FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

I. PRESENTACION DEL CASO

- DATOS GENERALES:

Paciente adolescente varón de 19 años de edad, ocupación estudiante, procedente de La

Esperanza. Casa de material noble, cuenta con servicios de luz, agua y desagüe. Vive con sus
hermanos. Sus padres se encuentran en la sierra.

- Antecedentes personales:

No refiere enfermedades previas

- Antecedentes familiares:

Paciente refiere que madre es diabética desde hace 4 años.

Padre hipertenso controlado desde hace 4 años.

Tiene su tío por parte de su mamá con antecedentes de cáncer de próstata.

Un hermano que falleció a la edad de 2 años de Leucemia.

- Enfermedad actual

Paciente que ingresa por emergencia al área de medicina, por referir dolor intenso en el abdomen
que se acompaña de intolerancia oral, con vómitos, orina escasa de color te cargado, y tiene sed
excesiva. Tiempo de enfermedad una semana.
II. VALORACIÓN:

- Entrevista/Observación:

Paciente refiere que el comía de todo, tenía mucho apetito, que era más “gordito” y que ha
bajado de peso más o menos 15 kilos en 5 meses . Siempre tenía mucho apetito, no le gusta los
deportes, tiene pocos amigos, se considera un apersona poco sociable.

Hace 15 días empezó con los dolores alrededor del ombligo, que acudió a la farmacia y le
recetaron pastillas, no recuerda el nombre, pero que le calmo el dolor, y estuvo así una semana
con las molestias con el dolor que cedía con la medicina del farmacéutico que le vendía, y como
hace dos días el dolor ya no cedía, que empeoraba cuando tosía, caminaba o al realizar otros
movimientos bruscos. y ahora tiene fiebre y siente que le faltaba el aire para respirar, no ingería
alimentos ,todo lo vomitaba, no podía dormir. Es que decide con su hermano ser trasladado al
hospital regional. Actualmente se siente mal, la boca la siente seca pero tampoco puede tomar
nada, quiere que le ayuden.

Examen físico

Exploración General

Paciente adolescente, orientado en tiempo espacio y persona, muy colaborador al Interrogatorio

con facies de dolor y ansiedad, según escala de valoración analógica EVA 8/10

Signos vitales de: PA: 100/58, FC: 112, FR: 32 rpm, Spo2: 94%, T: 36.7, Talla 175 cm, peso 75
kilogramos refiere haber bajado de peso de 15 kg en 5 meses

Cabeza: normo céfalo, buena implantación de cabello, cuero cabelludo integro.

Ojos. Cejas y pestañas bien implantadas, pupilas isocóricas.

Nariz. Fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviaciones.

Boca. Mucosas secas ++/+++, piezas dentales completas e integras.

Oído. Simétricos, pabellón bien formado, conducto auditivo externo permeable, con Presencia de
cerumen.

Cuello. Cilíndrico, sin adenopatía, movimientos conservados, se palpa pulso carotideo intenso

Piel. Piel pálida ++/+++, no presenta signo del pliegue, llenado capilar >2”

Tórax. Expansión pulmonar simétrica, respira espontáneamente, tórax simétrico, movimientos

respiratorios rítmicos superficiales, ruidos cardiacos rítmicos FC 124X’.
Abdomen. Distendido doloroso a la palpación que se irradia el dolor a la fosa iliaca derecha, ruidos
hidroaéreos ausentes. No ha realizado deposiciones en los últimos 3 días

Extremidades superiores. Simétricas, movilidad conservada, sin lesiones

Extremidades inferiores. Móviles, simétricas,

Genitales. Sin alteraciones evidentes, diuresis escasa color como te cargado presencia de vello
púbico,

Examen neurológico. Paciente orientado en tiempo espacio y persona.

Revisión de documentos

Exámenes de laboratorio

Grupo sanguíneo O RH +

HIV: No reactivo

VDRL: No reactivo

Hemograma leucocitos 15,000

Recuento de plaquetas 80,000ml

Tiempo de coagulación 15 minutos

Tiempo de sangrado 10 minutos

Tiempo de trombina 60 segundos

III. ACTIVIDADES:

- Organice los datos en la guía de valoración según patrones funcionales de

salud.
- Identifique los datos significativos encontrados (subjetivos y objetivos)
- Mencione los datos requeridos para validar los hallazgos.
- Convierta los datos obtenidos en información.
- Agrupe y analice los datos significativos y realice una aproximación diagnóstica
Patrones funcionales Datos significativos Datos encontrados
Percepción manejo de la Objetivo Se siente mal, la boca la
salud siente seca pero tampoco
puede tomar nada, quiere
que le ayuden.
Nutricional y metabólico  Subjetivo  Dolor intenso en el
abdomen que se
 Objetivo acompaña de
 Objetivo intolerancia tiene sed
excesiva.
 Ha bajado de peso
más o menos 15 kilos
en 5 meses.
 Ahora tiene fiebre.
Eliminación
Actividad/ejercicio  Subjetivo  No le gusta los
 Subjetivo deportes.
 Siente que le falta el
aire para respirar.
Sueño y descanso Subjetivo No podía dormir.
Cognitivo y perceptivo Objetivo Cabeza bien, sin ninguna
asimetría.
Autopercepción – auto  Objetivo  Paciente refiere que él
concepto  Subjetivo comía de todo.
Tenía mucho apetito.
 Subjetivo
 Que era más “gordito”.
 Subjetivo  Se considera un
apersona poco
sociable.
 Tiene pocos amigos.
Rol - relaciones  Subjetivo  Vive con sus hermanos.
 Subjetivo  Sus padres se
encuentran en la
sierra.
Sexualidad y  Objetivo  Paciente refiere que
reproducción  Objetivo madre es diabética
desde hace 4 años.
 Subjetivo
 Padre hipertenso
 Subjetivo controlado desde hace
4 años.
 Tiene su tío por parte
de su mamá con
antecedentes de
cáncer de próstata.
  Sin alteraciones
evidentes, diuresis
escasa color como te
cargado presencia de
vello púbico
Adaptación – tolerancia Subjetivo Paciente adolescente,
al estrés orientado en tiempo
espacio y persona, muy
colaborador al
Interrogatorio con facies
de dolor y ansiedad
Valores y creencias Subjetivo El paciente fue a la
farmacia le recomendaron
pastillas creía que eso le
iba a pasar.