CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE

EXTREMIDADES
El CNIO HA SIDO RECONOCIDO CON EL DISTINTIVO DE
EXCELENCIA“SEVERO OCHOA” EN EL ÁREA DE CIENCIAS
DE LA VIDA Y MEDICINA 2011
QUIEN DEBE MANEJAR ESTAS
LESIONES

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

COMITÉ DE TUMORES MUSCULO ESQUELETICOS

 DEBERIAMOS MEJORAR EL
DIAGNOSTICO PRECOZ !!!!
• MAYOR
SENSIBILIZACION A
NIVEL DE MEDICINA
PRIMARIA
• MAYOR
CONCIENCIACION
DE LOS PACIENTES
MUJER 85 AÑOS , TPB 2 AÑOS DE EVOLUCION .
AP: C. ESCAMOSO. TTO: AMPUTACION
SEGUIMIENTO 4 AÑOS: LIBRE DE TUMOR
VARON 67 AÑOS, TPB 18 MESES DE EVOLUCION.
AP: HFM. TTO: AMPUTACION + QxT
SEGUIMIENTO: 3 AÑOS SLE CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
VARON 71 AÑOS,TPB DE 19 MESES DE
EVOLUCION.AP: MFS .
TTO: CIRUGIA AMPLIA RADICAL + QxT
SEGUIMIENTO: 3 AÑOS SLE
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
VARON 56 AÑOS.TPB DE UNOS 9 MESES DE EVOLUCION. AP:
HFM.
TTO: QxT + CIRUGIA INTRACOMPARTIMENTAL + QxT + RxT.
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
SEGUIMIENTO 7 MESES: EXITUS EXTREMIDADES
VARON 66 AÑOS.TPB DE 2 AÑOS DE EVOLUCION.AP:HFM.
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL. CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
SEGUIMIENTO: 13 MESES SLE EXTREMIDADES
 VARON 47 AÑOS.TPB DE 13 MESES DE
EVOLUCION.AP:DFS.
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL + QxT
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
SEGUIMIENTO 14 MESES SLE
MUJER 72 AÑOS.TPB DE 10 MESES DE
EVOLUCION.AP: HFM.
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL + QXT
SEGUIMIENTO 5 MESES. EXITUS CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
VARON 40 AÑOS.TPB 24 MESES DE
EVOLUCION.AP:MFS
TTO: EXERESIS AMPLIA RADICAL EN DOS
OCASIONES, CON UN MARGEN
CONTAMINADO ULTIMA CIRUGIA.
SEGUIMIENTO: PTE DE DECISION CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
VARON 56 AÑOS.TPB 5 AÑOS DE
EVOLUCION.AP:LS
TTO:EXERESIS AMPLIA RADICAL + QxT
SEGUIMIENTO: 12 MESES SLE CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
 METODOLOGIA DE ESTUDIO

• HISTORIA CLINICA
• ESTUDIO POR LA IMAGEN
• BIOPSIA
• ESTADIAJE
• ESTRATEGIA TERAPEUTICA:
QxT + CIRUGIA + RxT
 HISTORIA CLINICA
• MOTIVO DE LA CONSULTA

DERIVADO PARA ESTUDIO MASA PARTES BLANDAS (MPB) COMO HALLAZGO CASUAL CON O SIN
DOLOR DESDE LA PRIMARIA ,ESPECIALISTA DE AREA O DESDE URGENCIAS HOSPITALARIAS

• SINTOMATOLOGIA

1. CARACTERISTICAS DEL DOLOR SI EXISTE (PRESENTE HASTA EN EL 40% DE LOS CASOS)

2. SINTOMAS DERIVADOS DE POSIBLES COMPROMISOS VASCULO NERVIOSOS O DEL CRECIMIENTO
DEL PROPIO TUMOR EN LA PIEL

• ANTECEDENTES TRAUMATICOS EN LA ZONA SI EXISTEN (NO ESTA DEMOSTRADO UNA CLARA

RELACION)
 EXAMEN FISICO
• RASGOS DE BENIGNIDAD
1. PEQUEÑO (<5 cm.) EXPLORACION DEL
TUMOR
2. SUPERFICIAL
3. BLANDO •SENSIBILIDAD
•TAMAÑO
• RASGOS DE MALIGNIDAD •CONSISTENCIA
•LIMITES
1. GRANDE (> 5 cm. ) •MOVILIDAD
2. PROFUNDO
3. FIRME
RADIOLOGIA SIMPLE

SOLO T1 O BAJO GRADO

 ECOGRAFIA

• DISTINGUIR ENTRE
MASAS SOLIDAS O
LIQUIDAS.LIMITADA
INFORMACION
• CALCIFICACIONES
• BIOPSIA DIRIGIDA
POR ECO
 TAC
• LA TAC ES DE UTILIDAD PARA ESTUDIAR LA MATRIZ OSEA Y EL
GRADO DE AFECTACION DEL TEJIDO ESPONJOSO Y CORTCIAL.

• ES DE GRAN UTILIDAD EN LESIONES QUE AFECTAN A LA CORTICAL

(OSTEOMA OSTEOIDE) Y LOS SITUADOS EN LA SUPERFICIE OSEA
(OSTEOMA)

• NOS AYUDARA EN ALGUNOS CASOS A LA REALIZACION DE UNA

BIOPSIA DIRIGIDA A LA ZONA TUMORAL QUE NOS INTERESE

• ESPECIAL INTERES EN EL ESTADIAJE DEL TUMOR SOBRE TODO EN

T2 Y ALTO GRADO (TORACICO Y ABDOMINAL) Y SCREENING DE M1
PET Scan.
•La PET Scan con fluorodeoxyglucosa (el FDG‐
PET) es una técnica cuantitativa que nos
ayudara en el estadiaje y evaluación de
sarcomas de los tejidos blandos.

•Hasta un 30 % debutan con M1

•La PET puede distinguir las lesiones benignas

de las lesiones de alto grado . La sensibilidad
para los sarcomas de grado bajo parece ser
menor que para el grado intermedio o los
tumores de grado alto.

• La magnitud de la reducción en la actividad

metabólica de la glucosa puede usarse para
estimar el grado de necrosis inducido por la
radiación y quimioterapia.
 RESONANCIA MAGNETICA
• AYUDA A DIFERENCIAR TUMORES CON ASPECTO RADIOLOGICO SIMILAR
(EWING VS GRANULOMA EOSINOFILO Y ENCONDROMA VS
CONDROSARCOMA)

• ESTUDIO Y PLANIFICACION QUIRURICA DE LAS LESIONES TUMORALES

AGRESIVAS O MALIGNAS (RELACIONES ANATOMICAS CON EL EJE NEURO
VACULAR Y AFECTACION DE COMPARTIMENTOS)

• DEBEMOS REALIZAR IMÁGENES DE TODA LA LONGITUD DEL SEGMENTO

(SKIP METASTASIS) SOBRETODO EN OSTEOSARCOMA Y/O EWING

• NOS AYUDARA A COMPROBAR LA RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA

NEOADYUVANTE

• CONTROL DE RECIDIVAS
 EXTENSION TUMORAL RELACION CON EL EJE
EDEMA PERITUMORAL NEUROVASCULAR
GRADO DE NECROSIS

CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE

VARON 56 AÑOS AP:HFM EXTREMIDADES
 RECIDIVAS

CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE

EXTREMIDADES
 GAMMAGRAFIA OSEA

LAS IMÁGENES DE
GAMMAGRAFIA CON GADOLINIO
NOS PERMITIRAN DELIMITAR LA
EXTENSION INTRA Y
PERIARTICULAR Y LA PRESENCIA
DE OTRAS LESIONES OSEAS A
DISTANCIA
ANGIOGRAFIA - ANGIORESONANCIA

ARTERIOGRAFIA Y ANGIORESONANCIA
LA BIOPSIA
CONDICIONARA EL TRATAMIENTO
Y EL PRONOSTICO
DESPISTAJE ENTRE:
•INFECCION
•LESION PSEUDOTUMORAL
•TUMOR

CONSENSUADA POR EQUIPO

MULTIDISCIPLINAR
LA BIOPSIA
LA ELECCION DEL LUGAR ES
CRUCIAL SOBRETODO EN LOS
TUMORES CON CRITERIO DE
MALIGNIDAD.
NO SOMOS PARTIDARIOS DE
BIOPSIAS ESCISIONALES.
EN POCAS OCASIONES
UTILIZAMOS LA PAAF.
DEBE SER CERRADA
CON AGUJA GRUESA.CORE –BIOPSIA.TRU-CUT
CON CONTROL DE ECO O TAC SI PROCEDE
BIOPSIA INCISIONAL

9INCISIONES LONGITUDINALES

9EVITAR EJE NEURO-VASCULAR

9ATRAVESAR UN SOLO COMPART

9CIRUJANO ONCOLOGICO

9IMPORTANTE MORBILIDAD
 COMPLICACIONES
9 PROBLEMAS GENERALES EN UN 20 %
9 PROBLEMAS DE CICATRIZACION 20 %
9 EFECTOS ADVERSOS EN EL PRONOSTICO
EN UN 8 %
9 UN 5 % DE AMPUTACIONES
INNECESARIAS SON POR CULPA DE UNA
MALA BIOPSIA
9 ERRORES DIAGNOSTICOS SEGÚN QUIEN
REALIZA LA BIOPSIA
H. Mankin : The Hazard of the Biopsy in Patients with Malignant Primary
Bone and Soft Tissue Tumors (J.B.J.S 64 -A No. OCTOBER 1982)
TECNICA QUIRURGICA DE
LA BIOPSIA INCISIONAL

9QUIROFANO ESTERIL
9NO DISECAR PLANOS
9HEMOSTASIA CUIDADOSA
9CIERRE LECHO TUMOR
9EVITAR DRENAJES PENROSE
O SIMILARES TRANSHERIDAS
9DRENAJE ASPIRATIVO EN
LINEA INCISION
9NO EXPRESION VENOSA
DECLIVE
9CIERRE PLANOS
IRREABSORBIBLES
LA BIOPSIA NO DEBE SER
UN ACTO QUIRURGICO
MENOR
PERO TAMPOCO DEBE SER
UN GESTO AGRESIVO

BIOPSIA AGRESIVA
+ = AMPUTACION
INFECCION
ANTES DE DECIDIR
EL PLAN
TERAPEUTICO

ESTADIAJE DE LOS
SARCOMAS
 Sarcoma Angiosarcoma Sarcoma Epitelioide Condrosarcoma
Alveolar Extraesquelètico

Osteosarcoma Fibrosarcoma Leiomiosarcoma Fibrohistiocitoma

Extraesquelètico Maligno

Mesenquimoma Schwannoma Rabdomiosarc. Sarcoma

Maligno Maligno Sinovial

Sarcomas
Liposarcoma Inespecíficos • Histología
• TC toraco ‐ abdominal
• PET‐Scan:

FACTORES PRONOSTICOS A CONSIDERAR:

ESTADIAJE TAMAÑO, PROFUNDIDAD, GRADO , METASTASIS
Y MARCADORES TUMORALES (VIMENTINA, ki 67)
 ESTADIAJE
• TNM • TNM
I ‐ Tumor primario (T). III – Metástasis (M1).
Tx ‐ El tumor primario no puede ser evaluado Mx ‐ Las M1 no pueden ser evaluadas.
T0 ‐ Sin evidencia de tumor primario M0 ‐ No M1 a distancia.
T1 ‐ Tumor ≤ 5 cm M1 ‐ Presentan M1 a distancia.
T1a ‐ Tumor superficial
T1b ‐ Tumor profundo IV ‐ Grados de diferenciación celular (G).
T2 ‐ Tumor > 5 cm Gx ‐ El grado de diferenciación no puede ser
T2a ‐ Tumor superficial establecido.
T2b ‐ Tumor profundo. G1 ‐ Bien diferenciado.
G2 ‐ Moderadamente diferenciado.
G3 ‐ Pobremente diferenciado o indiferenciado.

II ‐ Ganglios linfáticos (N). V.‐ Relación con los compartimentos (A/B)

Nx ‐ No son evaluables A: Intracompartimental
N0 ‐ Los ganglios regionales no presentan M1. B: Extracompartimental
N1 ‐ Los ganglios regionales presentan M1. C: Afectación del eje neurovascular
Tabla 1: The American Joint Committee on Cancer (AJCC) Sistema de estadificación de
los sarcomas de partes blandas, 6ª edición
TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS

QUIMIOTERAPIA
CIRUGIA
MULTIDISCIPLINAR

RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
CIRUGIA DE LOS SARCOMAS
RESECCION RADICAL
COMPARTIMENTAL (en salvamento de
extremidades. Recurrencia < 20 %)

RESECCION AMPLIA RADICAL

(margen entre 2 y 5 cm libres de tumor.
Bajo índice recurrencia 30 %. El más usado)

RESECCION MARGINAL (<2cm

margen. Alto índice recurrencia 60-
80 %)

RESECCION
INTRALESIONAL (puede
quedar tumor)

•Amputación y desarticulación
Similar SLE vs cirugía de salvamento

• Re-resección del lecho tumoral

• Si márgenes quirúrgicos están contaminados
 FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA
TECNICA QUIRURGICA
• VOLUMEN DEL TUMOR

1. MAYOR VOLUMEN >

INDICE DE RECIDIVAS
2. MENOS
POSIBILIDADES DE
CIRUGIA RADICAL
 FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA
TECNICA QUIRURGICA
• LA CAPSULA DEL
TUMOR
• RELACION CON LOS
COMPARTIMENTOS
• CRECIMIENTO
INFILTRANTE

PEOR PRONOSTICO !!
 FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA
TECNICA QUIRURGICA
• LA LOCALIZACION

1. HUECO POPLITEO
2. AFECTACION EJE
NEUROVASCULAR
PRINCIPAL

AMPUTACION
 FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA
TECNICA QUIRURGICA
• EL MODO DE
CRECIMIENTO
TUMORAL

1. LOCALIZADO
2. INFILTRATIVO
3. MULTICENTRICO
 FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA
TECNICA QUIRURGICA
• EL GRADO DE
NECROSIS TUMORAL
PREVIA A LA CIRUGIA

1. MAYOR ANAPLASIA=MAYOR
NECROSIS
2. TUMOR FRIABLE=MAYOR
CONTAMINACION CAMPO
QUIRURGICO

MAYOR GRADO DE
RECIDIVAS
 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Y
ADYUVANTE
• NEOADYUVANTE • ADYUVANTE

1. Antes de cualquier tratamiento

quirúrgico o de radioterapia con
la finalidad de evaluar la 1. Se administra generalmente
efectividad in vivo del después de un tratamiento
tratamiento. Son pocos los SPB principal como es la cirugía,
quimio sensibles. para disminuir la incidencia de
2. La quimioterapia neoadyuvante recidiva y/o diseminación a
disminuye el volumen tumoral distancia y mejorar la SLE.
pudiendo mejorar los resultados
de la cirugía y de la radioterapia.
3 En algunas ocasiones la
respuesta obtenida (necrosis) al
llegar a la cirugía, es factor
pronóstico
 FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
QUIRURGICA
LOS SPB NO SIEMPRE
TIENEN UNA VERDADERA
CAPSULA, POR LO QUE
SIEMPRE SE RESECARAN
CON MARGENES AMPLIOS

CIRUGIA AMPLIA RADICAL

¾ RESECCION TUMORAL CON

UN MINIMO DE 2 CM DE
TEJIDO SANO EN TODOS
LOS MARGENES Y QUE
DEBE INCLUIR EL TRAYECTO
DE LA BIOPSIA
 OBJETIVO:
MARGENES DE RESECCION LIBRES DE TUMOR!!!
 FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
QUIRURGICA
RESECCION
•CIRUGIA DEL COMPARTIMENTO MUSCULAR
COMPARTIMENTAL
DONDE ASIENTA EL TUMOR , EN BLOQUE

1. Incluirá Margen de piel en contacto

2. Extirpación de los músculos en contacto
3. Preservación del eje neurovascular

TRATAMIENTO ELECTIVO
CIRUGIA EN LOS SARCOMAS DE
EXTREMIDADES
 FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
QUIRURGICA
CIRUGIA EXTRACOMPARTIMENTAL
• EXTIRPAMOS MAS DE UN COMPARTIMENTO
MUSCULAR.

COMPROMISO DINAMICO FUNCIONAL DE LA

EXTREMIDAD SEVERO. SE PRIORIZAN LOS
CRITERIOS ONCOLOGICOS SOBRE LA
FUNCION DE LA EXTREMIDAD
 FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
QUIRURGICA
CIRUGIA DE AMPUTACION

1. GRAN CARGA TUMORAL

2. FRACTURAS PATOLOGICAS
3. RECURRENCIAS TUMORALES
SARCOMAS ALTO GRADO
4. CONTAMINACION DELA
ZONA POR BIOPSIA MAL
REALIZADA O INSUFICIENTE
CIRUGIA PREVIA
 FUNDAMENTOS DE LA TECNICA
QUIRURGICA
E III: T2b (>5 cm) N0 M1
MUJER 85 AÑOS

ABSTENCION QUIRURGICA
 • RADIOTERAPIA
•Cuando:
• Pre, Intra, Post‐quirúrgica
• Paliativa ?
• Tipo:
• Braquiterapia intersticial
• Radioterapia externa
 SARCOMAS RECIDIVADOS
• Factores que influyen en la recidiva tumoral:
– Volumen tumoral
– Potencial angioinvasor
– Tipo histológico y grado de diferenciación celular
– Grado de infiltración: circunscrito, Infiltrativos o multicèntricos

• Elevada recurrencia local:

– 90‐100%: escisión intralesional o marginal !!!!
– 30%: resección amplia radical.
– 8‐20%: Cirugía Compartimental + QT/RT
 SEGUIMIENTO POSTCIRUGIA
SEGUIMIENTO:

• Seguimiento: • Examen regional en la zona tumoral operada

y a los ganglios linfáticos tributarios
– Estadio I: cada 6‐12 meses
– Estadios II , III y IV: • Examen ganglios linfáticos extra‐regionales

• Cada 3‐6 meses los 2‐3 • Detección visceromegalias

primeros años.
• Posteriormente anual hasta • Detectar síndrome constitucional (astenia,
los 6 años febrícula, anemia)

• Radiología: Rx AP tórax ,TC toraco‐abdominal,

RM zona quirúrgica, PET‐ Scan
 CONCLUSIONES
• Los SPB pertenecen a uno de los grupos oncológicos mas difíciles
de tratar, todo y que representan solo un 0,5 – 1% de todas las
neoplasias malignas.
• La resección quirúrgica con márgenes libres de tumor es el “gold ‐
estándar”.
• Salvamento de la extremidad y preservación de la función.
• El tamaño , grado histológico y la profundidad son factores
pronósticos y tendrán un papel fundamental en el desarrollo de
M1.
• Centros especializados y tratamiento multidisciplinar.