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Fundamentos de neurociencia y
neurorrehabilitación en terapia ocupacional
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PROYECTO EDITORIAL
TERAPIA OCUPACIONAL
Serie
GUÍA PRÁCTICA
Coordinador:
Pedro Moruno Miralles
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Fundamentos de neurociencia y
neurorrehabilitación en terapia ocupacional
F. Javier Cudeiro Mazaira Pablo Arias Rodríguez Verónica Robles García Yoanna Corral Bergantiños
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Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o por
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono 91 593 20 98
http://www.sintesis.com
ISBN: 978-84-907705-4-2
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Índice
Prólogo
PARTE I
ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
2. Integración sensoriomotora
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4. Sueño y rehabilitación
5. Envejecimiento fisiológico
PARTE II
FUNDAMENTOS NEUROCIENTÍFICOS EN LA DISFUNCIÓN Y EN LA
PRÁCTICA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
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7.1. Desmielinización
7.1.1. El ejemplo de la esclerosis múltiple
7.1.2. Intervención: técnicas para el control de la fatiga
7.2. Degeneración del sistema dopaminérgico
7.2.1. El ejemplo de la enfermedad de Parkinson
7.2.2. Intervención: actividades con propósito en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson
7.3. Enfermedades neurodegenerativas
7.3.1. El ejemplo de la enfermedad de Alzheimer
7.3.2. Intervención: terapia cognitiva
Preguntas de autoevaluación
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Preguntas de autoevaluación
PARTE III
APLICACIÓN DE LOS AVANCES NEUROCIENTÍFICOS EN LAS ESTRATEGIAS
TERAPÉUTICAS EN TERAPIA OCUPACIONAL
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Claves de respuesta
Referencias bibliográficas
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Prólogo
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Los autores, que son parte del Grupo de Neurociencia y Control Motor de la
Universidade da Coruña (NEUROcom), han utilizado como punto de partida para
estructurar y desarrollar los contenidos del libro su propia experiencia investigadora en
neurociencia (básica y clínica) y en el desarrollo de nuevas formas de rehabilitación del
sistema nervioso. Desde el punto de vista de la formación académica, este enfoque
multiplica la utilidad del trabajo realizado, ya que, por un lado, proporciona una base
general a cualquier estudiante de una carrera sanitaria y, por otro, dota a los profesionales
del campo de la neurorrehabilitación de una herramienta de trabajo y de un soporte
científico para la aplicación de terapias específicas orientadas a cada patología.
Finalmente, esta obra materializa la idea de que el conocimiento y los resultados
derivados de la investigación científica básica se pueden trasladar con éxito a la aplicación
diaria de los tratamientos clínicos y representa la madurez de la trayectoria investigadora
de NEUROcom, que consigue aunar en sus diversas líneas de trabajo la investigación
sobre los procesos básicos del sistema nervioso y el desarrollo de nuevas terapias en
neurorrehabilitación.
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PARTE I
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1
Plasticidad neuronal: implicación en el aprendizaje y
en la rehabilitación
Desde una perspectiva morfológica y funcional, la comunicación entre dos células del
sistema nervioso se establece a través de las sinapsis. Las sinapsis permiten el tránsito de
información de una neurona a otra, o de una neurona a un sistema efector, como por
ejemplo el músculo (figura 1.1). Al contrario de lo que podría parecer, dichas “uniones”
entre elementos no están establecidas de manera invariable, sino que se modifican; así, el
número de conexiones entre diferentes neuronas puede aumentar o disminuir y ciertas
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Figura 1.3. Evolución del mapa cortical con el aprendizaje de una tarea motora. En este
experimento se empleó una intensidad de estimulación que solo generaba un potencial
evocado motor sobre el cuadrante central de las 25 posiciones exploradas y representadas
por la rejilla (día 1). Conforme se aprendía la secuencia (sucesión de días), las zonas
adyacentes aumentaban su probabilidad de respuesta ante la estimulación de la corteza
motora contralateral a la mano entrenada, no en la ipsilateral. Sin embargo, cuando
entrenamos los movimientos de la mano sin una secuencia específica a aprender, la
expansión del mapa cortical es mucho menor.
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responder al estímulo con el paso de los días de práctica motora y con la adquisición
(aprendizaje) de la nueva secuencia (figura 1.3) (Pascual-Leone, 1995).
Estos cambios mediados por la práctica motora son la base de numerosas técnicas
de neurorrehabilitación. La figura 1.4 representa la distribución del área motora de un
animal (mono) al que se le provoca una lesión. Se observa que, tras la lesión, la extensión
del área correspondiente a la mano se ve sensiblemente mermada. Tras el proceso de
rehabilitación mediante movimientos repetitivos, el área lesionada disminuye y la zona de
corteza correspondiente a la mano aumenta a expensas de la reorganización cortical de
áreas adyacentes, como las del hombro, para cuyo registro se utilizaron técnicas de
microestimulación intracortical (Nudo, 1996).
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funcionales del hombro, a modo de peaje, para aumentar las de las manos, dado que es
posible y compatible un aumento en la densidad sináptica de las distintas áreas.
Asimismo, y como hemos comentado con anterioridad, la estimulación eléctrica con
los parámetros adecuados genera respuestas compatibles con los fenómenos de PLP y
DLP. Por ello, no es de extrañar que estos procesos de reorganización cortical también se
manifiesten en el caso de utilizar algunas técnicas de neuromodulación que se están
introduciendo en la clínica, o que son sujeto actualmente de extensa investigación
científica. Es el caso de técnicas como la estimulación cortical por corriente directa o la
estimulación magnética repetitiva (ver capítulo 14) y, posiblemente, de otras formas de
estimulación que potencialmente pueden inducir cambios plásticos espinales y/o
corticales, como la estimulación funcional eléctrica (ver capítulo 12).
Dado que tanto la PLP como la DLP dependen de la actividad de receptores
específicos, los receptores NMDA (N-metil-D-aspártico), que permiten el tránsito de la
información de neurona a neurona, no es de extrañar que el bloqueo farmacológico de
estos receptores reduzca los eventos relacionados con la plasticidad y el aprendizaje
inducido por la práctica. Del mismo modo, es comprensible que los fármacos que ejercen
el efecto contrario sean facilitadores de los procesos de plasticidad y potencialmente
útiles en los procesos de rehabilitación.
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procesos prensiles en los que se debe ajustar de manera precisa la fuerza realizada al
agarrar un objeto. Piénsese en el caso de un vaso de plástico; demasiada fuerza lo
estrujaría y realizando poca, se nos caería de las manos. Este tipo de ejemplos son
también muy relevantes en las patologías neurológicas, como la enfermedad de
Parkinson, donde la alteración en la integración sensoriomotora (ver capítulo 2) es un
síntoma importante. En estos enfermos, y mediante EMT, se ha podido comprobar un
aumento de la excitabilidad cortical tras el aprendizaje de una tarea en la que los
pacientes aprendieron a escalar la fuerza realizada durante la ejecución de la pinza entre
el pulgar y el índice.
Los cambios plásticos en la corteza cerebral son reversibles y dependientes de la tasa
de práctica, en el caso de rehabilitación mediante ejecución, o dependientes de dosis, en
el caso de otras técnicas de neuromodulación. Un ejemplo claro de plasticidad rápida con
un rápido retorno a niveles iniciales se ha podido constatar en experimentos en los que la
estimulación magnética, focalizada sobre la zona de la corteza motora que controla la
musculatura del primer dedo, inducía un movimiento combinado de extensión y
abducción. Sin embargo, tras 30 minutos de ejecución repetitiva del movimiento en
dirección contraria, el pulso magnético sobre la misma zona, previamente estimulada,
inducía el movimiento en la dirección que se había entrenado, un efecto que se mantuvo
durante varios minutos (Classen, 1998).
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Preguntas de autoevaluación
o a) Que se caracteriza por una modificación de las funciones codificadas por una determina
área cortical.
o b) Que puede estar mediada por la práctica motora.
o c) Que solo se produce en caso de lesión cortical.
o d) Las respuestas a) y b) son correctas.
o e) Las respuestas a) y c) son correctas.
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Integración sensoriomotora
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Figura 2.1. Circuito monosináptico (A) que parte del huso neuromuscular, incluye la
neurona aferente Ia y hace sinapsis con la motoneurona espinal. Cuando el músculo
cambia de longitud (B), el huso lo detecta y genera señales eléctricas que viajan por la
aferente Ia hasta la motoneurona para producir una respuesta compensatoria que
contraiga el músculo. 2.1C. Circuito de inhibición recíproca sobre el músculo antagonista
(gris oscuro) para que no compita en la acción del agonista (gris claro).
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Ascendiendo por el sistema nervioso central, ahora nos referiremos al tronco del
encéfalo, en el que se desarrollan múltiples mecanismos de integración sensitivomotora.
Esto se debe a que en el tronco del encéfalo se ubican multitud de núcleos en los que
interacciona la información (sensitiva y motora) de las estructuras ubicadas en el cuello y
la cabeza, comunicadas por los nervios craneales.
Presentaremos dos ejemplos de los procesos de integración sensitivomotora que,
además, están íntimamente vinculados con procesos de locomoción humana.
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Por lo tanto, los núcleos vestibulares son el lugar ideal para la integración
sensoriomotora implicada en el control de los movimientos oculares y posturales. El
proceso de integración sensoriomotora en los núcleos vestibulares reúne la información
captada por los canales semicirculares y los órganos otolíticos, con la información
somatosensorial, propioceptiva y visual. Además, también se integran con eferencias
motoras generadas desde distintas estructuras, como el cerebelo o la corteza cerebral,
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Figura 2.2. Reducción de la amplitud del potencial evocado motor cuando se precede
por estimulación periférica.
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La figura 2.2 ilustra este ejemplo. Se aplica EMT y se registra el potencial evocado
motor (PEM) sobre un músculo de la mano inervado por el nervio cubital (habitualmente
el primer interóseo dorsal). Como se observa, la amplitud de la respuesta se reduce si
aplicamos, antes de la EMT, un estímulo eléctrico de intensidad elevada sobre otro
nervio de la misma mano (aquí, el mediano). El grado de reducción depende del intervalo
entre el estímulo eléctrico (que genera la estimulación aferente inhibitoria) y el pulso
magnético sobre la corteza motora, que genera de manera controlada la activación de la
vía corticoespinal.
En personas sanas, el PEM se reduce de tamaño cuando el estímulo eléctrico
precede en 20 milisegundos al estímulo en la corteza. Un fenómeno similar se registra
cuando el intervalo entre estímulos está entre 100 y 200 milisegundos. Esto es lo que se
conoce como inhibición aferente de corta y larga latencia, respectivamente.
Estos datos, además de ofrecer información sobre la fisiología de la integración
sensoriomotora, nos proporcionan información valiosa sobre las alteraciones funcionales
presentes en determinadas patologías. Por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson la
inhibición de corta y larga latencia evaluadas con esta técnica se encuentran alteradas
(muestran una menor inhibición) y podrían constituir una herramienta como biomarcador
de la enfermedad.
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Preguntas de autoevaluación
1. El reflejo de estiramiento produce una contracción como respuesta al estiramiento del músculo. En
qué estructura del sistema nervioso se integra dicha función:
o a) Es invariable.
o b) Puede ser modificada desde centros superiores a la médula espinal en función del
contexto.
o c) Se altera ante estímulos auditivos si son de suficiente intensidad.
o d) Juega un papel fundamental en el reconocimiento de las acciones de las otras personas.
o e) Todas las respuestas anteriores son falsas.
3. El reflejo de sobresalto es una respuesta refleja que se manifiesta en toda la musculatura esquelética y
que está regulado:
4. El sistema vestibular realiza mecanismos de integración sensoriomotora que permiten, entre otras
funciones:
o a) En el cerebelo.
o b) En la corteza cerebral.
o c) En el sistema vestibular.
o d) En el tronco del encéfalo.
o e) Todas las respuestas anteriores son falsas.
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Aprendizaje motor y memoria. Procesos cognitivos
en la rehabilitación
En este capítulo se presentará una introducción a las bases biológicas que regulan el
aprendizaje y la formación de la memoria. El punto de partida para entender la relación
de estos procesos con la rehabilitación del sistema motor y no motor humano se
establece a partir una concepción simple: durante la rehabilitación se produce un
aprendizaje que permite realizar de manera más eficiente la tarea, sea esta motora o no
motora. Dicho aprendizaje puede implicar la adquisición y consolidación de nuevas
estrategias de comportamiento o la realización de una tarea previamente aprendida de
una forma diferente para superar un déficit, por lo que podríamos hablar de un
reaprendizaje. La memoria se entenderá como la consolidación de dichos aprendizajes y,
por lo tanto, habrá una memoria motora y una memoria no motora.
Por otra parte, será interesante entender que el sustrato neurobiológico que permite
el aprendizaje es la plasticidad neuronal (estructural o funcional), que ha sido introducida
en el capítulo 1, y que desde la perspectiva del comportamiento motor se manifiesta de
diferentes maneras, entre otras a través de una optimización de los mecanismos de
integración sensoriomotora y de su relación con los procesos cognitivos (ver capítulo 2).
La estructura del presente capítulo se organizará de forma que inicialmente
definiremos los mecanismos de aprendizaje implícito y explícito y la memoria de trabajo.
Posteriormente, nos centraremos de forma específica en el aprendizaje motor, en sus
fases y en los modelos que explican el aprendizaje de diferentes tipos de tareas motoras.
Desde este marco de referencia continuaremos e introduciremos el aprendizaje y la
memoria no motora.
En este punto es importante aclarar que dichos modelos y fases de aprendizaje son
un constructo conceptual que permite explicar el proceso de aprendizaje y formación de
la memoria, pero que no tienen que ser entendidos como compartimentos estancos, sino
como un contínuum. De manera similar se han desarrollado importantes estudios que
permiten explicar la implicación de diferentes áreas corticales y subcorticales en las
distintas fases del aprendizaje; incluso existen propuestas que identifican y vinculan el
aprendizaje de una determinada tarea (por ejemplo, motora) con unas determinadas áreas
o estructuras corticales y subcorticales. Dichos modelos están absolutamente vigentes, si
bien los últimos estudios de imagen cerebral defienden su implicación de manera mucho
menos parcelada y complementan la propuesta hacia el rol de diferentes redes
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aprendizaje se intenta aprender una segunda tarea que cree conflicto con la primera (por
ejemplo, ejecutar una trayectoria aprendida pero a diferentes velocidades), se puede
producir una interferencia en el aprendizaje de la primera tarea. Este lapso de
interferencia se ha establecido en humanos en unas cinco horas (Shadmehr, 1997), si
bien está por determinar el grado de interferencia si en dicho lapso se produce un ciclo de
sueño (ver capítulos 1 y 4). Por tanto, estos mecanismos tienen mucha importancia a la
hora de diseñar programas de rehabilitación del sistema motor.
Posteriormente, y con la persistencia de la práctica, se presenta la fase de
automatización de los aprendizajes. Se caracteriza por la reducción de la necesidad de
prestar atención a la tarea. Por lo tanto, cuando alcancemos esta fase, podremos orientar
una gran cantidad de procesos cognitivos, que en fases previas destinábamos a la tarea
que estábamos aprendiendo, a elementos ajenos a la propia tarea que estamos realizando.
De tal modo, el movimiento aprendido se considera automático cuando requiere poca
atención para ser llevado a cabo y, por tanto, podremos procesar información relativa a
otra tarea sin que el movimiento principal se vea alterado en su ejecución. De hecho,
desde el punto de vista experimental, el grado de automatización de un movimiento se
evalúa mediante la realización de otra tarea simultánea; si la realización de la segunda
tarea deteriora la ejecución de la tarea principal, esta tarea principal aún no está
automatizada. Un ejemplo claro es la conducción de un automóvil; cuando estamos
aprendiendo a conducir, en las primeras sesiones apenas podemos realizar otras tareas,
como poner la radio, e incluso tenemos dificultad para meter las marchas y al mismo
tiempo poner el intermitente; una vez automatizada la conducción, ¡es increíble la
cantidad de cosas que hacemos mientras conducimos!
Con posterioridad a la fase de automatización se presenta la fase de retención del
aprendizaje, que se caracteriza por el mantenimiento del aprendizaje tras un periodo
prolongado de varios días, o incluso meses, sin práctica; piense, por ejemplo, en montar
en bicicleta.
En la figura 3.1 se observa la existencia de dos redes de conexiones funcionales muy
importantes en el aprendizaje motor. Ambas son redes paralelas que tienen más o menos
peso en el aprendizaje en función de dos elementos: el tipo de tarea a aprender
(secuencias motoras o adaptación motora) y la fase de aprendizaje en la que se encuentre
la tarea.
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figura 3.1). La primera, la red del estriado, regulará principalmente las fases posteriores a
la consolidación de las tareas secuenciales, mientras que la del cerebelo, regulará las fases
posteriores a la consolidación de las adaptaciones motoras (Doyon, 2005).
En caso de que el aprendizaje sea explícito, la implicación de las áreas asociativas
frontales y parietales es mucho más importante que en el aprendizaje implícito (Honda,
1998).
Como ya hemos indicado con anterioridad, la segregación entre redes funcionales es
principalmente conceptual, dado que en todas las fases y tipos de aprendizaje existe
implicación del circuito cerebelar y del estriatal, si bien el peso de uno y otro es diferente
en función del tipo y la fase de aprendizaje. Así lo demuestra un reciente metaanálisis
(análisis estadístico de los resultados obtenidos en diferentes trabajos de investigación).
En ese trabajo se evaluaba la implicación de distintas estructuras cerebrales en múltiples
tareas de aprendizaje motor. Los resultados permitieron identificar un “nodo” común en
las diferentes redes funcionales implicadas en el aprendizaje motor: la corteza premotora
dorsal izquierda (Hardwick, 2013). Es posible que ello se deba a que la corteza
premotora dorsal sirve de puente entre la corteza motora que desencadena la acción y las
estructuras prefrontales con importante función ejecutiva.
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Preguntas de autoevaluación
o a) Memoria implícita.
o b) Memoria de trabajo.
o c) Memoria explícita.
o d) Memoria declarativa.
o e) Todas las respuestas anteriores son falsas.
2. El aprendizaje que se manifiesta en la ejecución y antes de que el sujeto se dé cuenta de que está
aprendiendo, se denomina:
o a) Aprendizaje offline.
o b) Automatización de la tarea.
o c) Aprendizaje implícito.
o d) Aprendizaje explícito.
o e) Memoria de trabajo.
o a) Lo ejecutamos de memoria.
o b) Cuando se aprende sin darse cuenta.
o c) Cuando se puede realizar eficientemente al mismo tiempo que otra tarea.
o d) Cuando es estereotipado.
o e) Cuando se desencadena de manera refleja, es decir automáticamente.
5. ¿Entre qué estructuras se establece una red funcional básica en la memoria no motora?
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Sueño y rehabilitación
En este capítulo haremos una introducción al sueño y su relación con los procesos
vinculados a la rehabilitación presentados en los tres primeros capítulos de la presente
obra. Comenzaremos con una caracterización del sueño fisiológico. Revisaremos su
arquitectura desde la perspectiva del funcionamiento del sistema nervioso central. Este
será el punto de partida para continuar con el desarrollo de una temática esencial y
apenas introducida en los capítulos precedentes: la vinculación del sueño con la
plasticidad neuronal, con el aprendizaje y la memoria, tanto motora como no motora.
Seguidamente revisaremos la relación entre sueño y función sensitivomotora, expresada
en diferentes manifestaciones como la coordinación de los movimientos, y
ejemplificaremos brevemente dicha vinculación en el contexto de los ritmos circadianos.
Dada la complejidad de la temática, nos apoyaremos en algunos estudios realizados con
modelos animales que permiten abordar preguntas específicas sobre la relación entre el
sueño y las funciones vitales, mediante aproximaciones experimentales con técnicas de
registro invasivas que, por motivos éticos o de seguridad, no se pueden realizar con seres
humanos.
El objetivo del capítulo es incidir en la importancia del sueño en la fundamentación y
organización de los programas de rehabilitación para optimizar la intervención
terapéutica.
El sueño es una fase en la que se mantiene una alta actividad cerebral. Incluso en las
fases de menor consumo energético, la actividad solo se reduce un 20%. Ello se debe, al
contrario de lo que popularmente se podría pensar, a que la maquinaria de nuestro
sistema nervioso continúa realizando complejos procesos que permiten el mantenimiento
de funciones vitales o la consolidación de los aprendizajes. Además, el sueño tiene un
efecto reparador que nos permite un mayor rendimiento cognitivo y motor en la posterior
fase de vigilia.
Existen diversas formas de evaluar el sueño. Desde el punto de vista de la
neurociencia, la polisomnografía es la técnica que permite un abordaje más amplio y de
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este modo, entender más extensamente el funcionamiento del sistema nervioso durante el
sueño. Como su nombre indica, la polisomnografía combina diversas técnicas para el
registro de múltiples variables biológicas, por ejemplo registros de la actividad muscular,
los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca y respiratoria y un amplio etcétera.
También incluye, de forma especialmente importante, la electroencefalografía (EEG). La
EEG permite registrar, con el uso de electrodos ubicados sobre el cuero cabelludo, la
actividad bioeléctrica de diferentes regiones corticales. Esto se realiza mediante el registro
de las diferencias de potencial eléctrico captadas por los electrodos, que depende de
varios elementos, principalmente de la sincronización de la actividad de múltiples
neuronas y también de su tasa de actividad (ver capítulo 11). Así permite caracterizar los
patrones de actividad cerebral mientras el sujeto está dormido y asociarla con procesos
que se llevan a cabo durante la vigilia. De este modo, en los últimos años se ha
aumentado la comprensión de las funciones vitales que tiene el sueño, y que desde la
perspectiva de la presente obra son importantes para entender la relación entre sueño y
rehabilitación.
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necesario evitar que se realicen los actos motores que forman parte del contenido onírico,
entra en funcionamiento un circuito neuronal con origen en el tronco del encéfalo que,
tras un par de relevos sinápticos, inhibe las motoneuronas espinales encargadas de
transmitir la orden para la contracción del músculo.
Figura ' '4.1. Diferentes ritmos cerebrales registrados durante la vigilia y el sueño
mediante sistemas de EEG.
Cuando se registra la actividad EEG durante el sueño, se observa una primera fase
caracterizada por una actividad cerebral en la que aún se puede identificar alguna
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actividad característica de la vigilia, como la alfa, mezclada con ritmo theta. La fase 1 es
una etapa de sueño muy ligero, de transición desde la vigilia, por lo que el umbral de
despertar es bajo. En la fase 2 persiste el ritmo theta, que se ve alterado por ondas
bifásicas de elevada amplitud, los denominados complejos K. También en la fase 2 se
observa de forma muy característica la actividad o ritmos en huso, que son breves
brotes de actividad de mayor frecuencia (12-15 Hz) con morfología fusiforme (Crowley,
2011). La presencia de los husos es muy interesante desde la perspectiva del estudio de
la relación entre sueño y rehabilitación, dado que se han asociado, como veremos
después, a fenómenos de consolidación del aprendizaje y, aunque pueden aparecer con
menor frecuencia en la fase 3, son típicos de la fase 2. Además, la densidad de los husos
es muy estable noche tras noche y se ha querido vincular con la capacidad intelectual de
las personas; de este modo, los individuos con mayor rendimiento en baterías de test
cognitivos presentan mayor densidad de husos de sueño. De todos modos, esta hipótesis
aún está lejos de confirmarse (Fogel, 2011). Las fases 3 y 4 están dominadas por la
actividad de ondas lentas de gran amplitud; ello se debe a que las frecuencias
predominantes en estas fases están en la banda delta, en mayor proporción en la fase 4
que en la 3. Este es el sueño más profundo y reparador, el que permite un adecuado
descanso para afrontar las actividades del día siguiente. El umbral de despertar es muy
elevado.
Figura 4.2. Ejemplo de hipnograma de una persona adulta joven y sin patología.
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aprendizajes y fases del sueño depende del tipo de aprendizaje que se esté llevando a
cabo. Estudios en humanos mediante pruebas de imagen cerebral, como la tomografía
por emisión de positrones, muestran que las zonas que presentan una mayor tasa
metabólica (y, por tanto, actividad) durante el aprendizaje, experimentan durante el sueño
una reactivación. Sin embargo, estos estudios puntualizan un elemento clave y es el
momento del sueño en el que se produce dicha reactivación: durante el sueño de ondas
lentas si el aprendizaje es declarativo y durante el sueño REM si el aprendizaje es motor
(Gorgoni, 2013).
Por lo expuesto, parece que existe una diferente relación entre el tipo de aprendizaje
(motor o no motor) con el sueño y con sus fases de ondas lentas y REM. Es posible, de
cualquier modo, que exista la necesidad de la fase 2 no REM y la actividad en husos para
el refinamiento de tareas tanto motoras como no motoras (Fogel, 2011). Por otra parte, y
aunque esta teoría es atractiva, existen defensores de la necesidad de ambas fases del
sueño en los dos tipos de aprendizaje. En esta línea se ha observado que el aprendizaje
perceptivo, en el que el sujeto aumenta su capacidad de discriminar diferentes texturas de
estímulos visuales, está asociado tanto a sueño REM como a sueño de ondas lentas
(Laureys, 2002).
La relación entre sueño y aprendizaje también se puede abordar si se investigan las
etapas del ciclo vital con tasas de aprendizaje (motor y no motor) muy significativas. Es
el caso de los dos primeros años de vida, con mucha mayor proporción de sueño que de
vigilia comparado con el resto de la vida. En esta etapa se aprenden tres habilidades
fundamentales: prensión/manipulación, marcha y habla. A este respecto destacan
diversos estudios que indican una reducción de la densidad de los husos de sueño con la
edad (Fogel, 2011) y una asociación positiva entre la densidad de husos de sueño y la
consolidación de los aprendizajes no motores. Algunos estudios con polisomnografía han
indicado que los niños que habitualmente duermen la siesta (tan larga como para alcanzar
la fase 2 no REM, pero sin llegar al sueño REM), obtienen una mayor consolidación de
los aprendizajes en tareas visoespaciales, dependientes de las conexiones hipocampo-
corteza prefrontal, ver capítulo 3. También parece existir correlación entre la densidad de
los husos de sueño y el grado de consolidación de la memoria no motora (Kurdziel,
2013). Además, los beneficios de la siesta en el aprendizaje fueron mayores en los niños
que la dormían habitualmente, comparados con los que la durmieron solo para realizar el
experimento. Existen estudios que indican una tendencia similar también en adultos (ver
revisión de Fogel, 2011).
Por lo tanto, dada la íntima relación que existe entre sueño y aprendizaje, algunos
investigadores han presentado protocolos para favorecer la formación de memoria a
partir de intervenciones durante el sueño de las personas. En uno de ellos, y durante una
tarea de aprendizaje declarativo, se les proporcionó a los sujetos una señal olfativa como
feedback positivo, una fragancia. Fue muy interesante comprobar que si durante el sueño
de ondas lentas se presentaba de nuevo la misma fragancia, el rendimiento obtenido a la
mañana siguiente en la tarea aprendida era mayor, comparado con el rendimiento
obtenido cuando la fragancia se presentaba en otra fase del sueño (Rasch, 2007).
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Además, existen datos de otros estudios que muestran resultados similares durante otro
tipo de aprendizajes, como el motor, y con el uso de otro tipo de estímulos sensoriales.
Esto invita a pensar en una posible optimización de los procesos de aprendizaje con
adecuados estímulos nocturnos vinculados a los procesos de rehabilitación. Por el
momento, es una idea atractiva que requiere mayor confirmación experimental.
De cualquier modo, como el aprendizaje no motor se asocia al sueño de ondas lentas
(dominante al principio de la noche), pero también a la actividad en huso de la fase 2,
presente a lo largo de todo el período de descanso y con auge hacia las últimos ciclos, se
impone la necesidad de facilitar un sueño continuo y duradero durante los procesos de
rehabilitación. Lo mismo ocurre si el programa de rehabilitación se basa en el aprendizaje
motor, dependiente del sueño REM, más abundante hacia el final de la noche,
insuficiente si no se garantiza un sueño de suficiente calidad, continuo y duradero. Esto
invita a pensar en la importancia que tiene fomentar una adecuada higiene del sueño
durante los programas de rehabilitación. Es decir, es fundamental articular estrategias
ocupacionales que faciliten un sueño ininterrumpido y de suficiente duración (ver en el
cuadro 4.1).
Cuadro 4.1. Estrategias ocupacionales facilitadoras del sueño en función del índice de
higiene del sueño
1. Evitar siestas prolongadas durante el día. Son suficientes 20-30 minutos.
2. Acostarse diariamente a la misma hora.
3. Despertarse a la misma hora todos los días.
4. Evitar permanecer en cama más tiempo del necesario.
5. No consumir alcohol, cafeína ni tabaco 4 horas antes de ir a la cama.
6. Evitar hacer cosas que obliguen a levantarse de la cama cuando ya nos hemos introducido en ella para
dormir (poner la lavadora, ir a preparar el desayuno de la mañana siguiente, etc.)
7. No realizar ejercicios que aumenten la temperatura corporal 1 hora antes de ir a la cama.
8. Evitar tareas que generen ansiedad, nerviosismo o enfado antes de ir a la cama.
9. Evitar utilizar la cama para otras actividades que no sean dormir o tener relaciones sexuales (como
ver la televisión, leer, comer o estudiar).
10. Dormir en una cama confortable, utilizando almohadas adecuadas para nuestras características
físicas.
11. Acondicionar adecuadamente la habitación para dormir, evitando la luz, las temperaturas demasiado
altas o bajas y los ambientes ruidosos.
12. No realizar trabajos importantes antes de ir a la cama (como pagar facturas, enviar emails de trabajo,
etc.).
13. Evitar planificar actividades o trabajo y preocuparse cuando se está en la cama.
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Otra forma interesante de conocer la relación entre sueño y aprendizaje es ver cómo este
último, y la formación de memoria, se ven afectados por la privación del sueño. Algunos
de estos estudios se basan en datos de investigación animal. Está aceptado entre los
expertos que la privación del sueño afecta negativamente al aprendizaje y la memoria.
Por ejemplo, la privación del sueño en ratas de laboratorio dificultó el aprendizaje de una
tarea de orientación espacial, que en el caso de ser bien ejecutada, proporcionaba una
recompensa al animal (Yang, 2011). Sin embargo, parece que dicho efecto negativo
podría focalizarse solo en las fases de aprendizaje rápido y las primeras fases de la
consolidación, pero no en las fases de retención o recuperación (ver capítulo 3). Esto
podría deberse a que una forma eran principalmente dependiente de plasticidad rápida y
otra de plasticidad estructural. Así se explicaría que la privación de sueño no alterase
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Preguntas de autoevaluación
o a) La fase REM.
o b) La fase de sueño de ondas lentas, que incluye las fases 3 y 4.
o c) La fase 2, en la que se producen los complejos K.
o d) La fase 1.
o e) Todas las fases no REM.
5. La privación de sueño:
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5
Envejecimiento fisiológico
Este capítulo cierra el bloque dedicado a la organización funcional del sistema nervioso
central (SNC). En los cuatro anteriores se han explicado las funciones biológicas básicas
para entender y fundamentar programas de rehabilitación terapéutica y se han presentado
los modelos fisiológicos que constituyen un marco de referencia en ausencia de
patologías. Hasta el momento solo hemos hablado de la organización funcional del SNC
sin tener en cuenta las modificaciones que acontecen al envejecer, sin que ello represente
patología alguna.
Comprender el envejecimiento fisiológico es importante por un doble motivo.
Inicialmente, debido a que el propio envejecimiento fisiológico puede generar
modificaciones funcionales de alto impacto que deriven en situaciones de dependencia y
que, por consiguiente, requieran abordajes preventivos o incluso terapéuticos, si los
primeros son insuficientes. Además, es la única forma de comprender el impacto
funcional de las patologías que se producen en los mayores, hecho imposible sin
considerar el marco referencial del comportamiento fisiológico en esa misma etapa del
ciclo vital.
El envejecimiento fisiológico está caracterizado por el decaimiento en algunas
funciones y en el mantenimiento de otras. Aunque cada individuo es un caso particular,
de forma general y desde el punto de vista cognitivo, el envejecimiento enlentece el
procesamiento de la información, reduce la capacidad de la memoria de trabajo y merma
el aprendizaje motor y no motor en sus diferentes fases. La pérdida de estas funciones
está también vinculada a la progresiva disfuncionalidad de los sistemas sensoriales, del
sistema motor y de la interacción entre ambos. El sueño y su efecto regulador de
múltiples funciones cognitivas, sensoriales y motoras, también se altera en esta etapa final
del ciclo vital.
Por ello, en este capítulo revisaremos el efecto del envejecimiento sobre la
plasticidad neuronal, la integración sensitivomotora, el aprendizaje, la memoria, y el
sueño. Nos centraremos en estudios con humanos, si bien, nuevamente, recurriremos en
algunos casos a referencias con modelos animales.
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A lo largo del ciclo vital se produce una ininterrumpida modificación del SNC, tanto a
nivel estructural como funcional. Estos cambios se deben a procesos de muerte celular y
modificaciones en la concentración de neurotransmisores, principalmente inducidos por
un incremento del estrés oxidativo y una disfunción mitocondrial. Como consecuencia,
hay una reorganización de las redes funcionales del SNC, proceso en el que la plasticidad
neuronal es la piedra angular.
Los estudios con animales de laboratorio evidencian que el envejecimiento altera el modo
en el que se modifican las conexiones cerebrales. Durante el envejecimiento, el número
de conexiones sinápticas, su complejidad y tamaño se puede modificar, aunque con una
dinámica diferente a la observada en animales jóvenes.
El mantenimiento de la plasticidad cerebral en un cerebro envejecido se observa en
modelos animales mediante técnicas de estimulación cerebral. En el capítulo 1
explicamos que la potenciación y depresión a largo plazo de las sinapsis (PLP y DLP) se
puede generar mediante estimulación eléctrica intracortical. A ello se asocian cambios en
la funcionalidad de las conexiones neuronales y en el comportamiento de los animales.
Algunos estudios señalan que los cambios son dependientes de la edad y que para la
generación de la PLP se requiere mayor intensidad de estimulación en ratones mayores
que en jóvenes, mientras que la DLP se alcanza a menores intensidades en ratones
mayores que jóvenes (Rosenzweig, 2003). También está documentado que la exposición
de ratones mayores a entornos con riqueza de estímulos, en los que se presentaba
interacción con otros animales y se promovía una tasa importante de ejercicio físico,
producía una significativa neurogénesis en el hipocampo en comparación con ratones que
no fueron expuestos a dichas condiciones (Goh, 2009).
Estos datos apoyan estudios en humanos que indican un efecto diferencial de la edad
en algunas formas de plasticidad rápida. En el capítulo 1 presentamos varios estudios que
demostraban cambios que eran producto de la práctica motora. Un ejemplo exponía que
si previamente a la práctica se activa la corteza motora con un estímulo magnético
transcraneal (EMT), el estímulo genera un movimiento corporal (por ejemplo, un dedo
de la mano) en una determinada dirección (A). Si posteriormente practicamos un
movimiento con ese dedo, pero en dirección opuesta (B), se potencian las conexiones
funcionales que inducen el movimiento practicado. Como resultado, si un pulso
magnético de idénticas características se envía de nuevo tras el entrenamiento, ese
impulso activará las conexiones más facilitadas por la práctica y el movimiento inducido
por la EMT no tendrá la dirección A, como antes de la práctica, sino la B (Classen,
1998). Este es un ejemplo característico de plasticidad rápida inducida por la práctica. Un
protocolo similar se realizó con personas mayores; se observó que el efecto se presentaba
con menor magnitud y era menos duradero (Rogasch, 2009). Es decir, podríamos pensar
que las formas de plasticidad rápida existen en personas mayores, pero probablemente
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necesitaremos mayor tasa de práctica para obtener el mismo aprendizaje debido a que se
desarrollan más lentamente y tienen menor duración.
Al margen de que los mecanismos mediados por plasticidad rápida son dependientes
de la edad, este mismo estudio también permitió observar que podrían seguir rutas
diferentes en jóvenes y en mayores. Al evaluar la excitabilidad del área motora
responsable de controlar el músculo entrenado, se observó que en el caso de adultos
jóvenes el cambio de dirección venía acompañado de un incremento de la excitabilidad
del área motora que controlaba el músculo entrenado. Sin embargo, en los mayores el
cambio de dirección del movimiento no modificó la excitabilidad de la corteza
responsable del músculo agonista. Podría ser que el sustrato de ese efecto fuese una
reorganización cortical diferente, por ejemplo disminuyendo la fortaleza de las
conexiones del músculo antagonista.
Existen técnicas de neuromodulación en humanos que generan plasticidad (ver
capítulo 14). Cuando se utilizan protocolos de EMT repetitiva de alta frecuencia, los
datos sugieren una menor plasticidad en el sistema motor humano como producto del
envejecimiento (Freitas, 2013). De cualquier modo, la disminución funcional no es igual
para todos y se defiende su dependencia de factores genéticos y ambientales, y también
del punto de partida (funcional y estructural) en el que comienza el declive cognitivo
producto del envejecimiento. Por lo tanto, las estrategias que permitan o favorezcan
ambientes estimulantes (sensorial, motriz o intelectualmente), aumentarán la reserva
cognitiva de las personas. La reserva cognitiva es una propiedad del SNC, diferente
para cada individuo, que permite el mantenimiento de sus funciones cognitivas frente a
diversas alteraciones sufridas por el mismo. Por tanto, es dependiente de la plasticidad y
capacidad de reorganización de las conexiones funcionales cerebrales. La reserva
cognitiva permitirá al individuo sufrir un menor impacto en sus capacidades funcionales
debido al inevitable paso del tiempo e, incluso, ante lesiones del SNC.
Durante el envejecimiento se produce una pérdida de volumen cerebral que afecta tanto
a la densidad cortical como a la integridad de la sustancia blanca y que se acompaña de
una reducción en el número de conexiones sinápticas, tal y como se ha evidenciado por
el estudio de las espinas dendríticas. Es importante señalar que la pérdida de volumen no
se manifiesta por igual en todas las partes del encéfalo; hay estudios que indican que la
corteza prefrontal, el cerebelo, el núcleo caudado de los ganglios de la base y el
hipocampo son las estructuras en las que mayor merma se produce, mientras que la
afectación es menor en áreas sensoriales (Goh, 2009). Estas estructuras comprometidas
por el envejecimiento forman parte de redes funcionales esenciales en el aprendizaje y la
formación de la memoria, tanto motora como no motora (ver capítulo 3); por eso, no es
de extrañar la pérdida funcional de los mayores en muchas de estas habilidades.
Como consecuencia de lo anterior, durante el envejecimiento se generan una serie de
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como en el caso de los explorados por la inhibición aferente de corta latencia, y otros
más complejos, observados en el de larga latencia. Es curioso que dicha función, que
está alterada en su manifestación de larga y corta latencia en algunas patologías como la
enfermedad de Parkinson y que también se alteraba por la privación del sueño (capítulo
4), está solamente preservada en los mayores en su forma de corta latencia (Degardin,
2011). Esto significa que la expresión de dicha función que recluta circuitos más
complejos también pierde funcionalidad con la edad.
Asimismo, en dicho capítulo hemos presentado evidencias de cómo la mera
observación de los movimientos ejecutados por otras personas induce una modificación
en la actividad del sistema motor de la persona que observa. Esta es una función
sensitivomotora de alto orden regulada por el sistema de neuronas espejo y es interesante
desde la perspectiva rehabilitadora, dado que es la base de numerosos procesos
cognitivos, como el reconocimiento de las acciones de los otros o incluso la imitación de
los movimientos. Es importante señalar que esta función sensitivomotora se ve afectada
con el envejecimiento (Leonard, 2007), producto de lo cual se genera una facilitación
menos eficiente en el sistema motor del mayor; además de ser menos eficaz es también
más inespecífica, es decir, se produce facilitación del sistema motor en estructuras no
implicadas en el movimiento observado, lo cual no ocurre en los jóvenes.
Por otra parte, el déficit en las capacidades sensoriales de los mayores también
condiciona sus funciones cognitivas (Li, 2002). A este respecto es importante señalar que
la relación entre funciones cognitivas e integración sensitivomotora es de mutua
influencia y tiene gran impacto en el mayor. La integración sensitivomotora está alterada
por la edad (por ejemplo, marcha más inestable) y los mayores compensan dicho déficit
mediante una mayor implicación de estructuras corticales prefrontales, presentando una
activación cortical más difusa para ciertas funciones que los jóvenes. ¿Cuál es la
consecuencia de esto? Que la integración sensitivomotora se ve altamente comprometida
durante tareas complejas, como en el caso de la realización simultánea de dos tareas,
sobre todo si para la segunda tarea son necesarias las estructuras que estaban ayudando a
la tarea principal. Si volvemos al ejemplo de la marcha, esta se volverá mucho más
inestable en el mayor que en el joven si ambos comienzan a caminar al mismo tiempo
que atienden a una conversación por el teléfono móvil.
Existen estrategias para paliar estos déficits; por ejemplo, el uso durante la marcha
de una estimulación sensorial rítmica que marque la cadencia de los pasos, permite una
mayor estabilidad del patrón locomotor. Esto concuerda con el hecho de que los mayores
obtengan gran beneficio de los feedback sensoriales externos para guiar sus acciones
(también aplicable a patologías asociadas al envejecimiento como la enfermedad de
Parkinson; ver capítulo 9).
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En una de las variantes del test stroop, al sujeto se le presentan palabras que están
impresas en tinta de diferentes colores; el sujeto tiene que identificar y nombrar el color
de la impresión. Ocurre que las palabras son nombres de colores, por lo que se produce
una interferencia entre una tarea automática, como es la lectura, y otra menos
automática, como es recitar el color de la palabra (p. ej., rojo [impresa en amarillo],
verde [en azul], azul [en verde], amarillo [en rojo]…). El sujeto tiene tendencia a leer la
palabra en lugar de indicar el color de la tinta; el test evalúa la capacidad de inhibir dicho
automatismo en base al tiempo que se tarda en terminar la tarea. Los mayores son
mucho menos eficientes en dicha tarea que los jóvenes. Lo mismo ocurre con el
rendimiento en múltiples tareas; la identificación de manera mantenida de los objetivos en
cada una de ellas depende mucho de la memoria de trabajo, que está alterada con la edad
(Ren, 2013). Sin embargo, se ha documentado que podemos luchar contra dicho
deterioro. Se sabe que el entrenamiento cognitivo aumenta la concentración de dopamina
en diversas estructuras encefálicas y también el rendimiento en dichas tareas (Goh,
2009).
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periódicos de las piernas y los propios trastornos del sueño REM, introducidos en
capítulo 4 (Crowley, 2011). Pero también pueden tener un origen secundario, producto
de otra enfermedad, o inducidos por medicamentos. Sea como fuere, los mayores
presentan una menor eficiencia del sueño, es decir, la relación entre las horas que están
realmente durmiendo respecto al total de horas en cama, es menor que la de los jóvenes.
Esto es debido a que abundan los despertares, con lo que resulta un sueño mucho más
fragmentado. La consecuencia es que se descansa menos y aumenta el sueño diurno.
Esto alimenta un círculo vicioso de dramáticas consecuencias, debido a que una pobre
eficiencia del sueño se asocia de manera muy importante con elevadas tasas de
comorbilidad y mortalidad (Espiritu, 2008). Además, los mayores también modifican sus
hábitos de sueño en cuanto al momento en el que duermen, dado que son propensos a
numerosas siestas a lo largo del día, se van a la cama antes y tienen tendencia a
madrugar más; esto supone un conflicto con la regulación biológica circadiana. Es
necesario resaltar, no obstante, que no todas estas alteraciones se presentan
simultáneamente, ni en todos los mayores. De cualquier modo, las alteraciones del sueño
son un indicador reconocido de la salud mental y física en la edad avanzada y también en
la población en general (Espiritu, 2008).
El que los mayores, incluso sin patología, presenten un sueño alterado condiciona las
estrategias terapéuticas o preventivas que se puedan llevar a cabo. Esto se debe a que el
sueño impactará en funciones básicas, como la plasticidad y el aprendizaje, o en la
función sensitivomotora, piedras angulares sobre la que sustentar la rehabilitación. ¿Cuál
es el motivo? Una posibilidad es que el sueño de los mayores no solo cambia en
duración, haciéndose más corto, sino que presenta profundos cambios en su arquitectura
(figura 5.1). Se observa una disminución muy importante del sueño de ondas lentas (ver
capítulo 4) y un aumento de las fases 1 y 2. A pesar de su aumento, la fase 2, en
comparación con sujetos de menor edad, tiene baja proporción de husos de sueño (que
parecen asociados al aprendizaje) y complejos K (Espiritu, 2008). Tal vez este sea uno
de los motivos por el que los mayores aprenden más lentamente que los jóvenes, dada su
vinculación (y la del sueño de ondas lentas) con la consolidación de los aprendizajes no
motores.
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Figura 5.1. Cambios en la arquitectura del sueño como producto de la edad. Es común
que el mayor permanezca despierto durante varios periodos a lo largo de la noche,
representados con los cuadros blancos.
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Preguntas de autoevaluación
2. Durante el envejecimiento, la forma de reclutamiento de las redes funcionales en las distintas tareas es:
3. Producto del envejecimiento, la facilitación del sistema motor por parte del sistema de neuronas espejo
durante la observación de movimientos:
o a) Es más evidente que en los sujetos jóvenes, por el déficit en la integración sensitivomotora.
o b) Presenta una magnitud similar al caso de los jóvenes, pero es mucho más específica.
o c) Está demostrado que depende de la lateralidad de la acciones en los mayores, pero no en
los jóvenes.
o d) Es mayor que en los jóvenes.
o e) Es menor que en los jóvenes y más inespecífica.
4. ¿Qué función de las abajo presentadas y vinculada a la formación de memoria se ve menos afectada
por el envejecimiento?
o a) La memoria de trabajo.
o b) La inhibición de las respuestas.
o c) El aprendizaje offline.
o d) La capacidad de cambiar eficientemente de tareas.
o e) El aprendizaje motor implícito.
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PARTE II
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Lesiones del sistema nervioso
El sistema nervioso está formado por dos tipos celulares principales: neuronas y células
de la glía y elementos de soporte asociados. Desde un punto de vista estructural, se
divide en sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP). A nivel
funcional, se divide en somático y autónomo. El sistema nervioso somático es el
encargado de responder ante un medio o agente externo, mientras que el autónomo se
relaciona con las funciones internas del organismo.
En términos generales, se considera que la misión fundamental del sistema nervioso
es controlar las distintas funciones del cuerpo: sensitivas, integradoras y motoras. Recibe
estímulos, tanto del medio externo como interno, procesa esta información y produce
una respuesta adecuada a cada situación.
Las lesiones en el sistema nervioso son una de las principales causas en la
generación de alteraciones de la capacidad funcional, tanto en niños como en adultos.
Por lo tanto, las alteraciones a este nivel pueden modificar el desempeño de las
ocupaciones y, a menudo, afectan al entorno que rodea a la persona.
Puede ocurrir que la lesión se produzca antes de que el sistema nervioso esté
totalmente desarrollado, como en el caso de la parálisis cerebral infantil (PCI), o que la
lesión tenga lugar cuando el sistema nervioso está totalmente desarrollado, como en un
traumatismo craneoencefálico (TCE) o una lesión medular (LM).
En este capítulo se abordan las lesiones del sistema nervioso en dos bloques
diferenciados en función del momento en el que se producen. Desde un punto de vista
neurocientífico, se abordan varias intervenciones terapéuticas por cada uno de los tipos
de lesiones mencionados. Para un abordaje terapéutico es importante tener en cuenta el
momento en el que se produce la lesión, ya que el enfoque, y probablemente el
tratamiento, sean diferentes. Es común que cuando hablamos de rehabilitación con estos
pacientes surjan una serie de preguntas: ¿Realmente puede regenerarse el SNC? ¿En qué
consiste la plasticidad cerebral? ¿Mediante los diferentes enfoques terapéuticos podemos
conseguir mejorar determinadas respuestas y que estas sean evidenciadas con pruebas
neurofisiológicas?
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Los dos últimos trimestres de la gestación y los primeros meses de vida son dos periodos
fundamentales para el desarrollo del SNC, ya que en ellos se produce el 80% de su
crecimiento. Durante esta fase de desarrollo puede originarse algún tipo de trastorno que
dé lugar a determinadas alteraciones en la función neurológica. Esto se conoce como
lesión durante el desarrollo.
Para comprender con mayor facilidad las características de las lesiones y el porqué
de determinadas alteraciones funcionales, es importante conocer la cronología del
crecimiento y el desarrollo del SNC en el embrión y en el feto normal. Esta cronología
presenta unas fases definidas y en cada una de ellas se alcanza un ítem de desarrollo en
concreto.
Desde un punto de vista funcional, se sabe que el embrión humano es capaz de
realizar determinadas actividades reflejas incluso desde la quinta semana de gestación.
Una lesión durante el desarrollo puede producirse antes, durante o después del
nacimiento. Antes y durante el nacimiento, la lesión se debe a diversas causas, como
infecciones, exposición a factores de riesgo por parte de la madre, falta de oxígeno, etc.
Después del nacimiento pueden producirse lesiones, como una lesión cerebral traumática.
Las lesiones del SNC no desarrollado totalmente difieren de las de un SNC
desarrollado. El SNC inmaduro se ve afectado críticamente por la falta de aporte de
elementos necesarios para su desarrollo, como la falta de riego sanguíneo o de oxígeno,
un traumatismo y la presencia de toxinas o agentes infecciosos.
La mayor parte de las lesiones en un SNC inmaduro suelen deberse a accidentes
hipóxico-isquémicos durante el embarazo, el parto o el periodo perinatal. El daño cerebral
perinatal suele estar provocado por asfixia intrauterina grave debido a la reducción de
oxígeno en el útero o de alteraciones en la circulación umbilical. Dependiendo de la
extensión y localización de dicha lesión, los niños desarrollan parálisis espástica,
coreoatetósica, ataxia u otros trastornos de la coordinación sensoriomotora. Al producirse
una reducción aguda del suministro de oxígeno, se desencadenan una serie de procesos.
Por ejemplo, la fosforilación oxidativa (proceso metabólico para producir adenosín-
trifosfato, nucleótido fundamental para la energética celular) se paraliza, por lo tanto, la
bomba de Na+/K+ de la membrana celular no tiene energía para mantener los gradientes
iónicos, repercutiendo directamente en la transmisión sináptica, etc. Finalmente, parte del
daño celular neuronal es debido a la apoptosis (muerte celular programada).
La presencia de una lesión se determina en base a los ítems de desarrollo del niño.
Puede suceder que un niño no alcance los ítems de desarrollo que se consideran para
cada etapa; por ejemplo, que no exista control cefálico a la edad de 4 meses, puede
orientarnos hacia la sospecha de algún tipo de afectación del SNC, que debe ser objeto
de estudio.
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Una de las lesiones que se produce con mayor frecuencia durante el desarrollo del
sistema nervioso es la parálisis cerebral infantil (PCI). Se trata de la causa más habitual
de discapacidad motora en la edad pediátrica y su incidencia en países desarrollados es
de 2,5 por cada mil nacimientos. A partir del concepto de limitación funcional extraído de
la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y Salud de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se establece la definición de PCI como “un
grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitación
en la actividad y son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro
durante el desarrollo del feto o del niño pequeño; el trastorno motor se acompaña con
frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción,
comportamiento y/o crisis epilépticas”.
La importancia de esta lesión no reside solo en su elevada incidencia, sino en el
impacto que la patología puede producir en el desarrollo del niño, que todavía no ha
finalizado. El grado de lesión en cada sujeto es muy diferente. Algunos niños presentan
un mayor grado de lesión y necesitan ayuda para realizar las actividades de la vida diaria
(AVD) y otros pueden llegar a ser muy independientes.
En la PCI se produce un daño que afecta a las regiones cerebrales que controlan los
actos motores. Por lo tanto, el movimiento que se produce no es el adecuado o esperado
para el nivel de desarrollo del niño, pudiendo dar lugar a un exceso de actividad motora,
a una disminución o, en algunos casos, a la ausencia de movimiento. Esto explica las
diferentes formas de PCI. Por ejemplo, la PCI espástica se caracteriza por presentar un
elevado tono muscular, mientras que la PCI atetósica muestra una disminución del tono
muscular.
Para comprender con mayor facilidad la afectación de la PCI y sus posibilidades
terapéuticas resulta interesante conocer su clasificación en función de su característica
principal, el tono y la parte del cuerpo afectada (cuadro 6.1).
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final del tratamiento desde terapia ocupacional (TO) es alcanzar la mayor independencia
posible mediante el entrenamiento en las habilidades necesarias para realizar las AVD.
Los objetivos terapéuticos también se enfocan a tareas de rehabilitación de las
habilidades sensoriomotoras, abordaje compensatorio, etc. La mayoría de las
intervenciones están basadas en teorías de neurodesarrollo y de integración sensorial
(Steultjens, 2004).
La mayor parte de los objetivos terapéuticos alcanzados en rehabilitación en
pacientes con PCI se explican con el concepto de plasticidad cerebral (ver capítulo 1).
Por ello, es importante conocer las características de este proceso y los cambios que
pueden producirse en el cerebro por aplicación de diferentes terapias, y concluir si
realmente se evidencian cambios en la reorganización cortical.
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de los circuitos motores y sensoriales. Los recién nacidos están expuestos a estimulación
táctil, generalmente a través del contacto materno, que resulta fundamental para el
desarrollo y el crecimiento, en la actividad sináptica y en la maduración de los circuitos
cerebrales.
En la década de los 70, la terapeuta ocupacional Jean Ayres, describió lo que se
conoce como Terapia de Integración Sensorial. Ayres desarrolló su teoría con el objetivo
de describir, explicar y predecir las relaciones específicas entre el funcionamiento
neurológico, el comportamiento sensoriomotor y el aprendizaje. La teoría se basa en que
en los niños que padecen determinados problemas neurológicos, como la PCI, los
estímulos vestibulares, propioceptivos y táctiles no son interpretados por el sistema
nervioso igual que lo hace el sistema nervioso de un niño sano. Lo que propone Ayres es
un contexto terapéutico lúdico en el que el niño sea un sujeto activo y las intervenciones
propuestas fomenten continuamente el desarrollo de nuevas habilidades en base a los
fenómenos, ya descritos, de la neuroplasticidad. Los materiales para la aplicación de
estas terapias pueden ser muy diversos, como el empleo de pelotas, cepillos, luces,
piscinas de bolas, etc. Entre las actividades propuestas se pueden citar las siguientes:
• Piscina de bolas.
• Estimulación en columnas de burbujas.
• Colchoneta de vibromasaje.
• Panel de luz y sonido.
• Estimulación con fibras ópticas.
Todas estas actividades suelen realizarse en salas especializadas en las que se utiliza
música y luz ambiental, siendo estos dos elementos integrados y adaptados a las
características de la terapia. Revisiones recientes concluyen que, empleando esta técnica,
se ayuda al niño a desarrollar sus destrezas, mejorar las habilidades sensoriomotoras, la
planificación motora y el aprendizaje. Por las características de las actividades
propuestas, las habilidades sociales y de comportamiento también muestran mejorías.
Todo ello se realiza dentro de un entorno en el que las experiencias sensoriales, las
necesidades y las características de cada niño son claves de la intervención (para una
revisión reciente, ver May-Benson, 2012).
En cuanto a las principales técnicas sensitivomotoras a aplicar, son:
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Estas lesiones engloban cualquier alteración que afecte a la médula espinal, provocando
pérdida de sensibilidad y/o de movilidad. Se clasifican, fundamentalmente, en función de
su etiología; el ejemplo clásico es la lesión medular (LM) traumática debida a accidentes
de tráfico o caídas, las lesiones causadas por enfermedades como poliomielitis, espina
bífida, tumores, etc.
Son procesos patológicos que afectan a la medula espinal y originan alteraciones de
la función motora, sensitiva y autónoma, junto con una disfunción sistémica
multiorgánica. La pérdida en la funcionalidad motora o sensorial, generalmente
irreversible, resulta en una discapacidad que está relacionada con una disminución de la
calidad de vida.
Una LM causa una pérdida de la función por debajo del nivel de la lesión y se clasifica
en función de su extensión (completa e incompleta) y de la localización exacta (por
ejemplo, C7 o séptima vértebra cervical).
Como se ha descrito en los primeros capítulos, la vía corticoespinal es una vía
descendente motora de la medula espinal que tiene como principal función el control y la
coordinación de movimientos voluntarios finos. Para el estudio de la LM es básico
entender el funcionamiento de esta vía, ya que permitirá conocer exactamente por qué un
nivel de lesión determinado provoca un síntoma concreto. Conociendo la estructura de la
vía y la parte exacta que ha sido dañada, podremos interpretar los síntomas y planificar
una adecuada intervención terapéutica.
Para conocer mejor las consecuencias y la sintomatología de una lesión de la vía
corticoespinal, se divide su afectación en función del punto exacto en el que se produce
la lesión, pudiendo afectar a la neurona motora superior o inferior. En el caso del
síndrome de la neurona motora superior, se origina una parálisis de la musculatura distal
(mano y pie) de tipo espástico y esto produce aumento del tono muscular y espasticidad,
pero no atrofia muscular. Cuando, por otra parte, hablamos del síndrome de la neurona
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motora inferior, nos referimos a la aparición de una parálisis flácida, pérdida del
movimiento voluntario y atrofia muscular.
Los estudios anatómicos y electrofisiológicos han analizado la reorganización
anatómica de esta vía tras una LM en modelos animales y humanos. Esta reorganización
puede ayudarnos a entender una posible recuperación funcional tras la lesión. Los
principales cambios anatómicos y electrofisiológicos estudiados son:
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A su vez, estas técnicas también se clasifican en función de si los ejercicios que las
componen están dirigidos a realizar un tipo de contracción u otra. De esta forma, los
tipos de ejercicios para el entrenamiento de la fuerza muscular más empleados se
resumen en los siguientes:
Para la realización tanto de ejercicios activos como pasivos se puede trabajar con
AVD como ejemplos de los diferentes tipos de ejercicios: las tareas del hogar, cargar la
compra, etc. De esta forma, se añade a la intervención un abordaje centrado en el
individuo, ya que se priorizarán actividades fundamentales para su vida diaria, teniendo
en cuenta la importancia de la motivación e implicación del paciente para alcanzar los
objetivos terapéuticos planteados.
Varios estudios muestran efectos positivos sobre la recuperación de fuerza muscular
en personas con LM cervicales con diversas técnicas, bien realizando contracciones
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El daño cerebral adquirido (DCA) es el resultado de una lesión súbita en el encéfalo que
produce diversas secuelas de carácter físico, psíquico y sensorial. Estas secuelas pueden
dar lugar a alteraciones en el control motor, dificultades en el desarrollo de las AVD,
problemas de cognición y comunicación, etc. Las causas más comunes del DCA son
traumatismos craneoencefálicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV o ictus),
tumores cerebrales e infecciones.
El DCA constituye una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en el
mundo. Tiene gran impacto en términos epidemiológicos y económicos, así como en
pérdida de calidad de vida. En España hay aproximadamente 420.000 personas con
DCA; de ellas, aproximadamente en un 78% de los casos, la causa del daño es haber
sufrido un ACV y, dentro de ese grupo, el 90% presenta algún tipo de discapacidad que
dificulta la realización de las AVD.
De cara a la elaboración de un abordaje terapéutico, se distinguen dos mecanismos
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Tras un daño producido por un TCE o ACV, las zonas afectadas, tanto corticales como
subcorticales, pueden ser muy diversas y por ello, las manifestaciones motoras y
sensoriales serán variadas. Estas lesiones pueden dar lugar a déficits en la función motora
de la musculatura contralateral al área lesionada. Por tanto, las estructuras afectadas y los
síntomas que se pueden producir dependen de la localización exacta de la lesión.
En las últimas décadas se han estudiado los principios que ayudan a entender el
concepto de plasticidad cerebral (ver capítulo 1), una serie de cambios neurofisiológicos
y neuroanatómicos que pueden sucederse inmediatamente tras la lesión, o semanas o
meses después. La plasticidad cerebral es fundamental para recuperar la función tras este
tipo de daños, siendo el principal mecanismo para entender la capacidad potencial del
cerebro para compensarse tras la lesión.
A pesar de que muchos estudios son iniciales y de que aún se necesitan más, desde
un punto de vista anatómico los investigadores sugieren algunos elementos de plasticidad
tras una lesión encefálica, como son:
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Varios ensayos clínicos sugieren que el aprendizaje motor orientado a tareas es más
eficaz que otras terapias.
A continuación, se explican algunas de las estrategias de reaprendizaje motor. El
terapeuta debe seleccionar el programa de aprendizaje que considere más adecuado para
cada caso, atendiendo a las necesidades individuales del paciente.
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Preguntas de autoevaluación
o a) La premisa de que el potencial compensatorio del sistema nervioso joven, después de una
lesión cerebral, es superior al de un cerebro adulto.
o b) Es verdadero, se refiere a hechos y a contextos de los hechos.
o c) La verosimilitud, la significación y los hechos.
o d) La verosimilitud, la significación y la contextualización.
o e) Estudios en los que se evidencia que la corteza motora en monos lactantes presenta una
recuperación funcional menor que las mismas lesiones producidas en un mono adulto.
o a) Se basa en que las personas que han sufrido un ACV nunca volverán a emplear la
extremidad parética.
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Degeneración del sistema nervioso
Como se vio en el capítulo 6, la anatomía funcional del sistema nervioso puede verse
afectada por diferentes lesiones que se producen durante su desarrollo. Situaciones,
como el envejecimiento fisiológico, también pueden producir modificaciones
morfofuncionales. Además, algunas alteraciones pueden dar lugar a una degeneración
progresiva del sistema nervioso. Estas alteraciones tienen un origen muy variado, tanto
desde el punto de vista anatómico como fisiopatológico.
El presente capítulo está estructurado en función de las tres principales causas de
degeneración del sistema nervioso: la desmielinización, la degeneración del sistema
dopaminérgico y la neurodegeneración generalizada. De cada una de ellas se analizan sus
consecuencias a nivel estructural y funcional, tomando como ejemplo la patología más
frecuente para cada caso. Además se describen algunas de las principales técnicas que se
emplean en el campo de la rehabilitación para el tratamiento de cada una de las
patologías descritas.
7.1. Desmielinización
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Tras el proceso de desmielinización, el axón puede ser recubierto por nuevas capas
de mielina. Varios estudios evidencian la capacidad del tejido nervioso para reparar el
daño de los trastornos que afectan a la mielina mediante un proceso llamado
remielinización, muy heterogéneo y variable. Las vainas de mielina generadas suelen ser
más delgadas y cortas que las que se producen en el desarrollo de la mielina normal. La
remielinización suele ser extensa durante las primeras etapas de la afectación
desmielinizante, aunque a largo plazo y con la cronicidad suele ser escasa, quedando el
axón más vulnerable a la degeneración.
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Según la OMS, se estima que más de dos millones de personas en el mundo sufren EM y
que esta es la principal causa de discapacidad neurológica en los adultos jóvenes. La EM
es una enfermedad inflamatoria crónica del SNC caracterizada por una pérdida de la
función motora y sensorial como resultado de una inflamación inmunológica,
desmielinización y posterior daño axonal. Los síntomas difusos que caracterizan la
enfermedad se explican porque todo el cerebro se ve afectado por una inflamación
global, una desmielinización cortical que provoca una posterior destrucción axonal,
seguido de una degeneración walleriana en la sustancia blanca, secundaria a estos
procesos.
Las manifestaciones más comunes son parestesias, diplopía, pérdida de la visión,
entumecimiento o debilidad en las extremidades, disfunción intestinal o vesical,
espasticidad, ataxia y fatiga. En fases ya más avanzadas, y no en todos los casos, pueden
evidenciarse ciertas dificultades de concentración, atención, etc.
La causa exacta de la EM es desconocida, aunque parece ser una enfermedad
autoinmune. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad comienza con pequeños
episodios de disfunción neurológica, seguidos por una remisión completa o parcial de los
síntomas; esto es lo que se llama EM remitente-recurrente y es la forma más frecuente.
Otra forma es la EM progresiva secundaria, menos frecuente que la anterior; en ella, el
grado de discapacidad persiste y aumenta progresivamente según evolucionan los brotes.
Durante la fase de progresión de la enfermedad, el deterioro clínico es muy similar en
ambos tipos. En casos muy raros la enfermedad puede conducir a una muerte
fulminante, es la EM aguda.
Existen ciertas dificultades a la hora de establecer un diagnóstico claro de la EM.
Primero se establece un criterio diagnóstico basado en síntomas clínicos que sugieren
desmielinización del SNC. Normalmente se establece el diagnóstico en relación con la
sintomatología con los “Criterios de McDonald para el diagnóstico de la esclerosis
múltiple”.
El empleo de otras técnicas, como la EMT, puede ayudar a confirmar un
diagnóstico, ya que los datos obtenidos con pacientes con EM son diferentes a los de los
sujetos sanos. Entre las principales diferencias están:
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La fatiga es uno de los síntomas más comunes en la EM. Está presente en el 90% de los
pacientes y es la característica más incapacitante de la enfermedad, ya que tiene gran
impacto en la calidad de vida. La fatiga asociada a la EM se describe como una falta
generalizada y anormal de la energía y de la resistencia, que limita significativamente la
capacidad física o mental, independientemente del grado de esfuerzo o del grado de
discapacidad neurológica.
Por lo tanto, la fatiga es uno de los signos más importantes a la hora de establecer un
diagnóstico. Existen diferentes escalas de valoración para la fatiga, las más conocidas son
la escala de severidad de la fatiga de Krupp, la escala de impacto de la fatiga y algunas
más concretas para la EM, como la escala específica de la esclerosis múltiple. A la hora
de evaluarla, es muy importante determinar un patrón: los momentos durante el día en
que se presenta mayor fatiga, actividades que resultan más fatigantes, impacto de la
fatiga en la vida diaria, etc.
Se distinguen dos tipos de fatiga en la EM: la fatiga primaria, que es el resultado
directo del daño en el SNC, y la fatiga secundaria, que puede aparecer como
consecuencia de otros factores, como alteraciones del sueño, medicación, depresión, etc.
A su vez, y en función de su origen, podemos hablar de fatiga sensorial y motora. La
fatiga sensorial está relacionada con la percepción del sujeto de que requiere un mayor
esfuerzo del habitual para llevar a cabo una tarea; este tipo de fatiga se relaciona con
factores cognitivos y motivacionales. En la fatiga motora se observan datos
neurofisiológicos que evidencian una dificultad para generar, mantener o repetir una
contracción muscular durante la realización de una tarea.
La fatiga en la EM se define como una “carencia subjetiva de la energía física y
mental que es percibida (por el individuo o el cuidador) como interferencia en la
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– Se desarrolla fácilmente.
– Impide el funcionamiento físico sostenido.
– No debe confundirse con síntomas propios de la depresión, la debilidad o la
tristeza.
– Empeora con el calor.
– Interfiere con el funcionamiento físico y esto repercute en la realización de las
AVD. Depende de la intensidad con la que se presente el síntoma.
– Una vez está presente la fatiga, esta empeora con el ejercicio, el estrés, la
depresión, el sueño, etc. (Vucic, 2010).
Se cree que existe una desorganización cortical que afecta al rendimiento motor en
las personas con EM, que puede explicar la fatiga. Mediante técnicas neurofisiológicas y
de imagen (EMT, electroencefalogramas EEG y RMF), se han intentado analizar los
mecanismos más importantes que puedan explicarla. Por un lado, los estudios con EMT
muestran una reducción de la inhibición cortical, antes y después del ejercicio, en
pacientes con EM que presentan fatiga, una latencia prolongada del PME y un retraso en
la conducción motora. Por otro lado, estos resultados son compatibles con los que se han
obtenido mediante análisis de EEG y RMF, en los que se muestra una reducción de la
inhibición cortical durante la realización de una tarea motora en pacientes con EM
fatigados.
El entrenamiento progresivo de la resistencia es uno de los objetivos terapéuticos
más importantes en pacientes con EM. Mejorar su resistencia es fundamental, ya que si
se alcanza un mayor nivel de resistencia, se puede aumentar la fuerza muscular y reducir
la fatiga y, por consiguiente, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida.
El entrenamiento de la resistencia puede clasificarse en función del tipo de ejercicios
realizados:
A pesar de las diferencias entre los dos tipos de ejercicios, ambos son
complementarios y se ha podido comprobar su utilidad en la EM.
Los ejercicios de entrenamiento de la resistencia se dividen en diferentes tipos; uno
de los más conocidos y empleados para el tratamiento de la EM es el entrenamiento
progresivo de la resistencia (EPR). Recientemente se han publicado revisiones en las que
se analizan los efectos de este tipo de entrenamiento en personas con EM,
considerándose una de las estrategias de rehabilitación más eficaces, sobre todo en la
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lavar el cabello. Después del tratamiento, las escalas de valoración de la fatiga mejoran su
puntuación.
El empleo de técnicas de FNP, como el método Kabat, también puede ser eficaz
para el mantenimiento muscular con el fin de evitar o reducir la fatiga.
Existen diferentes tipos de intervención que tienen como objetivo la adaptación y
organización de las tareas para minimizar la fatiga, las más estudiadas son:
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determinados parámetros evaluables con esta técnica están alterados, por ejemplo, el
período de silencio, que se acorta. Es decir, si el sujeto realiza una contracción voluntaria
mantenida de la mano (como si estrujara una pelota) y en ese momento se le proporciona
un pulso de EMT en la corteza motora, se observa una pausa en la actividad
electromiográfica registrada en los músculos de la mano; es el periodo de silencio.
El tratamiento de la EP implica un abordaje terapéutico bajo una perspectiva
multidisciplinar que puede incluir: tratamiento farmacológico, quirúrgico, terapia celular y
terapias de apoyo. Actualmente, el farmacológico es el más habitual y se debe
complementar con terapias de apoyo; la terapia celular está en fase experimental. En el
cuadro 7.3 se resumen las diferentes formas de tratamiento y sus aplicaciones.
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(DFT: demencia frontotemporal; EA: enfermedad de Alzheimer; EH: enfermedad de Huntington; ELA:
esclerosis lateral amiotrófica; EP: enfermedad de Parkinson)
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Diversos estudios han mostrado que la combinación del tratamiento farmacológico con
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Soporte prostético: empleo de ayudas técnicas para - Ayudas de memoria externa no electrónicas:
apoyar el entrenamiento de la memoria empleo de notas y agendas
- Ayudas de memoria electrónicas: agendas
electrónicas, señales acústicas para recordar una
tarea
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Preguntas de autoevaluación
1. En el proceso de remielinización:
o a) Se realiza una contracción voluntaria mantenida y con un pulso de EMT se observa que el
periodo de silencio es más corto.
o b) La amplitud del MEP parece estar disminuida en reposo.
o c) Parece estar relacionado con una disminución de la inhibición.
o d) La mayoría de los estudios no muestran que la EMT pueda ser empleada como técnica
complementaria para el diagnóstico de la EP.
o e) Se puede evaluar con técnicas como el EEG.
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Trastornos mentales y de comportamiento
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Los trastornos del espectro autista (TEA) se clasifican dentro de los trastornos
generalizados del desarrollo y presentan una prevalencia de 60 por cada 10.000
habitantes para todo el espectro autista. El impacto de este tipo de trastornos es muy
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importante, no solo para los afectados, sino también para los familiares y el entorno
cercano debido a la elevada carga que conllevan.
La Sociedad Americana de Autismo define los TEA como “una discapacidad
compleja del desarrollo de fuerte carga genética, que aparece en los 3 primeros años de
vida y es el resultado de un trastorno neurológico que afecta a la función normal del
cerebro”. La sintomatología, a nivel general, abarca un conjunto de déficits que
comprenden dificultades de socialización, problemas de comunicación, intereses limitados
y conductas repetitivas. En el cuadro 8.1 se muestra un resumen de las principales
manifestaciones clínicas de las personas con TEA. Los principales síntomas se suelen
representar con la tríada de Wing, en la que se resumen las características de los
trastornos de TEA, como la combinación de la alteración en la interacción social,
comunicación y falta de flexibilidad e imaginación en el razonamiento y el
comportamiento.
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Euforia, alegría, ira, ansiedad, tristeza, son respuestas afectivas normales que cumplen
funciones biológicas necesarias. Si se altera alguna de estas respuestas o se muestra de
forma constante, entonces puede que se convierta en un trastorno que afecte a nuestra
vida cotidiana. Esto se define como trastorno del estado de ánimo. La alteración de la
euforia, la ansiedad y la depresión son la causa de los principales trastornos de este tipo.
A su vez, la combinación de estos tres factores da lugar a los diferentes trastornos del
estado de ánimo, que se dividen en:
Este tipo de trastornos son uno de los problemas más comunes de la enfermedad
mental y se refieren a una alteración del estado emocional mantenido en el tiempo;
afectan a 154 millones de personas en todo el mundo. A su vez, son la causa más común
de mortalidad prematura y aceleración del envejecimiento y también pueden asociarse
con problemas físicos concomitantes y con una reducción de las expectativas de vida.
Los estudios de investigación indican que este tipo de trastornos tiene una fuerte
carga genética, como se ha mostrado en estudios con familias que han realizado
adopciones, en casos de hermanos gemelos, etc. El mecanismo exacto en el que las
anormalidades genéticas contribuyen a los trastornos de ánimo no es muy conocido
(Qureshi y Al-Bedah, 2013).
En estudios post mórtem y de análisis mediante pruebas de neuroimagen, se
evidencian una serie de alteraciones que pueden ayudar a comprender las causas de los
trastornos del estado de ánimo. Estas causas pueden resumirse en:
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Los trastornos de ánimo pueden dar lugar a una neurodegeneración crónica causada
por el daño neuronal y las alteraciones anteriormente descritas, debido a la repetición de
este tipo de trastornos (Marchand, 2010).
El trastorno depresivo mayor se engloba dentro de los trastornos depresivos del estado de
ánimo. Se trata de uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes y se caracteriza
porque produce un estado de depresión que puede cursar con episodios maniacos.
Los estados depresivos son trastornos del estado de ánimo, caracterizados por
sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad e incapacidad para disfrutar, a
veces acompañados de ansiedad. Además, en el episodio depresivo puede producirse
fatiga o pérdida de la energía, insomnio, dificultad para concentrarse, etc. Los episodios
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– Mecanismos fisiológicos:
Cuadro 8.2. Consejos generales y ejercicios para personas con trastorno depresivo
mayor
Consejos generales Tipos de ejercicios a realizar
Reconocimiento médico deportivo Individuales. Se seleccionan los ejercicios más
significativos. Por ejemplo, en los episodios maníacos
puede realizarse un ejercicio que ayude a distraer la
atención del paciente de una actividad en la que focalice
su máxima atención
Ejercicio moderado y regular Acompañado. Es interesante ante la falta de motivación
en las personas deprimidas
Ejercicio que guste y motive al paciente, importancia de Grupal. Entrenamiento de habilidades de colaboración,
lo significativo alcance de metas comunes, entre otros
Contacto con la naturaleza, mejor de día para conseguir Ejercicios competitivos
los beneficios de la luz ambiental.
Buena alimentación e hidratación
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3. Síntomas cognitivos. Los estudios con test neuropsicológicos muestran que los
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El TO focaliza su trabajo con los pacientes con esquizofrenia tanto en el propio paciente
como con el entorno que lo rodea, con la finalidad de ayudarles a ser independientes en
su vida diaria. Al tratarse de un trastorno mental, determinadas habilidades y las
características del entorno no se ven alteradas, sino que se encuentran “enmascaradas”
por las características de la enfermedad, por lo que es importante potenciarlas.
A continuación se describen algunos ejemplos sobre técnicas a emplear en el
entrenamiento de las AVD y las habilidades sociales que, con frecuencia, se encuentran
alteradas en personas con esquizofrenia.
El entrenamiento en las actividades de la vida diaria se realiza con aquellos
pacientes que presentan dificultades en las tareas del funcionamiento cotidiano. En el
caso de los pacientes con esquizofrenia, las principales necesidades de intervención
estudiadas son:
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Son varios los estudios que apoyan la eficacia y efectividad del entrenamiento en las
habilidades sociales de los pacientes tras la realización de un entrenamiento, sobre todo
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cuando el tipo y la frecuencia del entrenamiento están bien seleccionados y son acordes
con la fase de la enfermedad. Sin embargo, existe cierta confusión en relación con las
medidas que permiten evaluar la eficacia del entrenamiento y se conoce poco el grado de
generalización de las habilidades aprendidas a situaciones de la vida real.
No se conocen las causas exactas de por qué las habilidades sociales están alteradas
en las personas con esquizofrenia, pero sí existen estudios recientes que explican que una
de las posibles razones sea una alteración del proceso de imitación de comportamientos
regulado por el sistema de las neuronas espejo (ver capítulo 10), que entre otras, facilita
la comprensión del estado de ánimo y, en general, de las acciones de los demás. Se han
realizado estudios de neuroimagen que muestran que este sistema es menos específico en
la imitación en personas con esquizofrenia comparadas con sujetos sanos. La capacidad
imitativa está alterada en la esquizofrenia y puede ser una de las razones por las que se
realiza una percepción errónea del movimiento o de las transformaciones de la
percepción a la acción (Thakkar, 2014).
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Preguntas de autoevaluación
1. En relación con las alteraciones del procesamiento de la información sensorial en los trastornos de
espectro autista, es cierto que:
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PARTE III
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9
Aplicación de la estimulación sensorial en la
facilitación del movimiento
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marcando el “compás” del movimiento. La frecuencia del ritmo puede ser configurada de
forma sencilla mediante un metrónomo (se encuentra fácilmente en cualquier tienda de
música especializada) y como veremos, su determinación marca la diferencia en el efecto
conseguido.
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Figura 9.2. Representación de la duración de las zancadas en personas sin Parkinson (A)
y en personas con Parkinson (B).
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Esta frecuencia (un 10% por encima de la cadencia de paso normal de cada
paciente) también se ha estudiado para conocer el efecto de la EAR en los bloqueos
motores y se ha visto que disminuyen considerablemente, tanto en número de bloqueos
por trayecto como en duración. Este efecto in situ resulta muy interesante para asistir al
movimiento en determinadas situaciones, sobre todo para mantener la autonomía en el
domicilio del paciente. Imaginemos una persona con Parkinson avanzado que, aunque es
capaz de caminar de forma independiente por un trayecto recto sin obstáculos, se
paraliza en ciertas situaciones “bloqueantes”: al inicio de un movimiento (por ejemplo, al
levantarse del sillón), al pasar por el linde de una puerta, al girar o al ver un obstáculo
que le impide el paso (por ejemplo, un libro caído en medio del pasillo). Una posibilidad
para mantener su autonomía (y poder levantarse al baño o a la cocina), sería que tuviera
disponible un metrónomo (configurado con una frecuencia un 10% mayor que su marcha
preferida) y que, antes de levantarse del sillón, lo pudiera activar (igual que se activaría
un reproductor de música con auriculares) para que el trayecto hasta su objetivo se
facilitara mediante la sincronización de sus pasos con la EAR. Esto es especialmente útil
si consideramos que la EAR también ha demostrado su efectividad en los periodos en los
que la medicación no surte los efectos apropiados (estado “OFF”) y los pacientes se
encuentran peor y tienen más bloqueos y, por lo tanto, más riesgo a caerse.
Por otro lado, es importante tener en cuenta que otras frecuencias han mostrados no
ser efectivas e, incluso, ser contraproducentes. Por ejemplo, frecuencias de 20-40% más
altas que la marcha preferida, inducen a un aumento de la frecuencia y la duración de los
bloqueos motores. Por lo tanto, la determinación de la cadencia de paso de cada persona
es primordial y su cálculo se realiza así:
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ejemplo, tras este cálculo resulta que el paciente da 100 pasos por minuto, se
configurará el metrónomo para conseguir un efecto en la marcha y en la
disminución de los bloqueos, es decir, a 110 pulsos por minuto (un 10% más
de la cadencia calculada).
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Figura 9.3. Explicación esquematizada de las posibles vías que intervienen durante la
EAR (M1: corteza motora primaria; AMS: área motora suplementaria).
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• Es fácil de implementar.
• Es económica.
• Es posible en el ámbito domiciliario.
• Es efectiva en periodos “OFF” de la medicación.
• Tiene efectos tanto in situ como después de un periodo de entrenamiento.
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Pepe tiene la enfermedad de Parkinson desde hace muchos años, pero desde hace relativamente poco
piensa que su enfermedad le incapacita mucho más que antes y, además, ha comenzado a tener
bloqueos motores. Aunque es independiente, el problema está en que, con lo que le gusta leer, es
incapaz de pasar las hojas de un libro u hojear el periódico. Además, cuando su brazo se “paraliza”, no
puede realizar otras actividades como batir un huevo o remover la ensalada.
En este caso, el objetivo que se establece es mejorar la funcionalidad del miembro superior
mediante la EAR. Y se utiliza la actividad de pasar las páginas de un libro, ya que le motiva
enormemente.
Como no se conoce con exactitud qué frecuencia de estimulación es la óptima en este
movimiento, se evaluarán diferentes frecuencias (60%, 100% y 110%) respecto a la frecuencia
preferida del movimiento repetitivo de prono-supinación y se identificará cuál es la frecuencia en la
que mayor sincronización del movimiento se produce.
Después se diseñará un programa de entrenamiento que, de forma orientativa, podría ser el
siguiente:
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Preguntas de autoevaluación
1. Para aplicar la EAR en personas con Parkinson es necesario tener en cuenta que:
o a) Cuanto más baja sea la frecuencia, más facilidad tendrán los pacientes de sincronizarse
con el ritmo.
o b) La determinación de la frecuencia es primordial para tener un efecto en la facilitación del
movimiento.
o c) No importa como esté configurada la frecuencia, siempre se va a conseguir un efecto
positivo.
o d) Es mejor que esté integrada en una melodía musical para incrementar la motivación de los
pacientes.
o e) Ninguna de las respuestas anteriores es cierta.
5. La aplicación de la EAR:
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10
Aplicación de la realidad virtual en el entrenamiento
del movimiento mediante la imitación de una tarea
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La simulación de los estímulos que recibe el usuario se considera las salidas del
sistema. Existe una amplia variedad de dispositivos que hacen que los estímulos
sensoriales generados sean realistas, pudiendo ser estos visuales, auditivos, táctiles,
vestibulares u olfativos, aunque la mayoría de los sistemas que se han utilizado en
neurorrehabilitación, hasta el momento, se basan en los dispositivos visuales y, en menor
medida, en los táctiles.
Los dispositivos visuales varían, desde la presentación de imágenes en el monitor de
una pantalla de ordenador hasta la utilización de unas gafas gracias a las cuales la imagen
del entorno cambia según el movimiento de los participantes. Estas gafas, en inglés Head
Mounted Display (HMD), producen un entorno más realista ya que aíslan al participante
del entorno real, siendo la imagen virtual el único estímulo visual disponible. Por otro
lado, la visualización de la imagen virtual no solo depende de los dispositivos visuales
antes mencionados, sino también de la calidad de la imagen. El color, la resolución, el
contraste, las sombras o el brillo son parámetros que influyen en la profundidad y en la
perspectiva de la imagen y todas estas características son necesarias para generar una
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Figura 10.2. A. Paciente con Parkinson imitando un movimiento repetitivo del dedo en
un sistema de RV. B. Reproducción de una mano en el sistema de RV. C. Comparación
de la señal electromiográfica de un movimiento repetitivo en un entorno real y en un
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La posibilidad de modificar las acciones y los movimientos dentro del entorno virtual
otorga a la RV un papel esencial en neurorrehabilitación, considerándose que protocolos
basados en la observación de una acción o en la imitación dentro de un entorno virtual
podrían optimizar las adaptaciones neuronales subyacentes a la recuperación motora.
Estas adaptaciones neuronales se relacionan con el sistema de neuronas espejo (SNE).
El SNE fue descrito por primera vez en 1992 cuando se observó que ciertas
neuronas, situadas en el área F5 del mono (homóloga a la corteza premotora ventral en el
humano), se activaban no solo con la ejecución de un movimiento, sino también con la
observación del mismo movimiento (Rizzolatti, 2009).
Figura 10.3. Principales áreas del SNE (Pmv: corteza premotora ventral; FI: corteza
frontal inferior; LPI: lóbulo parietal inferior).
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neuronal a partir del que se generan los movimientos (corteza motora), sugiriendo que se
produce una conversión del movimiento observado a un movimiento potencial, lo que
podría explicar, en parte, el aprendizaje del mismo.
De hecho, se estima que la principal función del SNE es facilitar el aprendizaje
sensoriomotor sin mediación de procesos cognitivos conscientes. Diversos estudios
realizados con bebés reafirman esta hipótesis. A finales de los años 70, Meltzoff y su
equipo hicieron un experimento muy sencillo: el experimentador hacía gestos (abrir la
boca, sacar la lengua y mover el dedo índice) delante de niños recién nacidos y grababa
la respuesta de estos. Curiosamente, demostraron que los niños imitaban los gestos que
estaban observando. Es como sí los bebés tuvieran una capacidad de imitación innata
para aprender “qué parte del cuerpo hay que mover” y “cómo hay que moverla”.
La hipótesis que surge a partir de estos resultados es que esta imitación automática,
que solo se produce en los primeros meses de vida, facilita el aprendizaje y se produce
mediante una activación directa del SNE (observación-representación de la acción-
movimiento) (Iacoboni, 2005). Después, y posiblemente como consecuencia del
desarrollo de otros mecanismos de aprendizaje, el SNE se activa de forma indirecta; la
observación desencadena la representación motora de esa acción, pero el movimiento se
inhibe (no se produce imitación) y acaso se almacena (observación-representación de la
acción-integración de la acción en el repertorio motor para su posterior utilización). La
desinhibición patológica de este proceso explicaría por qué algunos pacientes
neurológicos (con lesiones frontoparietales) presentan ecopraxia (imitación compulsiva de
las acciones observadas).
Por otro lado, se sugiere que la capacidad de aprender mediante la observación tiene
un rol muy importante en el conocimiento de para qué sirve cierto movimiento o de qué
es lo que pretende hacer otra persona mediante ese movimiento; en otras palabras, para
inferir o conocer las intenciones de otros. Un experimento muy sencillo demuestra esta
hipótesis: se observó que las neuronas espejo no solo disparaban cuando el mono
observaba al experimentador realizar una acción y ejecutarla como explicamos antes (por
ejemplo, coger un plátano), sino que también lo hacían simplemente viendo el primer
instante de ese acto motor (viendo que la mano se levantaba para hacer algo); como si
“adivinara” qué es lo que estaba haciendo el experimentador. Todo parece indicar que
estas neuronas hubieran aprendido previamente lo que “significaba” esa configuración
motora inicial. De hecho, se sabe que el SNE no se activa cuando el experimentador coge
un objeto mediante una herramienta o un utensilio delante del mono por primera vez (por
ejemplo, mediante unas pinzas). No es hasta después de un tiempo observando el uso de
la herramienta por otra persona cuando esas neuronas se activan.
Un proceso de similares características también se ha evidenciado en humanos
mediante la evaluación de la excitabilidad cortical (registrada por estimulación magnética
transcraneal, ver el capítulo 14) de personas sanas antes y después de un entrenamiento
en el que tenían que hacer un movimiento repetitivo de pulgar. Este entrenamiento se
realizó en tres condiciones diferentes: a) ejecutando simplemente el movimiento
(práctica); b) ejecutando mientras se observaba el mismo movimiento (imitación); c)
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Esto último quiere decir que, cuanto más parecida sea la información visoespacial
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cortical o resonancia magnética funcional, describen que en los niños afectados con TEA
no se activa el SNE, lo que podría explicar, en parte, su sintomatología.
Por ejemplo, un estudio reciente sugiere que las personas con TEA presentan un
déficit en la representación motora de movimientos propositivos (actividades con
objetivo) evidenciada tanto en la ejecución como en la observación de la acción. Esto
supone que estos niños no son capaces de utilizar los mecanismos de aprendizaje,
mediante la representación motora de la acción observada, para entender las acciones o
intenciones de otros. Dicho de otra forma, la alteración del SNE en los niños con TEA
dificulta que la observación o la imitación favorezcan el desarrollo de las habilidades
motoras de forma apropiada, produciéndose a la larga los déficits de comunicación y
atención característicos.
Los avances científicos que revelan la función del SNE y cómo se encuentra
alterado en niños con TEA sugieren la posibilidad de que la RV sea una herramienta
óptima para facilitar estrategias de observación/imitación que a la larga favorezcan el
desarrollo de las habilidades comunicativas y de comportamiento social alteradas en la
enfermedad (Zhu, 2011).
Se propone que la intervención terapéutica de los niños con TEA, mediante
protocolos de imitación en la realidad virtual, se produzca en dos fases diferenciadas.
En una primera fase, se busca que el niño se reconozca en el entorno. Se ha demostrado que los niños
con TEA demuestran especial interés en los entornos virtuales cuando ellos mismos se perciben
dentro de él. En esta fase se tratará de que el niño adquiera movimientos propositivos que en la
evaluación previa se hayan identificado como deficitarios (por ejemplo, dar la mano).
En la segunda fase se introducirán, de forma paulatina, otros agentes o participantes en el
entorno funcional para favorecer la adaptación del niño con TEA a situaciones sociales. Los contextos
sociales también cambiarán según diferentes grados de interacción del niño con el entorno (si el niño
saluda, un personaje se acercará para darle la mano). Lo ideal es que, creyéndose el niño el avatar,
inicie movimientos y gestos sociales para generar una predisposición a producir el mismo movimiento
a posteriori; pero si el niño no responde ante el estímulo, será el avatar quien produzca el movimiento
a entrenar (siguiendo con el ejemplo, la respuesta del niño sería dar la mano, pero si no lo hace, el
avatar lanza la mano y se la da al personaje del entorno virtual), facilitando la posibilidad de que el niño
empiece a imitar esos gestos y reciba una recompensa por ello (un gesto empático, por ejemplo).
Finalmente, después de evaluar los resultados obtenidos, se diseñará una estrategia que facilite la
transición del comportamiento social aprendido a la vida cotidiana del niño.
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Preguntas de autoevaluación
4. La imitación:
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11
Aplicación de la tecnología interfaz cerebro-
ordenador (BCI) para realizar una actividad
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Un sistema que mide la actividad del sistema nervioso central y descodifica la señal en una
salida artificial que sustituye, recupera, facilita, complementa o mejora la orden motora fisiológica, y
de este modo cambia la interacción del sistema nervioso central del paciente con el entorno (Wolpaw,
2013).
Dicho de otra forma, los sistemas BCI permiten descifrar las intenciones de un
usuario y convertirlas en acciones para poder realizar una actividad. Además, la
complejidad de la técnica estriba en que debe contemplar simultáneamente factores
fisiológicos, tecnológicos, comportamentales y del entorno del usuario, es decir, debe
responder a cuestiones de diversa índole:
La aplicación de los sistemas BCI depende, por tanto, del trabajo de un equipo
multidisciplinar para poder abarcar todos estos aspectos, si bien el avance conseguido
hasta la fecha se debe básicamente a tres líneas de investigación:
De forma general, se puede considerar que los sistemas BCI constan de dos elementos
principales: el sistema de registro de la actividad cerebral y el sistema que ejecuta la
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Figura 11.2. Ejemplo de un registro EEG (Fuente: cortesía del Dr. López-Caneda de la
Universidad de Santiago de Compostela).
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evocados para descodificar o interpretar las intenciones del usuario suelen registrarse en
la corteza occipital o centroparietal. Los que suelen utilizarse son:
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Se pueden diferenciar dos aplicaciones en las que los sistemas BCI son especialmente
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Figura 11.4. Navegación automatizada mediante tecnología BCI (Fuente: cortesía del Dr.
Iturrate de la Universidad de Zaragoza y Escuela Politécnica Superior de Lausana,
Suiza).
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manera considerable.
El término parálisis cerebral infantil (PCI) describe un grupo de desórdenes del movimiento y la
postura que causan una limitación en la actividad atribuida a una perturbación, no progresiva, que
ocurre durante el desarrollo del cerebro en la etapa fetal o infantil. Los trastornos motores de la
parálisis cerebral pueden estar acompañados de desórdenes sensoriales, cognitivos o de
comunicación, percepción y comportamiento, así como de crisis epilépticas (Bax, 2005).
De forma hipotética se podría plantear el siguiente caso: un niño de 9 años con parálisis cerebral
infantil y alteración motora severa que le impide comunicarse, pero con las funciones cognitivas
preservadas. Los terapeutas y educadores evidencian que, aunque es capaz de realizar movimientos, el
manejo del comunicador electrónico es muy difícil, complicando su interacción en clase, por lo que se
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Preguntas de autoevaluación
2. La electroencefalografía (EEG):
o a) Indica que los sistemas BCI no tienen suficiente validez para implementarlos en el ámbito
clínico.
o b) Demuestra que la aplicación de la tecnología BCI es posible, aunque todavía no se han
realizado muchos estudios al respecto.
o c) Es multidisciplinar, ya que depende de diferentes áreas del conocimiento.
o d) Es reducida, porque todavía no se conoce nada acerca del significado de las ondas
registradas.
o e) Las respuestas b) y c) son correctas.
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5. El neurofeedback:
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Aplicación de la estimulación eléctrica funcional
para ayudar en una tarea
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Figura 12.1. Ejemplo de cómo la EEF puede facilitar la marcha mediante la estimulación
que permite la flexión dorsal del pie.
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Pero, además, Burridge y su equipo (1997) observaron que, después de utilizar esta
neuroprótesis durante un periodo de tiempo, alguno de los pacientes no tuvieron que
volver a utilizarla; como si la EEF no solo estuviera reemplazando la función de flexión
dorsal del tibial anterior durante la marcha, sino que a su vez también la estuviera
recuperando.
Esta observación hizo que la EEF no se considerara solo una herramienta para
sustituir una función, sino también como parte de un programa de entrenamiento. De
alguna manera, el movimiento repetido producido por la estimulación podría facilitar el
aprendizaje, así como lo hace la práctica de movimientos voluntarios.
En este punto, la pregunta que se plantea es la siguiente: ¿Cómo puede un estímulo
eléctrico periférico recuperar el déficit causado por una lesión espinal o supraespinal? La
literatura científica al respecto no ha llegado a un consenso y se describen posibles
mecanismos periféricos y centrales que explicarían esta mejoría.
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Figura 12.2. Esquema de los posibles mecanismos de acción que muestra la EEF: 1.
mecanismos periféricos; 2. mecanismos espinales; 3. mecanismos corticales (S1: área
somatosensorial primaria; M 1: área motora primaria).
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En primer lugar, debemos tener en cuenta que la utilización de la EEF tiene algunas
contraindicaciones y su uso está totalmente restringido en el caso de:
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Cuadro 12.1. Resumen de algunos ensayos clínicos que observaron un efecto de la EEF
en una intervención terapéutica
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ECA: Ensayo controlado y aleatorizado; h: horas sesión; d: días a la semana; s: semanas; m: meses; TO: terapia
ocupacional; F: fisioterapia; TRI-HFT: Toronto Rehabilitation Institute-Hand Function Test (evalúa función de
la mano); FIM: Functional Independence Measure (independencia funcional). SCIM: Spinal Cord Independence
Measure (independencia funcional de personas que han sufrido una lesión medular); GRASSP: Graded
Redefined Assessment of Strength, Sensibility and Prehension (evalúa función de la mano y miembro superior);
RELHFT: Rehabilitation Engineering Laboratory Hand Function Test (evalúa función de la mano); BI: Barthel
Index (evalúa AVD); FMA: Fugl–Meyer Assessment (evalúa la función del miembro superior; CMSMR:
Chedoke–McMaster Stages of Motor Recovery (evalúa el estado funcional del miembro superior); FTHUE:
Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity (evalúa la función del miembro superior en la realización de
AVD); MAS: Modified Ashworth Scale (escala para evaluar la espasticidad); RMS: Root Mean Square (variable
que indica la potencia de la señal electromiográfica); ROM: Range of Motion (medición de rangos articulares);
SIAS: Stroke Impairment Assessment Set (evalúa el grado de afectación después de un ACV).
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El 55% de las personas que han sufrido un ACV tienen un miembro superior no
funcional y solamente un 30% consigue una recuperación parcial de rango de
movimiento y fuerza. Además, ni siquiera recuperando parcialmente la función, estos
pacientes son capaces de llevar a cabo sus AVD con la extremidad afectada, lo que
conlleva una pérdida de su independencia y el consecuente gasto sanitario que esto
implica.
Existe, por lo tanto, la necesidad de mejorar la efectividad de los tratamientos
disponibles y/o diseñar nuevas estrategias terapéuticas dirigidas no solo a mejorar la
funcionalidad del miembro afectado, sino a promover su uso en las AVD. Como hemos
expuesto anteriormente, la EEF es una herramienta útil para cumplir estos objetivos y
podría decirse que es esencial en personas con afectación severa, para las que no hay
muchas otras alternativas terapéuticas.
A continuación, presentamos un ejemplo de las posibles pautas de aplicación de EEF
durante una tarea en una persona que ha sufrido un ACV:
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• Frecuencia: 40 Hz.
• Duración del pulso: 300 μs.
• Amplitud: modulada según el movimiento conseguido.
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Preguntas de autoevaluación
1. La EEF:
2. La aplicación de la EEF:
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13
Aplicación de las nuevas tecnologías en el
entrenamiento cognitivo para preservar la función
durante el envejecimiento
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las necesidades y deseos del usuario y respondan a los objetivos terapéuticos para los que
fueron diseñadas (Pereira, 2011). En este sentido, los esfuerzos de la comunidad
científica se han centrado en disminuir la “brecha digital” (diferente acceso a los
beneficios del uso de la tecnología por parte de los usuarios, con o sin discapacidad) y
posibilitar el empleo de dispositivos electrónicos e informáticos de personas que, por
diversos motivos, no hayan podido acceder a los mismos (déficits visuales, alteraciones
motoras, etc.).
A día de hoy, las personas mayores, especialmente aquellas con deterioro cognitivo,
no se han incorporado totalmente a las nuevas tecnologías, debido, quizá, a ciertas
restricciones en cuanto a la complejidad de los sistemas o a que estos no están diseñados
en función de las dificultades visuales o auditivas de las personas mayores, al idioma o,
incluso, a las particularidades culturales. Sin embargo, la capacidad de la tecnología para
facilitar la vida diaria de los mayores y el trabajo de sus cuidadores, así como de los
profesionales sanitarios, es extraordinaria. En primer lugar, las tecnologías de la
información y la comunicación (TIC) permiten la evaluación cuantitativa de las AVD de
una persona mayor en su entorno. La instalación de cámaras en el domicilio facilita la
valoración de la autonomía del usuario de forma remota, monitorizando además los
factores de riesgo e incidencias que se produzcan en el entorno real del usuario. De
hecho, y gracias a las TIC, la prestación de servicios médicos a distancia o telemedicina
ha avanzado mucho; incluso pudiendo accionar una señal de alarma solo con la
identificación de un cambio repentino de la postura del usuario (mediante el registro de la
aceleración del movimiento, por ejemplo).
En segundo lugar, la tecnología, en general, aplicada al uso de las personas mayores
(conocida también como gerontotecnología), y las TIC en particular, permiten la
adaptación funcional que posibilita al usuario realizar actividades que le resulten
significativas y sobreponerse a las restricciones impuestas por el deterioro cognitivo y los
problemas de movilidad que aparecen con el envejecimiento. Esto se logra usando
dispositivos apropiados que ofrezcan la posibilidad de compensar o mejorar los cambios
en la función y mantener la independencia que, como veremos, son elementos
indispensables para preservar la memoria y otras funciones cognitivas. Existen diferentes
tipos de software comerciales tanto para la utilización por parte del usuario como para los
cuidadores o el terapeuta. Actualmente existen diversos proyectos en curso, tanto a nivel
nacional como internacional, que tienen como objetivo implementar el uso de la
tecnología en el domicilio de las personas mayores, en los centros de día y en las
residencias. Entre estos cabe destacar los proyectos “ENABLE”, “HOPE” e “In-TIC”,
que persiguen aspectos como: asistir a las personas mayores y a las personas con
demencia a experimentar una mayor autonomía mediante la realización de actividades
que no podrían realizar sin ayuda, monitorizar las condiciones del entorno y las
personales para así optimizar la calidad de vida, facilitar los cuidados y la seguridad y,
por último, mejorar las habilidades cognitivas, la adquisición de destrezas y
conocimientos informáticos, así como la percepción y satisfacción de los mayores con
respecto a las nuevas tecnologías.
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Figura 13.1. Alfonso (90 años) hace una foto con su tableta a un cuadro que ha pintado
recientemente. Se la enseña a su mujer, Blanca (87 años), para posteriormente enviársela
a su familia mediante un programa de mensajería instantánea disponible en el mismo
dispositivo electrónico.
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m: minutos; d: días; sem: semanas; SC: sistema computarizado; DCM*: deterioro cognitivo moderado.
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Figura 13.2. Corte coronal del cerebro en el que se puede ver dónde está situado el
hipocampo y otras estructuras funcionalmente relacionadas. A la derecha, una visión
ampliada del mismo.
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13.1.2. Conclusión
En líneas generales, podríamos decir que los procesos de plasticidad neuronal, tanto en el
hipocampo como en otras estructuras, permiten al sistema nervioso hacer frente a las
demandas del entorno, incluso en el contexto de deterioro cognitivo. En este punto es
importante resaltar que estos procesos suceden en todas las etapas de la vida y que
marcan, en cierta medida, la capacidad de adaptación de un individuo para ajustar o
remodelar los circuitos neuronales en la presencia de deterioro cognitivo u otros factores
limitantes (alteraciones motoras, por ejemplo). De hecho, se considera que esta
capacidad (conocida como reserva cognitiva o reserva cerebral) puede proteger o retrasar
el deterioro cognitivo o la enfermedad de Alzheimer. La hipótesis que subyace tras esta
idea es que cuanto más reserva exista, mejor se toleran las posibles lesiones cerebrales
gracias, entre otras cosas, a mecanismos de compensación para utilizar otras redes
neuronales “alternativas”, todo ello con el fin de realizar la misma tarea cognitiva, pero
de forma satisfactoria. Dicho de otra forma, los niveles de reserva cognitiva disminuyen
con la edad pero, siendo altos, permiten a la persona seguir aprendiendo y adaptándose al
entorno que le rodea.
En un estudio epidemiológico que incluía un tamaño muestral extenso y distribuido
geográficamente por el territorio europeo (n>25.000, encuesta de Salud, Envejecimiento
y Jubilación en Europa), se analizaron de manera prospectiva los factores que influyen en
la adquisición y mantenimiento de la reserva cognitiva. Se cuantificó la posible relación
entre la función cognitiva y la actividad y se estimó que, entre otros factores, mantenerse
ocupado (profesional o no profesionalmente) o realizar un actividad física regularmente
podía retrasar el envejecimiento cognitivo alrededor de dos años (Adam, 2013). En
definitiva, la consecución de una reserva cognitiva alta depende en gran medida de las
actividades cognitivas estimulantes, los conocimientos adquiridos, los logros profesionales
o las actividades de tiempo de ocio, durante todas las etapas de la vida. Hoy en día, todas
estas actividades se ven facilitadas mediante la tecnología, sin embargo, lo que todavía
está por determinar es qué tipo de tecnología es necesaria para cada etapa y usuario,
dependiendo de las necesidades específicas.
La consideración de la reserva cognitiva y los demás factores explicados a lo largo
del capítulo, resumidos en la figura 13.4, hace que la tecnología diseñada a efectos de
mantener o mejorar la función cognitiva de las personas mayores sea una herramienta
fundamental en la intervención en terapia ocupacional, tanto para la prevención del
deterioro cognitivo a causa de la edad como para el tratamiento de las demencias. Los
avances en neurociencia acerca de la efectividad de estos factores son primordiales para
mejorar estrategias terapéuticas que, aun siendo ya competentes en abarcar estos ítems,
se optimicen basándose en perseguir objetivos más dirigidos y orientados a aumentar la
reorganización cortical: mejoría funcional, neurogénesis, gliogénesis y plasticidad;
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Figura 13.4. Esquema de las características que deben cumplir los programas
terapéuticos y la tecnología adaptada para optimizar los efectos sobre la memoria con el
fin de preservar la independencia y compensar el deterioro cognitivo característico del
envejecimiento fisiológico.
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memoria. Esta pérdida subjetiva de la memoria muchas veces no se corresponde con una
pérdida objetiva. Esta última se determina mediante un diagnóstico médico exhaustivo,
teniendo en cuenta los antecedentes y la sintomatología, y medida mediante escalas de
evaluación neuropsicológica. El límite entre lo que conocemos como una pérdida de
memoria propia del envejecimiento fisiológico y lo que puede considerarse un deterioro
cognitivo moderado (DCM), preludio de una demencia o enfermedad de Alzheimer, está
por definir.
A grandes rasgos, el rendimiento cognitivo de personas con DCM es inferior a
personas mayores de la misma edad con un nivel educativo similar. Su identificación
temprana se considera importante, sobre todo motivada por la necesidad de tomar
medidas preventivas en personas que pudieran desarrollar algún tipo de demencia. Se
considera que entre el 20-50% de la población con DCM desarrollará algún tipo de
demencia a los 2-3 años de evolución. Las personas con DCM tienen la percepción
subjetiva de perder la memoria, pueden presentar alguna alteración en esta u otras
funciones cognitivas (evaluadas de manera objetiva) y con manifestaciones sutiles en el
funcionamiento de la vida diaria. Por eso, este podría considerarse un momento óptimo
para desarrollar estrategias terapéuticas destinadas a conseguir mantener la
independencia, potenciando los factores que pueden influir en la misma (figura 13.4).
Pongamos un ejemplo. Eduardo es un hombre de 68 años que acaba de ser diagnosticado con DCM.
Su mujer detectó que algo iba mal cuando un día le pidió que fuera a comprar 5 productos que
faltaban y se olvidó de 3. Otro día, al acompañarle al supermercado, la mujer se extrañó porque
Eduardo parecía no acordarse de dónde estaban las cosas, a pesar de ser la tienda del barrio, y estaba
desorientado, incluso distraído por las ofertas anunciadas.
Se plantea un programa de entrenamiento cognitivo con el objetivo de mejorar la memoria de
trabajo, la atención y la orientación espacial. El programa de entrenamiento se realizará durante una
hora al día, 3 veces a la semana, durante 4 semanas, mediante un videojuego que consta de dos fases
según el entorno y la tarea. En la primera fase, se presenta un frigorífico cerrado, el usuario ha de
abrirlo (pulsando una tecla en un mando o joystick) y memorizar los productos que desaparecen cada
vez que el usuario abre y cierra la puerta (el número de productos dependerá del nivel de dificultad
necesario, identificado por el terapeuta). Una vez que el usuario ha memorizado la lista de productos
desaparecidos, pasará a la segunda fase, en la que mediante una tarea de navegación, tiene que
recorrer un supermercado comprando esos productos. Para entrenar la atención dividida, se producirá
un estímulo visual adicional (otro producto aparecerá en la parte superior de la pantalla) que,
dependiendo de si este coincide con el producto que quiere comprar o no, lo cogerá (pulsando sobre
él) u lo obviará (distractor, producto que no está en la lista). La dificultad de las fases se ajustará a la
tasa de aciertos y el programa se configurará dependiendo de los resultados obtenidos, valorados tras
finalizar cada sesión y respecto al inicio (protocolo modificado en base a Anguera, 2013). El equipo
multidisciplinar valorará el momento en el que incorporar ejercicio físico; la navegación en el
supermercado podría realizarse mediante un tapiz rodante (posible protocolo de realidad virtual, ver
capítulo 10).
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Preguntas de autoevaluación
1. La tecnología:
3. El enriquecimiento ambiental:
o a) Indica que algo empieza a ir mal, momento óptimo para diseñar una estrategia terapéutica.
o b) Podría considerarse una etapa final de algún tipo de demencia.
o c) Es un indicativo de un deterioro cognitivo patológico.
o d) No cursa con pérdida de las AVD, por lo que no hay que intervenir terapéuticamente.
o e) Es lo mismo que el deterioro cognitivo característico del envejecimiento fisiológico.
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14
Aplicación de las técnicas de neuromodulación no
invasivas para facilitar o inhibir un movimiento y
mejorar la función
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Cinco años más tarde, Anthony Barker diseñó un sistema para estimular la corteza
cerebral motora mediante la generación de un campo magnético (estimulación magnética
transcraneal, EMT), produciendo un efecto similar a la EET, pero con la gran ventaja de
que se reducía o evitaba el dolor favoreciendo la aceptación de la técnica por parte de los
pacientes (ver cuadro 4.1).
Hoy en día, la EMT por pulso simple (sEMT) es una técnica neurofisiológica
utilizada, principalmente, para examinar la integridad de las vías corticoespinales. El
estimulador es un sistema que descarga corriente eléctrica de alta intensidad de forma
rápida hacia una bobina de estimulación. Esta bobina está compuesta por hilo de cobre
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Figura 14.1. Ejemplo de la aplicación de la EMT sobre la corteza motora primaria (M1)
y el registro electromiográfico del potencial evocado motor (PEM) generado. La bobina
de estimulación se coloca en la corteza contralateral al músculo en el que se hace el
registro.
Por otro lado, los avances tecnológicos permitieron que los pulsos producidos por la
EMT se pudieran generar de forma repetida, creándose una variante de la técnica
denominada estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr). La EMTr permite
modificar de forma transitoria y reversible la actividad de un área concreta de la corteza
cerebral, siendo esto una opción muy útil para conocer su función e influencia en otras
áreas corticales.
Además, y como veremos más adelante, las TNM se consideran potenciales técnicas
terapéuticas, ya que son capaces de producir un cambio más o menos duradero en la
actividad neuronal y, en último término, en la cognición y el movimiento (Pascual-Leone,
2000).
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Como hemos mencionado antes, las dos técnicas principales son la estimulación
trascraneal por corriente directa (ECD) y la estimulación magnética transcraneal
repetitiva (ECTr).
La estimulación transcraneal por corriente directa (ECD) es un tipo de
estimulación eléctrica que actualmente es la más utilizada y de la que más información se
dispone. Por eso nos centraremos en ella.
La ECD es una técnica no invasiva, fácil de aplicar y bien tolerada por los pacientes.
Es necesario aclarar que, a diferencia de la EMT descrita anteriormente, la ECD no es,
estrictamente hablando, una técnica de estimulación, dado que no produce descarga de
potenciales de acción de las neuronas, sino que modula su potencial de membrana
haciendo que sean más o menos excitables.
El estimulador induce corriente eléctrica continua que se trasmite al cerebro por
medio de electrodos de esponja colocados sobre la cabeza. A pesar de que recientemente
han aparecido interesantes variaciones sobre el número, la morfología y la disposición de
los electrodos, el sistema más utilizado por el momento incluye dos electrodos (positivo y
negativo), cada uno con una amplia superficie (25-35 cm2), que se empapan de una
solución salina para facilitar la conducción. La posición de los electrodos determinará el
tipo de montaje y con ello, las características de la estimulación. Los montajes más
frecuentes son (figura 14.2):
– Montaje monopolar anódico: el ánodo (+) se coloca sobre el área cuya actividad
se quiere modular (electrodo activo) y el cátodo (–) en la zona supraorbitaria
contralateral o en el brazo ipsilateral.
– Montaje monopolar catódico: en este caso, el cátodo (–) será el electrodo
activo y se colocará sobre el área cuya actividad se quiere modular y el ánodo
(+) en la zona supraorbitaria contralateral o brazo ipsilateral.
– Montaje bipolar: el ánodo (+) se coloca en un hemisferio y el cátodo (–) en el
otro, los dos como electrodos activos.
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afectados.
Existen diferentes tipos de EMTr dependiendo de la frecuencia a la que se dispare el
pulso eléctrico. Si la EMTr es igual o menor a 1Hz, estamos hablando de una
estimulación a baja frecuencia que, en términos generales, se admite que disminuye la
excitabilidad cortical (ver figura 14.3). Si por el contrario, la EMTr se realiza a alta
frecuencia (>5 Hz), aumenta la excitabilidad cortical. Los efectos que se pueden obtener
con frecuencias entre 1-5 Hz dependen mucho de la intensidad de estimulación. En
cualquier caso, el aspecto más interesante de esta técnica, es que los efectos que se
obtienen se prolongan en el tiempo una vez finalizada la estimulación.
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Antes de utilizar esta técnica es importante comprobar que el paciente cumple las
indicaciones. Existen artículos científicos que determinan las pautas que se deben de
seguir para aplicar la técnica de forma segura (Groppa, 2012). Básicamente, lo más
importante es realizar antes una pequeña entrevista para conocer la historia de
convulsiones y síncopes, la toma de medicación asociada a un aumento del riesgo de
sufrir convulsiones, la presencia de implantes biomédicos y el embarazo, ya que son las
contraindicaciones principales. Los efectos secundarios, si existen, son moderados y
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Aludiendo a lo que explicado anteriormente, las TNM existentes son capaces de cambiar
la excitabilidad neuronal, habiendo formas de aumentarla o disminuirla. Pero ¿qué
significa cambiar la excitabilidad cortical? Podríamos decir que un pulso eléctrico de
suficiente intensidad puede hacer que las neuronas se despolaricen generando potenciales
de acción y, por tanto, induciendo una respuesta. Si las neuronas despolarizadas son de la
corteza occipital (visual), esta respuesta será un destello de luz y si son de la corteza
motora, un movimiento. A su vez, y dependiendo de los parámetros de estimulación, este
estímulo puede cambiar los patrones normales de descarga de determinados grupos
neuronales, activando o inhibiendo su actividad (Pascual-Leone, 2008). En algunas
técnicas, como la ECD, se produce un cambio en el potencial de membrana de las
neuronas que las hace más o menos excitables y, por tanto, más o menos predispuestas a
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activarse.
En lo que concierne al efecto durante la estimulación, la inducción de corriente
eléctrica mediante la EET y la sEMT pueden considerarse similares. De hecho, algunos
autores sugieren que en el caso de la EMTr, el término magnético da lugar a confusión,
pues lo que realmente produce un cambio en la actividad neuronal no es el campo
magnético generado, sino la corriente eléctrica inducida por él. Pero existe una diferencia
fundamental entre EET y EMT (que también varía según la orientación de la bobina) y
es que los campos eléctricos inducidos no se producen en la misma dirección. Esta
diferencia hace que los circuitos estimulados sean ligeramente diferentes: que se
estimulen de forma directa los axones de las neuronas piramidales (o corticoespinales)
que se dirigen a la médula espinal, o que se estimulen estas neuronas de forma indirecta
mediante una activación corticocortical (o transináptica) (figura 14.5).
Figura 14.5. La corriente eléctrica inducida influye directamente sobre los axones de las
neuronas piramidales (que descienden hacia la médula espinal, neurona A) o incidir en los
circuitos corticocorticales (neurona B).
Además, se sabe que la EMT no solo afecta de forma local a las neuronas que hay
justo debajo de la bobina (la zona de estimulación de la ECD suele ser mucho más
dispersa), sino que también incide en otras áreas. Se ha observado que la influencia de la
estimulación puede llegar al otro hemisferio, a la corteza premotora o incluso a
estructuras subcorticales como la amígdala o los ganglios de la base, cuando, en realidad,
solamente se está estimulando sobre la corteza motora primaria. De hecho, estudios de
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neuroimagen han sugerido que la EMTr sobre la corteza prefrontal dorsolateral produce
un aumento de dopamina a nivel de los ganglios de la base. Otros estudios en animales
evidencian también un aumento de liberación de dopamina, pero, en este caso, en un
protocolo de ECD catódica. Este efecto podría deberse a la extensión espacial del campo
eléctrico, pero, en el caso de estructuras muy alejadas, lo más probable es que se deba a
una activación indirecta de la red en la que el grupo neuronal estimulado está integrado.
Además de los estudios ya mencionados, que evidencian un aumento o disminución
de la excitabilidad cortical en humanos, los realizados en animales confirman que las
TNM producen cambios a nivel molecular, ya sea en la concentración de ciertos
neurotransmisores o en la expresión de ciertos genes. Los diferentes resultados que se
han obtenido al respecto podrían ser debidos a la utilización de parámetros de
estimulación distintos.
Aparte de los efectos in situ descritos, las TNM también pueden producir efectos
diferidos. Aunque estos desaparecen en cuestión de una hora como máximo, en terapias
que comprenden sesiones periódicas de estimulación se pueden conseguir cambios que
perduran por días, e incluso semanas, y que se cree que están asociados a la inducción
de plasticidad neuronal, relacionándose frecuentemente con procesos de modulación de
la transmisión sináptica (como se explicó en el capítulo 1, un aumento de excitabilidad
cortical refleja un aumento de conexiones sinápticas en ciertos circuitos, lo que indicaría
un aumento del aprendizaje motor). Dependiendo del estímulo y de la TNM aplicada, se
puede dar lugar a una potenciación de las sinapsis que perdure en el tiempo, o a una
depresión (o disminución) de las sinapsis a largo plazo. Estos cambios tienen,
indudablemente, un interés terapéutico.
Las posibles aplicaciones terapéuticas de las TNM han sido estudiadas en un gran
espectro de patologías, tanto neurológicas como psiquiátricas, así como en el tratamiento
específico de ciertos signos, como disfagia, distonía, espasticidad, afasia o alucinaciones
auditivas.
Gran parte de la investigación al respecto se ha centrado en los efectos de la TNM
en pacientes que han sufrido un ACV. La mayoría de estos estudios han trabajado sobre
la hipótesis de que disminuir la excitabilidad de la corteza motora primaria del hemisferio
cerebral no afectado (correspondiente al miembro sano y que se considera excesiva) y
aumentar la excitabilidad de la corteza motora primaria en la que se produjo la lesión,
puede mejorar la función motora de la mano afectada. En este sentido, los estudios que
han aplicado TNM dirigida a disminuir la excitabilidad cortical (ver cuadro 14.2) han
observado que, aparte de la disminución de la actividad de la corteza del hemisferio no
afectado, se producía una disminución de la inhibición interhemisférica y con ello, un
aumento de la excitabilidad de la corteza lesionada. Además, estos efectos se
relacionaban con mejorías observadas a nivel de la función motora. Por otro lado, los
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Un trastorno mental frecuente que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés
o placer, sentimiento de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de
cansancio y falta de concentración. (OMS, Organización Mundial de la Salud).
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Preguntas de autoevaluación
o a) Deben ser siempre los mismos, sea cual sea el efecto buscado.
o b) Dependen de la resistencia de los tejidos (cuero cabelludo y cráneo) al paso de la corriente
eléctrica.
o c) Son la frecuencia de estimulación, la intensidad, la colocación y el tipo de bobina, entre
otros.
o d) No se diferencian respecto a los de la ECD.
o e) Dependen exclusivamente del montaje de los electrodos.
o a) Tiene diferentes formas, sin que esto repercuta en la inducción de corriente eléctrica.
o b) Se puede variar la dirección, aunque no influye en qué circuitos se activan.
o c) La bobina en forma de 8 induce una corriente más focal.
o d) La orientación, la dirección, la inclinación y el tipo de bobina influyen en los mecanismos
de acción de la EMT.
o e) Las respuestas c) y d) son correctas.
o a) Lo más importante es el efecto “in situ” para considerar que estas técnicas tienen
aplicación terapéutica.
o b) Los estudios en personas sanas son suficientes para extrapolar los resultados a personas
que padecen una patología neurológica o psiquiátrica.
o c) Todavía es necesario hacer estudios controlados y aleatorizados con un amplio tamaño
muestral para poder implementar estas técnicas a nivel asistencial.
o d) Lo más importante para valorar una posible aplicación terapéutica es el aumento de
excitabilidad cortical, aunque no se correlacione con la mejoría de los síntomas
(variables comportamentales).
o e) Ninguna de las opciones anteriores es cierta.
o a) Aunque se necesitan más estudios, parecen ser una buena alternativa como estrategia
complementaria a la terapia farmacológica, sobre todo, en la depresión refractaria.
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o b) No se puede tratar con TNM, ya que no existe una zona de estimulación que se pueda
considerar “diana”.
o c) Los estudios iniciales sugieren que la combinación con la terapia farmacológica podría
decelerar la recuperación.
o d) Solo se recomiendan las técnicas dirigidas a disminuir la excitabilidad cortical.
o e) Es muy novedosa, los estudios preliminares confirman un efecto terapéutico.
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Claves de respuesta
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Referencias bibliográficas
Abe, M., Hanakawa, T. (2009). Functional coupling underlying motor and cognitive functions of the dorsal
premotor cortex. Behav Brain Res, 198(1), 13-23. doi: 10.1016/j.bbr.2008.10.046.
Adam, S., Bonsang, E., Grotz, C., Perelman, S. (2013). Occupational activity and cognitive reserve: implications
in terms of prevention of cognitive aging and Alzheimer’s disease. Clinical Interventions in Aging, 8, 377-
90. doi: 10.2147/CIA.S39921.
Albouy, G., Vandewalle, G., Sterpenich, V., Rauchs, G., Desseilles, M., Balteau, E., Maquet, P. (2013). Sleep
stabilizes visuomotor adaptation memory: a functional magnetic resonance imaging study. J Sleep Res,
22(2), 144-154. doi: 10.1111/j.1365-2869.2012.01059.x.
Andreasen, N.C., Liu, D., Ziebell, S., Vora, A., Ho, B.C. (2013). Relapse duration, treatment intensity, and brain
tissue loss in schizophrenia: A prospective longitudinal MRI study. Am J Psychiatry, 170(6), 609-615. doi:
10.1176/appi.ajp.2013.12050674.
Anguera, J.A., Boccanfuso, J., Rintoul, J.L., Al-Hashimi, O., Faraji, F., Janowich, J., Gazzaley, A. (2013). Video
game training enhances cognitive control in older adults. Nature, 501(7465), 97-101. doi:
10.1038/nature12486.
Antonenko, D., Diekelmann, S., Olsen, C., Born, J., Molle, M. (2013). Napping to renew learning capacity:
enhanced encoding after stimulation of sleep slow oscillations. Eur J Neurosci, 37(7), 1142-1151. doi:
10.1111/ejn.12118.
Arias, P., Cudeiro, J. (2008). Effects of rhythmic sensory stimulation (auditory, visual) on gait in Parkinson’s
disease patients. Experimental Brain Research, 186(4), 589-601. doi: 10.1007/s00221-007-1263-y.
Arias, P., Cudeiro, J. (2010). Effect of rhythmic auditory stimulation on gait in Parkinsonian patients with and
without freezing of gait. PLoS One, 5(3), e9675. doi: 10.1371/journal.pone.0009675.
Arias, P., Robles-García, V., Sanmartin, G., Flores, J., Cudeiro, J. (2012). Virtual reality as a tool for evaluation
of repetitive rhythmic movements in the elderly and Parkinson’s disease patients. PLoS One, 7(1), e30021.
doi: 10.1371/journal.pone.0030021.
Arya, K., Pandian, S., Verma, R., Garg, R. (2011). Movement therapy induced neural reorganization and motor
recovery in stroke: A review. J Bodyw Mov Ther, 15(4), 528–537. doi: 10.1016/j.jbmt.2011.01.023.
Barnes, D.E., Yaffe, K., Belfor, N., Jagust, W.J., DeCarli, C., Reed, B. R., Kramer, J. H. (2009). Computer-based
cognitive training for mild cognitive impairment: results from a pilot randomized, controlled trial. Alzheimer
Disease and Associated Disorders, 23(3), 205-10. doi: 10.1097/WAD.0b013e31819c6137.
Bax, M., Goldstein, M., Rosenbaum, P., Leviton, A., Paneth, N., Dan, B., Damiano, D. (2005). Proposed
definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine and Child Neurology,
47(8), 571-6.
Belmonte, M.K., Allen, G., Beckel-Mitchener, A., Boulanger, L.M., Carper, R.A., Webb, S.J. (2004). Autism and
abnormal development of brain connectivity. J Neurosci, 24(42), 9228-9231. doi:
10.1523/JNEUROSCI.3340-04.2004.
Bhat, A.N., Landa, R.J., Galloway, J.C. (2011). Current perspectives on motor functioning in infants, children,
and adults with autism spectrum disorders. Phys Ther, 91(7), 1116-1129. doi: 10.2522/ptj.20100294.
Bohil, C.J., Alicea, B., Biocca, F.A. (2011). Virtual reality in neuroscience research and therapy. Nat Rev
Neurosci, 12(12), 752-762. doi: 10.1038/nrn3122.
Boniface, S., Ziemann, U. (2003). Plasticity in the Human Nervous System. UK: Cambridge University Press.
Brem, A.K., Ran, K., Pascual-Leone, A. (2013). Learning and memory. Handb Clin Neurol, 116, 693-737. doi:
250
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10.1016/b978-0-444-53497-2.00055-3.
Burridge, J., Taylor, P., Hagan, S., Swain, I. (1997). Experience of clinical use of the Odstock dropped foot
stimulator. Artif Organs, 21(3), 254-260.
Chari, D. (2007). Remyelination in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol., 79, 589-620. doi: 10.1016/S0074-
7742(07)79026-8.
Classen, J., Liepert, J., Wise, S.P., Hallett, M., Cohen, L.G. (1998). Rapid plasticity of human cortical movement
representation induced by practice. J Neurophysiol, 79(2), 1117-1123.
Cohen, S.C., Leckman, J.F., Bloch, M.H. (2013). Clinical assessment of Tourette syndrome and tic disorders.
Neurosci Biobehav Rev, 37(6), 997-1007. doi: 10.1016/j.neubiorev.2012.11.013.
Crowley, K. (2011). Sleep and sleep disorders in older adults. Neuropsychol Rev, 21(1), 41-53. doi:
10.1007/s11065-010-9154-6.
Cullen, K.E. (2012). The vestibular system: multimodal integration and encoding of selfmotion for motor control.
Trends Neurosci, 35(3), 185-196. doi: 10.1016/j.tins.2011.12.001.
Curlik, D.M., Shors, T.J. (2013). Training your brain: Do mental and physical (MAP) training enhance cognition
through the process of neurogenesis in the hippocampus? Neuropharmacology, 64, 506-14. doi:
10.1016/j.neuropharm.2012.07.027.
Dalgas, U., Stenager, E., Jakobsen, J., Petersen, T., Hansen, H. J., Knudsen, C., Ingemann-Hansen, T. (2010).
Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler,
16(4), 480-490. doi: 10.1177/1352458509360040.
Daly, I., Billinger, M., Laparra-Hernández, J., Aloise, F., Lloria, M., Faller, J., Müller-Putz, G. (2013). On the
control of brain-computer interfaces by users with cerebral palsy. Clinical Neurophysiology, 124(9), 1787-
1797. doi: 10.1016/j.clinph.2013.02.118.
De Kroon, J.R., Van der Lee, J.H., MJ, I.J., Lankhorst, G.J. (2002). Therapeutic electrical stimulation to improve
motor control and functional abilities of the upper extremity after stroke: a systematic review. Clin Rehabil,
16(4), 350-360.
Del Olmo, M.F., Arias, P., Furio, M.C., Pozo, M.A., Cudeiro, J. (2006). Evaluation of the effect of training using
auditory stimulation on rhythmic movement in Parkinsonian patients -a combined motor and F-18 -FDG
PET study. Parkinsonism Related Disorders, 12(3), 155-164. doi: 10.1016/j.parkreldis.2005.11.002.
Djonlagic, I., Saboisky, J., Carusona, A., Stickgold, R., Malhotra, A. (2012). Increased sleep fragmentation leads
to impaired off-line consolidation of motor memories in humans. PLoS One, 7(3), e34106. doi:
10.1371/journal.pone.0034106.
Doyon, J., Benali, H. (2005). Reorganization and plasticity in the adult brain during learning of motor skills. Curr
Opin Neurobiol, 15(2), 161-167. doi: 10.1016/j.conb.2005.03.004.
Dunwiddie, T., Lynch, G. (1978). Long-term potentiation and depression of synaptic responses in the rat
hippocampus: localization and frequency dependency. J Physiol, 276, 353-367.
Fetz, E.E. (1969). Operant conditioning of cortical unit activity. Science, 163(3870), 955-8.
Fogel, S.M., Smith, C.T. (2011). The function of the sleep spindle: a physiological index of intelligence and a
mechanism for sleep-dependent memory consolidation. Neurosci Biobehav Rev, 35(5), 1154-1165. doi:
10.1016/j.neubiorev.2010.12.003.
Frau, R., Orru, M., Puligheddu, M., Gessa, G.L., Mereu, G., Marrosu, F., Bortolato, M. (2008). Sleep
deprivation disrupts prepulse inhibition of the startle reflex: reversal by antipsychotic drugs. Int J
Neuropsychopharmacol, 11(7), 947-955. doi: 10.1017/s1461145708008900.
Fregni, F., Simon, D.K., Wu, A., Pascual-Leone, A. (2005). Non-invasive brain stimulation for Parkinson’s
disease: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 76(12),
1614-1623. doi: 10.1136/jnnp.2005.069849.
French, B., Thomas, L., Leathley, M., Sutton, C., McAdam, J., Forster, A., Watkins, C. (2007). Repetitive task
training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev., 17(4), CD006073. doi:
10.1002/14651858.CD006073.pub2.
Frye, R.E. (2012). Advances and limitations in our knowledge of cortical reorganization in cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol, 54(4), 298-299. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04157.x.
Gorgoni, M., D'Atri, A., Lauri, G., Rossini, P.M., Ferlazzo, F., De Gennaro, L. (2013). Is sleep essential for
neural plasticity in humans, and how does it affect motor and cognitive recovery? Neural Plast, 2013,
251
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252
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253
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Rechtschaffen, A. (1971). The control of sleep. In W. Hunt (Ed.), Human Behavior and Its Control. Cambridge,
MA, US: Shenkman Publishing Company.
Reijnders, J., Van Heugten, C., Van Boxtel, M. (2013). Cognitive interventions in healthy older adults and people
with mild cognitive impairment: a systematic review. Ageing Research Reviews, 12(1), 263-75. doi:
10.1016/j.arr.2012.07.003.
Rizzolatti, G., Fabbri-destro, M., Cattaneo, L. (2009). Mirror neurons and their clinical relevance. Nat Clin Pract
Neurol, 5(1), 24-34. doi: 10.1038/ncpneuro0990.
Robertson, E.M., Tormos, J.M., Maeda, F., Pascual-Leone, A. (2001). The role of the dorsolateral prefrontal
cortex during sequence learning is specific for spatial information. Cereb Cortex, 11(7), 628-635.
Robles-García, V., Arias, P., Sanmartín, G., Espinosa, N., Flores, J., Cudeiro, J. (2013). Motor facilitation during
real-time movement imitation in Parkinson’s disease: a virtual reality study. Parkinsonism Related Disorders,
19(12), 1123-9. doi: 10.1016/j.parkreldis.2013.08.005.
Rosenbaum, D.A., Carlson, R.A., Gilmore, R.O. (2001). Acquisition of intellectual and perceptual-motor skills.
Annu Rev Psychol, 52, 453-470. doi: 10.1146/annurev.psych.52.1.453.
Rushton, D.N. (2003). Functional electrical stimulation and rehabilitation-an hypothesis. Med Eng Phys, 25(1),
75-78. doi: 10.1016/S.
Sampedro-Piquero, P., De Bartolo, P., Petrosini, L., Zancada-Menéndez, C., Arias, J.L., Begega, A. (2014).
Astrocytic plasticity as a possible mediator of the cognitive improvements after environmental enrichment
in aged rats. Neurobiology of Learning and Memory. doi: 10.1016/j.nlm.2014.04.002.
Sandrini, M., Cohen, L.G. (2013). Noninvasive brain stimulation in neurorehabilitation. Handb Clin Neurol, 116,
499-524. doi: 10.1016/b978-0-444-53497-2.00040-1.
Seger, C.A. (1997). Two forms of sequential implicit learning. Conscious Cogn, 6(1), 108-131. doi:
10.1006/ccog.1996.0285.
Seidler, R.D., Bo, J., Anguera, J.A. (2012). Neurocognitive contributions to motor skill learning: the role of
working memory. J Mot Behav, 44(6), 445-453. doi: 10.1080/00222895.2012.672348.
Selemon, L.D. (2013). A role for synaptic plasticity in the adolescent development of executive function. Transl
Psychiatry, 3, e238. doi: 10.1038/tp.2013.7.
Shadmehr, R., Brashers-Krug, T. (1997). Functional stages in the formation of human long-term motor memory.
J Neurosci, 17(1), 409-419.
Sheffler, L.R., Chae, J. (2007). Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation. Muscle Nerve, 35(5),
562-90. doi: 10.1002/mus.20758.
Smith, G.E., Housen, P., Yaffe, K., Ruff, R., Kennison, R.F., Mahncke, H.W., Zelinski, E.M. (2009). A cognitive
training program based on principles of brain plasticity: results from the improvement in memory with
plasticity-based adaptive cognitive training (IMPACT) study. Journal of the American Geriatrics Society,
57(4), 594-603. doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.02167.x.
Stagg, C.J., Nitsche, M.A. (2011). Physiological basis of transcranial direct current stimulation. Neuroscientist,
17(1), 37-53. doi: 10.1177/1073858410386614.
Steultjens, E., Dekker, J., Bouter, L., Van de Nes, J., Lambregts, B., Van de Ende, C. (2004). Occupational
therapy for children with cerebral palsy: A systematic review. Clin Rehabil, 18, 1-14. doi:
10.1191/0269215504cr697oa.
Taylor, N.F., Dodd, K.J., Prasad, D., Denisenko, S. (2006). Progressive resistance exercise for people with
multiple sclerosis. Disabil Rehabil, 28(18), 1119-1126. doi: 10.1080/09638280500531834.
Thakkar, K.N., Peterman, J.S., Park, S. (2014). Altered brain activation during action imitation and observation in
schizophrenia: A translational approach to investigating social dysfunction in schizophrenia. Am J
Psychiatry, 171(5), 539-548. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.13040498.
Thaut, M.H., Leins, A.K., Rice, R.R., Argstatter, H., Kenyon, G.P., McIntosh, G.C., Fetter, M. (2007). Rhythmic
auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath training in near-ambulatory patients early
poststroke: a single-blind, randomized trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 21(5), 455-9. doi:
10.1177/1545968307300523.
Thrasher, T.A., Zivanovic, V., McIlroy, W., Popovic, M.R. (2008). Rehabilitation of reaching and grasping
function in severe hemiplegic patients using functional electrical stimulation therapy. Neurorehabil Neural
Repair, 22(6), 706-714. doi: 10.1177/1545968308317436.
254
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Valls-Sole, J. (2004). Funciones y disfunciones de la reacción de sobresalto en el ser humano. Rev. Neurol,
39(10), 946-955.
Virues-Ortega, J., Julio, F.M., Pastor-Barriuso, R. (2013). The TEACCH program for children and adults with
autism: A meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev, 33(8), 940-953. doi:
10.1016/j.cpr.2013.07.005.
Voss, J.L., Paller, K.A. (2008). Brain substrates of implicit and explicit memory: the importance of concurrently
acquired neural signals of both memory types. Neuropsychologia, 46(13), 3021-3029. doi:
10.1016/j.neuropsychologia.2008.07.010.
Vucic, S., Burke, D., Kiernan, M.C. (2010). Fatigue in multiple sclerosis: Mechanisms and management. Clin
Neurophysiol, 121(6), 809-817. doi: 10.1016/j.clinph.2009.12.013.
Wang, G., Grone, B., Colas, D., Appelbaum, L., Mourrain, P. (2011). Synaptic plasticity in sleep: learning,
homeostasis and disease. Trends Neurosci, 34(9), 452-463. doi: 10.1016/j.tins.2011.07.005.
Winner, B., Kohl, Z., Gage, F.H. (2011). Neurodegenerative disease and adult neurogenesis. Eur J Neurosci, 33,
1139–1151. doi: 10.1111/j.1460-9568.2011.07613.x.
Wittwer, J.E., Webster, K.E., Hill, K. (2013a). Effect of rhythmic auditory cueing on gait in people with
Alzheimer disease. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 94(4), 718-24. doi:
10.1016/j.apmr.2012.11.009.
Wittwer, J.E., Webster, K.E., Hill, K. (2013b). Music and metronome cues produce different effects on gait
spatiotemporal measures but not gait variability in healthy older adults. Gait Posture, 37(2), 219-22. doi
:10.1016/j.gaitpost.2012.07.006.
Wittwer, J.E., Webster, K.E., Hill, K. (2013c). Rhythmic auditory cueing to improve walking in patients with
neurological conditions other than Parkinson’s disease-what is the evidence? Disability and Rehabilitation,
35(2), 164-76. doi: 10.3109/09638288.2012.690495.
Wlodarczyk, D., Jaskowski, P., Nowik, A. (2002). Influence of sleep deprivation and auditory intensity on
reaction time and response force. Percept Mot Skills, 94(3 Pt 2), 1101-1112.
Wolpaw, J.R. (2013). Brain-computer interfaces. Handbook of clinical neurology (1st ed., Vol. 110, pp. 67-74).
Elsevier B.V. doi: 10.1016/B978-0-444-52901-5.00006-X.
Wolpaw, J.R., Wolpaw, E.W. (2012). Brain-computer interfaces. Principles and practice (First Edit.). Oxford
University Press.
Yang, R.H., Hou, X.H., Xu, X.N., Zhang, L., Shi, J.N., Wang, F., Chen, J.Y. (2011). Sleep deprivation impairs
spatial learning and modifies the hippocampal theta rhythm in rats. Neuroscience, 173, 116-123. doi:
10.1016/j.neuroscience.2010.11.004.
Zhu, H., Sun, Y., Zeng, J., Sun, H. (2011). Mirror neural training induced by virtual reality in brain-computer
interfaces may provide a promising approach for the autism therapy. Med Hypotheses, 76(5), 646-647. doi:
10.1016/j.mehy.2011.01.022.
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Índice
Título 4
Créditos 5
Índice 6
Prólogo 11
PARTE I ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL SISTEMA
13
NERVIOSO CENTRAL
1. Plasticidad neuronal: implicación en el aprendizaje y en la
14
rehabilitación
1.1. ¿Qué es la plasticidad neuronal? 14
1.2. Reorganización cortical 17
1.3. Plasticidad neuronal y aprendizaje motor y no motor 21
1.3.1. Aprendizaje motor y plasticidad neuronal 21
1.3.2. Aprendizaje no motor y plasticidad neuronal 22
1.4. Plasticidad neuronal durante las fases de sueño y vigilia 23
Preguntas de autoevaluación 26
2. Integración sensoriomotora 28
2.1. Integración sensoriomotora a nivel espinal 28
2.2. Integración sensoriomotora a nivel troncoencefálico 31
2.2.1. Respuesta de sobresalto: integración sensitivomotora en la protuberancia 31
2.2.2. Sistema vestibular: integración multimodal generada por el movimiento del
32
cuerpo en el espacio
2.3. Integración sensoriomotora cortical 34
2.3.1. Integración sensitivomotora durante los movimientos propios 35
2.3.2. Perspectiva ideomotora: una aproximación cognitiva a la integración
36
sensoriomotora
Preguntas de autoevaluación 39
3. Aprendizaje motor y memoria. Procesos cognitivos en la
41
rehabilitación
3.1. Aprendizaje implícito y explícito 42
3.2. Aprendizaje y memoria motora 43
3.2.1. Fases del aprendizaje motor 45
3.3. Aprendizaje y memoria no motora 48
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Preguntas de autoevaluación 52
4. Sueño y rehabilitación 53
4.1. Sueño fisiológico: la arquitectura de un estado de alta actividad cerebral 53
4.1.1. Ritmos cerebrales, sueño y arquitectura 54
4.2. Sueño, plasticidad neuronal, aprendizaje y memoria 57
4.2.1. Sueño como proceso de consolidación 57
4.2.2. Sueño como facilitador de los futuros aprendizajes 59
4.2.3. Efectos de la privación y alteración de sueño en el aprendizaje y en la
60
memoria
4.3. Sueño e integración sensitivomotora. Manifestación en la coordinación de
61
los movimientos
Preguntas de autoevaluación 64
5. Envejecimiento fisiológico 65
5.1. Plasticidad neuronal y reorganización funcional en el envejecimiento 65
5.1.1. Plasticidad neuronal durante el envejecimiento 66
5.1.2. Reorganización cortical en la última etapa del ciclo vital 67
5.2. Alteraciones en la función sensoriomotora en el envejecimiento 68
5.3. Memoria y aprendizaje motor. Merma cognitiva durante la última etapa del
69
ciclo vital
5.3.1. Efecto del envejecimiento en las fases del aprendizaje motor 71
5.4. Regulación del ciclo sueño-vigilia durante el envejecimiento 71
5.5. Propuestas de intervención durante el envejecimiento 73
Preguntas de autoevaluación 76
PARTE II FUNDAMENTOS NEUROCIENTÍFICOS EN LA
DISFUNCIÓN Y EN LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA 78
OCUPACIONAL
6. Lesiones del sistema nervioso 79
6.1. Lesiones durante el desarrollo 79
6.1.1. El ejemplo de la parálisis cerebral infantil 80
6.1.2. Intervención: manejando estímulos para modificar el movimiento 84
6.2. Lesiones de la médula espinal 87
6.2.1. Implicación corticoespinal de la lesión espinal 87
6.2.2. El ejemplo de la lesión medular traumática 90
6.2.3. Intervención: el entrenamiento de la fuerza y el ejercicio funcional 91
6.3. Lesión encefálica 95
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13.1. Evidencia de la eficacia de las nuevas tecnologías para promover las 215
funciones cognitivas y preservar la función
13.1.1. Base neurobiológica del efecto del entorno y el entrenamiento sobre la
220
memoria y otras funciones cognitivas
13.1.2. Conclusión 226
13.2. Intervención en el deterioro cognitivo moderado 227
Preguntas de autoevaluación 230
14. Aplicación de las técnicas de neuromodulación no invasivas
231
para facilitar o inhibir un movimiento y mejorar la función
14.1. Evidencia de la eficacia de las técnicas de neuromodulación en el
231
tratamiento de diversas enfermedades neurológicas
14.1.1. Comienzos de las técnicas de neuromodulación (TNM) 231
14.1.2. Tipo de técnicas utilizadas 235
14.1.3. Principios fisiológicos y efecto terapéutico 239
14.1.4. Aplicaciones terapéuticas 241
14.2. Intervención en la depresión 243
Preguntas de autoevaluación 246
Claves de respuesta 248
Referencias bibliográficas 250
260