o si el intestino se
obstruye, los mecanorreceptores detectarán la mucosa
estirada y estimularán los aferentes vagales a través de la
activación de la 5-hidroxitriptamina (5-HT3, 5-HT4) y los
receptores de neuroquinina 1. A su vez, la unidad central de
procesamiento estimula la rama eferente (motora) del reflejo
emético. La vía mecánica también se activa cuando los
quimiorreceptores en la pared del intestino detectan la
presencia de un irritante. Los irritantes pueden incluir
subproductos celulares o toxinas, como los involucrados en la
intoxicación alimentaria.
Toxinas transmitidas por la sangre.Las toxinas transmitidas por la sangre
se dirigen a los receptores en la CTZ del área postrema. Estos
quimiorreceptores también pueden ser activados por la sustancia P, un
neuropéptido producido por el cuerpo en respuesta a agentes neurotóxicos y
otros factores estresantes. La unión de la sustancia P a los receptores de
neuroquinina 1 puede inducir el reflejo emético.
La CTZ se encuentra en el suelo del cuarto ventrículo, que a su
vez se encuentra en el bulbo raquídeo. No está protegido por la
barrera hematoencefálica y puede reconocer fácilmente las
toxinas. La CTZ incluye varios neurorreceptores, incluidos los
receptores de dopamina D2y D3, 5-HT3, y neuroquinina 1. Un
ejemplo de una toxina transmitida por la sangre es el fármaco
quimioterapéutico cisplatino, que se sabe que aumenta
significativamente los niveles de serotonina que activan la 5-HT3
receptores periférica y centralmente en la CTZ. (1)
Movimiento.El movimiento aberrante del cuerpo humano
puede estimular el vómito a través del sistema vestibular, que es
fundamental para mantener nuestra percepción de la posición de
nuestro cuerpo en relación con el entorno. Si esta percepción se
altera, como cuando se viaja en automóvil, se pueden activar los
receptores muscarínicos y de histamina, desencadenando el reflejo
emético.
Respuesta emocional.Algunos pacientes vomitarán en
respuesta a emociones fuertes como ansiedad, miedo o incluso
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olores fuertes Se cree que la emesis en las respuestas emocionales
está mediada por la liberación del factor liberador de
corticotrofina.
Las causas de los vómitos pueden estimular más de una
vía, pero por lo general predomina una vía. La Tabla 1
enumera el diagnóstico diferencial de vómitos desglosado
por vía primaria.
DIFERENCIACIÓN DE LAS CAUSAS DEL VÓMITO POR
EDAD Y CARACTERÍSTICAS DEFINITIVAS
La lista de causas de vómitos es extensa e incluye trastornos
benignos comunes, como la gastroenteritis viral, así como
afecciones raras y potencialmente mortales, como la invaginación
intestinal. En algunas circunstancias, la causa real de los vómitos
puede no representar una emergencia, pero las consecuencias de
la pérdida excesiva de líquidos pueden incluir deshidratación grave
o anomalías electrolíticas, como hipocloremia y/o hipopotasemia.
Por lo tanto, identificar la causa de los vómitos, incluso cuando son
benignos, puede ser fundamental, porque idealmente esto
permitirá que los esfuerzos terapéuticos se dirijan a prevenir los
síntomas continuos, así como las complicaciones.
Un enfoque para organizar el diagnóstico diferencial de
vómitos en pediatría puede ser por edad y patrón de síntomas.
Este último generalmente se puede categorizar según se trate
de vómitos agudos, crónicos o cíclicos (Tabla 2).
Vómitos agudos
Los vómitos agudos se presentan rápidamente en 24 a 48 horas y
pueden estar asociados con síntomas graves y deshidratación. Las
causas de los vómitos agudos incluyen gastroenteritis viral, intoxicación
alimentaria u obstrucción intestinal. Los vómitos agudos pueden ser
autolimitados o pueden reaparecer en forma episódica. Los ejemplos de
condiciones con un patrón de síntomas de vómitos episódicos agudos
incluyen malrotación intestinal con vólvulo intermitente, errores
congénitos del metabolismo (IEM) y síndrome de enterocolitis inducida
por proteínas alimentarias (FPIES). El síndrome de hiperémesis
cannabinoide (CHS) es otro diagnóstico recientemente reconocido
asociado con vómitos episódicos severos que pueden ser más comunes
de lo que se creía anteriormente en las poblaciones de adolescentes.
Vómitos crónicos
Los vómitos crónicos se observan en niños que han tenido síntomas
durante varios días o semanas. Los vómitos crónicos tienden a ser de
bajo volumen y poco frecuentes, y rara vez se asocian con
deshidratación. Las causas de los vómitos crónicos incluyen enfermedad
de úlcera péptica, enfermedad de la vesícula biliar, esofagitis
eosinofílica, gastritis y reacciones adversas a los alimentos ingeridos.
TABLA 1.Causas del vómito por vía
MECÁNICO TOXINAS TRANSMITIDAS POR LA SANGRE

páncreas anular Porfiria intermitente aguda

Apendicitis insuficiencia suprarrenal

Bezoar Alcohol

Enfermedad celíaca síndrome carcinoide

coledocolitiasis Agente quimioterapéutico

Quiste de colédoco Cetoacidosis diabética

colelitiasis Defecto de oxidación de ácidos grasos

Constipación Comida envenenada

Hematoma duodenal FPIES

Esofagitis eosinofílica Galactosemia

Acalasia esofágica Fructosa hereditaria

intolerancia

Cuerpo extraño hipercalcemia

Gastritis Hipertiroidismo

gastroparesia insuficiencia hepática

ERGE Marihuana/CHS

enfermedad de Hirschsprung Deficiencia de MCAD

hidronefrosis medicamentos

Íleo cisplatino

Infecciones Digoxina

Otitis media aguda opioides

Gastroenteritis teofilina

Hepatitis/absceso hepático Deficiencia de OTC

Meningitis Faringitis

Faringitis Fenilcetonuria

pielonefritis El embarazo

Neumonía carboxilato de piruvato

deficiencia

Sinusitis Acidosis tubulares renales

atresia intestinal Tirosinemia tipo 1

Estenosis/obstrucción intestinal Defectos del ciclo de la urea

Tumor intracraneal Uremia

intususcepción

Malrotación con vólvulo

Nefrolitiasis

pancreatitis

Peritonitis

Continuado

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 TABLA 1.(Continuado)
MECÁNICO
Pseudo-obstrucción
pseudotumor
Estenosis pilórica
síndrome de AME
Obstrucción UPJ
MOVIMIENTO/RESPUESTA VESTIBULAR
migraña abdominal
Síndrome de vómitos cíclicos
enfermedad de Meniere
Migraña
Cinetosis
CHS¼síndrome de hiperémesis cannabinoide, FPIES¼síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, ERGE¼enfermedad por reflujo gastroesofágico, MCAD¼
acil-CoA deshidrogenasa de cadena media, OTC¼ornitina transcarbamilasa, SMA¼arteria mesentérica superior, UPJ¼unión ureteropélvica.
vómitos cíclicos
Los vómitos cíclicos se caracterizan tanto por periodos sintomáticos de
inicio súbito como por periodos asintomáticos entre episodios. Es
importante diferenciar entre vómitos cíclicos y vómitos episódicos.
Aunque los intervalos entre los síntomas pueden variar, los vómitos
cíclicos se caracterizan por sus episodios estereotípicos y su naturaleza
repetitiva. La etiología más común de los vómitos cíclicos es el síndrome
de vómitos cíclicos (CVS, por sus siglas en inglés), una variante de la
migraña que típicamente involucra episodios severos de vómitos y
arcadas recurrentes, lo que hace que los niños se vuelvan letárgicos y
tengan dificultades para tolerar los líquidos orales.
OBTENCIÓN DE HISTORIA MÉDICA EN PACIENTES
QUE PRESENTAN VÓMITOS
Al realizar una historia clínica sobre vómitos pediátricos, se
debe comenzar preguntando sobre las características de la
emesis. ¿Cuándo comenzó? ¿Con qué frecuencia se presenta?
¿Ha sucedido antes? ¿Es contundente o sin esfuerzo?
¿Contiene bilis o sangre?
Puede ser útil que el paciente o la familia del paciente identifiquen el
color del vómito usando una tarjeta de colores. La emesis biliosa en un
lactante siempre justifica una evaluación urgente para excluir una
obstrucción intestinal.
Es importante darse cuenta de que el color por sí solo no es un signo
específico y no es patognomónico de ningún diagnóstico en particular.
Aunque la emesis que se caracteriza desde el principio
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RESPUESTA EMOCIONAL
Enojo
Ansiedad
Desorden alimenticio
Miedo
Vómitos psicógenos
Olor/sabor fuerte
la presentación por ser biliosa o contundente puede sugerir una
obstrucción intestinal, los episodios repetidos de vómitos, como los que
se observan en el CVS, pueden provocar el reflujo del contenido del
líquido duodenal de color bilis hacia el estómago. El fluido gástrico a
menudo se tiñe de amarillo.
Si hay informes o testigos de sangre en la emesis, puede ser útil
determinar si la sangre es de color rojo brillante o café molido. La
sangre de color rojo brillante que se nota inmediatamente con el
primer ataque de emesis puede ser más consistente con el
sangrado activo que se observa debido a la ruptura de várices
esofágicas o una ingestión. Por el contrario, la emesis del café
molido generalmente sugiere un sangrado lento o supuración,
como la que se observa con la gastritis o la úlcera péptica. La
sangre en sí misma actúa como un emético, probablemente al
activar los quimiorreceptores. También es importante la presencia
de sangre en el vómito en relación con otros síntomas. La sangre
que se desarrolla después de los episodios iniciales de arcadas o
emesis puede sugerir un desgarro de Mallory-Weiss.
La relación temporal entre la ingestión de alimentos y los vómitos
también puede proporcionar pistas para el diagnóstico. Los vómitos que
comienzan inmediatamente después de comer pueden sugerir una
etiología esofágica. Este puede ser particularmente el caso si el vómito
contiene alimentos no digeridos, lo que puede ser causado por
esofagitis eosinofílica o acalasia. Por el contrario, el vómito que incluye
alimentos y que comienza varios minutos u horas después de comer
puede ser compatible con una fuente gástrica o incluso con
gastroparesia. Los vómitos por gastroparesia rara vez se presentan sin
síntomas acompañantes.
TABLA 2.Causas de vómitos por edad y patrón temporal
EDAD
PATRÓN 0-1 mes 1–12 meses 1–4 años 5–11 años 12–18 años

Agudo -FPIES - Cuerpo extraño - Cuerpo extraño - Apendicitis - Coledocolitiasis

- Enfermedad de Hirschsprung -FPIES - Gastroenteritis - Cetoacidosis diabética - Cetoacidosis diabética
- Atresia intestinal - Gastroenteritis - Faringitis - Pancreatitis - Sobredosis de droga
- Meningitis - Intususcepción - Ingestión de tóxicos
- Estenosis pilórica - ITU - ITU
- Sepsis - Constipación

Crónico - Insuficiencia suprarrenal - ERGE - Enfermedad celíaca - Enfermedad celíaca - Bezoar

- ERGE - Eosinófilo - Eosinófilo - CHS/uso de marihuana
esofagitis esofagitis
- Enfermedad de Hirschsprung - Gastritisþ/- - El embarazo
Helicobacter pylori
- Atresia intestinal - Gastroparesia
-PUD
Cíclico - Insuficiencia suprarrenal - Insuficiencia suprarrenal - Insuficiencia suprarrenal - Migraña abdominal - Migraña abdominal
- IEM - IEM - Constipación - Vómitos cíclicos - CHS/uso de marihuana
síndrome
- Malrotación con - Intususcepción - Obstrucción UPJ - Vómitos cíclicos
vólvulo síndrome
- Malrotación con - Desorden alimenticio
vólvulo
- Síndrome de AME
- Obstrucción UPJ

CHS¼síndrome de hiperémesis cannabinoide, FPIES¼síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, ERGE¼enfermedad por reflujo gastroesofágico, IEM¼error
congénito del metabolismo, PUD¼úlcera péptica, AME¼arteria mesentérica superior, UPJ¼unión ureteropélvica, ITU¼infección del tracto urinario.

de náuseas crónicas y saciedad temprana. Los vómitos después de
episodios repetidos de ayuno o con una comida rica en proteínas
pueden sugerir IEM. Los vómitos después de la ingestión de alimentos
grasos pueden sugerir un origen biliar, incluidos los cálculos biliares.
Si hay dolor abdominal, las preguntas que pueden ayudar a aclarar
su localización se vuelven críticas. El dolor abdominal inferior puede ser
compatible con estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal o
enfermedad renal. El dolor abdominal epigástrico puede sugerir
gastritis, úlcera péptica o pancreatitis. El dolor en el cuadrante superior
derecho es más consistente con enfermedad hepatobiliar, incluidos
cálculos biliares o hepatitis. Comprender las relaciones entre el
consumo de alimentos y la aparición del dolor también puede
proporcionar pistas. El dolor asociado con el vómito que se resuelve
después de comer puede ser compatible con una úlcera gástrica. El
dolor que empeora con los alimentos puede sugerir una enfermedad
gastrointestinal eosinofílica o una afección GI funcional, como la
dispepsia funcional. Los pacientes con intolerancia a la lactosa
generalmente presentan dolor abdominal difuso, distensión abdominal,
y náuseas dentro de 1 a 2 horas después de la exposición a la lactosa.
Poco tiempo después, suelen describir urgencia de “correr al baño” y
pueden pasar heces sueltas o diarrea. Por lo general, no se presentan
con vómitos.
El aumento de la presión intracraneal puede ir acompañado de
dolores de cabeza o déficits neurológicos focales, lo que puede ayudar a
diferenciar el efecto de masa intracraneal debido a diagnósticos
ominosos de condiciones más benignas, como la migraña abdominal.
Los pacientes con aumento de la presión intracraneal que se produce
debido a hidrocefalia, masa intracraneal o pseudotumor cerebral
pueden presentar un cambio en el estado mental, parálisis de los
nervios craneales y alteraciones visuales. Los errores congénitos del
metabolismo también se presentarán a menudo con un cambio en el
estado mental y deben considerarse en pacientes con retraso en el
desarrollo o el crecimiento. La intususcepción también puede
presentarse con letargo y antecedentes de vómitos esporádicos.
Una revisión de los medicamentos en el hogar, los viajes recientes y
los antecedentes familiares de migrañas pueden ser útiles para
establecer un diagnóstico. Los vómitos que despiertan a un niño del
sueño siempre son motivo de preocupación y se deben investigar las
etiologías subyacentes que pueden poner en peligro la vida. Por otro
lado, un signo clásico de migraña abdominal puede ser el vómito
temprano en la mañana. La sinusitis crónica también puede provocar
vómitos matutinos. Estos pacientes a menudo se despiertan y luego, a
los pocos minutos de despertarse, vomitan moco, a menudo asociado
con tos.
La emesis posterior a la tos es común en los niños y ocurre debido al
aumento de la presión abdominal. Es importante considerar las causas
gastrointestinales de los vómitos, pero el proveedor también debe
ampliar el diagnóstico diferencial para considerar

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 etiologías extraintestinales de los vómitos, como sinusitis o
neumonía.
Por último, es importante interrogar a los pacientes adolescentes
sobre el consumo de alcohol y drogas ilícitas. Muchos adolescentes
pueden participar en borracheras, lo que puede provocar vómitos
agudos. El uso de opioides ha ido en aumento y puede inducir vómitos a
través de efectos centrales y al retrasar la motilidad intestinal en todo el
tracto GI. Como se discutió anteriormente, se ha demostrado
claramente que el uso excesivo de marihuana induce el vómito. La
obtención de un historial médico para el uso de marihuana recreativa es
cada vez más pertinente para la evaluación pediátrica de los vómitos,
especialmente en una era de creciente legalización estatal y acceso a la
marihuana.
EXAMEN FÍSICO
La evaluación de los vómitos debe estar dirigida a la
historia clínica del paciente y los hallazgos del examen
físico. En cuanto a esto último, el examen abdominal
puede ser el más útil. Se debe considerar la obstrucción
intestinal si el abdomen parece distendido o si hay ruidos
intestinales agudos (borborigmos) junto con una pared
abdominal tensa. Esto requeriría una evaluación
emergente. La ausencia de ruidos intestinales puede
sugerir un íleo. Un hígado agrandado puede sugerir un
proceso metabólico.
Los parámetros de crecimiento son una parte esencial del examen
físico. La pérdida de peso puede indicar una etiología más preocupante
de los vómitos, como estenosis intestinal o pancreatitis. La mayoría de
las causas de los vómitos no dan como resultado la pérdida de peso.
Siempre se debe realizar un examen neurológico completo
cuando se examina a un niño que presenta vómitos. Esto debe
incluir la evaluación de papiledema, ataxia, reflejos anormales
y debilidad. Los cambios en el estado mental, incluido el
letargo, pueden sugerir un aumento de la presión
intracraneal, un shock metabólico o una sobredosis de una
sustancia tóxica. Los cambios en el estado mental también se
pueden ver en los IEM, pero generalmente no ocurren de
manera aguda.
Signos y síntomas de bandera roja
Los síntomas de alerta que deben incitar a la derivación para
una evaluación urgente incluyen hematemesis (especialmente
con el primer episodio de vómitos), hematoquecia, emesis
biliar recurrente, deshidratación clínica, evidencia de shock,
cambios neurológicos focales, distensión abdominal y ruidos
intestinales timpánicos o ausentes. Además, es fundamental
evaluar cuidadosamente los vómitos que despiertan al niño
del sueño.
CAUSAS GI DEL VOMITO
RGE y ERGE
Es importante distinguir los vómitos de las regurgitaciones en un
niño con reflujo gastroesofágico benigno (RGE) o enfermedad por
reflujo gastroesofágico patológico (ERGE). La primera es una
ocurrencia fisiológica común en los bebés que presentan
regurgitación indolora después de las tomas, pero que por lo
demás están creciendo y desarrollándose adecuadamente. Los
bebés con GER se conocen comúnmente como "escupidores
felices" y no requieren ninguna terapia supresora de ácido. En
cambio, se debe asegurar a la familia que el reflujo fisiológico
alcanzará su punto máximo a los 4 meses de edad y casi siempre
se resuelve al año de edad. Evitar tratamientos innecesarios del
RGE fisiológico en lactantes es parte de laElegir sabiamente
campaña, una iniciativa de la Fundación de la Junta Estadounidense
de Medicina Interna respaldada por la Academia Estadounidense
de Pediatría (http://www.choosingwisely.org).
GERD se diagnostica en bebés con GER que también tienen síntomas
molestos adicionales, como irritabilidad, mala alimentación o pérdida de
peso. Estos pacientes pueden beneficiarse de los cambios en la dieta,
incluida la exclusión de la leche y los huevos de la dieta de las madres
que amamantan o el uso de fórmulas infantiles hipoalergénicas. Los
bebés con ERGE también pueden tratarse con agentes supresores de
ácido gástrico, pero es importante reconocer que estos son útiles para
tratar la irritación o lesión relacionada con la exposición al ácido, no
para reducir la regurgitación.
Constipación
El estreñimiento es una de las causas más comunes de vómitos a
través del mecanismo de retraso del vaciamiento gástrico. Los
síntomas pueden presentarse inicialmente como náuseas y
saciedad temprana, pero pueden progresar a vómitos en casos
más graves de impactación fecal. Los niños pueden intentar
medicamentos orales, pero si no los toleran, es posible que se
deba administrar terapia rectal, incluidos supositorios o enemas.
Estenosis pilórica
Un ejemplo relativamente común de una causa GI de vómitos en
recién nacidos es la estenosis pilórica (EP), que implica un
estrechamiento del canal pilórico debido a un engrosamiento del
músculo pilórico. La incidencia de PS es de 2 a 3,5 por 1.000
nacidos vivos y se asocia con sexo masculino, edad de 2 a 7
semanas, ser primogénito, madre fumadora, parto pretérmino,
pequeño para la edad gestacional, parto por cesárea y
malformaciones congénitas. (2)
Los pacientes con PS a menudo presentan emesis no biliosa
enérgica alrededor del mes de edad. Los padres a menudo afirman que
su hijo “siempre tiene hambre”. Una “oliva” palpable en el cuadrante
superior derecho se considera patognomónica de PS, pero una onda de
líquido abdominal se observa con más frecuencia en el examen físico.

348 Pediatría en revisión

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examen. La falta de crecimiento, o los signos y síntomas
compatibles con la deshidratación, deben impulsar una evaluación
de laboratorio y radiológica adicional.
La evaluación de laboratorio inicial en PS clásicamente
revela una alcalosis metabólica hipopotasémica,
hipoclorémica. La evaluación radiológica generalmente
comienza con una ecografía. El diagnóstico de PS se sustenta
cuando el grosor del músculo pilórico es mayor de 3 mm y la
longitud del canal pilórico es mayor de 15 mm. (3) También se
puede obtener una serie GI superior para hacer el diagnóstico
y se caracteriza por el hallazgo de un pequeño “goteo” de
contraste que pasa a través del canal pilórico.
Los pasos iniciales en el manejo de PS incluyen la corrección de la

deshidratación y la corrección de cualquier desequilibrio electrolítico. Esto

debe hacerse antes de cualquier intervención quirúrgica. Una vez que el niño Figura 2.Estómago severamente dilatado en un paciente con
está completamente resucitado, un cirujano normalmente procede con la malrotación intestinal con vólvulo.

piloromiotomía.

a lo largo del tracto GI puede ser variable, con distensión

Obstrucción de la salida gástrica
abdominal a menudo observada con lesiones más distales. La
La obstrucción de la salida gástrica es una anomalía anatómica que a menudo
atresia intestinal puede estar asociada con una variedad de
se presenta en la infancia. Un ejemplo de obstrucción de la salida gástrica es
trastornos genéticos. En particular, la atresia duodenal debe
una red antral. En esta condición congénita, una serie GI superior sugerirá
investigarse en un recién nacido con trisomía 21 que presenta
una incapacidad de contraste para salir del estómago. Una evaluación más
vómitos biliosos y puede diagnosticarse por un signo de "doble
definitiva para diagnosticar una red antral requiere visualización directa a
burbuja" en la radiografía simple.
través de una endoscopia digestiva alta.

Malrotación con vólvulo intususcepción

Siempre se debe considerar la malrotación con vólvulo en La intususcepción, o extensión del intestino, puede ocurrir

pacientes con vómitos agudos o episódicos, particularmente si fisiológicamente. Sin embargo, si la intususcepción no logra

hay vómitos biliares. Durante los episodios de mala rotación reducirse, puede provocar una obstrucción potencialmente mortal

con vólvulo, los niños mayores pueden llorar en exceso o con dilatación y necrosis del intestino. Los pacientes que presentan

quejarse de dolor abdominal intenso, y los lactantes pueden intususcepción son predominantemente hombres, entre 3 meses y

parecer flácidos y letárgicos y cumplir los criterios clínicos de 3 años de edad, y tienen síntomas de dolor abdominal y vómitos

shock. La malrotación también puede ocurrir sin vólvulo y que comienzan repentinamente y luego se resuelven con la misma

provocar vómitos crónicos que a menudo son indoloros. rapidez. Al igual que con el vólvulo, estos pacientes pueden

El diagnóstico de malrotación requiere un estudio con desarrollar isquemia intestinal y pueden parecer fláccidos y

bario para delinear el ligamento de Treitz, una ecografía letárgicos, con evidencia de shock. Con el tiempo, los vómitos

abdominal o una tomografía computarizada del abdomen. pueden volverse biliosos y el paciente puede desarrollar heces con

Una radiografía abdominal obtenida durante un episodio sangre. También puede haber una apariencia de heces de "gelatina

de vólvulo suele mostrar un intestino dilatado lleno de aire de grosella roja", que ocurre cuando la sangre se mezcla con moco.

proximal al nivel de la obstrucción y escasez de aire distal a La tasa de mortalidad de la invaginación intestinal descubierta

la obstrucción. Una serie GI superior a menudo revela un es inferior al 1%. Sin embargo, si no se identifica y trata a tiempo,

barrido C incompleto del duodeno, con el intestino la intususcepción puede ser fatal. La ecografía abdominal es el

delgado que permanece en el lado derecho del abdomen mejor método de evaluación radiológica para la intususcepción, y

sin cruzar la línea media. Se requiere la descompresión del un enema de contraste de aire puede ser tanto diagnóstico como

intestino con una sonda nasogástrica seguida de una terapéutico. La intususcepción persistente puede requerir una

consulta quirúrgica urgente (Fig. 2). intervención quirúrgica.

atresia intestinal Esofagitis eosinofílica

La atresia intestinal clásicamente se presenta con emesis biliosa en los La esofagitis eosinofílica es una condición inflamatoria clinicopatológica
bebés dentro de las primeras horas de vida. Localización de atresias de por vida asociada con otras enfermedades atópicas,

vol. 39 nº 7 JULIO 2018 349

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 con una prevalencia mundial creciente. La emesis en pacientes con
esofagitis eosinofílica a menudo es crónica y se caracteriza por la
expulsión de alimentos no digeridos a los pocos minutos de comer. A lo
largo de la vida, la inflamación crónica debida a esofagitis eosinofílica
puede estar asociada con fibroestenosis de la mucosa y se pueden
formar estenosis esofágicas. La evolución natural de la esofagitis
eosinofílica puede explicar por qué los pacientes mayores a menudo
notan disfagia, en particular con los alimentos sólidos, mientras que los
pacientes más jóvenes y los lactantes pueden presentarse con vómitos,
rechazo de alimentos o retraso en el crecimiento.
Se debe considerar la esofagitis eosinofílica en pacientes con
vómitos episódicos o crónicos y antecedentes de asma, rinitis
alérgica o eccema. El examen fluoroscópico del esófago puede
revelar un esófago de pequeño calibre o anillado, así como una
enfermedad estenosante (Fig. 3). La esofagitis eosinofílica se
caracteriza por varios signos de inflamación de la mucosa que se
pueden observar en la endoscopia digestiva alta. De acuerdo con
las pautas actuales, la esofagitis eosinofílica debe confirmarse
mediante biopsias que revelen al menos 15 eosinófilos por campo
de gran aumento. (4)
pancreatitis
La pancreatitis aguda y crónica, caracterizada por inflamación
e hinchazón del páncreas, puede ocurrir por muchos
Figura 3.Estenosis esofágica en un paciente con esofagitis eosinofílica.
350 Pediatría en revisión
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razones subyacentes. Ambos tipos pueden estar altamente asociados
con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lo que lleva a un
shock y otras condiciones potencialmente mortales. La pancreatitis
necrosante ocurre cuando el páncreas se infecta y puede presentarse
como fiebre persistente, empeoramiento del dolor abdominal e incluso
sepsis. La pancreatitis provoca vómitos principalmente a través de
citocinas inflamatorias, que activan los quimiorreceptores. Es
importante reconocer que un páncreas agrandado también puede tener
un efecto de masa en el abdomen, lo que lleva a la obstrucción del
duodeno.
El examen físico de los pacientes con pancreatitis a menudo
revela dolor abdominal epigástrico con radiación en la espalda. La
evaluación de laboratorio a menudo demostrará niveles elevados
de amilasa y lipasa. La ecografía abdominal puede ser suficiente
para el diagnóstico. Sin embargo, puede estar justificada una
tomografía computarizada del abdomen si hay preocupación por
pancreatitis necrosante.
gastroparesia
Gastroparesia: un retraso funcional en el vaciado del estómago puede
presentarse con náuseas y saciedad temprana. Los vómitos secundarios
a la gastroparesia por lo general no son biliosos y generalmente
ocurren al menos varios minutos después de comer. La gastroparesia
en los niños se debe con mayor frecuencia a infecciones virales, pero la
afección también suele ser idiopática. (5) Pueden pasar varios meses
antes de que la motilidad de los intestinos vuelva a la línea de base
cuando la gastroparesia sigue a una infección. Hay una variedad de
otras causas de gastroparesia, que incluyen diabetes mellitus tipo 1,
acidosis y parálisis cerebral. El diagnóstico a menudo se realiza
mediante una gammagrafía de vaciamiento gástrico que demuestra un
retraso en el vaciamiento gástrico. También se pueden considerar
pruebas de motilidad GI más formales, incluida la manometría
antroduodenal.
Síndrome de la arteria mesentérica superior
Se debe considerar el síndrome de la arteria mesentérica superior (SMA)
en un paciente con antecedentes de pérdida de peso reciente y vómito
posprandial intenso. Los atletas que participan en deportes que
dependen del peso (es decir, gimnasia, lucha y equipo), los pacientes
con trastornos de la alimentación y los que se encuentran en entornos
de cuidados intensivos corren un riesgo particular. En el síndrome de
SMA, se reduce el tejido adiposo que normalmente suspende el SMA
sobre la tercera porción del duodeno. Esto da como resultado un "efecto
de cascanueces" en el que la SMA comprime el duodeno, lo que provoca
una obstrucción intestinal.
El mejor método de evaluación para el síndrome de SMA es una
serie GI superior, que puede revelar un signo de corte agudo de
contraste que no puede pasar a través del duodeno. También puede
mostrar un movimiento de vaivén de la columna de contraste. Una vez
identificado, la resolución del síndrome de AME implica
aumento de peso, que puede requerir eludir el nivel de obstrucción
con una sonda yeyunal nasal o el uso de nutrición parenteral total.
Los pacientes también pueden encontrar más cómodo comer
mientras se inclinan hacia adelante.
Estenosis intestinal
Las estenosis intestinales son causas raras de vómitos y pueden
ocurrir como una complicación de diversas afecciones en los niños.
En particular, la enfermedad de Crohn del intestino delgado puede
resultar en estenosis del intestino por inflamación crónica; esta
condición ocurre más comúnmente a nivel del íleon. Los pacientes
con estenosis intestinales pueden presentarse con dolor
abdominal en el cuadrante inferior derecho de aparición repentina
y vómitos que mejoran después de algunas horas de reposo
intestinal y reanimación con líquidos por vía intravenosa. También
se debe considerar una estenosis intestinal en un paciente con
antecedentes de resección intestinal con anastomosis o en un
paciente con antecedentes de enterocolitis necrosante. En ambas
circunstancias, la inflamación crónica puede conducir al desarrollo
de tejido fibrótico (Fig. 4).
Figura 4.Estenosis ileal (flecha) con dilatación intestinal en un adolescente con enfermedad de Crohn.
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CAUSAS NO GI DEL VÓMITO
Síndrome de vómitos cíclicos
Considerado una variante de la migraña, el CVS se caracteriza por
ataques de vómitos episódicos que se presentan repentinamente,
despertando ocasionalmente al paciente en las primeras horas de la
mañana, y persisten por duraciones variables, desde 1 hora hasta varios
días. Muchos pacientes con esta afección tendrán antecedentes
familiares de migrañas típicas y atípicas. Durante los episodios, los
pacientes corren el riesgo de deshidratación grave y pueden requerir
reanimación con líquidos por vía intravenosa.
El consenso internacional, tal como se describe en los
criterios de Roma III para CVS, incluye episodios estereotípicos
de vómitos que son agudos y duran menos de 1 semana, 3 o
más episodios separados en el último año y ausencia de
síntomas entre episodios.
Se cree que los defectos mitocondriales u otros IEM pueden
predisponer a episodios de vómitos cíclicos. Por estas razones, es
importante preguntar sobre el retraso en el desarrollo y los síntomas
provocados por ciertos tipos de comidas, como las comidas ricas en
proteínas o el ayuno prolongado en bebés y niños pequeños.
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 Síndrome de hiperémesis cannabinoide
Este síndrome es una condición emergente asociada con la
exposición crónica a la marihuana que se describió por primera vez
en 2005 como una imitación del CVS. Aunque la marihuana
generalmente se considera un antiemético, cada vez es más claro
que también puede inducir un patrón crónico y profundo de
hiperémesis. Los pacientes con CHS estereotípico tienen una
hidrofilia intrigante, y obtener antecedentes de buscar duchas
calientes para aliviar los vómitos puede ayudar a diferenciar CHS
de CVS en adolescentes con la afección. El tratamiento de CHS
implica la abstinencia de marihuana durante al menos 2 semanas.
Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias
Esta causa rara pero grave de vómitos se presenta con mayor frecuencia
durante la infancia y generalmente se resuelve a los 3 años de edad. Aunque
se desconoce la fisiopatología exacta, el FPIES se desencadena por reacciones
no mediadas por inmunoglobulina E al componente proteico de los alimentos.
A diferencia de la alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina E, el FPIES
a menudo se presenta de 2 a 6 horas después de la exposición a los alimentos
nocivos con vómitos y diarrea, en ausencia de síntomas respiratorios,
hinchazón o urticaria. Los alimentos que con mayor frecuencia están
implicados como desencadenantes del FPIES incluyen la leche de vaca y las
proteínas de soya, así como las proteínas de glutenina en el cereal de arroz y
la avena. (6)
Obstrucción de la unión ureteropélvica
La obstrucción de la unión ureteropélvica puede causar vómitos
episódicos debido a la obstrucción intrínseca o extrínseca del riñón
en la pelvis renal, lo que provoca hidronefrosis. La dilatación
resultante del sistema colector urinario y el estiramiento de la
cápsula renal estimulan las aferencias vagales a través de la vía
mecánica para desencadenar el reflejo emético. Los pacientes con
obstrucción de la unión ureteropélvica a menudo se presentan con
ataques episódicos de vómitos y dolor unilateral en el flanco. Sus
síntomas generalmente se resuelven a medida que mejora la
obstrucción. La hidronefrosis observada en la ecografía durante los
episodios agudos que se resuelve cuando el niño está asintomático
es altamente sugestiva de esta afección y justifica la derivación a
un urólogo pediátrico. (7)
insuficiencia suprarrenal
La causa más común de insuficiencia suprarrenal es la hiperplasia
suprarrenal congénita debida a la deficiencia de 21-hidroxilasa. Los
pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita a menudo se
presentan con vómitos crónicos y se encuentran hiponatrémicos,
hiperpotasémicos e hipotensos. La evaluación de recién nacidos
exigida por el estado actual generalmente analiza la deficiencia de
21-hidroxilasa, lo que ha ayudado a mejorar la detección de esta
afección antes de que ocurran complicaciones.
352 Pediatría en revisión
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Errores innatos del metabolismo
El vómito es una característica común de la mayoría de los
IEM. Estas condiciones incluyen acidemias orgánicas, defectos
del ciclo de la urea y defectos del metabolismo de los
carbohidratos, como la galactosemia. Es importante tener un
alto índice de sospecha de un IEM en pacientes con vómitos y
retraso en el crecimiento o desarrollo debido a la alta
morbilidad y mortalidad asociada con los IEM.
Aumento de la presión intracraneal
Una causa particularmente ominosa de vómitos crónicos es el
aumento de la presión intracraneal, que puede deberse a efectos
de masa o seudotumor cerebral. Los vómitos que ocurren con
cambios de posición o que hacen que el paciente se despierte del
sueño deben reconocerse como señales de alerta para esta
afección. El aumento de la presión intracraneal también puede
estar asociado con otras características neurológicas, que incluyen
dolor de cabeza recurrente y focal, dificultades para caminar,
cambios en la visión o cambios en el estado mental. Los hallazgos
de la tríada de Cushing, que incluye bradicardia, hipertensión y
respiración irregular, deben aumentar la sospecha de aumento de
la presión intracraneal y una evaluación urgente inmediata.
EVALUACIÓN DE NIÑOS CON VÓMITOS
La evaluación de laboratorio y radiográfica debe basarse en el tipo
característico de vómitos (Tabla 3). En un paciente pediátrico con
vómitos agudos, la mayoría de los estudios de laboratorio no serán
útiles para identificar una causa específica de los vómitos, pero serán
importantes para evaluar el estado de hidratación. En particular, la
gravedad específica de un análisis de orina puede ser útil para evaluar el
estado de hidratación del niño, así como los niveles de electrolitos
séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina.
Los pacientes con vómitos crónicos no suelen correr riesgo de
deshidratación. Sin embargo, la evaluación paraHelicobacter pylori
gastritis (prueba de aliento con ureasa,H pyloriantígeno fecal) debe ser
considerado. No-H pyloriTambién se puede considerar la gastritis o la
enfermedad de úlcera péptica con la detección inicial en entornos
apropiados analizando las heces para detectar sangre oculta. La sangre
oculta o visible en las heces también puede estar presente con
gastroenteritis bacteriana y reacciones adversas a los alimentos, como
la alergia a la proteína de la leche.
Los errores congénitos del metabolismo pueden provocar vómitos, pero
es posible que no se detecten anomalías de laboratorio a menos que el
paciente esté gravemente enfermo. Por ejemplo, un paciente con deficiencia
de ornitina transcarbamilasa puede desarrollar vómitos solo después de
comer una comida rica en proteínas. Por esa razón, es importante que los
proveedores de atención primaria y los proveedores de medicina de
emergencia evalúen si hay un IEM en el momento en que ocurre el vómito.
Estos valores de laboratorio a menudo incluyen aminoácidos séricos,
TABLA 3.Evaluación radiológica y de laboratorio para pacientes con vómitos
por patrón temporal

AGUDO CRÓNICO CÍCLICO

electrolitos (Naþ,kþ,Cl-) electrolitos (Naþ,kþ,Cl–) electrolitos (Naþ,kþ,Cl–)

BOLLO BOLLO BOLLO

Creatinina Creatinina Creatinina

Radiografía de abdomen Pantalla celíaca Glucosa

Amilasa Serie GI superior

Lipasa Aminoácidos séricos

Orinab-HCG Ácidos orgánicos en orina

Panel de función hepática cetonas en orina

HecesHelicobacter pyloriantígeno perfil de carnitina

Endoscopia superior Amoníaco

RM de cerebro/TC de cabeza lactato

piruvato

Abdomen estadounidense

BOLLO¼nitrógeno ureico en sangre, TC¼tomografía computarizada, GI¼gastrointestinal, HCG¼gonadotropina coriónica humana, resonancia magnética¼imágenes por resonancia magnética, EE.
UU.¼ultrasonografía

ácidos orgánicos en orina, cetonas en orina, perfil de carnitina,
amoníaco, lactato, piruvato y un panel metabólico básico.
Una esofagogastroduodenoscopia superior (EGD) es un medio
excelente para evaluar la mucosa del intestino, pero casi siempre
requiere sedación profunda o anestesia e implica un ligero riesgo
de perforación intestinal. La endoscopia es más útil para excluir la
esofagitis eosinofílica, la gastritis, la úlcera péptica o la obstrucción
de la salida gástrica como la causa de los vómitos de un niño.
También puede ser necesaria una endoscopia superior para
extraer un cuerpo extraño en el esófago o el estómago que puede
ser la causa de los vómitos de un niño. Las biopsias del estómago
de una EGD pueden revelar unaH pylorigastritis no detectada por
la prueba de antígenos en heces. Una EGD también puede revelar
una apariencia nodular de la mucosa gástrica causada por unaH
pyloriinfección (figura 5).
La endoscopia no se puede utilizar para identificar la mala rotación
del intestino u otras posibles condiciones anatómicas que pueden
provocar vómitos crónicos. El papel de la endoscopia digestiva alta es
controvertido en la sospecha de CVS. Si un niño con presunto CVS
responde bien a los medicamentos y se excluyen tanto la patología
intracraneal como la malrotación intestinal, entonces es razonable
esperar para realizar una endoscopia digestiva alta y monitorear
clínicamente al paciente.
Lo más importante es que nunca se debe realizar una endoscopia en
un niño inestable. Reanimación con líquidos y electrolitos
Las anomalías siempre deben corregirse antes de realizar el
procedimiento.
La manometría intestinal representa una modalidad emergente
para evaluar la motilidad del tracto intestinal en niños con vómitos
de etiologías poco claras. Desafortunadamente, la disponibilidad
de esta tecnología se limita a las instituciones de atención terciaria
más grandes y, a menudo, no se realiza hasta que se han excluido
muchas otras causas de vómitos. Por ejemplo, la manometría
esofágica puede ser útil en la evaluación de pacientes con disfagia
cuando existe preocupación por la acalasia y se ha excluido la
esofagitis eosinofílica.
Las limitaciones del uso de la manometría en niños incluyen su
invasividad y el cumplimiento deficiente del paciente. Por
definición, una sonda de manometría debe colocarse y dejarse en
el esófago durante un tiempo clínicamente útil (generalmente, 30 a
90 minutos). No se puede poner a dormir al niño para el
procedimiento porque debe poder tragar cuando se le ordene.
TRATAMIENTO
Para la mayoría de los niños con vómitos, no se necesita tratamiento. El
sobretratamiento puede conducir a daños y diagnósticos erróneos. Sin
embargo, en niños con riesgo de deshidratación y anomalías
electrolíticas, los primeros pasos para controlar los vómitos deben ser la
estabilización clínica con énfasis en la corrección de

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Figura 5.Nodularidad gástrica debida aHelicobacter pyloriinfección.
Déficit de líquidos y anomalías electrolíticas. (1) A menudo, la atención
de apoyo con reanimación con líquidos orales o intravenosos ayudará a
aliviar los vómitos. La identificación y corrección del problema principal
es obviamente el siguiente paso más importante.
Hay varios medicamentos antieméticos y algunos medicamentos
procinéticos que se pueden considerar para minimizar los vómitos
mientras se investiga la etiología. La mayoría tienen poca eficacia y
están asociados con efectos adversos significativos. Identificar la vía
subyacente que hace que un niño vomite es un desafío, pero puede ser
clave para seleccionar un medicamento que tenga más probabilidades
de éxito. Es importante recalcar a las familias que, si bien estos
medicamentos pueden disminuir los episodios de vómitos, la sensación
de náuseas a menudo persistirá.
La Tabla 4 describe los medicamentos antieméticos de acuerdo con
sus receptores objetivo y las dosis recomendadas. En casos extremos de
náuseas y vómitos crónicos, en particular por gastroparesia crónica, se
puede considerar la estimulación gástrica para aliviar los síntomas. El
marcapasos gástrico es una intervención quirúrgica que consiste en
implantar un marcapasos adherido a la porción externa del estómago,
con cables que se colocan en la mucosa intestinal para estimular la
motilidad gastrointestinal.
Mecánico
Si se cree que la causa de los vómitos tiene una etiología mecánica,
como una distensión excesiva del estómago o una quimiotoxina
354 Pediatría en revisión
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(es decir, intoxicación alimentaria), entonces los antagonistas de
los receptores 5-HT, que se encuentran en los nervios vagales
aferentes y la CTZ, serán de gran ayuda. Los antagonistas de los
receptores de serotonina incluyen ondansetrón, granisetrón,
dolasetrón y palonosetrón. La evidencia sugiere que el uso de
ondansetrón limita la necesidad de fluidos intravenosos y la
hospitalización en pacientes pediátricos con gastroenteritis. (8)
También se ha demostrado que el ondansetrón es uno de los
medicamentos más efectivos en pacientes que reciben
quimioterapia y en las náuseas y los vómitos inducidos
posoperatorios. (9) Uno de los principales efectos adversos del
ondansetrón es la diarrea. Debe usarse con precaución porque
puede estar asociado con arritmia cardíaca (es decir, prolongación
del intervalo QT).
El jengibre también se usa con frecuencia para las náuseas y los
vómitos crónicos. Aunque su mecanismo de acción no se comprende del
todo, uno de sus mecanismos de acción propuestos es como 5-HT3
antagonista.
Dopamina D2es probable que los antagonistas de los
receptores sean más útiles en pacientes con gastroparesia. Los
ejemplos de estos antagonistas incluyen metoclopramida,
domperidona, proclorperazina y clorpromazina. El d2
Los receptores se encuentran en la CTZ. Desafortunadamente, el
perfil de efectos adversos de D2antagonistas de los receptores es
significativo y puede incluir reacciones extrapiramidales. En
particular, la metoclopramida puede cruzar fácilmente la barrera
hematoencefálica e inducir discinesia tardía. Esto ha llevado a una
advertencia de recuadro negro por parte de la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA). La domperidona no atraviesa la
barrera hematoencefálica y no provoca los efectos sobre el sistema
nervioso central observados con la metoclopramida.
Toxinas transmitidas por la sangre
Los agentes quimiotóxicos pueden causar vómitos intensos de
forma inmediata o tardía. Los antagonistas de los receptores de
neurocinina, como aprepitant y fosaprepitant, actúan bloqueando
los receptores activados por la sustancia P.
Para tratar los vómitos causados por agentes quimiotóxicos, puede
ser más útil usar antagonistas de los receptores de serotonina. Estos se
pueden usar junto con un antagonista del receptor de neuroquinina y
dexametasona para obtener efectos óptimos. (10)
Movimiento
Las personas con mareos por movimiento que afectan el sistema
vestibular tienen más probabilidades de responder a un antihistamínico,
como la difenhidramina, la ciproheptadina, la prometazina o la
hidroxizina. El síndrome de migraña abdominal y el CVS también
pueden responder a los antihistamínicos, lo que respalda el concepto de
que ambas afecciones están mediadas por una vía neurológica común.
Bloqueo de los receptores muscarínicos, como
TABLA4.Medicamentos antieméticos y sus dosis y receptores objetivo

MEDICAMENTO DOSIS RECEPTOR NOTAS

ondansetrón 0,3–0,4 mg/kg por dosis cada 4–6 h 5-HT3 La diarrea es un efecto adverso.

granisetrón 40metrog/kg/dosis q 12 h 5-HT3

Jengibre 250 mg tres veces al día 5-HT3(?) El mecanismo de acción del jengibre no es
completamente entendido

Ciproheptadina 0,25–0,5 mg/kg por día 5-HT2A, 5-HT2B, h1 Estimula el apetito

amitriptilina 0,25 mg/kg por día (máx. 1 mg/kg por día) serotonina Mayor riesgo de arritmia cardiaca

Eritromicina 5 mg/kg por dosis q 6 h Motilín Puede aumentar el riesgo de estenosis pilórica en bebés

difenhidramina 5 mg/kg por día dividido TID o QID H1,D2

prometazina 0,25–1 mg/kg por dosis cada 4–6 h H1 Contraindicado en niños menores de 2 años debido a
depresion respiratoria

meclizina 25–50 mg 1 h antes del viaje H1 Para pacientes mayores de 12 años

proclorperazina 5–10 mg cada 6–8 h (‡40 kg) D1, D2

metoclopramida 0,1–0,2 mg/kg por dosis cada 6–8 h D2 Advertencia de recuadro negro: mayor riesgo de retraso
discinesia

Escopalamina Disco transdérmico de 1 mg aplicado detrás de la oreja q METRO1

3 días

aprepitant Niños de 6 a 30 kg: 3 mg/kg el día 1, luego el 2 NK1 Indicado para las náuseas inducidas por la quimioterapia.
mg/kg en los días 2 y 3
Niños>30 kg: 125 mg el día 1, luego 80 mg Causa fatiga, mareos.
los dias 2 y 3
No para uso a largo plazo

5-HT¼5-hidroxitriptamina, q¼cada QID¼4 veces al día, TID¼3 veces al día.

De Li BUK. Náuseas, vómitos y estenosis pilórica En: Kleinman RE, Goulet O, Meili-Virgani G, et al, eds.enfermedad gastrointestinal pediátrica de
Walker; adaptado de las ediciones 5 (2008) y 6 (2018); usado con permiso de PMPH USA Ltd, Raleigh, NC.

escopolamina, también es eficaz profilácticamente en el tratamiento de Esto debe ser seguido por la corrección de la deshidratación y
pacientes con cinetosis. La escopolamina se administra como un parche cualquier anormalidad electrolítica.
transdérmico. Una radiografía abdominal puede ayudar a localizar la obstrucción. A

menudo se justifica el seguimiento con una serie GI superior con o sin

Respuesta emocional seguimiento del intestino delgado. Sin embargo, si se sospecha enfermedad

Los pacientes con desencadenantes emocionales de los vómitos tienen más probabilidades de de Hirschsprung, el estudio preferido es un enema de contraste. Idealmente,

beneficiarse de la terapia cognitiva conductual y la biorretroalimentación. un enema de contraste no preparado es más útil para no oscurecer la línea de

transición. Una tomografía computarizada del abdomen puede evaluar todo el

intestino rápidamente, pero conlleva una mayor exposición a la radiación que

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
las imágenes de contraste.

Emesis biliosa en lactantes

La emesis biliosa esnuncaaceptable en un neonato y siempre debe
ser preocupante por obstrucción intestinal. El nivel de la
obstrucción no se puede diferenciar en función de la propia emesis
biliosa. Puede representar una obstrucción proximal como la
atresia duodenal o una obstrucción distal como la enfermedad de
Hirschsprung. La distensión abdominal suele representar una
obstrucción intestinal más distal.
El primer paso en el manejo de un recién nacido con presunta
obstrucción intestinal es la descompresión con una sonda nasogástrica.
Vomito intenso
Al igual que con la emesis biliosa, el vómito en proyectil o enérgico
siempre debe evaluarse con cuidado. Los vómitos en proyectil se
pueden ver en casos de PS, obstrucción de la salida gástrica o incluso
aumento de la presión intracraneal. Las preocupaciones sobre las
condiciones asociadas con los vómitos en proyectil se han difundido
ampliamente en la literatura sobre crianza, y las familias a menudo usan
el término indiscriminadamente. Como médico, puede ser útil pedirle a
un padre que identifique en qué parte de la habitación caería el vómito.

vol. 39 nº 7 JULIO 2018 355

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 con el paciente sentado en el regazo de los padres para
determinar si la descripción coincide con el síntoma.
¿CUÁNDO DEBE CONSULTAR?
La derivación por vómitos (agudo, crónico o cíclico) puede ser
apropiada cuando los síntomas son persistentes y no se puede
establecer la causa del vómito. Los especialistas que pueden ser
útiles para diagnosticar y controlar los vómitos persistentes o
crónicos en los niños incluyen gastroenterólogos, neurólogos,
endocrinólogos, especialistas metabólicos y cirujanos, según la vía
supuesta. Independientemente de la causa subyacente, también es
fundamental que los médicos de atención primaria reconozcan los
signos y síntomas de deshidratación y shock y los deriven a los
departamentos de emergencia para una rehidratación y
estabilización urgentes.
Resumen
• El vómito es un síntoma común de una miríada de condiciones que pueden
causar un estrés tremendo para el niño y los cuidadores. Encontrar una
etiología puede ser un desafío porque los vómitos pueden involucrar una
variedad de diferentes sistemas de órganos en el cuerpo.
356 Pediatría en revisión
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• Hay 4 vías fisiológicas principales que pueden desencadenar el reflejo
emético: mecánicas, toxinas transmitidas por la sangre, movimiento y
desencadenantes emocionales. (1) Cada vía es desencadenada por
diferentes sistemas de órganos e involucra diferentes
neurotransmisores
• Establecer un diagnóstico diferencial para los vómitos debe tener en cuenta
tanto la edad del niño como las características temporales de sus vómitos.
• Sobre la base de sólidas pruebas de investigación, (1) el primer paso en el
tratamiento debe ser la corrección de la deshidratación o cualquier anomalía
electrolítica, así como la descompresión si existe la preocupación de una
obstrucción intestinal.
• Es de vital importancia reconocer los signos y síntomas de alerta que
pueden sugerir causas de vómitos que ponen en peligro la vida,
incluidos los vómitos nocturnos que despiertan al paciente, pérdida
de peso, hematemesis, distensión abdominal severa, cambios en el
estado mental y emesis biliar, particularmente en un neonato.
Las referencias para este artículo están en http://
pedsinreview.aappublications.org/content/39/7/342.
Cuestionario PIR

Hay dos formas de acceder a los cuestionarios CME de la revista:

1. Los cuestionarios individuales de CME están disponibles a través de un práctico enlace azul de CME debajo del título del artículo en la Tabla de contenido de cualquier edición.

2. Para acceder a todos los artículos de CME, haga clic en "Journal CME" en el menú principal naranja de Gateway o vaya directamente a: http://www.aappublications.

org/content/journal-cme.

3. Para saber cómo reclamar puntos MOC, vaya a: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.

1. Un chico de 17 años con un desarrollo apropiado acude a la clínica para una evaluación de vómitos. REQUISITOS:Estudiantes
Informa que ha tenido episodios de náuseas con emesis no sanguinolenta ni biliosa al despertar. puede tomarPediatría en revisión
Estos episodios ocurrieron de 2 a 3 veces por semana, principalmente durante los fines de semana cuestionarios y reclamar crédito
durante los últimos 2 meses. Niega dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, fiebre o dificultad en línea solo en: http://
para tragar. Sus vómitos nunca hacen que se despierte del sueño. No hay antecedentes familiares de pedsinreview.org.
migrañas. Los resultados del examen físico, incluidos los exámenes abdominal y neurológico, son
Para culminar con éxito el 2018
normales. ¿Cuál de las siguientes es la explicación posible más probable de los síntomas de este
Pediatría en revisión artículos para
paciente que necesita más investigación?
Crédito AMA PRA Categoría 1TM,
los alumnos deben demostrar un
A. Insuficiencia suprarrenal. nivel de rendimiento mínimo del
B. Error congénito del metabolismo. 60 % o superior en esta
C. Malrotación intestinal con vólvulo. evaluación. Si obtiene una
D. Intususcepción. puntuación inferior al 60 % en la
E. Consumo de marihuana.
evaluación, se le darán
2. Un niño de 4 meses de edad es visto para una visita de mantenimiento de salud. Desde su visita de oportunidades adicionales para
mantenimiento de salud de 2 meses, ha estado bien y no ha tenido ningún problema importante, responder preguntas hasta que
excepto episodios de vómitos después de las comidas. Estos episodios han empeorado en las últimas alcance una puntuación general
semanas y ocurren después de cada alimentación. No hay antecedentes de fiebre, secreción nasal, del 60 % o más.
tos, erupciones o diarrea. El bebé fue amamantado exclusivamente hasta hace un mes cuando mamá
Este CME basado en diario
volvió a trabajar. Actualmente toma leche humana suplementada con fórmula a base de leche de
la actividad está disponible hasta el
vaca. Come bien y toma 6 oz de fórmula cada 3 a 4 horas con lactancia materna entre 3 y 4 veces al
31 de diciembre de 2020, sin
día. En el examen físico, su altura y peso están en el percentil 90 para su edad. Los resultados de su
embargo, el crédito se registrará en
examen físico son normales. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente mejor paso en el manejo de este
el año en que el alumno complete el
paciente?
cuestionario.
A. Manometría esofágica.
B. Sonda de pH.
C. Tranquilidad.
D. Cambiar a una fórmula a base de soya.
E. Endoscopia superior.
3. Un bebé varón de 6 semanas de edad es llevado al departamento de emergencias (ED) por sus 2018Pediatría en revisiónahora
padres debido a episodios recurrentes de emesis. Los vómitos comenzaron hace 2 semanas está aprobado para un total de 30
pero empeoraron durante los últimos 10 días. Los padres describen la emesis como "fuerte" y créditos de Mantenimiento de
"súbita" y últimamente ocurre después de cada comida. El bebé no ha tenido fiebre ni diarrea, Certificación (MOC) Parte 2 por la
no ha disminuido su actividad y parece tener hambre todo el tiempo. Hoy se notó que estaba Junta Estadounidense de Pediatría
más somnoliento de lo normal y ha tenido una disminución en los pañales mojados en las a través de AAP MOC
últimas 24 horas, lo que motivó la visita al servicio de urgencias. En el examen físico, el bebé Programa Portafolio. Complete los primeros

está soñoliento pero despierta. Su peso no ha cambiado desde su última visita a las 4 semanas 10 números o un total de 30 cuestionarios de

de edad. El examen físico es significativo por taquicardia, membranas mucosas secas y créditos CME de revistas, obtenga un puntaje

fontanela anterior hundida. El examen abdominal muestra un abdomen no distendido ni de aprobación del 60 % en cada uno y

doloroso con ruidos intestinales perezosos. comience a reclamar créditos MOC a partir

A. Ecografía abdominal. de octubre de 2018. Para obtener

información sobre cómo reclamar puntos

B. Corrección de la deshidratación y desequilibrios electrolíticos.
MOC, visite: http:/ /www.aappublications.
C. Iniciar tratamiento con ondansetrón oral.
D. Endoscopia superior y biopsias. org/content/moc-crédito.

E. Seguimiento del tracto gastrointestinal superior y del intestino delgado.

vol. 39 nº 7 JULIO 2018 357

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 4. Un niño de 10 años es llevado a la clínica por sus padres. Con frecuencia tiene náuseas cuando realiza
viajes en automóvil de más de 1 hora. De la siguiente lista de medicamentos que se usan para los
vómitos, ¿cuál no es probable que mejore sus síntomas?
A. Ciproheptadina.
B. Difenidramina.
C. Ondansetrón.
D. Prometazina.
E. Escopalamina.
5. Le llama la enfermera de recién nacidos porque una niña de 1 día tuvo un episodio agudo de
emesis biliosa. El bebé está siendo amamantado. No hay antecedentes de fiebre. El bebé
expulsó meconio pero no tiene diarrea. En el examen físico, el abdomen está blando y
levemente distendido. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso más apropiado en el manejo
de este paciente?
A. Realice una ecografía abdominal.
B. Realice una endoscopia superior.
C. Colocar una sonda nasogástrica.
D. Tranquilización y observación continua.
E. Cambie al bebé a una fórmula elemental.

358 Pediatría en revisión

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 vómitos en niños
T. Matthew Shields y Jenifer R. Lightdale
Pediatría en revisión2018;39;342
DOI: 10.1542/pir.2017-0053

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 vómitos en niños
T. Matthew Shields y Jenifer R. Lightdale
Pediatría en revisión2018;39;342
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