Encuesta de bienestar de los empleados

Fecha: Edad:
Carrera: Género:

¿Sufre ahora, o ha padecido en el pasado, alguna de las siguientes condiciones?

alergias Sí No Anemia Sí No Asma Sí No

Pérdida de la Enfermedad del
Diabetes Sí No audición Sí No corazón Sí No
Alta presión Infecciones de los
sanguínea Sí No Trastornos articulares Sí No senos Sí No
Trastornos
estomacales Sí No Problemas de la vista Sí No

¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico por alguna condición o enfermedad crónica? Sí No
¿Actualmente está tomando algún medicamento recetado? Sí No
Si toma medicamentos, ¿espera hacerlo a largo plazo? Sí No
¿Utiliza actualmente productos de tabaco? Si es así, ¿con qué frecuencia?
Semanalme Ocasionalm
Diario Mensual
nte ente
Aproximadamente, ¿cuántos cigarrillos (o equivalente) fuma al día?

¿Con qué frecuencia realiza ejercicio aeróbico?

a) Diario
b) Dos o más veces por semana
c) Dos o más veces al mes
d) Mensual
e) Menos de una vez al mes

¿Está en o cerca del peso ideal para su edad, sexo y altura?

a) Sí
b) No
c) Incierto
d) Prefiero no responder

¿Con qué frecuencia consume refrescos?

a) Varias veces al día
b) Una vez al día
c) Varias veces a la semana
d) Poco frecuentemente
e) Nunca

¿Con qué frecuencia consume comidas rápidas?

a) Diario
b) Algunas veces a la semana
c) Semanalmente
d) Poco frecuentemente
 e) Nunca

En general, ¿cómo calificaría su estado de salud actual?

a) Excelente
b) Por encima del promedio
c) Promedio
d) Por debajo del promedio
e) Pobre
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