Caso clínico 2

Presentación de Paciente
Nombre del Paciente María González
Edad 60 años
Sexo Femenino
Fecha de Ingreso 12 de septiembre de 2023

Antecedentes del Paciente

Antecedentes Personales
Enfermedades Crónicas
Alergias
Cirugías Previas
Hábitos de Consumo
Actividad Física
Vacunación
Diabetes tipo 2
Ninguna
Cesárea, Colecistectomía (1995)
No fumadora, no consume alcohol
Realiza ejercicios de bajo impacto 3 veces por semana
Completamente vacunada contra COVID-19

Anamnesis
María González se presenta hoy con una historia de diabetes tipo 2 diagnosticada hace
15 años. Ha estado controlando regularmente sus niveles de glucosa en sangre y
siguiendo una dieta baja en carbohidratos. En las últimas semanas, ha notado fatiga
constante, aumento de la sed y una pérdida de peso no intencional de 4 kg en el último
mes. Además, ha experimentado visión borrosa y micción frecuente.

Anamnesis Remota
La Sra. González ha vivido con diabetes tipo 2 durante los últimos 15 años. En el
pasado, experimentó un episodio de hipoglucemia grave que requirió hospitalización.
Desde entonces, ha estado utilizando insulina de acción prolongada además de
metformina. También se ha sometido a una apendicectomía en 1995 y ha mantenido
una dieta y un estilo de vida saludables.

Medidas Antropométricas
Parámetro Valor
Peso 65 kg
Altura 160 cm
Índice de Masa Corporal (IMC) 25.4 (sobrepeso)
Circunferencia de Cintura 88 cm
Circunferencia de Cadera 94 cm

Patología Crónica
Diabetes Tipo 2
Tratamiento Farmacológico
Medicación Dosis Frecuencia Última dosis
Metformina 1000 mg 2 veces al día Hoy
Insulina NPH 20 unidades 1 vez al día Hoy

Último Control de Signos Vitales

Signo Vital
Presión Arterial
Frecuencia Cardíaca
Frecuencia Respiratoria
Temperatura Corporal
Valor Fecha del Último Control
140/85 mm Hg 12 de septiembre de 2023
75 lpm 12 de septiembre de 2023
16 rpm 12 de septiembre de 2023
37.0°C 12 de septiembre de 2023

Resultados de Exámenes de Laboratorio Recientes

Examen Resultado
Glucosa en Ayunas 220 mg/dL
Hemoglobina A1c 9.2%
Colesterol Total 210 mg/dL
Triglicéridos 160 mg/dL
Creatinina 1.2 mg/dL

Resultados de Exámenes de Laboratorio Recientes

Examen Resultado
Glucosa en Ayunas 220 mg/dL
Hemoglobina A1c 9.2%
Colesterol Total 210 mg/dL
Triglicéridos 160 mg/dL
Creatinina 1.2 mg/dL

Examen Físico General y Segmentario

Inspección General:
 La paciente se encuentra en buen estado de conciencia y orientada en tiempo y
espacio.
 Presenta sudoración excesiva y piel pálida.
 No hay signos de cianosis ni ictericia.
 La paciente muestra una expresión facial de fatiga y malestar.
Examen de Cabeza y Cuello:
 Cabeza normocéfala y normoforma.
 Conjuntivas pálidas.
 Ganglios linfáticos cervicales ligeramente aumentados de tamaño y sensibles al
tacto.
Examen de Tórax:
 Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares, sin ruidos agregados.
 Palpación: No se evidencian masas ni deformidades en la pared torácica.
Examen Cardiovascular:
 Latidos cardíacos rítmicos, sin soplos audibles.
 Pulso periférico presente y simétrico en todas las extremidades.
Examen Abdominal:
 Abdomen blando, no doloroso a la palpación.
 No se palpan masas ni hepatomegalia.
 Timpanismo a la percusión.
 Se observa manchas en el abdomen que impresionan lipodistrofia.
Examen Neurológico:
 Orientada en tiempo, espacio y persona.
 Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos.
 No se observan signos de focalidad neurológica.