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Nombre: Andrea Dután Flores

Rotación de pediatría
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

La historia clínica es un documento médico legal en el que se registra información

del paciente pediátrico desde sus datos personales, antecedentes biológicos,
patológicos y evolutivos que surgen de la anamnesis y el examen físico, por lo
general la información es dada por sus padres o algún familiar. Es importante
realizar una buena anamnesis, recopilar todos los datos del paciente para así
obtener un diagnostico presuntivo que nos lleve a uno definitivo.

OM
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
 Datos de filiación: Nombres y apellidos, sexo, fecha de nacimiento, raza,
religión, nombre de la madre, edad de la madre, número de teléfono.
Es importante conocer los datos personales del paciente pediátrico, todos los

.C
niños tienen derecho a tener identidad, una familia que se preocupe por su
desarrollo y bienestar. Es importante conocer la edad porque hay enfermedades
que se presentan en su mayoría en un determinado rango de edad, así como
enfermedades que tienen prevalencia para un tipo de rango especifico, conocer el
DD
domicilio nos permite tener una idea del entorno en el que se desarrolla el
paciente y que enfermedades se desarrollan en determinadas áreas geográficas.
 Antecedentes patológicos personales.
Todas las enfermedades que el paciente pediátrico haya presentado
LA

anteriormente.
 Antecedentes heredo familiares.
Es importante conocer las enfermedades que los familiares (mama, papa, abuelos,
FI

tíos) tengan muchas de ellas pueden ser hereditarias.

 Antecedentes prenatales y perinatales
Prenatales: Son los cuidados que tuvo la madre durante el embarazo: consumo de
sustancias, exposición a radiación, crecimiento intrauterino, los controles


prenatales.
Natales: tipo de nacimiento, si eutócico simple o cesárea, tipo de presentación.
Postnatales: Controles que recibe el neonato como las inmunizaciones, control de
crecimiento adecuado.
Motivo de consulta
Signos y síntomas que presenta el paciente.

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Rotación de pediatría

Enfermedad actual
Se debe detallar de forma ordenada los acontecimientos de cada signo y síntoma:
¿Cómo empezó? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿después de algún alimento o lugar o
actividad? ¿se acompaña de algún otro síntoma? ¿Se alivia con algo? Se debe
preguntar siempre sobre la diuresis del paciente.
Signos vitales acorde a su edad.

OM
Recién nacido: FC:130 A 150 LPM FR: 40 A 50 PA: 70/45 MM/HG TEMP:36.6 A
37.4*C.
Lactante menor: FC:120 A 130 LPM FR: 30 A 40 PA: 90/50 MM/HG TEMP:36.6 A
37.4*C.
Lactante mayor: FC:110 A 1300 LPM FR: 20 A 30 PA: 90/60 MM/HG TEMP:36.6 A

.C
37.4*C.
De 2 a 4 años: FC:90 A 110 LPM FR: 20 A 25 PA: 80/50 MM/HG TEMP:36.5 A
DD
37.2*C.
De 6 a 8 años: FC:80 A 115 LPM FR: 18 A 20 PA: 100/60 MM/HG TEMP:36.5 A
37*C.
Adolescente: FC:60 A 100 LPM FR: 18 A 20 PA: 120/70 MM/HG TEMP:36.6 A
37*C.
LA

EXAMEN FÍSICO
Siempre se debe observar si el peso y talla son adecuados para su edad.
Si es un neonato, se mide: perímetro cefálico, perímetro torácico, perímetro
FI

abdominal, peso y talla al momento de nacer.

En neonatos, valorar APGAR y test de Silverman al momento de nacer y calcular
la edad gestacional con Test de Capurro. Valorar en piel también manchas
mongólicas, nevus, hemangiomas, café con leche; consistencia de la piel, marcas,


característica de glándulas (presencia de millium, milaria, eritema toxico), pelo

(lanugo, vermis caseoso).
Diferenciar entre Caput Succedaneum y Cefalohematoma.
 Caput Succedaneum.
Edema subcutáneo que no respeta suturas, es producto del paso de la
cabeza del neonato por el canal del parto.
Suave, móvil, no doloroso y se reabsorbe solo.
 Cefalohematoma

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Es subperiostico, no es de nacimiento, respeta suturas, se tarda en
reabsorber.
Ojos: leucocoria, estrabismo, ptosis, hemorragia epiescleral y subconjuntival.
Oídos: Se debe evaluar pabellón auricular y el cribado auditivo al momento de
nacer
Nariz, atresia de coanas se evalua al momento de nacer con sonda, y presencia
de epistaxis.

OM
Boca y faringe: reflejo de succión.
Cuello: evaluar la presencia de ganglios linfáticos, torticolis, palpar clavículas para
evaluar alguna fractura al momento de nacer.
Tórax: si hay pectum excavatum o pectum carinatus

.C
Respiración de predominio toracoabdominal en neonatos
Ruidos cardiacos.
DD
Abdomen: observar si es protuberante, hígado palpable, presencia de algún
defecto de pared que vaya a necesitar intervención quirúrgica como onfalocele o
gastroquisis y presencia de hernia umbilical. La evacuación del meconio dentro de
las 24 horas, y gas visible en las 48 horas. Al nacer la capacidad del estómago
será de 30 a 90 ml, al primer año 210 a 360 ml, a los 2 años 500 ml. Abdomen se
debe palpar masas y órganos.
LA

Extremidades: tibia vara fisiológica, hemihipertrofica, sindactilia, polidactilia, tono,

movimiento articular, signo de ortolani, pie equino o zambo.
Genitales: hipospadias, priapismo, descenso de testículos, hernia inguinal,
FI

orificios permeables, flujo vaginal blanquecino y con sangre, hidrocele.

El examen físico en los pacientes pediátricos se debe realizar por aparatos.


 Diagnostico presuntivo
Luego de la revisión total del paciente se llega a una impresión diagnostica, se
realiza un diagnóstico sindromico para luego hacer diagnósticos diferenciales
entre cada patología y así poder ir descartando.
 Diagnóstico definitivo
La patología que se identifica después de descartar cada diagnóstico diferencial.

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