Places Pediatria

Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería
MIELOMENINGOCELE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: _______________________________________________________________________________
Dominio: 11 Seguridad y Protección Clase: 1 Infección
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

RESULTADO PUNTUACIÓN
INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
ETIQUETA (PROBLEMA)(p): (NOC) DIANA
Riesgo de infección 1. Nunca Demostrado

Integridad tisular: Piel, -Integridad de la piel
membranas y mucosas
2. Raramente Demostrado
-Temperatura de la piel
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) Mantener a:
3. A veces Demostrado
- Exposición del saco epitelial de agentes
patogenos -Detención dei nfecciones
- Procesos invasivos Estado inmune actuales 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
-Recuento absoluto de
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas)
leucocitos 5. Siempre Demostrado
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidado de la piel INTERVENCIÓN (NIC): Protección contra infecciones

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Evaluar el grado de afectación de la pie(defecto roto y/o integro) Determinar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones evaluando estado de barreras
Curación de la lesión (cambio de gasa y apósito) mediante técnica estéril
primarias (piel, mucosas) y secundarias (sistema inmune)
con solución fisiológica tibia tres veces por día para prevenir la desecación
Aplicar un vendaje estéril Mantener principios de asepsia (de lo limpio a lo sucio, del centro a la periferia, de lo distal a lo
Inspeccionar el estado del saco epitelial (presencia de fuga de líquido proximal)
cefalorraquídeo en cantidad importante) Contar con programa de prevención y control de infecciones mediante vigilancia epidemiológica,
Cuantificar la cantidad y color del drenaje presente en cada cambio de precauciones universales, uso racional de antisépticos y desinfectantes, aislamiento de pacientes y
vendaje saneamiento ambiental
Proporcionar cambios de posición prono o decúbito lateral cada 2 a 3 Administrar inmunoterapia de acuerdo a indicación médica (Inmunoglobulina intravenosa de 200
horas, según la estabilidad del recién nacido a 800mg/kg en 2 a 6 hora, la dosis y frecuencia varía de acuerdo a las concentraciones deseadas
Evitar lesiones por presión de IgG y la respuesta clínica)
INTERVENCIÓN (NIC): INTERVENCIÓN (NIC): Regulación de la temperatura
Asistir en la toma de muestras para realizar cultivo (si el saco está roto) e Colocar al recién nacido en una incubadora o cuna de calor radiante
informar resultados de cultivos positivos Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice
Fomentar una ingesta nutricional adecuada Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia hipertermia
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
Observar si hay signos de infección sistémica como: hipertermia o hipotermia, Calentar el estetoscopio antes de examinar al recién nacido
taquicardia, taquipnea, alteraciones en el estado de alerta, cambios en la Cambiar los pañales cuando es necesario, evitar que permanezca mojado
biometría hemática como leucocitosis o leucopenia, bandemia, plaquetopenia y durante periodos largos
aumento de sedimentación globular; o presencia de infección local como: Controlar la temperatura de la servocuna o incubadora, disminuirla o
examinar el color, presencia de exudado e inflamación del saco epitelial aumentarla en forma progresiva
Administrar medicamentos antipiréticos, de acuerdo a indicación médica
Observar signos de deshidratación: turgencia de la piel, mucosas y diuresis
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
ELABORO:
Transposición de grandes vasos

Dominio: 04 Actividad y reposo. Clase: 04 respuestas CV/Pulm.

Patrón Respiratorio Ineficaz. 00032 1. Nunca Demostrado

Estado Respiratorio. Frecuencia Respiratoria.
(0415)
Ritmo respiratorio.
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) Dominio: Salud Mantener a:
- Inmadurez neurológica. Fisiológica. Profundidad de la 3. A veces Demostrado
inspiración.
- Alteraciones cardiacas.
Clase: Cardiopulmonar.
Ruidos respiratorios 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
auscultados.
5. Siempre Demostrado
- Aleteo nasal. Saturación de oxígeno.
- Bradipnea.
- Alteraciones en la inspiración y espiración. Retracción torácica.
- Cianosis.
INTERVENCIÓN (NIC): Ayuda a la ventilación. 3390 INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización respiratoria. 3350
• Mantener una vía aérea permeable. • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorizar los efectos de cambio en la oxigenación. • Evaluar el movimiento torácico.
• Ventilación mecánica. • Monitorizar niveles de saturación de oxigeno.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
INTERVENCIÓN (NIC): Intubación y estabilización de la vía aérea. 3120 INTERVENCIÓN (NIC): Aspiración de las vías aéreas. 3160
- Realizar el lavado de manos. - Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

- Insertar una mascarilla laríngea según corresponda. - Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la
- Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto del aspiración.
tubo endotraqueal. - Proporcionar sedación según corresponda.
- Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja - Hiperoxigenar con oxigeno al 100%
presión. - Usar precauciones universales.
ELABORO:
Estenosis pilórica

Deterioro de la deglución 1. Nunca Demostrado

Estado de deglución
(00103) • Mantiene la comida
(1010).
en la boca 2. Raramente Demostrado
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) • Capacidad de Mantener a:
- Vomitos masticación. 3. A veces Demostrado
• Atragantamiento ,tos
o nauseas. 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
• Esfuerzo deglutorio.
• Reflujo gástrico 5. Siempre Demostrado
- Peristalsis, deshidratación
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición (1100) INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización nutricional (1160)
• Determinar las preferencias de comida del paciente. • Pesar al paciente en los intervalos establecidos.
• Dar comidas ligeras ,en puré y blandas. • Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.
• Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibras • Observar si la piel esta seca, descamada, con des pigmentación .
para evitar el estreñimiento. • Observar cambios importantes en estado nutricional e iniciar tratamiento ,si procede.
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos ,ricos en calorías • Proporcionar comida y líquidos nutricionales ,según corresponda.
y proteínas y bebidas que pueden consumirse fácilmente.
• Proporcionar información adecuada a los padres acerca de las
necesidades nutricionales y como satisfacerlas.
INTERVENCIÓN (NIC): Alimentación (1050) INTERVENCIÓN (NIC):
•Identificar la presencia del reflujo de deglución, si fuera necesario.

•Animar a los padres o familia a que alimente a su paciente.
•Evita dar comida o bebida en la boca mientras el paciente esta masticando .
•Prestar atención al paciente durante la alimentación.
•Comprobar que no queden restos de comida en la boca al final de la comida.
ELABORO:
Pentalogia de Fallot
Dominio: 04 Actividad y reposo. Clase:

Disminución del gasto cardiaco 1. Grave

Estado
• Pulsos periféricos.
Cardiopulmonar..
2. Sustancial
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) • Saturación de Mantener a:
- alteración de la poscarga oxigeno. 3. .Moderado
• Disnea al pequeño 4. Leve Aumentar a:

esfuerzo
5.
- disminución de los pulsos periféricos, • Diaforesis
- piel fría sudorosa.
- disnea.
- cambios de color de la piel.
INTERVENCIÓN (NIC): Ayuda a la ventilación. 3390 INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización respiratoria. 3350
• Mantener una vía aérea permeable. • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorizar los efectos de cambio en la oxigenación. • Evaluar el movimiento torácico.
• Ventilación mecánica. • Monitorizar niveles de saturación de oxigeno.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados cardiacos INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados cardiacos agudos
• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (pulsos • Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca
periféricos, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). • Auscultar los sonidos cardiacos.
• Registrar disritmias cardiacas. • Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o
• Anotar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco. adventicios.
• Observar signos vitales con frecuencia. • Valorar resultados de laboratorio.
• Monitoreo del estado cardiaco vascular • Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.
• observar disritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto del ritmo como de • Período de descanso para evitar fatiga
la conducción. • Colocar oximetro de pulso
• Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminución en la • Observar presencia de disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea
perfusión. • Auscultar sonidos cardiacos
• Controlar el equilibrio de líquidos. • Controlar el equilibrio de líquidos ingestas, disminución y peso
• Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas y diario
niveles de electrolitos) • Seleccionar la mejor derivación del ECG para la monitorización
• Controlar estados respiratorios por si se producen síntomas de insuficiencia continua.
cardiaca. • Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de
• Reconocer la presencia de alteración de la presión sanguínea arritmias .
• Disponer de terapia antiarritmica según las políticas del centro ( • Realizar radiografía de tórax.
medicamentos antiarritmicos, cardioversión o desfibrilación ) • Alimentación por sonda oro gástrica.
• Comprobar la efectividad de la oxigeno terapia.
• Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (nivel
de PaO2). Y hemoglobina y gasto cardiaco.
ELABORO:
INTERVENCIÓN (NIC): Oxigenoterapia. 3320 INTERVENCIÓN (NIC):
- Eliminar secreciones bucales, nasales, y traqueales.

- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
- Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia.
ELABORO:
RN MACROSOMICO .
Dominio: nutricion 2 Clase: 4 metabolismo

INGESTA CALORICA 1.INADECUADO
Desequilibrio nutricional por exceso ESTADO NUTRICIONAL :

2. Mantener a:
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) INGESTA PROTEICA LIGERAMENTE
3.INADECUADO
Asimilación de nutrientes mayor a los Elevar a:
INGESTA DE
4.MODERADAMENTE
requerimientos durante la vida intrauterina INGESTA DE GRASAS
NUTRIENTES INADECUADO
5.
INGESTA DE CALCIO PARCIALMENTE
tamaño grande para la edad gestacional con peso
ADECUADO
superior a cuatro kilos
INGESTA DE HIERRO ADECUADO
INTERVENCIÓN (NIC): cuidado del lactante INTERVENCIÓN (NIC): Patrón respiratorio ineficaz
• Monitorizar peso y talla del lactante.

Posición semi-fowlwer
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de
Monitorización de signos vitales
desarrollo.
oxigenoterapia
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
Auscultación de campos pulmonares
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, y cinética.
Somatometria
• Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones.
Mantener vías aéreas permeables
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores.
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la hipoglucemia INTERVENCIÓN (NIC): Vigilancia del crecimiento saludable
Mantener temperatura corporal •Valorar el tipo y grado de obesidad: Es importante saber si es exógena
Medir signos vitales casa 2 – 4 horas o secundaria, así como el grado de sobrepeso.
Vigilar coloración y presencia de dificultad respiratoria • Valorar los hábitos dietéticos de la familia y la existencia de
Monitorizar toma de glicemia c 2 – 4 horas sobrepeso en otros miembros.
Observar signos como (cianosis, palidez, temblores, succión débil, hipotonía, • Elaborar un carnet alimentario semanal donde se
apnea dificultad respiratoria, disminución de los reflejos sudoración y •refleje todo lo que ingiere y los horarios de lactancia
convulsiones ) •Corregir errores dietéticos y ajustar calorías al peso ideal.
• Ofrecer alimentos bajos en calorías y sustitutivos de lso que el niño
toma habitualmente.
ELABORO:
Infección Respiratoria Aguda

Dominio: 5 Eliminación e intercambioClase: 4 función respiratoria

Patrón respiratorio ineficaz R/C hipoxia M/P 1. Nunca Demostrado

dificultad respiratoria Mantener el estado
-Profundidad de la
respiratorio y la
respiración 2. Raramente Demostrado
ventilación
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) -Frecuencia y ritmo
- Paciente inmunosuprimido respiratorio 3. A veces Demostrado
Capacidad vita
4. Frecuente Demostrado

Exposición al humo
Disnea
Esquema de vacunación incompleto
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la respiración INTERVENCIÓN (NIC): manejo de la respiración

 Monitorizar signos vitales  Vigilar datos de insuficiencia respiratoria
 Vigilar patrón respiratorio  Toma de sangre para muestras gasométricos
 Mantener la oxigenación  Evaluar patrón respiratorio( Silverman Anderson)
 Observar signos y síntomas de barotrauma  Mantener vías permeables
 Vigilar condiciones hemodinámicas como:  Monitorizar perdida de bicarbonato por gasometría
 PVC
 Tensión arterial
 Frecuencia cardiaca
SÍNDROME DE WILLIAMS.
Dominio: 09 Afron/Tol al estrés. Clase: 03 Estrés Neurocomportamental.

Conducta desorganizada del lactante. 00116 1. Nunca Demostrado

Adaptación del recién Puntuación APGAR.
nacido. 0118
Índice de edad gestacional. 2. Raramente Demostrado
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) Dominio: 01 Salud Frecuencia Cardiaca. Mantener a:
- Inadecuación del entorno físico. funcional. 3. A veces Demostrado
- Inmadurez del sistema inmunológico. Frecuencia Respiratoria.
- Trastornos congénitos. Clase: B Crecimiento y
- Problemas motores. desarrollo. Termorregulación.
4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
Tono muscular. 5. Siempre Demostrado
- Irritabilidad.
- Alteración de los reflejos primarios. Atención a los estímulos.
- Cambios del tono motor.
- Movimientos descoordinados.
- Llanto irritable.
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados al lactante. 6820 INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización respiratoria. 3350
• Monitorizar peso y talla del lactante. • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de • Evaluar el movimiento torácico.
desarrollo. • Monitorizar niveles de saturación de oxigeno.
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante. • Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, y cinética.
• Implicar a los progenitores en el proceso de toma de
decisiones.
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los
progenitores.
INTERVENCIÓN (NIC): Asesoramiento en la lactancia. 5244 INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización neurológica. 2620
- Determinar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las

- Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia
pupilas.
materna.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia
- Comprobar el nivel de orientación.
materna.
- Monitorizar los signos vitales, temperatura, presión arterial, pulso,
- Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
y respiraciones.
- Instruir sobre las diferentes posiciones para la lactancia.
- Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial.
- Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
- Vigilar el reflejo corneal.
- Explorar el tono muscular, la marcha y la propiocepción.
ELABORO:
Coartación aortica
Dominio: 4 actividad reposo Clase: 4 resp. Cardiovasculares/pulmonares

Disminución del gasto cardiaco 1. Nunca Demostrado

• Presión arterial
sistólica 2. Raramente Demostrado
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) • Presión arterial Mantener a:
Estado circulatorio diastólica 3.
- Alteraciones de poscarga A veces Demostrado
0401 • presión arterial
media 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
• Presión venosa
central 5.
- Variaciones en la lectura de la presión Siempre Demostrado
• Gasto urinario
arterial y disnea
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados cardiacos agudos 4044 INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico 4064
• Monitorizar el ritmo y frecuencia cardiaca • Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica ( comprobar pulsos periféricos,
• Auscultar sonidos cardiacos edema, llenado capilar, color y temperaturas de la extremidad)
• Auscultar pulmones para ver si hay sonidos precipitantes o • Controlar las capacidades sensorial y cognitiva
adventicios • Vigilar el grado de incomodidad o dolor torácico
• Controlar el estado neurológico • evaluar las presiones arteriales pulmonares, las presiones sistémicas el gasto cardiaco y la
• Seleccionar la mejor derivación de ECG para monitorización resistencia vascular sistémica, si esta indicado
continua. • Realizar tiempo de coagulación activada cada hora, si procde
INTERVENCIÓN (NIC): Mejorar la perfusión cerebral 2550 INTERVENCIÓN (NIC):
• Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción medica, para

mantener los parámetros hemodinámicos
• Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede
(coloides productos sanguíneos y cristaloide)
• Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y
mantener dichos parámetros dentro del margen debido
• Monitorizar los tiempos de protombina (PT) y tromboplastina parcial
(PTT) si se utilizara hetalmidón con expansores del volumen
• Mantener el nivel de hematocrito alrededor de 33% para la terapia de
hemodilución hipervolémica
ELABORO:
Tetralogía de Fallot
3: Eliminación e
Dominio:
Intercambio Clase: 4: F. Respiratoria
Deterioro del intercambio del gases 1. Nunca Demostrado

(00030) Ritmo cardiaco
Estado cardiopulmonar Saturación de 2. Raramente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) oxigeno Demostrado Mantener a:
 Cianosis 3.A veces Demostrado
Desequilibrio en la ventilación perfusión
4. Siempre Demostrado Aumentar a:
5. Frecuente Demostrado
Respiración anormal y cianosis
Cuidados cardiacos: agudos

INTERVENCIÓN (NIC): INTERVENCIÓN (NIC):
•Ofrecer medios inmediatos y continuos para llamar al a
enfermera e informar a la familia de que se responderá de •Controlar los electrolitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio, magnesio
inmediato. séricos, según correspondan.
•Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento •Evitar la inserción de una sonda rectal.
ST, según corresponda. •Evitar la formación de trombos periféricos (cambios posturales c/2hrs y administración de
•Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiacos. anticoagulantes en dosis bajas)
•Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos
precipitantes o adventicios.
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la vía aérea INTERVENCIÓN (NIC): Asesoramiento en la lactancia
•Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia

•Abrir la vía aérea, mediante una técnica de elevación de barbilla o pulsión
materna, así como su percepción de la misma.
mandibular, según corresponda.
•Instruir sobre los signos del lactante (bociqueo, succión y estado de
•Mantener en Posición semifowler (para disminuir el retorno venoso y
alerta tranquila)
mejorar la ventilación.
•Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
•Realizar fisioterapia torácica, si esta indicado.
•Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
•Administrar broncodilatadores, según corresponda.
•Explicar las opciones para la extracción de leche.
•Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
•Explicar las opciones para el destete.
•Administrar aire u oxigeno humidificados, según corresponda.
•Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre la lactancia
para ayudar a determinar las características del aporte de leche al
bebe.
1. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACION 2012-2014, NANDA

2. MC CLOSKEY, JOANNE (1999), “CLASIFICACIONES DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA”, NIC, 4ª EDICION, ELSEVIER,
ESPAÑA.
3. MORREAD, SUE, MIRION JHONSON (2005). “CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA”, NOC 3ª EDICION,
ELSEVIER, ESPAÑA
ELABORO:
Trisonomia 18 (Sindrome de Edwards)

Dominio: 2 Nutricion Clase: 1 ingestión

ingesta de nutrientes insuficiente para 1. Grave

1004 Estado nutricional
satisfacer las necesidades metabólicas. 1005 Estado
100801 ingestión 2. Sustancial
nutricional:
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) alimentaria Mantener a:
determinaciones
Defecto congénito bioquímicas
3. Moderadamente
1009 Estado
nutricional: ingestión de 4. Levemente Aumentar a:
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) nutrientes
1612Control de peso 5. Nunca demostrado
1802Conocimiento:
dieta
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición (1100) INTERVENCIÓN (NIC): manejo de líquidos electrolíticos (2080)
• Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías
y proteínas • Pesar a diario y valorar la evolución
• - Realizar una selección de comidas. • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales.
• - Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso. • Administrar líquidos según indicación médica.
• - Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido • Monitorizar el estado hemodinámico.
nutricional y calórico. • Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones.
• - Pesar al paciente a intervalos adecuados. • Valorar las mucosas bucales y piel(sequedad, cianosis e ictericia)
INTERVENCIÓN (NIC): Ayuda para ganar peso (1240) INTERVENCIÓN (NIC):
- Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de

masticación fácil, fórmula mezcladas o comerciales por medio de sonda
nasográstrica o de gastronomía o nutrición parenteral total, según órdenes
médicas.
- Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
- Observar si hay náuseas y vómitos.
- - Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla
convenientemente.
- - Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de
comer, si es necesario.
- - Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
- - Controlar periódicamente los niveles de albúmina, linfocitos y
electrolitos en suero.
ELABORO:
ATRESIA ESOFÁGICA
Dominio: 2 nutrición Clase: 1 ingestión

Patrón de alimentación ineficaz de lactante 1. Nunca Demostrado

(00107)
-Estado nutricional 2. Raramente Demostrado
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) 1004 Ingesta de alimentos Mantener a:
- Retraso neurológico 100402 3. A veces Demostrado
- Defecto orofaríngeo
- Prematuridad
- Incapacidad para coordinar la succión la
deglución y la respiración
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados al lactante (6820) INTERVENCIÓN (NIC): manejo de la nutrición 1100
• Monitorizar peso y talla del lactante.  Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades
• Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de nutricionales
desarrollo.  Realizar ayuda a los pacientes con los cuidados orales antes de comer
• Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.  Ajustar la dieta según sea necesario
• Proporcionar estimulación visual, auditiva, y cinética.  Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores.  Fomentar técnicas de preparación y preservación de alimentos
INTERVENCIÓN (NIC): administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200 INTERVENCIÓN (NIC): Asesoramiento en la lactancia. 5244
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con • Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia
la duración de la infusión de los nutrientes materna.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central según • Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia
corresponda del centro materna.
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido • Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
los nutrientes correctos, según la prescripción • Instruir sobre las diferentes posiciones para la lactancia.
 Mantener un flujo constante de la solución de NTP • Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Mantener las precauciones universales
ELABORO:
SINDROME DE DIGEORGE
Dominio: 2 salud fisiologica Clase: 3 cardiopulmonar

Disminucion del gasto cardiaco (00029) 1. Gravemente

Percentil de peso por
comprometido
edad
2. Sustancialmente
Transtornos comprometido
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)
Desviacion grave del Mantener a:
congénitos o genéticos 3. Moderadamente
Disminucion de los pulsos perifericos peso normal
comprometido
Ortopnea 4. Levemente Aumentar a:
comprometido
Arrtimias Taquicardia 5. No comprometido
Factores hereditarios
Disminucion de los pulsos perifericos Cambios en el ECG
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados Cardiacos INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados Cardiacos agudos

 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera

 Monitorizar la aparición de arritmias  Monitorizar las entradas y salidas de diuresis y el peso diario
 Monitorizar el estado cardiovascular.  Monitorizar el estado neurologico
 Monitorizar el estado respiratorio.  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto  Evaluar el dolor torácico
cardiaco
 Evaluar cualquier episodio de dolor
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo del shock Cardiaco 4254 INTERVENCIÓN (NIC):
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos
adverticios
 Observar los signos y síntomas de la disminución del gasto cardiaco
 Mantener la precarga optima por administración de liquidos i.v o diuréticos
 Observar los tiempos de coagulación en los estudios
 Favorecer la reducción de la precarga con vasodilatadores inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o balón intraortico
ELABORO:
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Dominio: 02 NUTRICION Clase: 5 HIDRATACION

Riesgo de desequilibrio electrolitico 1. Nunca Demostrado

-602 hidratacion
• turgencia cutanea
• membranas mucosas 2. Raramente Demostrado
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) humedas Mantener a:
- diarrea • globos oculares 3. A veces Demostrado
- volumen de liquido insufuciente hundidos

• diuresis
- vómitos 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
INTERVENCIÓN (NIC): 460 MANEJO DE LA DIARREA INTERVENCIÓN (NIC): 4120 MANEJO DE LIQUIDOS
• Determinar la historia de la diarrea • Pesar a diario y controlar la evolución

• Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido • Contar o pesar los pañales , según corresponda
nutricional • Realizar un registro preciso de entradas y salidas
• Observar la turgencia de la piel con regularidad • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial
• Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración ortostatica) según sea el caso
• Pesar regularmente al paciente • Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de liquidos
INTERVENCIÓN (NIC): 4140 REPOSICION DE LIQUIDOS INTERVENCIÓN (NIC):
• Administrar líquidos iv según prescripción

• Monitorizar el estado de oxigenación
• Administración de coloides o cristaloides según corresponda
• Monitorizar la respuesta hemodinámica
• Mantener vía permable
ELABORO:
TRISONOMIA 13 O SINDROME DE PATAU

Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 2 lesión física

• patron alimenticio ineficaz del lactante 110201 Aproximación 1. Grave
01103 cutánea
Curación de la herida 110202 Resolución de 2. Sustancial
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) la supuración purulenta Mantener a:
- trastorno genetico 110203 Resolución de 3. Moderadamente
las secreción serosa de
la herida 4. Levemente Aumentar a:
110204 Resolución de
la secreción 5. Nunca demostrado
- labio leporino o paladar hendido sanguinolenta de la
- mal formaciones abdominales herida
- mal formaciones de las extremidades
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados de las heridas 3660 INTERVENCIÓN (NIC): Monitorización de los signos vitales 6680
• Anotar las características de la herida. • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Anotar las características de cualquier drenaje producido. • Observar la presencia y calidad de los pulsos.
• Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas. • Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Aplicar un ungüento adecuado a la piel / lesión si procede. • Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
• Vendar de forma adecuada. • Observar si hay cianosis central y periférica.
INTERVENCIÓN (NIC): Apoyo a la familia 7140 INTERVENCIÓN (NIC):
• Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores

cuidados posibles.
• Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad
del paciente.
• Determinar la carga psicológica para la familia que tiene el
pronóstico.
• Ofrecer una esperanza realista.
• Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
ELABORO:
SINDROME DE DOWN
Dominio: 4 actividad/reposo Clase: 4 respuestas cardio/pulmona.

1. Grave.
Patrón respiratorio ineficaz (2301) Respuesta a la 130203 Verbaliza
(00032) medicación sensación de control 2. Sustancial. Mantener a:
130210 Adopta
– Trastorno neuromuscular. conductas para reducir el 3. Moderado.
– Dolor. estrés Elevar a:
– Cansancio.– Proceso inflamatorio.– Inmadurez 190903 Colocación de Leve.
4.
neurológica. barreras para prevenir
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) caídas. Ninguno.
5.
1101 Integridad
– Disnea, dificultad respiratoria, taquipnea,
cianosis, aleteo nasal, tos, cambios en la
profundidad de la respiración, etc.
INTERVENCIÓN (NIC): 5230 Aumentar el afrontamiento INTERVENCIÓN (NIC): 6490 Prevención de caídas, 6610 Identificación de riesgos
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos, percepciones y • Planificar las actividades de disminución de riesgos
miedos respecto a su hijo enfermo. • Determinar los recursos disponibles para disminuir los factores de riesgo.
• Escucha activa • Bloquear las ruedas de la cama, camillas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
• Información preparatoria: sensorial • Utilizar la técnica adecuada para trasladar, movilizar o incorporar al paciente.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, • Utilizar dispositivos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está
tratamiento y pronóstico. indicado.
• Potenciación de la seguridad • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama
• Fomentar la implicación familiar.
• Facilitar las salidas constructivas a los problemas.
• Ayudar a los padres a buscar respuestas positivas.
INTERVENCIÓN (NIC): 3540 Prevención de las úlceras por presión INTERVENCIÓN (NIC):
• Vigilar y registrar el estado de la piel diariamente.

• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración,
drenaje de heridas y orina o heces.
• Cambios posturales cada dos horas.
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas u otros
dispositivos para evitar lesión en los puntos de presión.
• Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
• Higiene e hidratación adecuada de piel y mucosas
ELABORO:
infección respiratoria aguda

Dominio: 3 eliminación e intercambioClase: 4 función respiratoria

Patrón respiratorio ineficaz 1. Nunca Demostrado

Mantener el estado
- Profundidad de la
respiratorio y la
respiración 2. Raramente Demostrado
ventilación
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) frecuencia y ritmo
- Paciente inmunosuprimido respiratorio 3. A veces Demostrado
- Hipoxia - Capacidad
respiratorio 4.Frecuente Demostrado
- Lentitud de reflejos
- Disnea
- Esquema de vacunación incompleta
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo y control de la respiración INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la respiración

• Monitorizar los niveles de oxigeno en la sangre arterial • Administrar oxigeno a través de campana cefálica , puntas nasales y cánula endotraqueal y
• Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la ventilación mecánica si fuese necesario
respiración • Evaluar la eficacia de la oxigenoterapia a través de la oximetría de pulso y resultados de
• Observar los movimientos torácicos y la simetría sangre arterial
• Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o • Vigilar el aumento y disminución de presión inspiratoria y parámetros ventilatorios
ausencia de ventilación y sonidos anormales
• Realizar maniobras de reanimación
INTERVENCIÓN (NIC): Administración de oxígeno INTERVENCIÓN (NIC):
• Estar familiarizado con la fisiopatología de la enfermedad.

• Iniciar intervenciones según indicación.
• Reconocer los signos y síntomas del SDR.
• Conocer las complicaciones de la ventilación mecánica.
• Reconocer la importancia del destete de parámetros del
respirador y del oxígeno
ELABORO:
Ano imperforado
Dominio: 04 eleminacion intercambio Clase: 04 f. gasrointestinal

Etiqueta (problema) (P 00046. Riesgo de deterioro 1. Nunca Demostrado

de la integridad cutánea r/c Resequedad
Estreñimiento 2. Raramente Demostrado
1004función
gastrointestinal Mantener a:
- Distención abdominal Irritabilidad 3. A veces Demostrado
- Indigestión
- obstrucción Apariencia
110007eliminacion 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) intestinal
Obstrucción 5. Siempre Demostrado
- Distención abdominal
- Incapacidad de eliminación de heces
Dolor persistente
- Indigestión
INTERVENCIÓN (NIC): incontinencia intestinal INTERVENCIÓN (NIC): Vigilancia de la piel

• explicar le etiología del problema y el fundamento de las • Vigilar el color de la piel.

acciones • - Comprobar la temperatura de la piel.
• - comentar los procedimientos y los resultados esperados • - Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
• - mantener la cama y la ropa limpia • - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
• - controlar las necesidades dietéticas y los líquidos • - Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
• - administración de medicamentos piel, si procede
• - intervención quirúrgica
INTERVENCIÓN (NIC): INTERVENCIÓN (NIC): Aspiración de las vías aéreas. 3160
- Identificar síntomas secundarios - Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

- Informar acerca del procedimiento de desinpactacion - Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Manejo de la obstrucción - Proporcionar sedación según corresponda.
- Vigilancia de signos y síntomas - Hiperoxigenar con oxigeno al 100%
- Vigilar la existencia de peristaltismo - Usar precauciones universales.
- Observar si hay signos y síntomas peritonitis
ELABORO:
Luxación congénita de cadera

Dominio: 4 act/rep Clase:2 act/reposo

Deterioro de la movilidad física Soporta el peso 1. Gravemente

(00085) comprometido ( )
Camina con marcha
2.
Sustancialmente
Ambular eficaz comprometido ( )
(0200) Mantener a:
3.
Camina a paso eficaz Moderadamente
Alteración de la integridad de la estructura ósea. Aumentar a:
Luxación de cadera-femur comprometido ( )
Camina distancias cortas 4.
Levemente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (Signos y Síntomas) Anda por la casa
comprometido ( )
5.
Alteración de la marcha
Dificultad para girarse
Disminución de las habilidades motoras gruesas No comprometido ( )
Inestabilidad postural
INTERVENCIÓN (NIC): Fomento del ejercicio (0200) INTERVENCIÓN (NIC): Terapia de ejercicio: de ambulación (0221)
- Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
en la salud.
- Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los
- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
ejercicios o la necesidad de los mismos.
- Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según
del programa de ejercicios.
tolerancia.
- Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
mantenimiento del programa de ejercicios.
- Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su
nivel de salud, en colaboración con el médico y / o fisioterapeuta.
INTERVENCIÓN (NIC): Prevención de caídas(6490) INTERVENCIÓN (NIC):
- Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la

posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las
posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
- Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para
conseguir una deambulación estable.
- Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
ELABORO:
Meningocele

00046. Riesgo de deterioro de la integridad 1004Estado nutricional 1. Nunca Demostrado

cutánea r/c  Resequedad
la parálisis de miembros inferiores 2. Raramente Demostrado
1101Integridad tisular:
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E)  Irritabilidad Mantener a:
piel y membranas
 parálisis de miembros inferiores mucosas 3. A veces Demostrado
 alteración estado nutricional

 humedad 4. Frecuente Demostrado Aumentar a:
 Invasión de las estructuras corporales.
 Destrucción de las capas de la piel (dermis).
 Alteración de la superficie de la piel
(epidermis).
INTERVENCIÓN (NIC): Cambio de posición INTERVENCIÓN (NIC): Vigilancia de la piel

- Girar mediante la técnica de hacer rodar troncos. - Vigilar el color de la piel.

- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si - Comprobar la temperatura de la piel.
procede. - Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es - Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
el caso. - Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la
- Colocar un respaldo, si procede. piel, si procede
- Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del
corazón, para mejorar el retorno venoso, si procede.
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de la nutrición INTERVENCIÓN (NIC):
- Realizar una selección de comidas.

- Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
- Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
- Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
- Pesar al paciente a intervalos adecuados.
ELABORO:
Onfalocele

Deterioro de la integridad cutánea. 1. Nunca Demostrado

 Integridad de la
1101Integridad tisular:
piel y membranas
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS)(E) piel. Mantener a:
mucosas
3. A veces Demostrado
 Defecto congénito.
 Presencia de hernia visceral cubierta por
membrana peritonea.
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados de las heridas 3660 INTERVENCIÓN (NIC): Consejo genético 5242
 Despegar los apósitos y el esparadrapo.  Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo  Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
drenaje, color, tamaño y olor.  Determinar el propósito, los objetivos y la agenda del paciente para la sesión de consejo
 Medir el lecho de la herida. genético.
 Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas
mucosas.
INTERVENCIÓN (NIC): Control de infecciones 6540 INTERVENCIÓN (NIC):
 Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices

de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los
pacientes.
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
ELABORO:

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