Registro Permiso Trabajo Interno (PTI) RE-SSO-014

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN – SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

Fecha:04/12/12 Versión :04 Página 1 de 1

EQUIPO / ÁREA A INTERVENIR: FOLIO N°

RESPONSABLE DE LA EJECUCION DEL TRABAJO:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A EJECUTAR: TRABAJOS ELÉCTRICOS TRABAJOS EN PRESENCIA DE MATERIALES Y/O
ATMOSFERAS INFLAMABLES

TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS TRABAJOS EN PRESENCIA DE VAPORES O GASES

TÓXICOS
OTROS (ESPECIFICAR

DURACIÓN:
DESDE: ___/ ____/ 20___ HORA: H ASTA: ___/ ____/ 20___ HORA:
SÍ NO NC OBSERVACIONES / METODO DE CONTROL
1. CONDICIONES DEL AREA y/o EQUIPO INVOLUCRADO
SE REQUIERE INSPECCIONAR ANTES DE LA EJECUCION DEL TRABAJO
SE REQUIERE FUERA DE SERVICIO y/o DESENERGIZADO
SE REQUIERE BLOQUEADO CON TARJETA DE SEGURIDAD
SE REQUIERE ZONA DE TRABAJO y/o TRÁNSITO LIBRE DE MATERIALES.
SE REQUIERE ILUMINACIÓN ADICIONAL
SE REQUIERE VENTILACIÓN FORZADA
SE REQUIERE EQUIPOS O ACCESORIOS ESPECIALES.
SE REQUIERE LA PRESENCIA DE ALGÚN ESPECIALISTA PERMANENTE
OTROS (ESPECIFICAR)

2. IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS POTENCIALES

ABRASIONES
ATMÓSFERA INFLAMABLE / VAPORES O GASES TÓXICOS
CAÍDAS AL MISMO NIVEL
CAÍDAS A DISTINTO NIVEL
CAÍDAS DE MATERIALES
CORTES
DERRAMES
DESMORONAMIENTO
ESTRÉS TÉRMICO ( Exposición a T° < a 0° o > a 40°C)
INCENDIO / EXPLOSIÓN
INTOXICACIÓN
LESIÓN OCULAR
QUEMADURAS TÉRMICAS / QUÍMICAS
DAÑO AUDITIVO
CONTACTO CON ENERGIA ELÉCTRICO
SOBREESFUERZOS
TORCEDURAS
ATRAPAMIENTO EN PARTES MOVILES
ATROPELLAMIENTO
OTROS (ESPECIFICAR)

3. REQUERIMIENTOS DE COMPETENCIAS FISICAS ESPECIALES / EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL / ELEMENTOS CONTRA INCENDIO
REQUIERE EXAMEN MEDICO DE COMPETENCIA FISICA (ALTURA - ESPACIOS
CONFINADOS – OTROS) Especificar
REQUIRE ROPA DE TRABAJO ESPECIAl; Especificar
REQUIERE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ESPECIAL
REQUIERE EPP ESPECIAL PARA TRABAJOS EN ALTURA – ESPACIOS CONFINADOS
– ELECTRICOS – QUIMICOS – OTROS; Especificar
REQUIERE EQUIPOS CONTRA INCENDIO ADICIONAL Tipo : Cantidad:
REQUIERE ELEMENTOS PRIMEROS AUXILIOS (Botiquín - Camilla – Otros)
REQUIERE SEÑALETICA DE ADVERTENCIA (Letrero, Cinta, Conos, Otros) :
OTROS (Especificar)

4. CAPACITACION / INFORMACIÓN / EMERGENCIAS

REQUIERE INSTRUCTIVO PROPIO PARA EJECUTAR EL TRABAJO
REQUIERE CAPACITACION ESPECÍFICA SOBRE ACTUACIÓN ANTE SITUACIONES
DE EMERGENCIAS (Uso Extintores, Derrame Prod. Químicos, Evacuación, Otros)
OTROS (Especificar)
5. OTRAS OBSERVACIONES

RESPONSABLE EFECUTAR TRABAJO SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO POR PARTE DE COLUN DEPTO. PREVENCIÓN DE RIESGOS COLUN

NOMBRE y FIRMA NOMBRE y FIRMA NOMBRE y FIRMA

ORIGINAL : Responsable de la Ejecución del Trabajo 1ra. COPIA : Supervisor Responsable del trabajo por parte de Colun 2da. COPIA: Jefe del Área a intervenir 3ra. COPIA: Depto. Prevención de Riesgos