Chequeo de Uso de Elementos de Protección Personal

Nombre Supervisor:
Lugar Inspeccionado:
Fecha: / / Hora: :
Obra:

Botas de Agua

Traje de Agua
Nombre

Cubrenuca
Zapatos de

Mascarilla
seguridad

seguridad

seguridad
Protector

Protector
(Indicar el nombre de cada uno de los

Casco de

Arnés de

Auditivo
Guantes
Ocular

Overol
trabajadores de la faena).

Se recuerda que se encuentran vigentes y forman parte de los respectivos contratos de trabajo, y Reglamento Interno, los
contenidos legales del Código del Trabajo, ley donde se indica que el no uso de los Elementos de Protección Personal, puede
ser sancionado con amonestaciones con copia a la Inspección del Trabajo y multas en dinero efectivo, que ascienden al 25% del
sueldo diario del infractor.

Comentarios, observaciones o sugerencias de supervisor o de algún trabajador:

Nombre y Firma Prevencionista de Riesgos.