Jurisdicción Sanitaria IX Molango

Depto. Atención Integral

Salud Materna y Perinatal

Formato de Notificación Inmediata de Morbilidad Materna y Perinatal

Fecha: Hora:

Datos Generales
Nombre Completo: Edad:
Domicilio: Control prenatal en:
Antecedentes
Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos: Ultimo Evento Obstétrico:
(Aborto, Parto, Cesárea) Lugar de Atención Fecha

Cesárea previa debido a: Fecha:

Alergias No ( ) SI ( )especifique: Violencia Familiar NO (_) SI (_) Consumo Drogas No (_) SI ( )especifique:

Datos del Embarazo, Parto o Puerperio

Embarazo de: SDG / Trabajo de Parto NO ( ) SI ( ): Dilatación: cm Borramiento: % / Días de Puerperio: días

Edema NO ( ) SI ( ) Proteínas NO ( ) SI ( ) Sangrado Aprox. ml Otros síntomas:

Ta: mmHg FC: lpm FR: rpm Temp. °c FCF: lpm

Diagnósticos:

ESTABLE SI () NO () / ¿ES MORBILIDAD MATERNA EXTREMADAMENTE GRAVE? SI ( ) NO ( )

Manejo Inicial
Canalizada SI (_) NO (_) /Sonda Foley SI (_) NO (_)
MEDICAMENTOS (#dósis): Ninguno (___) / Indometacina 100mg Sup. (_) / Metildopa 250mg tab (__) /Hidralazina 10mg tab (__) / Nifedipino10 mg cap. (__)/
SulfatoDeMagnesio 1gr Amp/ Oxitocina 5 UI/ml (_) / Dexametasona 8 mg iny. (__) / OTROS: _______________

Referida a H. Tlanchinol ( ) H. IMSS Zacualtipán ( ) H. Regional ( ) H. IMSS Zacatipan ( ) H. General Pachuca ( )

Traslado en Ambulancia ( ) Auto Particular ( ) Auto de Presidencia ( ) Servicio Público ( ) Otro(Especifica):

Nombre y Cargo del Notificante Unidad que refiere: