L.E.O.

KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ

SEPTIEMBRE 2008

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. incorpora los datos de antecedentes personales y familiares.Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente. los hábitos de éstos. .

procedimientos. . tratamiento y rehabilitación. informaciones y consentimiento informado. sino que incluye una sección de documentos.También. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal. incluye el proceso evolutivo.

Anamnesis. género.es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido. Exploración física.    .nombre.a través de la inspección. etc. Ficha de identificación. fecha de nacimiento. edad.... palpación.. número de afiliación.pruebas o exámenes complementarios de laboratorio. percusión y auscultación al RN. Exploración complementaria. imágenes.

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato. los cuales se dividen en: Pregestacionales Prenatales Intranatales Posnatales .

 Antecedentes patológicos relacionados.  Antecedentes de partos. cesáreas. Padres y hermanos.  Habitación o vivienda. así como los antecedentes de tabaquismo. sobretodo de la madre. abortos.  Escolaridad y condición socioeconómica de los padres. alcoholismo u otras toxicomanías. .  Estado nutricional de la madre antes del embarazo.

 Oligohidramnios o polihidramnios.  Si la madre padeció rubeola durante el embarazo.  Fármacos durante el embarazo. .  Control prenatal.  Identificación de retardo intrauterino del crecimiento. Grupo y Rh de los padres.

 Condiciones del líquido amniótico y placenta. placenta previa. duración del mismo. Lugar de nacimiento.  Prolapso de cordón umbilical.  Tipo de parto. . aplicación de fórceps. analgesia y anestesia.  Ruptura prematura de membranas.

 APGAR  SILLVERMAN  CAPURRO  Alimentación del neonato  Inmunizaciones  Exploración física  Exploración complementaria .

.

 Talla.  Perímetro cefálico. Peso.  Perímetro torácico.  Perímetro abdominal. .

 Color de la piel  Fascies  Movimientos anormales  Tipo de sueño  Lesiones dérmicas  Postura  Tipo de respiración  Signos abdominales .

Cabeza: Presencia de cefalohematoma  Caput succedaneum  Tono de las fontanelas  Separación de los huesos del cráneo  .

Ojos: Conjuntivitis  Cataratas  Reflejos  “Muñeca”  Hipertelorismo  .

 Exploración del conducto auditivo.Orejas:  Implantación baja de pabellones auriculares. .

Nariz:  Aleteo nasal  Secreción espesa y persistente  No permeables .

Boca:  Labio leporino o paladar hendido  Presencia de dientes  Lengua  Micrognatia .

Cuello:  Anomalías del músculo esternocleidomastoideo  Tumoraciones .

T ó ra x :  Fractura de clavículas.  Hipertrofia de las mamas y secreción láctea  Pezones supernumerarios  Deformidades de la parrilla costal .

Abdomen:  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Cordón umbilical  Distensión  Hernias .

hidrocele y criptorquidia  Permeabilidad anal .Pe l v i s :  Luxación congénita de cadera Genitales:  Hipertrofia de clítoris  Crecimiento peneano  Hipospadias.

sindactilia  Parálisis del nervio braquial  Pliegues y surcos en palmas y plantas  Fracturas  Pie equino varo .Extremidades:  Tono muscular  Movilidad  Tamaño  Polidactilia.

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