Módulo VI: Clínica

de las Psicosis
Clase 4

Intervenciones clínicas en las psicosis

Docente: Ps. Valentina Correa Olguín

Bibliografía

● Sotelo, I et.al. (2007). Capítulo 2: Urgencia y psicosis en Clínica de la Urgencia

(pp.59-83). JCE ediciones.
● De la Peña, J. (2020). Prólogo en +Álvarez, J, Principios de una psicoterapia de la
psicosis (pp.15-22). Xoroi edicions.
● Álvarez, J. (2020). Principios de una psicoterapia de la psicosis (pp.23-54, 107-216)
● Álvarez, J. (2018). IX. Transferencias en la psicosis en Hablemos de la locura
(pp.309-333). Xoroi edicions.
● Yeyati, E. (2004). Sobre el manejo de la urgencia en Belaga, G et al. (comp.), La
urgencia generalizada: La práctica en el hospital (pp.115-128). Grama ediciones.
● Soria, N. (2012). Nadia. Un caso de psicosis en Shejtman, F. et. al., Elaboraciones
lacanianas sobre la psicosis (p.365-370). Grama ediciones.
● Cochia, S. ((2012). Me hicieron con poco material en Shejtman, F. et. al.,
Elaboraciones lacanianas sobre la psicosis (p.371-381). Grama ediciones.
● Shejtman, F. (2012) Los nombres del sinthome en un caso de anorexia en
Elaboraciones lacanianas sobre la psicosis (p.383-390). Grama ediciones.
● Millas, D. (2015). El psicoanálisis pensado desde la psicosis. (Capt. 5 y 16).
● Carballeda, A. y Tisera, C. (2021). Interdisciplina en la urgencia en Isasa, L., López,
L. et al., La urgencia en la formación del analista (pp. 159-185). La docta ignorancia.
● Furman, M (2017). Psicofarmacología y psicosis en Furman et. al, Psicoanálisis y
psicofarmacología (pp.39-53). JVE ediciones.
Contenidos

Desencadenamiento y desestabilizaciones en
la psicosis.

Vías de tratamiento

Transferencia y posición del analista en la

psicosis

El abordaje de la psicosis en instituciones

Discusiones sobre el pronóstico y gravedad

01 Desencadenamiento
y desestabilizaciones Seminario 3: Las psicosis
en la psicosis “Todos los taburetes no tienen cuatro
pies. Algunos se sostienen con tres. Pero,
entonces, no es posible que falte ningún
otro, sino la cosa anda muy mal. Puede
que al comienzo el taburete no tenga
suficientes pies, pero que igual se
sostenga hasta cierto momento, cuando
el sujeto, en determinada encrucijada
de su historia biográfica, confronta ese
defecto que existe desde siempre.”
(Lacan, 2012, p.289)
 “Un mínimo de sensibilidad que da nuestro oficio, permite palpar algo que
siempre se vuelve a encontrar en lo que se llama la pre-psicosis, a saber, la
sensación que tiene el sujeto de haber llegado al borde del agujero. Esto debe
tomarse al pie de la letra. No se trata de comprender qué ocurre ahí donde no
estamos. No se trata de fenomenología. Se trata de concebir, no de imaginar,
que sucede para un sujeto cuando la pregunta viene de allí donde no hay
significante, cuando el agujero, la falta, se hace sentir en cuanto tal (...) Se
trata de determinar las consecuencias de una situación determinada de este
modo” (Lacan, 2012, p.289)
Desencadenamiento y
desestabilizaciones
Seminario 3: Las psicosis

● Pre-psicosis. “La crisis, sin duda se desencadena

fundamentalmente por una
● Desencadenamiento: el encuentro con pregunta: ¿Qué es…? No sé.
un -padre. Supongo que el sujeto reacciona a
● “Desengaches”. la ausencia de significante por la
afirmación tanto más subrayada de
● Desanudamientos.
otro que, en tanto tal, es
● Rigidizaciones del sinthome. esencialmente enigmático” (Lacan,
[1955-1956], p.277)
Enigma, perplejidad, certeza,
angustia y acto
● S1-Vacío de significación-enigma-certeza
● Respuestas del sujeto ante el enigma y la
certeza: xenopatía, descomposición
imaginaria, producción de un axioma de la
certeza (delirio), acto.
● Acting out-pasaje al acto.
● El acto arranca a la angustia su certeza.
● La función del acto (Aimée).
● El acto homicida (paranoia), suicidio
(melacolía).
03 Vías de tratamiento
Principios de una psicoterapia de la
psicosis
“En la psicoterapia de la psicosis
posiblemente sea más importante saber lo
que no hay que decir que lo que hay que
decir. Para orientarse con esta indicación,
el terapeuta, como clínico y psicopatólogo
que es, debe reconocer al detalle la
coyuntura y el contexto (dónde, cómo y
cuándo) en que se han desencadenado las
crisis o los momentos de inestabilidad y
los factores que han determinado los
reequilibrios, las experiencias que han
sobrevenido (qué), los motivos que han
podido desencadenarlas (por qué) y el uso
que les ha dado el paciente (para qué).”
(Álvarez, 2020, p.160)
La urgencia

1. Angustia
2. Significación enigmática
3. Trauma

● Irrupción del tiempo en la forma de una

ruptura aguda de la cadena significante
● Fractura del sentido.
● Imperiosa necesidad en la producción de un
sujeto.
La urgencia de producir un
sujeto

1. Localización:

● ¿Qué?
● ¿Cómo?¿dónde?¿cuándo?
● ¿Por qué?
● ¿Para qué?

1. “Hacer el par”:

● S1-s2: Hacer legible un s1 para el sujeto.

● Hacer pareja: la presencia del analista se presta para
hacer algo legible.
Recursos posibles para el
auto-tratamiento

● La creación de un delirio.
● Apuntalamiento de las identificaciones.
● La invención de una suplencia.
● Fabricar un síntoma: hacia un saber hacer con lo
real.
Diferencia entre delirio y
metáfora delirante
● El delirio: “intento de restablecimiento”
● La metáfora delirante:
1) Estabiliza un sentido respecto de la intención
del Otro, haciendo el mundo habitable para el
sujeto.
2) Aplazamiento de la violencia del Otro
respecto al sujeto.
Estudios sobre la psicosis
“De decidirse el paranoico al trabajo
delirante y a la composición de un delirio
sistematizado -cosa que lleva a cabo
combinando la revelación (momento
fecundo) y el razonamiento-, el clínico
debe tener presentes dos aspectos que a
menudo indican la buena marcha de su
creación loca. Se trata, en primer lugar,
del aplazamiento -a veces indefinido- de
la realización de esa violencia esencial del
Otro (...) en segundo lugar, la consecución
de algún tipo de reconciliación,
entendimiento o pacto con el perseguidor,
salutífero resultado que consiguen
algunas creaciones delirantes, como la
alcanzada por Paul Schreber” (Álvarez,
2013, p.196)
04 Transferencias y Principios de una psicoterapia de la
psicosis
posiciones del analista
“(...) el loco está esencialmente solo (...) No
hay locura sin esa soledad por excelencia
(...) todos huyen de sí mismos, incapaces de
relacionarse con los semejantes. La soledad
para ellos es un refugio, pero también una
cárcel de la que no pueden salir. (...)
El problema es que esa soledad esencial no
basta para acallar eso insufrible que motivó
la huida. Con frecuencia el aislamiento
acaba multiplicando esos ecos hasta
convertirse en ruido atronador. Esa
incomodidad de la soledad por excelencia
deja un pequeño resquicio, un ahogado
grito de socorro por el que los terapeutas
nos colamos ” (Álvarez, 2020, p.79-80)
Transferencia y saber en la
psicosis

● La transferencia como Sujeto Supuesto al Saber.

● La transferencia real.
● La presencia real del analista.
● El sujeto psicótico no supone un saber, el sujeto
“sabe”.
● La soledad del sujeto psicótico puede habilitar las
condiciones para una demanda o consentir un
tratamiento.
¿Qué papel nos asignan?¿Para qué nos
● A mayor soledad, más consistencia adquiere la usan?¿Qué podemos aportarles?¿Qué
certeza. obtienen? (Álvarez, 2020, p.78)
Posición del analista: un
objeto maleable
● Posición versátil: dejarse usar para todo lo que
suponga una limitación del goce mortificante.
● Ofertar una presencia “en cuerpo”.
● “Sujeto supuesto interesarse”.
● No transmitir temor ni incomodidad.
● No empujar al sujeto al lazo: evaluar cuándo, cómo,
dónde y con quién.
● No interpretar (irrealizar el referente), no
perturbar la defensa.
● “Secretario del alienado”, “contrapeso”.
● Alentar hacia la construcción de un saber hacer
con lo real.
Principios de una psicoterapia de la psicosis
“Como cualquier otro tipo de intervención, la
interpretación está sujeta a un contexto y
mediatizada por la relación que en ese
momento se dé entre clínico y paciente. En el
juego intervienen, además de las palabras,
otros muchos elementos. (...) Desde luego,
importa mucho el cómo, el dónde y el cuándo.
Y sobre todo importa lo que no se dice, porque
hay cosas que jamás conviene decir a algunos
pacientes, cosas cercanas a la negrura de lo
que no han sido capaces de simbolizar y es
mejor ni mentarlas” (Álvarez, 2020, p.161).
Polo esquizofrénico: no
comprender

● Certeza de la fragmentación del cuerpo.

● Xenopatía.
● Indiferencia en relación al Otro (dificultad en el
lazo).
● No comprender.
● Habilitar un lazo: estar disponible, mostrar cierta
curiosidad.
● No empujarlo al lazo social.
● Apuntalamiento imaginario por medio de
identificaciones.
● “Amar un cuerpo”
● Invención sinthomática para regular el goce: por
ej: producción de un objeto.
Polo paranoico: no saber

● Dimensión real del SSS: el saber sobre el sujeto lo

tiene el analista.
● La iniciativa parte del Otro y se dirige al sujeto
● Certeza de la maldad del Otro.
● Transferencia erotomaniaca y persecutoria.
● Posición del analista: no saber.
● Distinguir un delirio que estabiliza de aquél que no
● Reducir, “podar el delirio” y alentar la producción
de aquello que apacigua.
● Orientar hacia aquello que permita al sujeto
limitar el goce.
Polo melancólico: no
desfallecer

● Certeza de la indignidad de sí.

● Sujeto “colonizado” por el objeto a.
● Ausencia de deseo.
● Ambivalencia y dependencia exigente
(adhesividad).
● No desfallecer.
● Una presencia vital.
● Tratamiento de lo real por lo real (por ej: la
producción de un objeto).
● Invención sinthomática para regular el goce.
Psicosis discretas o psicosis
ordinarias: preservar

● Localizar: Invención que le funciona al sujeto para

mantenerse estable.
● Preservar: La invención que al sujeto le funciona
como defensa (valor de uso).
04 El abordaje de la
psicosis en ● ¿Es posible una práctica
instituciones psicoanalítica en instituciones?
● ¿Qué permite pensar una
práctica psicoanalítica en
instituciones?
● ¿Sobre qué principios se
orienta la práctica
psicoanalítica en instituciones?
 “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica”
“(...) puede preverse que alguna vez la conciencia moral de la sociedad despertará
y le recordará que el pobre no tiene menores derechos a la terapia anímica que los
que ya se le acuerdan en materia de cirugía básica (...) Se crearán entonces
sanatorios o lugares de consulta a los que se asignarán médicos de formación
psicoanalítica (...) Estos tratamientos serán gratuitos. Puede pasar mucho tiempo
antes de que el Estado sienta como obligatorios estos deberes (...)
Cuando suceda, se nos planteará la tarea de adecuar nuestra técnica a las nuevas
condiciones (...) nos veremos precisados a buscar para nuestras doctrinas teóricas
la expresión más simple e intuitiva (...) Es posible que en muchos casos sólo
consigamos resultados positivos si podemos aunar la terapia anímica con un
apoyo material, al modo del emperador José. Y también es muy probable que en la
aplicación de nuestra terapia a las masas nos veamos precisados a alear el oro
puro del análisis con el cobre de la sugestión directa, y quizás el influjo hipnótico
vuelva a hallar cabida, como ha ocurrido en el tratamiento de los neuróticos de
guerra. Pero cualquiera que sea la forma futura de esta psicoterapia para el pueblo,
y no importa qué elementos a consituyan finalmente, no cabe ninguna duda de que
sus ingredientes más eficaces e importantes seguirán siendo los que ella tome del
psicoanálisis más riguroso, ajeno a todo partidismo.” (Freud, pp.161- 162).
El discurso médico

● La institución sanitaria y sus ideales.

● El orden médico
1) La exclusión de la posición de enunciación del
sujeto enfermo, sobre su sufrimiento.
2) La separación entre la enfermedad y el sujeto
que la padece
La práctica psicoanalítica en
instituciones
Una hospitalidad analítica

"El analista viene a representar, a

● Pathos y ethos: concebir el síntoma como hacerle lugar de un modo
producción subjetiva es una orientación clínica hospitalario a aquello rechazado en
y ética. determinado discurso -y en
● La institución, sus ideales y sus síntomas. determinado momento,
agreguemos-, ya sea en el
● La urgencia de los profesionales. consultorio como en el campo social”
● La urgencia de quién consulta. (Mitre en Isasa, L., López, L. et al.,
● El deseo del analista como operador. p.136)
● La hospitalidad analítica: alojar aquello
rechazado en otro(s) discurso.
● Subvertir los efectos del discurso sanitario.
 Una hospitalidad analítica

"No hay institución que no se defienda, no hay institución que no monte sus barreras, sus murallas
discursivas, sus legalidades expulsivas, sus indiferencias crueles.
Por lo tanto, la hospitalidad al extranjero, a lo extranjero, a lo otro, se brinda o no se brinda. La
hospitalidad implica un gesto, un acto, un deseo y puede orientar una política. Si bien es posible
regular y normativizar ciertas prácticas (y es indispensable hacerlo con algunas para garantizar
derechos) nadie puede obligar a nadie a sostener un deseo. Pero sí es posible contagio, la transmisión.
Sabemos que hay gestos que transmiten. Sabemos que hay discursos que transportan una llamada
hospitalaria, así como hay otros que resultan incendiarios, segregativos. Hay gestos que brindan
acogida, una morada, y hay otros que rechazan o bien promueven indiferencia.” (Mitre en Isasa, L.,
López, L. et al., pp.134-135)
La institución y “la red”
asistencial como Otro
● La institución y la función del Otro:
- Función de referencia
- Función protectora.
- Función de lazo.
● “Usos” de la institución.
● Red asistencial: “CESFAM” de referencia,
“Centro de Referencia de Salud”.
● Advertencias:
- Transferencias
- “Una red te atrapa”
La interdisciplina en la urgencia
"Quedó casi decretato que él no podía volver a
internarse ahí (...) el hecho de cerrar las
puertas, implicaba necesariamente que las
tenía que romper. Y ya sabía cómo romper las
puertas. Entonces, los enfermeros decían: “si
quiere, se va”. Quiero decir: la lógica de las
prácticas va modelando casi
imperceptiblemente la presentación del futuro,
lo que vamos a encontrar como sujeto en una
intervención, y muchas de esas situaciones -
tal vez las peores- están formuladas y
originadas por el modo en que ha tenido un
acercamiento al sistema de salud
previamente.” (Carballeda, A. y Tisera, C.
Interdisciplina en la urgencia en Isasa, L.,
López, L. et al., La urgencia en la formación
del analista (2021, pp.169-170).
Una práctica entre varios
● Los 3 tiempos lógicos: Instante de ver, tiempo para
comprender, momento de concluir.
● “Los casos”: La institución, el equipo, la familia y el
sujeto.
● Instante de ver, tiempo para comprender y
momento de concluir por parte del equipo.
● Instante de ver, tiempo para comprender y
momento de concluir por parte del sujeto.
● La comunicación de la lógica del caso.
Usos posibles de la indicación
farmacológica en la psicosis
Psicoanálisis y psicofarmacología
“El psicofármaco se dirige al organismo, no se dirige
al sujeto. No actúa en la modificación de la
estructura clínica (...) El vínculo entre el psiquiatra
y el paciente, en la medida que aquél es convocado a
indicar una medicación, tiene que mantenerse
alrededor de la cuestión de la medicación;
respetando el lazo transferencial que el sujeto
establece con el analista. La medicación tiene que
presentarse al paciente como un modo de
acompañar el tratamiento analítico, no presentarse
como el tratamiento en sí mismo. Dentro de lo
posible, hay que implicar al sujeto en la indicación
de la medicación” (Furman en et. al., 2017, p.43)
● Limitar el efecto mortífero de la posición
del sujeto en relación al Otro.
● Habilitar un lazo transferencial: habilitar la
palabra en el sujeto.
● La prescripción del fármaco en un lazo
transferencial (con el médico puede
permitir usos posibles del fármaco
(imaginario, simbólico, real).
● “Acompañar” el tratamiento analítico o
psicoterapéutico (no es el tratamiento en sí
mismo).
 Principios de una psicoterapia de la psicosis.

“La idea de querer ayudar es una enfermedad, y debe ser curada en la

cama”... Esta cita se usa a veces para exhortar a desconfiar de las
almas caritativas. Cualquiera que lea este libro verá que tratar con un
loco y tratarle su locura tiene poco de compasión. Nietzsche decía que
compadecer es despreciar, y tenía razón. Lo que aquí propongo, al
contrario es una tarea noble y respetuosa. Y puesto que trabajamos
con personas, más vale que estemos bien dispuestos y tengamos cierta
preparación” (Álvarez, 2020, p.29)
05 Discusiones sobre el ● ¿Psicosis es sinónimo de
pronóstico y gravedad gravedad?
● Acerca del concepto de
“conciencia de enfermedad”
● Ausencia de conciencia de
enfermedad: “peor
pronóstico”, “gravedad”.
● Lecturas psicoanalíticas en
torno a la gravedad .
La gravedad y el pronóstico
desde el psicoanálisis

● La posición del sujeto respecto a su

padecimiento (goce).
● La respuesta del sujeto frente a la “coyuntura
dramática”.
● Evaluación del riesgo de pasaje al acto.
● Localizar la función del sinthome.
 Hablemos de la locura

“Según lo dicho hasta aquí, la locura se perfila como una defensa

radical destinada a sobrellevar la vida de algún modo. Nadie
enloquece por capricho ni por algún defecto, sea el que fuere, sino
por extrema necesidad. Por eso, cuando estamos ante un loco nos
conviene meditar cómo estaría sin su locura y qué sería de él sin la
droga del delirio y la compañía de las voces. Si se enfoca de este
modo, la locura, además de su caracterización psicopatológica, se
define por su función de estabilizar, compensar o contrapesar una
inestabilidad insufrible, es decir, un mal mayor" (Álvarez, 2018,
p.324)
Preguntas
 Referencias
● Álvarez, J. (2020). Principios de una psicoterapia de la psicosis. Xoroi edicions.
● Álvarez, J. (2018). Hablemos de la locura. Xoroi edicions.
● Álvarez, J. (2013). Estudios sobre la psicosis. (5ª ed). Xoroi edicions.
● Álvarez, J. (2017). Estudios de psicología patológica. Xoroi edicions.
● Chamorro, J. (2010). Clínica de las psicosis. ICdeBA.
● Furman, M (2017). Psicoanálisis y psicofarmacología. JVE ediciones.
● Isasa, L., López, L. Belaga, G., Mauro, R.Gamsie, S., Rodríguez, M., Salomón, G., Soto, A.,
● Lacan, J. (2018). De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis en Escritos 2. Siglo
XXI Editores.
● Mazzuca, R., Schejtman, F. y Godoy, C. (2003). Las psicosis: fenómeno y estructura. (2ª ed). Berggasse 19,
edicion.
● Mitre, J., Carballeda, A y Tisera, C., Castelli, M. y Vaschetto, E., La urgencia en la formación del analista. La
docta ignorancia.
● Millas, D. (2015). El psicoanálisis pensado desde las psicosis. Grama ediciones
● Freud, Sigmund, Obras Completas, Ed. Amorrortu, Argentina, 2012, T
● _____________ Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica (1919[1918], Tomo XVII.
● Lacan, J. (2012). El seminario de Jacques Lacan: libro 3. Las Psicosis [1955-1956]. Paidós.
● Sotelo, I et.al. (2007). Capítulo 2: Urgencia y psicosis en Clínica de la Urgencia (pp.59-83). JCE ediciones.
● Sotelo, I et al. (2005). Tiempos de urgencia: Estrategias del sujeto, estrategias del analista. JCE ediciones.
● Shejtman, F. et al. (2012) Elaboraciones lacanianas sobre la psicosis. Grama ediciones.
● Belaga, G. et al. (comp.), La urgencia generalizada: La práctica en el hospital. Grama ediciones.