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10/7/2017 Simulador Proedumed

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PROEDUMED.
Curso en lnea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificacin del reactivo
Area: PEDIATRA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDITRICA
Tema: DIFTERIA
Subtema: DIFTERIA

DEFINICIN

La difteria, es una enfermedad aguda de origen bacteriano que puede afectar a la nasofaringe, puede ocasionar la obstruccin de las
vas respiratorias y eventualmente la muerte.

SALUD PBLICA

La vacunacin sigue siendo esencial para prevenir la enfermedad y evitar epidemias extensas, como las que se registran en los
pases donde ha habido una acumulacin de individuos susceptibles.

Las siguientes cinco actividades son fundamentales para el control de la difteria:

Vigilancia adecuada;
Altos niveles de cobertura de vacunacin de rutina en los grupos de edad apropiados.
Tratamiento adecuado de los casos, incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibiticos.
Rpido estudio de los casos y manejo de los contactos inmediatos.
Manejo de los brotes epidmicos

La incidencia de la enfermedad, declin de manera considerable en todo el mundo tras la introduccin de la inmunizacin activa con
el toxoide diftrico, sin embargo, la difteria contina siendo endmica en muchas regiones del mundo, incluidos algunos pases de
Amrica Latina y el Caribe.
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Se ha observado que la enfermedad alcanza altos niveles de incidencia con una periodicidad de alrededor de 10 aos y produce
brotes epidmicos.

La mayora de los casos de difteria se presentan durante los meses ms fros en las zonas de climas templados y en nios menores
de 15 aos.

La meta prioritaria para el control de la difteria de cada pas es alcanzar como mnimo una cobertura de 95% con las tres dosis
iniciales de la vacuna pentavalente en nios de 1 ao de edad, en cada municipio.

PATOGENIA Y FISIOLOGA

La difteria es una enfermedad producida por cepas toxignicas de Corynebacterium diphtheriae, una bacteria grampositiva.

Existen cuatro biotipos: mitis, intermedius, gravis y belfanti.

Para que las bacterias produzcan esta exotoxina, deben estar infectadas por un virus el corinebacterifago que contiene el gen tox.
La toxina producida en la membrana diftrica pasa al torrente sanguneo y provoca las manifestaciones a distancia de la difteria,
como la miocarditis, la nefritis y la neuritis. Las cepas no toxignicas de C. diphtheriae rara vez causan enfermedad y cuando lo hacen
esta suele ser leve y sin complicaciones generalizadas. Las cepas no toxignicas, pueden causar difteria cutnea y se han
relacionado con casos de endocarditis.

C. diphtheriae se transmite de una persona a otra, por contacto directo con las mucosas de las vas respiratorias de un individuo
enfermo o de un portador transitorio (es decir, una persona que alberga la bacteria pero no padece la enfermedad). Rara vez la

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transmisin puede producirse por contacto con lesiones cutneas o fmites (por ejemplo, objetos contaminados con las secreciones
de las lesiones de personas infectadas).

Los seres humanos son el nico husped natural para C. diphtheriae; los portadores de la bacteria constituyen el reservorio. El
perodo de incubacin es de dos a cinco das (con un intervalo de uno a 10 das) despus de la infeccin por C. diphtheriae.

El perodo de transmisibilidad es variable. La transmisin puede producirse mientras dure la presencia de las bacterias productoras
de toxina en las secreciones y lesiones, lo cual corresponde normalmente a un mximo de dos semanas y rara vez se prolonga por
ms de cuatro semanas. En raras ocasiones los portadores crnicos dispersan bacilos durante seis meses o ms.

Incluso en la era previa a la vacuna, la difteria era rara en los lactantes menores de 6 meses, quiz debido a la presencia de
anticuerpos maternos. Despus de los 6 meses, la mayora de las personas adquira la inmunidad contra la difteria sin haber
contrado la enfermedad.

DIAGNSTICO

La difteria por lo comn ataca las vas respiratorias, pero puede afectar a cualquier otra mucosa. La enfermedad es de aparicin
insidiosa, con sntomas y signos leves e inespecficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 C.

Los sntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. Cuando se absorbe una cantidad suficiente de toxina, el
paciente puede verse plido, tener pulso rpido y presentar una debilidad extrema.

Segn el lugar de la infeccin, la difteria puede clasificarse en:

Difteria nasal: Esta forma se caracteriza por una secrecin nasal mucopurulenta, en la que a veces se observan estras de
sangre, pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general leve;
su diagnstico puede pasarse por alto fcilmente.

Difteria farngea y amigdalina: esta es la forma clsica y puede ir acompaada de afeccin concomitante en otras
localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas
blancas pequeas que crecen formando una membrana adherente blanco-griscea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las
amgdalas, la vula y el paladar blando.

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Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema y la inflamacin de los tejidos blandos circundantes y el
aumento de volumen doloroso de las adenopatas cervicales anteriores pueden dar lugar al denominado cuello de toro, indicativo de
infeccin grave. Si no se administra el tratamiento especfico, la membrana se reblandece unos ocho das despus y progresivamente
se desprende en pedazos o en un bloque nico. Los sntomas generales comienzan a desaparecer con la cada de la membrana.

Difteria larngea: Esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesin farngea) o puede ser una extensin de la forma
farngea. Es ms frecuente en los nios menores de 4 aos y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y
estridor. Puede evolucionar hacia la obstruccin farngea y causar la muerte.

Difteria cutnea (piel): esta es una infeccin cutnea leve, causada por bacilos productores o no productores de toxina, mientras
que todas las otras formas de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es ms frecuente en los trpicos y a
menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento.

Las personas con difteria cutnea pueden ser una fuente de infeccin para los dems.

Diagnstico de laboratorio:

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA DIFTERIA

Cultivo bacteriolgico:

Es esencial para confirmar el diagnstico de difteria;


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Debe recogerse la muestra antes de comenzar el tratamiento con antibiticos

Se necesita un medio selectivo con telurito

Podra usarse para detectar C. diphtheriae entre los contactos

Pruebas de toxigenicidad:

Se usan para determinar la produccin de toxina en el cultivo aislado de C. diphtheriae

Reaccin en cadena de la polimerasa:

Es til para detectar el gen de la toxina diftrica

Podra realizarse incluso despus de haber comenzado el tratamiento con antibiticos

Se realiza slo en laboratorios de referencia seleccionados

No reemplaza el cultivo para la confirmacin del diagnstico de difteria

Las mejores muestras para el cultivo bacteriolgico son los hisopos farngeos obtenidos con visualizacin directa, de preferencia del
borde o directamente bajo la membrana. En general, no se recomienda la tincin de Gram, pues otras corinebacterias, pueden
colonizar normalmente la garganta. Una vez aislada C. diphtheriae, puede determinarse su biotipo.

Para verificar si C. diphtheriae aislada es toxignica, se practica la prueba de produccin de toxina, restringida a determinados
laboratorios de referencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La faringitis bacteriana (especialmente estreptoccica) y vrica:

La angina de Vincent (causada por microorganismos anaerobios).


La mononucleosis infecciosa.
La sfilis oral.
La candidiasis.

En la difteria larngea, el diagnstico diferencial comprende la epiglotitis causada por:

Haemophilus influenzae tipo b.


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Haemophilus influenzae tipo b.
Espasmo larngeo.
Presencia de un cuerpo extrao.
Laringotraquetis vrica.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGA

El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el uso temprano de la antitoxina diftrica se asocia
con un mejor pronstico. Las complicaciones son directamente proporcionales al nmero de das que transcurren entre el comienzo
de la enfermedad y la administracin de la antitoxina. Debe aislarse al paciente (aislamiento estricto en la difteria farngea y
aislamiento de contacto en la difteria cutnea) y comenzar el tratamiento inmediatamente despus de tomar las muestras
bacteriolgicas, sin esperar la confirmacin del diagnstico por el laboratorio.

Antitoxina:

La antitoxina diftricac es el elemento fundamental del tratamiento de la difteria y debe administrarse tan pronto como se sospeche la
enfermedad. La antitoxina neutralizar la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos.

Por este motivo, debe administrarse la totalidad de la dosis teraputica en una inyeccin.

La antitoxina puede aplicarse por va intramuscular o intravenosa; con la administracin intravenosa pueden alcanzarse ms rpido
las concentraciones sanguneas teraputicas de la antitoxina y por ello suele preferirse esta va. La dosis indicada oscila entre 20 000
y 120 000 unidades, segn la extensin de las lesiones, pues la cantidad de toxina producida depende del tamao de las membranas
y del lapso transcurrido desde el momento del comienzo de la enfermedad (vase el cuadro 2). Dado que la antitoxina se produce en
caballos, algunos expertos aconsejan evaluar la hipersensibilidad al suero equino.

La antitoxina no est indicada para la profilaxis.

Antibiticos:

Los pacientes con difteria tambin deben recibir antibiticos para eliminar la bacteria y reducir as la duracin del perodo de
transmisibilidad y del estado de portador. Sin embargo, los antibiticos no sustituyen a la antitoxina.

Los antibiticos recomendados son (8):

Penicilina procanica: debe administrarse por va intramuscular, en una dosis de 25 000 a 50 000 unidades/kg por da en los nios
y 1,2 millones de unidades por da en los adultos, dividida en dos dosis.
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Eritromicina: la va parenteral (40 a 50 mg/kg por da, con un mximo de 2 g por da) puede usarse hasta que el paciente pueda
deglutir, y luego se administra eritromicina por va oral dividida en cuatro dosis o penicilina V por va oral (125 a 250 mg cuatro
veces al da).

El tratamiento debe continuarse durante 14 das.

Otras medidas:

Adems de la antitoxina, el aislamiento y el uso de antibiticos, otras medidas de apoyo no especficas estn indicadas. Tambin se
recomienda iniciar o completar la inmunizacin activa contra la difteria para los casos durante el perodo de convalecencia, pues la
enfermedad no siempre confiere inmunidad 1.3.7Manejo de los contactosd.

Vacunacin: Se debe evaluar el estado de la vacunacin antidiftrica de los contactos de los casos para completar, en quienes lo
necesiten, las tres dosis primarias de la vacuna antidiftrica, administrar la cuarta dosis a los nios que ya han recibido la serie
inicial y suministrar un refuerzo de toxoide diftrico apropiado para la edad, cuando no se ha recibido ningn refuerzo en los
ltimos cinco aos.
Antibiticos: Los antibiticos profilcticos tambin estn indicados en los contactos. Una dosis intramuscular de penicilina
benzatnica (600 000 unidades en menores de 6 aos y 1,2 millones de unidades en personas de 6 aos y ms) o 7 a 10 das de
eritromicina oral (40 mg/kg por da para nios y 1 g por da para adultos). Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere
una dosis de penicilina benzatnica para

la profilaxis. Cuando el resultado del cultivo de las muestras de un contacto es positivo, la persona debe tratarse como un caso de
difteria (8).

Cuando sea factible, el manejo de los contactos inmediatos tambin incluye someterlos a vigilancia durante siete das a fin de
detectar la enfermedad, y tomar muestras de la nariz y la garganta para el cultivo antes de comenzar la profilaxis con antibiticos.

REHABILITACIN

PRONSTICO

Miocarditis: Es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede complicarse con bloqueos cardacos y puede progresar hacia
la insuficiencia cardaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el sptimo da de la infeccin y suele ser
mortal. La tasa de letalidad de la difteria extracutnea es de 5% a 10%, y ha permanecido en estos niveles durante los 50 ltimos
aos. Los nios menores de 5 aos de edad y las personas mayores de 40 aos tienen un riesgo mayor de muerte.
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BIBLIOGRAFA

Napolen, G. S. (s.f.). Infectologa Clnica Peditrica. Distrito Federal: Trillas.


McInerny, T. K. (2009). Tratado de Pediatra. Panamericana.

Kliegman. (2008). Nelson.Tratado de Pediatra. Mosby

CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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