INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

SECRETARÍA DE SERVICIOS EDUCATIVOS

DIRECCIÓN DE APOYOS A ESTUDIANTES
DIVISIÓN DE PRESTACIONES Y ATENCIÓN A LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A LA SALUD
Cédula de chequeo PrevenIMSS en IPN 2024/1

ALUMN@: OLIVER DIEGO MALO DOMINGO F. NACIMIENTO: 27/02/2008 F. CHEQUEO:

PLANTEL: CECyT No. 12 JMMP CURP: MADO080227HMCLMLA4 BOLETA: 2024120682

NSS: 12230861010 CLÍNICA UMF: HGZMF 76 Xalostoc

I. Módulo de Promoción a la Salud

Cartilla nacional de salud Tiene cartilla Si ( ) No (X) No lo trae ( ) Se le otorgo ( )

Tema "Alimentación correcta" Sesión o plática Si (X) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No (X)

Tema "Actividad física" Sesión o plática Si (X) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No (X)

Tema "Salud bucal" Sesión o plática Si (X) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No (X)

Tema "Salud sexual" Sesión o plática Si (X) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No (X)

Tema "Prevención y adicciones" Sesión o plática Si (X) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No (X)

II. Módulo de Evaluación Nutricional

Peso: 44 Talla: 1.67 Cintura: 78 IMC: 15.7
(Escribir en kilos y gramos) (Escribir en metros y centímetros)

Valor nutricional: Bajo peso (X) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Ac. Fólico: Si ( ) No (X)

III. Módulo de Esquema de Vacunación

"Primera Dosis", "Segunda Dosis", "Tercera Dosis", o "Dosis Refuerzo" aplicadas con previa valoración

Toxoide TD 1°: Hepatitis B Influenza -------------

Tetános y Difteria
PD, SD, TD, DR PD, SD DR

IV. Módulo de Prevención y Control de Enfermedades

Placa Bacteriana: Si ( ) No ( ) Cepillo Dental: Si ( ) No ( ) Hilo Dental: Si ( ) No ( )

(Instruir en la técnica otorgando pastilla) (Instruir en la técnica y otorgar cepillo dental) (Instruir en la técnica)

V. Módulo Detección de Enfermedades

(para mayores de 20 años)

Glucosa: Ayunas ( ) Casual ( ) Cifra de Glucosa: Sospecha ( ) Prediabetes ( )

Escribir valor mg/dl. Marcar X=SI

TA: Sospecha HAS ( ) Pre HAS ( ) Colesterol: Sospecha HTC ( )

Escribir valor mmHg Marcar X=SI Escribir valor mg/dl. Marcar X=SI

Detección de Agudeza Visual: OD ( / ) OI ( / ) Normal ( ) Sospechoso ( ) Usa lente ( )

Realización de detección de VHC ( ) Realización de detección de VIH ( ) Realización de detección de tamizaje de salud mental( )
Marcar X=SI

VI. Módulo de Salud Sexual y Reproductiva

Entrega de Condón número: 1 Orientación sobre el uso del condón: Si (X) No ( )
(Número de condones como recordatorio de prevenir ITS) (Orientación sobre uso correcto y consistente del condón masculino)

30/11/2023 11.11 PM Page 1 of 1