CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO

UNIVERSITARIO SAN AGUSTÍN

FICHA DE ACOGIDA

FOLIO: H.CL.:

I. FILIACIÓN
Fecha de evaluación:
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo F M Grado de instrucción:
Estado Civil: Religión: Ocupación:
Vive con:
Domicilio:
Telef. Casa: Celular: Correo Electrónico:
Nombre del Acompañante 1. Parentesco:
Nombre del Acompañante 2. Parentesco:
Referido por:
Motivo de la Referencia:
Tipo de Seguro: SIS Essalud Particular Sin Seguro

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. DESCARTE EMERGENCIA: SI (Marque una X y especifique en el espacio respectivo)

Agitación psicomotriz
Crisis de angustia
Efectos secundarios a medicamentos
Enfermedad física
Riesgo de autoagresión (suicidio)
Riesgo de heteroagresion (homicidio)
Conducta desorganizada
Riesgo vital por violencia
Otro

IV. PROBLEMAS IDENTIFICADOS

SI
TIPO
(Marque
(Subraye los problemas observados y especifique en el espacio respectivo)
con x)
1. Problemas afectivos: Tristeza, sensación de vacío, desanimo, llanto fácil, perdida del interés y el placer, valoración
negativa, auto reproche, pesimismo, ideación o intento suicida. Otro:__________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Exaltación, euforia, irritabilidad, más energía de lo habitual, sentimientos de estar acelerado, hacen las cosas
rápidamente, habla mucho, gasta demasiado dinero. Otros: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

2. Problemas Somáticos: Cefalea, mareos, dolor abdominal, precordial, en la espalda, extremidades, aumento o
disminución del apetito, náuseas, hiposomnia, hipersomnia, sudoración, estreñimiento, diarreas, enuresis, encopresis.
Otro: ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

3. Problemas Ansiosos: preocupación, tensión, crisis de miedo o angustia, sentimientos de susto, intranquilidad, sensación
de ahogo, palpitaciones, miedo a perder el control, morir o volverse loco. Otros:
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4. Problemas de Fobia: Miedo desproporcionado sin que haya peligro real a: Hablar en público, estar en multitudes,
espacios cerrados, lejos de su hogar en escenarios médicos, lugares altos; a viajar animales, el agua. Otro:
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5. Problemas Escolares o Laborales: Problemas para aprender, bajo rendimiento escolar. No cumple con sus tareas o
responsabilidades. Relaciones conflictivas con compañeros. Otro: _____________________________________________
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6. Problemas Psicóticos: Alucinaciones auditivas, visuales, olfatorias, táctiles, gustativas _____________________________

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Delusiones de daño, referencia, persecución, culpa, grandeza.

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7. Problemas de Conducta: Retraimiento social. agresividad, impulsividad, desobediencia, mentira, robo, fuga, vagancia,
destructividad, piromanía. Violencia. Dificultades con la familia, amigos, con las personas en el trabajo, en el colegio o
con la policía. Otros.
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8. Problemas del Lenguaje: Verborrea, mutismo, tartamudeo, disartria, soliloquio, ecolalia, coprolalia, verbigeración,
disgrafías. Otros. ____________________________________________________________________________________

9. Abuso del alcohol, consumo de drogas, juego compulsivo.

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10. Problemas en las relaciones y roles familiares: En la relación entre esposos o pareja: conflictos, violencia, ruptura o
separación; Relacionados con la crianza del niño maltrato infantil. ____________________________________________
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11. Problemas de Rol Sexual: Dificultades en la identificación genérica, fetichismo, voyerismo, paidofilia, sadomasoquismo,
exhibicionismo, dificultades en la excitación y orgásmicas.
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12. Problemas del desarrollo: Lentitud en la comprensión y uso del lenguaje, incapacidad para el cuidado personal, retraso
en las funciones motrices, dificultad en control de esfínteres.
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13. Estresores Psicosociales: enfermedad física del consultante __________________________________________________

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Parto reciente, Hijos menores de seis años, enfermedad /discapacidad física o mental de alguno de la familia. Pobreza,
migración, desempleo, ruidos. Otros _____________________________________________________________________
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14. Otros problemas: especificar: __________________________________________________________________________

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V. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL: SI NO Especificar (Nombre y dosis):

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VI. DISPOSICIÓN:
Fecha de cita en: Eval. Psiquiatría ___/___/______ Serv. Infancia y adolescencia ___/___/_____ Serv. Adulto Mayor ___/___/_____
Serv. Adicciones ___/___/_____ en EE.SS. de la RED___________________________________________ ___/___/_____
VII. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Educación sobre CSMC Información: Derechos y deberes información sobre redes de Apoyo Consejería

Otros (especificar) _____________________________________________________________________________________________

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________
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Usuario Familiar Enfermera(o)
DNI: ……………………..…………… DNI: ………………………………………. Firma y Sello