Nombre: Ricardo Arturo Montoya López

Licenciatura: Nutrición Aplicada.

Asignatura: Evaluación del estado nutricional.
Evidencia de aprendizaje – Unidad 3
Fecha: 26 Mayo 2020

Historia Clínica Nutriológica

Fecha: 26 de mayo 2020

DATOS PERSONALES

Nombre: Arturo Montoya López

Edad: 40 años

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 02 de abril 1981

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Maestría

Ocupación: Docente Licenciatura

Dirección: Circuito Las Flores Sur 258 La Herradura

Teléfono: 9612556831

Motivo de la consulta: Malestares varios

Problemas Actuales: Malestares respiratorios, malestares digestivos, dolor de piernas, dolor de

espalda, apnea del sueño.}

Observaciones: Le cuesta tomar aire y lo hace de forma muy marcada.

Enfermedad diagnosticada previamente: hipertensión

Toma algún medicamente prescrito: Losartan

Toma algún tipo de medicamente de manera común: antiácidos

Cirugías: Ninguna

Antecedentes familiares: Obesidad, hipertensión, Diabetes.

Estilo de vida: Sedentario

Actividad física: Casi nula

Aspecto general: Sobrepeso importante en la región abdominal.

Quién prepara sus alimentos: esposa

Come entre comidas: si

Que come: chucherías

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses: Si , por el tipo de trabajo.

A qué hora tiene más hambre: a las 10:00 A.M aprox.

Alimentos preferidos: frituras y galletas, embutidos.

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: verduras

Alimentos que le causan malestar (especificar): grasas e irritantes

Es alérgico o intolerante a algún alimento: apio

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: si

Agrega sal a la comida ya preparada: si

Qué grasa utilizan en casa para preparar su comida: aceite de olivo

Ha llevado alguna dieta: si (varias)

Que resultados obtuvo: muy buenos en algunas ocasiones

Se apego a ella: en algunas ocasiones

Toma agua durante el día: Dos o mas litros.

Peso actual (kg)

Peso: 140 kg

Circunferencia de cintura: 125 cm

Circunferencia de cadera: 135 cm

o Introducción

La historia clínica nutricional es un documento que será utilizado para la atención adecuada de
pacientes.
Consiste en recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una interpretación y análisis de
los mismos con el propósito de identificar los problemas que afectan el estado nutricio del paciente, o
en su caso el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de problemas a resolver.

Se trata de la información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda
repasar de un vistazo el historial clínico de un paciente.

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el

desarrollo de las funciones profesionales de los médicos: Clínica o asistencial: es la principal, y la que
le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

o Desarrollo

Según la información recabada en la historia clínica del paciente, se han encontrado muchas situaciones
de riesgo en el mismo paciente ya que es una persona con un nivel III de obesidad mórbida, un estilo de
vida que favorece mucho a la aparición de enfermedades crónico-degenerativas y cardiovasculares,
como la diabetes o el mismo cáncer.

El importante nivel de sobrepeso aunado a su hipertensión crónica lo convierte en un paciente con un

alto riesgo de sufrir un accidente cardiovascular o cerebrovascular.

Se ha encontrado que el paciente ha llevado a cabo varias dietas con la finalidad de perder peso y lo ha
logrado pero normalmente ha recuperado ese peso y ha sufrido lo que conocemos como un “rebote” y
actualmente se encuentra en su mayor nivel de sobrepeso.

o Conclusiones

Con toda la información reunida del paciente estas son algunas de las recomendaciones que se le hacen
aunado a un cambio importante en sus hábitos alimenticios y una dieta adecuada:
  Intenta repartir tu alimentación en cinco comidas al día, recordando que el desayuno es muy importante
 No comas deprisa
 Las verduras y hortalizas son los alimentos más indicados para perder peso
 Las hierbas y especias añaden sabor a la comida y no engordan
 Come más pescado y aves y menos carnes rojas
 Empieza las comidas con una sopa caliente, sin grasa. Te alimentará, comerás más despacio y te llenará.
 Procura comer siempre en el mismo sitio (comedor, cocina, etc.) y no hacer otra actividad como leer, ver
la TV, etc.
 No te saltes las comidas porque después tendrás más hambre en la siguiente
 Es conveniente que bebas una gran cantidad de agua también fuera de las comidas (6 a 8 vasos al día)
 No añadir sal a los alimentos ya sazonados.
 Haz una lista de la compra y atente a ella
 Procura no pasar por los pasillos donde están los alimentos que quieres evitar
 Acostúmbrate a leer las etiquetas de los envases de los alimentos que compras, así conocerás el aporte
nutricional y los tipos de nutrientes que contiene ese alimento
 Procura que quien cocine lo haga con imaginación, elaborando recetas apetitosas con los alimentos
permitidos
 Nunca cocines más comida que la que necesites y así evitarás la tentación de comértela
 Es fundamental limitar el uso de las grasas; hoy día, la grasa que empleamos principalmente es el aceite
de oliva (piensa que es como usar tocino, engorda lo mismo o más que él, tanto en crudo como en
caliente; aunque sea más cardiosaludable, es una grasa pura como el tocino, manteca etc.)
 Es importante preparar siempre los platos de la forma más sencilla, la que requiera menos cantidad de
aceite para su preparación: a la plancha, al vapor, al horno, al microondas.
 Para guisar, usa 2 cucharadas de aceite de oliva (30 cc) por persona y día
 Procura quitar la grasa visible de los alimentos antes de cocinarlos
 Evita los bufets libres y los restaurantes de comida rápida
 Recuerda que no es necesario ni obligatorio que te comas todo lo que hay en el plato
 Selecciona las guarniciones
 El ejercicio debe formar parte de tu vida
 Evitar el sedentarismo
 Para ponerse en marcha no es necesario que la actividad física sea un deporte: se trata simplemente de
que nos mantenga activos
 Lo más adecuado es empezar por una actividad que se adapte a tu estilo de vida (nada más sencillo, por
ejemplo, que prescindir un poco del mando a distancia, utilizar menos los ascensores, salir a pasear a
menudo, etc.)
 Recuerda que la mejor actividad física es aquella que puedes incorporar a tu vida diaria y convertirla en
un hábito
 Todos los días deberás realizar algún tipo de actividad física, de forma regular durante una hora según
tus posibilidades (caminar, nadar, montar en bicicleta, etc.)

Fuentes.

Feliu Rovira A,París Miró N, Zaragoza-Jordana M, Ferré Pallàs N, Chiné Segura M, Sabench Pereferrer F, et al. Eficacia clínica y
metabólica de una nueva terapia motivacional (OBEMAT) para el tratamiento de la obesidad en la adolescencia.

Txakartegui Etxebarria X, López Mateo M, Aurrekoetxea JJ. Obesidad y sobrepeso.

Leahy CR, Luning A. Review of nutritional guidelines for patients undergoing bariatric surgery. AORN J. agosto de
2015;102(2):153-60