FORMULARIO ÚNICO DE TRAMITE (FUT)

RM N° 0445‐2012‐ED
DISTRIBUCIÓN
I. RESUMEN DE SU PEDIDO: GRATUITA

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

DIRECTOR UGEL CAJABAMBA

III. DATOS DEL
SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Materno: Nombres:
Apellido Paterno:
Persona Juridica

Razón Social:
Tipo de Documento: RUC: C.E.:
D.N.I.:

IV DIRECCIÓN:

TIPO DE VIA Avenida:

Jiron: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la Vía:

Nº de lo In Piso: M Lote: K Sect

Inmueble:
Tipo de Zona: c te z. m or:

Barrio: X Pueblo Unidad Conj. Habitacional: AA.HH.:

Urbanización: Residenci Zona Centro Poblado: Caserio:
Sector: Grupo: Fundo: Otros(especificar):

Nombre de la
Zona:

Referencia:

Departamento: CAJAMARCA Provincia: CAJABAMBA Distrito: CAJABAMBA

Autorizo se me notifique al
Teléfonos:
siguiente correo electrónico

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDMENTOS DEL PEDIDO:

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1.-
2.-
3.-

LUGAR Y FECHA FIRMA DE USUARIO

Para consultar sobre su trámite ingrese a: www.regioncajamarca.gob.pe/portal/mad/expediente/consulta