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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

SECRETARA DE SERVICIOS EDUCATIVOS


DIRECCIN DE SERVICIOS ESTUDIANTILES
DEPARTAMENTO ATENCIN A LA SALUD

Cdula de chequeo de PrevenIMSS-IPN


ALUMN@: DIANA VANESSA GMEZ SIMN FECHA NACIMIENTO: 12/10/1997 F. CHEQUEO: 11/10/2017

PLANTEL: ESEO GOSD971012MDFMMN0 BOLETA: PE18022280


CURP: 7
NSS: 26179769901 CLINICA: 25

I. Mdulo de Promocin a la Salud


Cartilla Nacional de salud Tiene cartilla Si ( ) No ( ) No lo trae ( ) Se le otorgo ( )

Tema "Alimentacin correcta" Sesin o pltica Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )

Tema "Actividad fsica" Sesin o pltica Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )

Tema "Salud bucal" Sesin o pltica Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )

Tema "Salud sexual y Sesin o pltica Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )

Tema "Prevencin y adicciones" Sesin o pltica Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )

II. Mdulo de Evaluacin Nutricional


Peso: Talla: Cintura: IMC:

Valoracin nutricional: Bajo peso ( ) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Ac. Flico: Si ( ) No ( )

III. Mdulo de Esquema de Vacunacin

Toxoide TD 1: No se aplico Ao: Dosis:

IV. Mdulo de Prevencin y Control de Enfermedades

Cepillo Dental: Si ( ) No ( ) Tableta Reveladora: Si ( ) No ( ) Uso del Hilo Dental: Si ( ) No ( )

V. Mdulo de Deteccin de Enfermedades


Diabetes Sospecha DM: Hipertensin: Sospecha HAS:

Hipercolesterolemia: Sospecha HTC: Trigliceridos: Sospecha TGC:

Deteccin de Agudeza Visual: OD ( ) OI ( ) Normal ( ) Sospechoso ( ) Usa lente ( )

VI. Mdulo de Salud Sexual y Reproductiva


Entrega de condones: Si ( ) No ( ) Nmero de condones entregados: Orientacin sobre el uso del condn: Si ( ) No ( )

Observaciones NINGUNA

NOTA: Recuerda que es obligatorio que nos proporciones tu Numero de Seguridad Social y Clinica, de lo contrario no ser posible

11/10/2017 8.08 PM Page 1 of 1