Código: FTH.

128
TALENTO HUMANO/ SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO
Versión: 2

FORMATO PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Página: 1 de 2

Todas las secciones de este permiso deben ser completados, publicadas en un lugar visible y ser devueltos a la División de Planta Física

Nombre de los Trabajadores: Fecha de Elaboración:

Tiempo de duración:

Fecha de Expiración:

Descripción del Método de Comunicación:

Nombre del Observador 1 y 2:

Nombre del Supervisor: Descripción de los Equipos de Emergencia:

Breve descripción del Área

Propósito del Trabajo

Riesgos Potenciales
TIPO SI NO DESCRIPCIÓN
Materiales Corrosivos
Materiales Inflamables
Materiales Tóxicos
Elementos Físicos (Partes Motoras ,
electricidad)
Otros (Indicar en la descripción)
Desconocidos
Ninguno

ATMÓSFERAS DE RIESGO
REQUERIDO HORA LECTURA CALIBRADO Nombre de la
TIPO Persona
SI NO SI NO
Contenido de Oxigeno
(Rango Aceptable 19,5% - 23,5%)

Vapores Tóxicos e Inflamables

(Límite de explosividad LEL < 10%)

Monóxido de Carbono
CO < 12,5 PPM
Contenido de H2S < 5 ppm
Temperatura del Área
 Código: FTH.128
TALENTO HUMANO/ SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO
Versión: 2

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CONTROL DE MEDICIONES / REQUERIMIENTOS PREVIOS

REQUERIDO
TIPO OBSERVACIONES ACCIÓN
SI NO
¿Fueron inspeccionados los tanques o áreas antes de
su ingreso?
¿Están limpios?
¿Fueron purgados?
¿Fue desconectado la fuente principal de energía?
¿Se verificó las condiciones del equipo?
¿Se dispone de los equipos de seguridad?
¿Están cerrados los desagües y válvulas de
alimentación?
¿Las líneas de entrada fueron bloqueadas?
¿Existe una válvula de nitrógeno?
¿Existe un sistema de extracción de aire?
¿Se requiere usar el equipo de ventilación forzada?

¿El área o los alrededores están marcados?

¿Está disponible un sistema de rescate?
¿Está disponible las M.S.D.S*?
¿Fue notificada la realización del trabajo? ¿A quién?

¿Están claras las indicaciones e instrucciones?

Instrucciones especiales de control
*M.S.D.S=Material safety data sheet ó Ficha de Datos de Seguridad
l EQUIPOS DE PROTECCIÓN
REQUERIDO
TIPO OBSERVACIONES
SI NO
Guantes
Delantal
Mascarilla con filtros especiales
Extintor de incendios
Tapabocas
Equipo de Aire Autocontenido
Protectores Auditivos
Traje Tyvex
Sistema de Comunicaciones
Candados para Bloqueo
Eslingas y arneses
Botas o calzado de seguridad
Lentes de seguridad o monogafas
Casco de seguridad
Otros (Indicar)

Indicar si se requieren permisos adicionales Sí son necesarias otras precauciones, favor

señalarlas:

TRABAJADOR OBSERVADOR # 1 OBSERVADOR # 2

SUPERVISOR JEFE DE DIVISIÓN COORDINADOR SST

DE PLANTA FÍSICA
CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS

1 November 16 de 2017 Creación del documento

Modificación del nombre del subproceso SYSO (Seguridad y

2 Agosto 25 de 2017
Salud Ocupacional) por Seguridad y Salud en el Trabajo.