EXAMEN MÉDICO LABORAL

FECHA
Día Mes Año

Nombre: Puesto:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Edo Civil Domicilio: Colonia
Edo/Mun: CP _________ Escolaridad Teléfono:
Antecedentes heredo familiares :
Diabetes No ( ) Sí ( ) Quién: Hipertensión No ( ) Sí ( )
Cardiopatías No( ) Sí ( ) Quién: Cáncer No ( ) Sí ( )
Otros:
Antecedentes personales no patológicos

Vacunación completa (incluido Covid) Sí ( ) No( )

Deportes No( )Sí ( ) Cual Grupo Sanguíneo
¿Cómo considera su alimentación? Excelente Buena Regular Mala
Alcoholismo No( ) Sí ( ) Tabaquismo No( ) Sí ( ) Toxicomanías No( ) Sí ( )
Antecedentes personales patológicos
Cirugías No ( ) Sí ( ) Cuáles:
¿A qué edad fue? ¿Tuvo alguna secuela?
Fracturas No ( ) Sí ( ) Cuáles:
¿A qué edad fue? Tratamiento requerido:
Transfusión No( ) Sí ( ) Órgano:
Alérgicos No ( ) Sí ( ) Medicamento
Enfermedades Crónicodegenerativas No ( ) Sí( ) Cuáles
Tratamientos
Antecedentes Médico laborales
Empleo Anterior/Actual Puesto: Duración
¿Se incapacitó? Sí ( ) No( ) Motivo:
Empleo Anterior Puesto: Duración
¿Se incapacitó? Sí ( ) No( ) Motivo:
Empleo Anterior Puesto: Duración
¿Se incapacitó? Sí ( ) No( ) Motivo:
EXPLORACIÓN FISICA.
Peso: Kg Talla: mts IMC Perimetro Abdominal cm
T.A. ______/______ FC:_________lpm FR: _______rpm Temp. °C
Exploración Neurológica
Alteraciones Neurológicas No ( ) Sí ( ) Cuál:
Exploración oftálmica
Reflejos pupilares normales No ( ) Sí ( ) Agudeza visual (sin lentes):

Discromatopsias No ( ) Sí ( ) OI. 20/____ OD. 20/____ Binocular:20/____

Estrabismo No ( ) Sí ( ) Agudeza visual (con lentes):

Usa Lentes No ( ) Sí ( ) OI. 20/____ OD. 20/____ Binocular:20/____

Membranas Timpánicas Integras No ( ) Sí ( ) Romberg Negativo Positivo
Exploración cardiopulmonar
Ruidos cardiácos de adecuada intensidad y ritmo No( )Sí( ) Soplos No( ) Sí( ) Alteraciónes No( ) Sí( )
Cuál:_______________________________________________________________________________________
Campos Pulmonares Adecuada ventilación No ( ) Sí ( ) Alteraciones No ( ) Sí ( )
Cuál:_______________________________________________________________________________________
Exploración de abdomen
Peristalsis Normal No ( ) Sí ( ) Hernias: pared abdominal/Región inguinal No ( ) Sí ( )
Ubicación de Hernia:_________________________________________________________________________
Exploración de Extremidades
Hombros con arcos de movilidad completos Sí ( ) No ( )
Cuál:_______________________________________________________________________________________
Extremidades Inferiores con arcos de mov compeltos Sí ( ) No( ) Lasegue positivo No( ) Sí( )
Cuál:_______________________________________________________________________________________
Genito urinarios y Ginecobstétricos
Edad de IVSA ETS No ( ) Sí( ) Cuál
Gestas Partos Cesáreas Abortos

Por medio del presente hago constar que se realicé examen médico al
C:__________________________________________________________________________________________
encontrándolo con los siguientes diagnósticos clínicos:

Nombre, firma y sello del médico que realizó examen Nombre y firma del Examinado.

Cédula Profesional:
Universidad: