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FORMATO DE ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)

Código CODF-001 Versión 1 Fecha de revisión: 04/06/20020 Aprobado: Joseph Reyes Camus

FECHA A REALIZAR
SUPERVISOR DE TRABAJO DESCRIPCION DEL TRABAJO A EJECUTAR TRABAJO
HORA DE INICIO DEL
AREA ESPECIFICA DE TRABAJO TRABAJO

IDENTIFICACION DE PELIGROS DE TAREA (MARCAR CON UNA X) EQUIPOS Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS PARA ESTA TAREA

Atrapamiento por/entre
Caidas de personas al mismo nivel

Ropa de trabajo

Protector Facial
Caida a distinto nivel o altura

Protectores
Zapatos de

Barbiquejo
Cascos de
Seguridad

Lentes de
seguridad

seguridad

Mascarlla
Caida de objetos

auditivos
Guantes
Contacto térmico

Arnes
Contacto con superfices cortantes TAREA
Contacto eléctrico
Exposición a ruido
Incendio / explosión
Espacio confinado
Otros

IDENTIFICACION DE ASPECTOS AMBIENTALES (MARCAR CON UNA X)

Uso de energía fósil


Uso de energía eléctrica
Uso de agua
Uso de papel o derivados
Disposición incorrecta de residuos peligrosos
Uso de sustancias generadoras de residuos peligrosos/especia
Emisión de material particulado
Descarga de líquidos con carga orgánica
Emisión de ruidos
Emisión de olores
Otros

MEDIDA DE CONTROL A IMPLEMENTAR (MARCAR CON UNA X)


Realizar charla de 5 minutos
Inspeccionar área de trabajo y zonas adyacentes
Demarcar y señalizar el área de trabajo
Aislar las líneas de trabajo
Inspeccionar equipos, herramientas, epp's
Efectuar conexión a tierra de equipos
Usar sistema de bloqueo
Disponer de equipos de comunicación
Disponer de pantallas protectoras
Disponer de equipos de extinción de incendios
Prevenir y/o contener de derrames
Otros:

PARTICIPANTES DEL LLENADO DE LA PLANILLA

NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

FIRMA
AUTORIZADO POR

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