SISTEMA INTEGRADO DE GESTION GERENCIA DE OPERACIONES

VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN

CONSORCIO FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO
SAN MIGUEL 01 4/4/2016
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADO SGSST-FT-CSM-005

Aplicable a cualquier trabajo en recintos cerrados (estanques, cámaras, excavaciones profundas, o cualquier espacio cerrado que tenga entrada o salida limitada) que presente riesgos;
los que deben ser correctamente evaluados y controlados antes y durante las operaciones que en ellos realicen los trabajadores. La presencia o generación de gases tóxicos, inflamables
o explosivos y la deficiencia de oxigeno, son las principales causas de muerte en estos tipos de ambientes.
1.- Datos Principales
Proyecto: Fase:
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en Espacio Confinado:

Fecha: Hora de Emisión del permiso: Hora de Vencimiento del permiso:

Supervisión Técnica Autorización

Maestro de Obra / Capataz Ingeniero Residente / Ingeniero de Campo

Firma: Firma:

2.- Peligros y Riesgos, Medidas de Seguridad

Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control

Deficiencia de SI NO Cumple Contactos SI NO Cumple

Oxígeno (19,5-22 %) eléctricos

Gases o Vapores
Inflamables (0 % ) Atrapamientos

Gases o Vapores Peligros

Tóxicos Mecánicos
Riesgo de Incendio Temperatura

3.- Inspección del Área

Precauciones de Seguridad SI NO N/A SI NO N/A

¿Se bloquearon/aislaron todas las instalaciones necesarias? ¿La iluminación es adecuada?

¿Está disponibe el equipo de ventilación adecuado? ¿Hay Equipos de respuesta ante una
emergencia?
¿Todos los equipos tienen Puesta a
¿Están disponibles los instrumentos para monitoreo de Tierra?
condiciones atmosféricas?
¿Los materiales peligrosos fueron removidos? ¿Se cuenta con personal vigía capacitado?

¿Se realizó el cierre eléctrico y

¿Se Señalizo con carteles de advertencia, barreras de
etiquetaje de la maquinaria y los
entrada, etc?
sistemas eléctricos?
Otros:
¿Dispositivo mecánico disponible para rescate en espacios
de más de 1,5 mts de profundidad (por ej., trípode)?

Equipos de Proteccion requeridos SI NO N/A SI NO N/A

Equipo de Respiración Autónoma Equipo de Rescate

Respiradores Tipo__________________________ Uso de equipos de protección personal

Arnés y Cuerda de Vida Otros:

Equipos de Comunicación

4.- Nombre del personal autorizado para realizar Trabajos en Espacios Confinados

Apellidos y Nombres Cargo Firma

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

5.- Sugerencias y Recomendaciones

* Este permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo.