Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERÍA: PX CON TCE SEVERO

DOMINIO: 11 CLASE: 6 RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN
seguridad/protección termorregulación MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema): 1-. Nunca demostrado Mantener a
080001 2-. Raramente
Hipertermia 00007 temperatura demostrado
cutánea ERE 3-. A veces demostrado
Factores Relacionados (Causas): 4-. Frecuentemente
demostrado
Enfermedades. 5-. Siempre
demostrado
Traumatismos. 0800 termorregulación
Efecto de medicamentos
080007 ausencia 1-. Nunca demostrado Aumentar a
Características Definitorias (Signos y Síntomas): de cambios de 2-. Raramente
coloración cutánea. demostrado
Piel enrojecida y caliente. 3-. A veces demostrado
4-. Frecuentemente
Sudoración. demostrado
5-. Siempre
demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): (3740) Tratamiento de la fiebre FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

Controlar la temperatura y otros signos vitales.
Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
Observar el color y la temperatura de la piel.
El ofrecer paños de agua fríos, ayudara que la temperatura de
nuestro paciente baje, de igual manera vigilar los S.V para observar
cualquier signo de infección.
El humectar o humedecer las labios y mucosas nasales, nos
ayudaran a eliminar costras y polvo, de forma que evitaremos
arrancar y lastimar al px.

Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PX CON TCE

SEVERO
DOMINIO: : 4 Actividad/Reposo CLASE: 2 RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
Actividad/ejercicio (NOC) DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema):
Nivel de movilidad 020811 higiene 1-. Nunca demostrado
Deterioro de la movilidad física 00085 020802 mantenimiento de 2-. Raramente Mantener a
0208 demostrado
la posición corporal
Factores Relacionados (Causas): 3-. A veces demostrado
4-. Frecuentemente
-dolor demostrado
-intolerancia a la actividad 5-. Siempre demostrado
-disminución del control muscular
Consecuencias de la 020411 disminución de la
Características Definitorias (Signos y Síntomas):
inmovilidad: fuerza muscular.
1-. Nunca demostrado
- Limitación de la gama de movimientos. fisiológicas (0204 020412 disminución del Aumentar a
2-. Raramente
-Dificultad para girarse en la cama. tono muscular demostrado
- Alteraciones en la deambulación (disminución de la marcha y 3-. A veces demostrado
velocidad, dificultad para iniciar el paso, pasos cortos, arrastre de pies, 4-. Frecuentemente
balanceo postural exagerado). demostrado
5-. Siempre demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): Cambio de posición. (0840) FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

Colocar en posición terapéutica Debemos mantener a la paciente dentro de las alineaciones corporales
adecuadas en miembros inferiores y asi lograremos que con la mínima
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello. movilidad que tendrá nuestra paciente, se vea afectada su integridad cutánea.

Prevención de úlceras por presión Debemos de saber que también el educar al familiar nos ayudara a prevenir
lesiones en nuestro paciente, pues con su ayuda podremos ofrecer una mejor
calidad a nuestro px.
Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PX CON
TCE SEVERO
DOMINIO: 12. Confort CLASE: : 1. Confort RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
físico (NOC) DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema):
1-. Nunca demostrado
00132 dolor agudo 2-. Raramente Mantener a
demostrado
Factores Relacionados (Causas): 2102 nivel de dolor 3-. A veces demostrado
210201 dolor referido 4-. Frecuentemente
- Lesiones por agentes físicos demostrado
210206 expresiones 5-. Siempre demostrado
faciales de dolor Aumentar a
Características Definitorias (Signos y Síntomas):
210208 inquietud
1-. Nunca demostrado
- Conducta expresiva 2-. Raramente
- Cambio de parámetros fisiológicos demostrado
- Expresión facial del dolor 3-. A veces demostrado
- Postura para aliviar el dolor 4-. Frecuentemente
demostrado
5-. Siempre demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): 1410 Manejo de dolor: agudo FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
-Observar claves no verbales de molestias.
-Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
La valoración permite identificar el control del dolor, identifica la fuente del
dolor, y tipo del dolor.
Las fascias y posturas corporales son indicativos de presencia de dolor.
La eficacia de la analgesia es mejor si se administra de forma temprana en el
ciclo del dolor.
Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PX CON
TCE SEVERO
DOMINIO: 5: Percepción/cognición CLASE: RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
4: Cognición (NOC) DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
Etiqueta (Problema): 1-. Nunca demostrado
2-. Raramente
00198 trastorno del patrón del sueño Bienestar personal 2002 200202 Satisfacción con el demostrado Mantener a
3-. A veces demostrado
funcionamiento psicológico.
4-. Frecuentemente
Factores Relacionados (Causas): 200213 Capacidad para demostrado
controlar actividades 5-. Siempre demostrado
Interrupciones (ej.: administración de terapias, control,
Aumentar a
pruebas de laboratorio).

Sueño 0004 000402 Horas de sueño 1-. Nunca demostrado

Características Definitorias (Signos y Síntomas):
cumplidas. 2-. Raramente
Cambio en el patrón normal del sueño. demostrado
000404 Calidad del sueño.
3-. A veces demostrado
4-. Frecuentemente
demostrado
5-. Siempre demostrado

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): 1850 Mejorar el sueño FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA

Determinar el patrón del
185007 Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para
favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño
óptimo.
Esta nos permite apoyar a nuestra px, para que se desarrollen técnicas
adecuadas para fomentar el descanso y asi ofrecerle un apoyo a su estado de
salud.
al educar y orientar al familiar, acerca de las técnicas de dar un confort respecto a
su estado de salud.

185017 Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del
estado de vigilia sueño.
Anexo: 2 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PX CON TCE
SEVERO
DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 4 Metabolismo RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) (NOC) DIANA
Etiqueta (Problema):
040316 - Dificultad 1-. Nunca demostrado
00032 Patrón respiratorio ineficaz (0403) Estado respiratoria
2-. Raramente Mantener a
demostrado
Factores Relacionados (Causas):
respiratorio: 040301 - Frecuencia 3-. A veces demostrado
ventilación. respiratoria. 4-. Frecuentemente
Trastornos de percepción o cognitivos. demostrado
5-. Siempre demostrado
Disfunción neuromuscular. Aumentar a
Posición corporal.
080204 - Frecuencia
(0802) Signos vitales respiratoria.080205 - 1-. Nunca demostrado
Características Definitorias (Signos y Síntomas): 2-. Raramente
Presión arterial demostrado
sistólica.080206 - 3-. A veces demostrado
  Alteración de los movimientos torácicos Presión arterial 4-. Frecuentemente
demostrado
diastólica 5-. Siempre demostrado

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES (NIC): 3140 - Manejo de las vías aéreas

El educar a los familiares, hará que manejo de la vía sea más adecuado, ya
Manejo de las vías aéreas (3140) que el fomentar la fisioterapia torácica ayudara a movilizar las secreciones y
dar un adecuado manejo.

Ayuda a la ventilación (3390) El darle la posición correcta a nuestro paciente, nos ayudara que disminuya su
esfuerzo respiratorio y el darle la posición adecuada nos ayudara a que el
intercambio de aire sea el adecuado.