Paciente de 55 años que acude a urgencias refiriendo cuadro de malestar general

inespecífico desde hace 3 días, presentado cuadro febril, que ronda los 38-39ºC,
mialgias y artralgias en extremidades superiores e inferiores. Indica dolor en costado
derecho que se agudiza con abscesos de tos. El paciente comenta que ha estado
alternando Ibuprofeno 600 mg y Paracetamol 1gr, consiguiendo leve mejoría. Comenta
que casi no tiene apetito, pero no refiere disgeusia ni anosmia.

Sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés. Alergias medicamentosas no

conocidas hasta la fecha.

Tras Triaje, se pasa al paciente a un Box de urgencias donde se realiza una exploración
general del paciente:

Hombre de 55 años, consciente, orientado y colaborador. Eupneico, sin signos de

deshidratación y con una buena perfusión. En auscultación pulmonar presenta
normoventilación, aunque se observa roncus en campo medio pulmonar derecho.
Auscultación cardiaca normal, no soplos ni extratonos; frecuencia cardiaca normal,
rítmico.

Se realiza exploración abdominal, sin hallazgos significativos. No presenta edemas en

extremidades inferiores. Se realiza toma de constantes vitales:

 TA: 135/76 mmHg.

 FC:110 lpm.
 Saturación O2%: 91%.
 Temperatura: 38ºC.
 Peso: 90kg.
 Talla: 185cm.

Tras exploración, se le canaliza Abbocath del nº20 en antebrazo izquierdo (mano no

dominante) se extraen hemocultivos y urocultivo. Se realizan una serie de pruebas
complementarias, integradas por una analítica de sangre, ECG, una radiografía de tórax,
gasometría arterial basal y triple test rápido que sale negativo para VRS, Gripe A/B y
Covid19. Se le indica cómo recoger muestra de esputo.

Se deja en box a la espera de resultados. Se le administra tratamiento pautado por

facultativo, integrado por GN a 2lx’, Suero fisiológico de 500ml a pasar en 8h y
Paracetamol 1gr IV. Tras saber el resultado de la analítica se inicia tratamiento con
antibioterapia. Gasometría arterial sin hallazgos significativos. Radiografía de tórax que
evidencia condensación, compatible con neumonía.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA
HENDERSON

Durante el tiempo que está en urgencias se realiza valoración de enfermería según las 14
necesidades de Virginia Henderson.

1. OXIGENACIÓN: Se observan roncus dispersos en campo medio derecho.

Mantiene saturación basal en 91%, se ponen GN a 2lx’ para mejorar saturación. No
trabajo respiratorio. Eupneico.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Dieta equilibrada. Poco apetito. Hidratado, aunque
se administra suero fisiológico.
3. ELIMINACIÓN: Apenas sudoración por fiebre. Continente.
4. MOVIMIENTO: Autónomo. Realiza ejercicio 2 veces por semana.
5. SUEÑO Y DESCANSO: No alterado, comenta que suele dormir bien.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Autónomo para la ABVD.
7. TERMORREGULACIÓN: Presenta hipertermia por la fiebre.
8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: No hay pérdida de la Integridad cutánea.
Aspecto limpio y aseado.
9. COMUNICACIÓN: Se comunica sin problemas.
10. SEGURIDAD: Autónomo, no existen riesgos.
DX OBJETIVO INTERVENCIONE FUNDAMENT EVOLUCION PUNTAJE DIANA
S OS
Dominio 4 Dominio II: salud NIC relacionado una valoración y Luego de examinar y
Clase: 4 (00032) fisiológica (2311) exploración evaluar al paciente y Indicad 1 2 3 4 5
Patrón de Clase E: Administración de adecuada estabilizarlo y or
respiración cardiopulmonar medicación: atendiendo a la administrarle terapia (04152 x
ineficaz (0415) Estado inhalatoria. clínica, para antibiótica, se 0)
Dx: Inspiración respiratorio.  Determinar poder decidió darle el alta (04150 x
y / o espiración 1. Indicadores: el diagnosticar para continuar la 4)
que no  Acumulació conocimiento cuanto antes, y progresión y (04153 x
proporciona una n de esputo de la evitar la recuperación de su 0)
ventilación (041520) medicación y progresión hacia enfermedad en su (04153 x
adecuada r/c  (041504) la la gravedad y domicilio. Su 1)
dolor m/p Utiliza Ruidos compresión llegando en médico de cabecera
músculos respiratorio del método algunos casos a revisará el curso de
accesorios para s de evitar la su enfermedad en
respirar auscultados. administració hospitalización unos 5 días
 (041530) n por parte
Fiebre. del paciente.
 (041531)  Enseñar y
Tos controlar la
técnica de
autoadministr
ación, según
sea
conveniente