FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: RECLAMO SOBRE LA REMUNERACIÓN DEL MES DE NOVIEMBRE DEL 2023

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:DIRECTOR DE LA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION AMAZONAS

III. DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Apellido Paterno: ZABALETA Apellido Materno: LOPEZ Nombres: LLISELI

Persona Juridica:

Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 74566569 956406568
RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía:

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado: X

Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar):

Nombre de la zona: LA UNION

Referencia: FRENTE AL CAMPO DEPORTIVO

Departamento: AMAZONAS Provincia: LUYA Distrito: OCUMAL

Autorizo se me notifique al siguiente

Teléfonos: correo electrónico: llizalo94@hotmail.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:

SE ESTA REALIZANDO EL RECLAMO SOBRE LA REMUNERACION CORRESPONDIENTE AL MES DE

NOVIEMBRE DEL AÑO 2023.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

COPIA DE DNI
BOLETA DE PAGO DEL MES DE NOVIEMBRE

LA UNION 02 DE ENERO DEL 2024

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO