ANEXO N° 08: MATRIZ DE MITIGACIÓN DE RIESGOS

PLAN DE SUPERVISIÓN N°: 0011804

ESTABLECIMIENTO: (00004370) HOSPITAL BELEN - LAMBAYEQUE
DIRECCIÓN: AVENIDA AV. RAMON CASTILLA Nº 597 AV. RAMON CASTILLA Nº 597 LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE

DISA: LAMBAYEQUE
RED: NO PERTENECE A NINGUNA RED
MICRORED: NO PERTENECE A NINGUNA MICRORED
UNIDAD EJECUTORA: HOSPITAL BELEN - LAMBAYEQUE
CATEGORÍA: II-1
FECHA Y HORA: 06/09/2023 08:30
SUPERVISORES: Susana Ysabel Castro Mendoza, Gabriel Arce Reátegui
EVALUACIÓN: Minimiza || Trasfiere || Asume

EVALUACION DEL
CÓDIGO VERIFICADOR INCUMPLIDO / MEDIDAS ORIENTADAS A MITIGAR EL RESPONSABLE DE LA
N° EJE RIESGO DETALLE DE LA OBSERVACIÓN
VERIF OTRAS OBSERVACIONES RIESGO FISCALIZACIÓN
(SUPERVISIÓN)

C089 - Gestión de Evaluación de la Calidad

1 V_4555 La IPRESS cumple con
garantizar la calidad del oxígeno
medicinal en el proceso de
generación de oxígeno medicinal
hasta que es recibido por el
usuario de los servicios de salud,
asegurando una concentración
del oxígeno medicinal en tomas
murales (puntos cama) no menor
del 93% y el monitoreo del límite
de impurezas. (Ver anexo 07:
Control de Calidad)
06-09-2023: La IPRESS no cumple con
garantizar la calidad del oxígeno medicinal
en el proceso de generación de oxígeno
medicinal hasta que es recibido por el
usuario de los servicios de salud,
asegurando una concentración del
oxígeno medicinal no menor del 93% y el
monitoreo del límite de impurezas.
Durante la visita de fiscalización, se
verifica que la IPRESS cuenta con una
planta de oxígeno medicinal sin marca,
modelo: S30-2S2K, Producción Nominal
15Nm3/h, serie: 21097, actualmente se
encuentra en condición de inoperativo
desde el 29/05/2023. A la solicitud de la
documentación del control de calidad de
la concentración del oxígeno medicinal y
del monitoreo del límite de impurezas de
-Actividad Propuesta:-Actividad La IPRESS no ha remitido el
Propuesta: Se remitió un memorando al Plan de Mitigación de
Servicio de Farmacia para que informe Riesgos ni evidencia
sobre las acciones de acuerdo a las documentaria como
observaciones e informe sobre la respuesta al Informe Inicial
implementación del mismo. de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
-Tipología de Actividad
remitido mediante Oficio
Propuesta:Acción Correctiva
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
-Orientación de la actividad IPRESS asume el riesgo.
propuesta:Transfiere La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
-Equipo Responsable: riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del Servicio
de Farmacia

C112
1 V_4561 La IPRESS cumple con confirmar
en la receta médica la siguiente
información para su
dispensación: a) Nombre y
número de colegiatura del
profesional que la prescribe, así
como nombre y dirección del
establecimiento de salud. Dichos
datos deben figurar en forma
impresa o sellada. b) Nombre,
apellidos y edad del paciente. c)
Denominación común
la producción del oxígeno medicinal,
representante de servicios generales y
Q.F. Leonor Caballero manifiesta que no
se ha realizado. Es preciso señalar que,
de acuerdo al cuaderno de registro de
producción de la planta de oxígeno
medicinal que cuenta la IPRESS, el
equipo inicio funcionamiento desde el
14/01/2022 para el llenado de cilindros de
oxígeno medicinal 10m3 y a través de la
red de distribución a los puntos cama para
las áreas de Neonatología y área COVID-
19 de la IPRESS.
- Gestión de Dispensación de PF, DM y PS
06-09-2023: La IPRESS no cumple con
confirmar en la receta médica la siguiente
información para su dispensación:
dirección del establecimiento de salud
(Dichos datos deben figurar en forma
impresa o sellada), Denominación común
internacional, concentración del
ingrediente farmacéutico activo – IFA,
forma farmacéutica, fecha de vigencia de
la receta. Durante la visita de
fiscalización, se solicitó a la responsable
del servicio de farmacia, las recetas
Involucrados:Coordinadora del Servicio
de Farmacia, Leonor Hortencia Caballero
Long
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando al Servicio de Farmacia para
que informe sobre las acciones de
acuerdo a las observaciones e informe
sobre la implementación del mismo.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:Con MEMORANDO N°
002352-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
DIA [4611431 - 16] SE AUTORIZA
REALIZAR EL MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y/O CORRECTIVO DE LA
PLANTA DE OXÍGEGO MEDICINAL
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 06/03/2024
-Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
memorando al Servicio de Farmacia para Plan de Mitigación de
que informe sobre las acciones de Riesgos ni evidencia
acuerdo a las observaciones e informe documentaria como
sobre la implementación del mismo. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere IPRESS asume el riesgo.

internacional (DCI) y -Entregables:
opcionalmente el nombre de
marca si lo tuviere. d)
Concentración del ingrediente
farmacéutico activo-IFA. e)
Forma farmacéutica. f) Unidad de
dosis, indicando el número de
unidades por toma y día, así
como la duración del tratamiento.
g) Vía de administración. h)
Indicaciones. i) Información
dirigida al profesional Químico
Farmacéutico que el facultativo
estime pertinente. j) Lugar, fecha
de expedición, vigencia de la
receta y firma del facultativo que
prescribe
1 V_4553 La IPRESS cumple con disponer
que la gestión del oxígeno
medicinal se encuentre a cargo
del equipo multidisciplinario
conformado como mínimo por un
representante, ingeniero
biomédico o quien haga sus
veces, del área de servicios
generales, abastecimiento, área
atendidas con fecha 06/09/2023, los
cuales fueron verificadas al azar,
constatándose recetas únicas
estandarizadas que no contenían
información mínima necesaria para
realizar su dispensación por el servicio de
farmacia. Ver imagen fotográfica.
C118 - Gestión de la Dirección
06-09-2023: La IPRESS no cumple con
disponer que la gestión del oxígeno
medicinal se encuentre a cargo del equipo
multidisciplinario. A la solicitud del
documento resolutivo de la conformación
del equipo multidisciplinario, Q.F Leonor
Caballero responsable del servicio de
Farmacia de la IPRESS, manifiesta que
no se ha conformado debido al
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Jefe del Servicio
de Farmacia
Involucrados:Coordinadora del Servicio
de Farmacia, Leonor HOrtencia Caballero
Long
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando al Servicio de Farmacia para
que informe sobre las acciones de
acuerdo a las observaciones e informe
sobre la implementación del mismo. La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
Entregable Final de la Actividad riesgo identificado.
Propuesta:INFORME 000412-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DET-SEFA
[4827596-0] SOLICITANDO LA
IMPRESION DE RECETARIOS SEGUN
NORMATIVA VIGENTE.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 07/03/2024
-Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
memorando al Servicio de Farmacia para Plan de Mitigación de
que informe sobre las acciones de Riesgos ni evidencia
acuerdo a las observaciones e informe documentaria como
sobre la implementación del mismo. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
 -Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere

-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:Jefe del Servicio

de Farmacia

Involucrados:Coordinadora del Servicio

de Farmacia, Leonor Hortencia Caballero
Long

-Entregables:

de calidad, áreas usuarias del
oxígeno medicinal y la UPSS
farmacia, dotándoseles de los
recursos necesarios para su
operatividad y sostenibilidad
desconocimiento normativo.
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:CON INFORME
INFORME N°
000378-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
DEAT-SEFA [4803900 - 0] SE SOLICITA
CONFORMACIÓN DE EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO PARA LA
GESTIÓN DE OXÍGENO MEDICINAL.
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
riesgo identificado.

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:CONFORMO COMITE
SEGUN RESOLUCION DIRECTORAL N°
000574-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L/D
E [4803900 - 4]

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 07/03/2024

2 V_4554 La IPRESS cuenta con 06-09-2023: La IPRESS no cuenta con -Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
Autorización Sanitaria de Autorización Sanitaria de Funcionamiento memorando al Servicio de Farmacia para Plan de Mitigación de
Funcionamiento o autorización o autorización excepcional del proveedor que informe sobre las acciones de Riesgos ni evidencia
excepcional del proveedor de de la planta de oxígeno medicinal y del acuerdo a las observaciones e informe documentaria como
oxígeno medicinal, asimismo oxígeno medicinal gaseoso que cuenta. sobre la implementación del mismo respuesta al Informe Inicial
cuenta con registro sanitario del Asimismo, no cuenta con la resolución del de Fiscalización (supervisión
producto farmacéutico y/o registro sanitario del producto orientativa) 002354-2023-

farmacéutico y dispositivo médico emitido
por la ANM. Durante la visita de
fiscalización, se verifica que la IPRESS
cuenta con una planta de oxígeno
medicinal en condición de inoperativo, sin
marca, modelo: S30-2S2K, Producción
Nominal 15Nm3/h, serie: 21097 A la
solicitud de la documentación de
autorización sanitaria de funcionamiento
del proveedor de la planta o en su defecto
autorización excepcional para el
funcionamiento y uso de la planta de
oxigeno medicinal (dispositivo médico) en
la IPRESS, jefe de servicios generales y
mantenimiento de servicios generales
manifiesta que el equipo fue adquirido por
la GERESA Lambayeque con la
documentación del estudio contable, por
dispositivo médico emitido por la
lo que no cuenta con la documentación
ANM.
solicitada. Es preciso señalar que, de
acuerdo al cuaderno de registro de
producción de la planta de oxígeno
medicinal que cuenta la IPRESS, el
equipo se encuentra inoperativo desde el
29/05/2023. Asimismo, la IPRESS cuenta
con contrato para el abastecimiento de
cilindros de oxigeno medicinal gaseoso
por parte de la empresa Linde Perú, a la
solicitud de la autorización sanitaria de
funcionamiento y registro sanitario del
producto, Q.F. Leonor Caballero
manifestó que no contaba con los
documentos durante la visita pero que los
iba a solicitar al área de contabilidad. Sin
embargo, hasta finalizar la visita de
fiscalización, los documentos no fueron
proporcionados.
C126 - Gestión del Almacenamiento de PF, DM y PS
1 V_4556 La IPRESS cuenta con los 06-09-2023: La IPRESS no cuenta con los
certificados de análisis de cada certificados de análisis de cada lote de
lote de oxígeno medicinal que oxígeno medicinal que recepciona.
recepciona. Durante la visita de fiscalización, se
verifica que la IPRESS cuenta con
contrato para el abastecimiento de
cilindros de oxigeno medicinal gaseoso
-Tipología de Actividad
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Jefe del Servicio
de Farmacia
Involucrados:Coordinadora del Servicio
de Farmacia, Leonor HOrtencia Caballero
Long
SUSALUD-ISIPRESS,
-Entregables:
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
Entregables intermedios de la
ISIPRESS. En tal sentido, la
Actividad Propuesta:Que con INFORME
IPRESS asume el riesgo.
N° La IPRESS deberá realizar
000365-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L- acciones para minimizar el
DEAT-SEFA [4611431 - 11] se remite riesgo identificado.
informe sobre la informacion solicitada
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:en Proceso
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 07/03/2024
-Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
memorando al Servicio de Farmacia para Plan de Mitigación de
que informe sobre las acciones de Riesgos ni evidencia
acuerdo a las observaciones e informe documentaria como
sobre la implementación del mismo. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
 Propuesta:Acción Correctiva

-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere

-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:Jefe del Servicio

de Farmacia

por parte de la empresa Linde Perú, a la Involucrados:Coordinadora del Servicio

solicitud de los certificados de análisis de
de Farmacia, Leonor HOrtencia Caballero
cada lote de oxígeno medicinal
Long SUSALUD-ISIPRESS,
recepcionado por la IPRESS, verificado
remitido mediante Oficio
mediante Comprobante de Entrega N°
-Entregables: N°002568-2023-SUSALUD-
522-0000765 de fecha 04/09/2023 emitido
ISIPRESS. En tal sentido, la
por la empresa Linde Perú por 04 cilindros
Entregables intermedios de la IPRESS asume el riesgo.
de oxigeno medicinal gaseoso al 99.5%
Actividad Propuesta:En Proceso La IPRESS deberá realizar
de 6m3 con el lote N° 2080901803 y
acciones para minimizar el
2090900013, de 7m3 con el lote N°
riesgo identificado.
2080901613 y 2080901723, la Q.F. Entregable Final de la Actividad
Leonor Caballero manifiesta que no Propuesta:En Proceso
cuenta con la documentación solicitada.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 07/03/2024

2 V_4558 La IPRESS cumple con 06-09-2023: La IPRESS no cumple con -Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
garantizar el proceso de garantizar el proceso de almacenamiento administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
almacenamiento del oxígeno del oxígeno medicinal gaseoso según las Unidad de Servicios Generales y Riesgos ni evidencia
medicinal liquido o gaseoso condiciones especiales de acuerdo a su Mantenimiento con la finalidad de que documentaria como
según las condiciones especiales naturaleza y lo establecido en la ficha de realicen las coordinaciones respuesta al Informe Inicial
de acuerdo a su naturaleza, seguridad para asegurar la protección del correspondientes para la compra de las de Fiscalización (supervisión
considerando la ventilación y lo personal. Durante la visita de cadenas y/o argollas a fin de evitar orientativa) 002354-2023-
que establezca las fichas de fiscalización, se verifica que la IPRESS SUSALUD-ISIPRESS,
riesgos y golpes caídas de los cilindros
seguridad para asegurar la almacena cilindros 10 m3 de oxígeno remitido mediante Oficio
según lo establecido en la ficha técnica
protección del personal y la medicinal al costado de la planta de N°002568-2023-SUSALUD-
Linde Perú.
manipulación del mismo oxigeno medicinal en un pasadizo ISIPRESS. En tal sentido, la
protegidos bajo techo. Sin embargo, los IPRESS asume el riesgo.
mismos no cuentan con soportes o -Tipología de Actividad La IPRESS deberá realizar
elementos de fijación a fin de evitar Propuesta:Acción Correctiva acciones para minimizar el
 -Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere

-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:Jefe de la Unidad

de Servicios Generales y Mantenimiento.

Involucrados:El jefe de la unidad,

Jorge Luis Palacios Inoñan

-Entregables:

riesgos de golpes y caídas del cilindro Entregables intermedios de la

según lo establecido en la ficha técnica Actividad Propuesta:Se realizo el riesgo identificado.
del fabricante Linde Perú. requerimiento necesario para la compra
por caja chica.

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:En Proceso

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:06/11/2023

Fecha de término: 30/11/2023

3 V_4563 La IPRESS cumple con las
condiciones de almacenamiento
de los productos farmacéuticos,
dispositivos médicos y productos
sanitarios sean de acuerdo a sus
especificaciones e indicaciones
del fabricante, realizando el
control y registro de las
condiciones especiales de
almacenamiento (temperatura y
humedad) usando un monitor de
temperatura y humedad, y otras
condiciones (luz).
06-09-2023: La IPRESS no cumple con
realizar el control y registro de las
condiciones de almacenamiento de los
productos farmacéuticos y dispositivos
médicos usando un monitor de
temperatura. Durante la visita de
fiscalización, se verifica en el servicio de
Farmacia de la IPRESS, área de
almacenamiento de productos
farmacéuticos y dispositivos médicos, se
constata que no cuenta con un monitor de
temperatura (termohigrómetro) y registro
del control de temperatura. A la consulta,
responsable del servicio de farmacia
-Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando al Servicio de Farmacia para
que informe sobre las acciones de
acuerdo a las observaciones e informe
sobre la implementación del mismo.
-Tipología de Actividad
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
-Equipo Responsable:
La IPRESS no ha remitido el
Plan de Mitigación de
Riesgos ni evidencia
documentaria como
respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
 Líder de la Actividad:Jefe del Servicio
de Farmacia

Involucrados:Coordinadora del Servicio

de Farmacia, Leonor HOrtencia Caballero
Long

-Entregables:

manifiesta que es debido a que no cuenta
termohigrómetros en esa área de la
farmacia.
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitio
INFORME N°
000414-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
DEAT-SEFA [4837344 - 0], en donde
SOLICITA ADQUISICIÓN DE
TERMOHIGROMETROS PARA EL
SERVICIO DE FARMACIA DEL
HOSPITAL BELEN LAMBAYEQUE
riesgo identificado.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:Con MEMORANDO N°
002442-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
DIA [4837344 - 1], AUTORIZA
ADQUISICIÓN DE
TERMOHIGROMETROS PARA EL
SERVICIO DE FARMACIA DEL
HOSPITAL BELEN LAMBAYEQUE

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 07/03/2024

4 V_4564 La IPRESS cumple con tener un 06-09-2023: La IPRESS no cumple con -Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
sistema de control de existencias evitar el almacenamiento y tenencia de Administración remitió un memorando al Plan de Mitigación de
que evite el almacenamiento, productos farmacéuticos y dispositivos Departamento de Apoyo al Diagnostico, Riesgos ni evidencia
comercialización, dispensación, médicos con fecha de expiración vencida. para que remita un informe sobre las documentaria como
tenencia de productos Durante la visita de fiscalización, se acciones tendientes a minimizar el riesgo. respuesta al Informe Inicial
farmacéuticos, dispositivos constata en el servicio de Farmacia y de Fiscalización (supervisión
médicos o productos sanitarios Laboratorio, productos farmacéuticos y orientativa) 002354-2023-
contaminados, con fecha de
expiración vencida, de
procedencia desconocida, la
venta de medicamentos
procedentes de instituciones
públicas en establecimientos
privados, la venta de muestras
médicas en establecimientos
públicos y privados.
dispositivos médicos con fecha de
expiración vencida los cuales se detallan
en el anexo: listado de Productos
Farmacéuticos y dispositivos médicos con
fecha de expiración vencida.
-Tipología de Actividad
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de Apoyo al Diagnostico
SUSALUD-ISIPRESS,
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
riesgo identificado.

Involucrados:Jefe del Servicio de

Laboratorio, Nelson Eduardo Murrugarra
Bardales.

-Entregables:

Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se le emitió
MEMORANDO N° 002189-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DIA [4798396 -
6] REALIZAR ACCIONES PARA
MINIMIZAR EL RIESGO IDENTIFICADO
EN LA SUPERVISIÓN FINAL DE
FISCALIZACIÓN ( SUPERVISIÓN) DE
CAMPO SUSALUD DE ESTA U.E
HOSPITAL BELÉN LAMBAYEQUE

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:Se emite INFORME 000085-
2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-DADI-
S.LAB-N MB [4798396 - 40] REMITO LA
INFORMACION Y RECTIFICACION
PARA LAS ACCIONES PARA MINIMIZAR
EL RIESGO IDENTIFICADO EN LA
SUPERVISIÓN FINAL DE
FISCALIZACIÓN (SUPERVISIÓN) DE
CAMPO SUSALUD DE ESTA U.E
HOSPITAL BELÉN LAMBAYEQUE

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

5 V_4566 La IPRESS cuenta con los
equipos de cadena de frío
adquiridos para vacuna de uso
exclusivo para el
almacenamiento de las mismas y
cumple con verificar que se
encuentren almacenadas de
acuerdo a las características
particulares de conservación.
07-09-2023: La IPRESS no cuenta con
equipamiento complementario de cadena
de frío exclusivo para el almacenamiento
de las vacunas. Durante la visita de
fiscalización, se constata en el área de
cadena de frio de la IPRESS, que no
cuenta con los siguientes equipos de
cadena de frio: Alarma dual de
temperatura y corriente. Estabilizador de
voltaje, solo cuenta con 02 de 04 equipos
frigoríficos (02 para vacunas y 02 para
paquetes fríos). Termohigrómetro
calibrado Data logger calibrado Cabe
señalar que, la IPRESS cuenta con
monitor de temperatura (termómetro
digital y data logger). Sin embargo, no se
encuentran calibrados. Por otra parte, la
IPRESS no cuenta con el procedimiento
de “Preparación de Paquetes Fríos
adecuados” en forma gráfica publicado en
forma visible para el personal que se
encarga de su preparación y Plan de
contingencia.
Fecha de término: 30/11/2023
-Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
memorando al Área de Inmunizaciones y Plan de Mitigación de
CRED para que informe sobre la cadena Riesgos ni evidencia
de frio así como los equipos que no se documentaria como
cuentan en la cadena. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
-Equipo Responsable: acciones para minimizar el
riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Responsable del
Área de Inmunizaciones.
Involucrados:Responsable del Área de
inmunizaciones, Dina Tracy Vargas
Vásquez
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:En Tramité
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:INFORME TECNICO 000004-
2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-USPP-
VVDT [4798396 - 14], el área de
inmunizaciones solicito apoyo a la Unidad
de comunicaciones para la elaboración de
afiches de preparación de paquetes fríos
adecuados. INFORME TECNICO 000005-
2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-USPP-
VVDT [4798396 - 15]
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

C132 - Gestión de la Referencia para Atención de Emergencia
1 V_4543 La IPRESS que realiza 06-09-2023: La IPRESS que realiza
intervenciones quirúrgicas y/o intervenciones quirúrgicas
procedimientos cumple con procedimientos no cumple con disponer
disponer de medios de transporte de medios de transporte asistido terrestre
asistido, propios o por convenio (ambulancia) operativos. Durante la visita
para el traslado de pacientes de fiscalización, se constata que la
críticos verificando su IPRESS dispone de 04 ambulancias,
operatividad. (Anexo 6: Listado siendo la ambulancia de placa EUD835
de cirugías) tipo III la única operativa, de los cuales 03
se encuentran en condición
inoperativo, los mismos que se detallan en
el cuadro anexo: Ambulancias A la
consulta respecto a las Ambulancias
inoperativas, Jefe de Servicios Generales
y Mantenimiento proporciona
siguientes documentos: • Ambulancia
de placa EUB-072: Informe N° 000519-
2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-USG
[4659467] de fecha 06/0772023 e Informe
N°
000561-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
USG [4742880] de fecha 06/0772023,
donde el jefe de la unidad de servicios
generales solicita la contratación de
servicios de mantenimiento correctivo y
preventivo de ambulancias de la IPRESS
y el apoyo para la elaboración de TDR
para mantenimiento correctivo
ambulancias al Jefe de la División de
Administración. Asimismo, manifiesta
que: • Ambulancia de placa EUH-195:
SOAT en trámite, no cuenta con
Mantenimiento y revisión técnica.
Ambulancia sin placa: Transferido en
calidad de préstamo de la GERESA
Lambayeque a la IPRESS con fecha
octubre del 2014 y no cuenta con registro
patrimonial.
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 07/11/2023
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
y/o Administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
Unidad de servicios generales para que Riesgos ni evidencia
emita un informe detallado sobre la documentaria como
situación actual de las ambulancias. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
de N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
-Equipo Responsable: acciones para minimizar el
los riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe de la unidad
de servicios generales y mantenimiento
Involucrados:Jefe del servicio: Jorge
Luis Palacios Inoñan
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando a la unidad de servicios y
de mantenimiento.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:- Se realizó los
mantenimientos preventivos para la
operacionalización de las (03)
ambulancias. - Al respecto de la
ambulancia de calidad de préstamo, se
encuentra en proceso de transferencia.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
 Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 30/11/2023

C133 - Gestión para la Provisión de Sangre Segura

1 V_4579 La IPRESS/ Centro de
Hemoterapia y Banco de Sangre
cumple con realizar el Control de
Calidad de los
Hemocomponentes, Control de
Calidad de las pruebas de
Inmunohematología y Control de
Calidad Interno de las Pruebas
de inmunoserología (tamizaje)
que aseguren que todos los
procedimientos se realicen según
lo establecido
06-09-2023: La IPRESS/ Centro de
Hemoterapia y Banco de Sangre no
cumple con realizar el Control de Calidad
Interno de las Pruebas de
inmunoserología A la solicitud de la
documentación, responsable de Banco de
Sangre de la IPRESS manifiesta que no
cuenta con las ficha de control de
antisueros (A, B y D) y Test de Combs
solo proporciona cuaderno de registro
control de los Antisueros A, B, D. Sin
embargo, no cuenta con datos y firma de
la persona que realiza el control de
calidad.
-Actividad Propuesta:Se remitió el
MEMORANDO N° 002189-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DIA [4798396 -
6] al Responsable del Departamento de
Apoyo al Diagnostico para que informe
sobre las acciones de acuerdo a las
observaciones e informe sobre la
implementación del mismo.
-Tipología de Actividad
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
La IPRESS no ha remitido el
Plan de Mitigación de
Riesgos ni evidencia
documentaria como
respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
riesgo identificado.

-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:Responsable del

Departamento de Apoyo al Diagnostico

Involucrados:Responsable del
Departamento de Apoyo al Diagnostico
NELSON EDUARDO MURRUGARRA
BARDALES

-Entregables:

Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:se remitio el
INFORME
000003-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-
DADI-N MB [4798396 - 26] en el mismo
hace de conocimiento que si estamos
realizando control de calidad de grupo
sanguineo y factor rh.

Entregable Final de la Actividad


2 V_4582 La IPRESS/ Centro de 06-09-2023: La IPRESS/ Centro de
Hemoterapia y Banco de Sangre, Hemoterapia y Banco de Sangre, no
cumple con evaluar las cumple con evaluar las condiciones de
condiciones de almacenamiento almacenamiento y hace seguimiento de la
y hace seguimiento de la temperatura al menos cada 4 horas
temperatura al menos cada 4 (refrigeradoras y congeladoras). Durante
horas (refrigeradoras, la visita de fiscalización a la
congeladoras y además IPRESS/Centro de Hemoterapia y Banco
incubadoras de plaquetas). de Sangre, se verifica que cuenta con 02
equipos de conservación para paquetes
globulares y 01 equipo de congelación
para plasma fresco, donde se constata
que solo 1 equipo de conservación cuenta
con el registro de control de temperatura
cada 4 horas. Según lo manifestado por la
responsable de banco de sangre, señala
que 1 equipo conservador y 1 equipo
congelador son nuevos y que vienen
incorporado los registros de la
temperatura. Sin embargo, a la solicitud
del registro de ambos equipos la
responsable no pudo proporcionar los
registros de cada equipo.
Propuesta:proceso
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 07/03/2024
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Administración remitió un memorando al Plan de Mitigación de
Departamento de Apoyo al Diagnostico, Riesgos ni evidencia
para que remita un informe sobre las documentaria como
acciones tendientes a minimizar el riesgo respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
-Equipo Responsable: acciones para minimizar el
riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de Apoyo al Diagnostico.
Involucrados:Jefe del Servicio de
Laboratorio, Nelson Eduardo Murrugarra
Bardales.
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se le emitió el
memorando para que informe sobre las
acciones adoptadas al Jefe del Servicio
de Laboratorio.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:INFORME 000003-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DADI-N MB
[4798396 - 26], el Departamento de Apoyo

C134
1 V_4592 La IPRESS cumple con publicar
las tarifas de los procedimientos
médicos y sanitarios aprobados,
en un lugar accesible y visible a
los usuarios de los servicios de
salud
- Gestión de la Información de los Servicios de Salud
06.09.2023. La IPRESS Publica Hospital
Belén Lambayeque no cumple con
publicar las tarifas de los procedimientos
médicos y sanitarios aprobados, en un
lugar accesible y visible a los usuarios de
los servicios de salud. Durante la visita de
fiscalización (supervisión) se observa que
no se encuentra publicado las tarifas de
los procedimiento médicos y sanitarios en
los diferentes ambientes de la IPRESS.
al Diagnostico, informa sobre las acciones
de implementación de acuerdo a los
códigos que le corresponden.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 30/11/2023
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
Unidad de comunicaciones para que Riesgos ni evidencia
realice las difusión y sean publicados en documentaria como
los ambientes, con respecto a los respuesta al Informe Inicial
tarifarios. de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
-Tipología de Actividad
remitido mediante Oficio
Propuesta:Acción Correctiva
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
-Orientación de la actividad IPRESS asume el riesgo.
propuesta:Transfiere La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
-Equipo Responsable: riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe de la Unidad
de Comunicaciones
Involucrados:Jefe de la Unidad de
Comunicaciones Sr. Marco davila Mesta
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando a la Unidad de
Comunicaciones.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:INFORME N° 001172-2023-

C138
1 V_4540 La IPRESS cumple con verificar
que en sala de observación de la
UPSS Emergencia los pacientes
permanecen durante un máximo
de 12 horas.
- Gestión de la Atención de Emergencia
06.09.2023. La IPRESS Belen
Lambayeque no cumple con verificar que
en sala de observación de la UPSS
Emergencias los pacientes permanezcan
durante máximo de 12 horas. Durante la
visita de fiscalización (supervisión) se
constata que en observación de
emergencia existen pacientes con más de
12 horas de permanencia.
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DIPE [4801287
- 0], La División de administración remitió
a la Unidad de Comunicaciones, los actos
resolutivos y los costos de los tarifarios.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 30/11/2023
-Actividad Propuesta:La división de La IPRESS no ha remitido el
administración remitió un memorando al Plan de Mitigación de
departamento de emergencia para que Riesgos ni evidencia
implementen procedimientos para documentaria como
garantizar que se cumple con el límite respuesta al Informe Inicial
máximo de permanencia de los pacientes de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
-Tipología de Actividad
remitido mediante Oficio
Propuesta:Acción Correctiva
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
-Orientación de la actividad IPRESS asume el riesgo.
propuesta:Transfiere La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
-Equipo Responsable: riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de emergencia y cuidados
críticos
Involucrados:Jefe del Departamento de
emergencia y cuidados críticos DR.
Edinson Vásquez Barahona
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió
memorando al jefe del departamento de
emergencia.
 Entregable Final de la Actividad
Propuesta:En Proceso

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 07/03/2024

C141 - Gestión de Precios y Contratos

1 V_4562 La IPRESS cumple con 06-09-2023: La IPRESS no cumple con -Actividad Propuesta: La IPRESS no ha remitido el
garantizar la dispensación de los garantizar la dispensación de los Plan de Mitigación de
productos farmacéuticos, productos farmacéuticos y dispositivos -Tipología de Actividad Propuesta: Riesgos ni evidencia
dispositivos médicos y productos médicos en forma oportuna, según documentaria como
sanitarios en forma oportuna, corresponda a su condición de -Orientación de la actividad propuesta: respuesta al Informe Inicial
según corresponda a su aseguramiento. Durante la visita de de Fiscalización (supervisión
condición de aseguramiento. fiscalización, se solicitó a la Q.F Leonor -Equipo Responsable: orientativa) 002354-2023-
Caballero responsable del servicio de SUSALUD-ISIPRESS,
Farmacia de la IPRESS, las recetas remitido mediante Oficio
Líder de la Actividad:
atendidas durante el día 06/09/2023 de N°002568-2023-SUSALUD-
los pacientes asegurados (SIS), los cuales ISIPRESS. En tal sentido, la
se verifico al azar constatándose que la Involucrados: IPRESS asume el riesgo.
IPRESS, no entrega en su totalidad los La IPRESS deberá realizar
productos prescritos por el médico -Entregables: acciones para minimizar el
tratante en las recetas únicas riesgo identificado.
estandarizadas: Paciente con SIS Nº 190- Entregables intermedios de la
2-76742617: no fue entregado los Actividad Propuesta:
productos farmacéuticos: Tramadol 50 mg
Tab. 09 und. Cefalexina 500 mg Tab. 15 Entregable Final de la Actividad
und. Paciente con SIS Nº 190-02- Propuesta:
90655731: no fue entregado los productos
farmacéuticos y dispositivo medico: -Plazo de implementación de la
Azitromicina 200mg/5mL Jbe 01 und. Actividad Propuesta(en relación al
Metilprednisolona 500 mg Iny. 01 und.
Entrega Final):
Fluticasona 125 mcg Inh. 01 und. Cloruro
de Sodio 0.9%oo Sol 1L 01 und. Jeringa
Fecha de inicio:
10 mL 04 und. La Q.F. Leonor Caballero
del servicio de farmacia manifiesta que,
los productos no entregados, son debido Fecha de término:
al desabastecimiento en la IPRESS.
 C146 - Gestión de la Atención en Patología Clínica
1 V_4574 La IPRESS/Servicio de Patología 06-09-2023: La IPRESS/Servicio de
Clínica, cumple con tener Patología Clínica no cumple con tener
mecanismos que aseguren la mecanismos que aseguren la realización
realización oportuna de los oportuna de los exámenes de laboratorio
exámenes de laboratorio requeridos por la UPSS Emergencia. A la
requeridos por la UPSS consulta, personal del servicio señala que
Emergencia. los exámenes de laboratorio solicitados
por la UPSS Emergencia tienen prioridad
de atención para su procesamiento. Sin
embargo, no cuentan con documento
formal donde se establezca el tiempo de
respuesta. Por otro lado, no cuentan con
registros que permitan evaluar el tiempo
transcurrido desde el ingreso de la
solicitud de examen hasta la entrega del
resultado de los exámenes solicitados por
la UPSS Emergencia
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Administración remitió un memorando al Plan de Mitigación de
Departamento de Apoyo al Diagnostico, Riesgos ni evidencia
para que remita un informe sobre las documentaria como
acciones tendientes a minimizar el riesgo. respuesta al Informe Inicial
de Fiscalización (supervisión
-Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
Propuesta:Acción Correctiva
remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere IPRESS asume el riesgo.
La IPRESS deberá realizar
-Equipo Responsable: acciones para minimizar el
riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de Apoyo al Diagnostico.
Involucrados:Jefe del Servicio de
Laboratorio, Nelson Eduardo Murrugarra
Bardales.
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se le emitió el
memorando para que informe sobre las
acciones adoptadas al Jefe del Servicio
de Laboratorio.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:INFORME 000003-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-DADI-N MB
[4798396 - 26], el Departamento de Apoyo
al Diagnostico, informa sobre las acciones
de implementación de acuerdo a los
códigos que le corresponden.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023

La IPRESS/Servicio de Patología
Clínica, cumple con realizar
controles interlaboratorial y/o
2 V_4577
controles de calidad externos en
las áreas de proceso analítico del
Laboratorio.
C150
1 V_4551 La IPRESS cumple con verificar
que la temperatura del ambiente
del área de almacenamiento o
área verde en central de
esterilización, se mantiene entre
18 a 20°C (ventilación mecánica)
y entre 35 y 55% de humedad
Fecha de término: 30/11/2023
06-09-2023: La IPRESS/Servicio de -Actividad Propuesta:
Patología Clínica, no cumple con realizar
controles interlaboratorial y/o controles de -Tipología de Actividad Propuesta:
calidad externos en las áreas de proceso
analítico del Laboratorio. A la solicitud de -Orientación de la actividad propuesta:
la documentación, representante del área
de Hematología manifiesta que no se -Equipo Responsable:
realiza el control interlaboratorial y/o
control de calidad externo. Asimismo,
Líder de la Actividad:
representante del área de Bioquímica La IPRESS no ha remitido el
manifiesta que realizan el control de Plan de Mitigación de
calidad externo con el INS por lo que Involucrados: Riesgos ni evidencia
muestra Oficio Circular N° 82-2023-DG- documentaria como
CNSP-OPE/INS de fecha 12/05/2023 -Entregables: respuesta al Informe Inicial
remitido por el Director del INS a la de Fiscalización (supervisión
IPRESS donde le remite material de Entregables intermedios de la orientativa) 002354-2023-
control BC35, BC36, BC37 y BC38 (04 Actividad Propuesta: SUSALUD-ISIPRESS,
frascos) correspondientes al panel de remitido mediante Oficio
evaluación INS2023 en el marco del Entregable Final de la Actividad N°002568-2023-SUSALUD-
Programa de Evaluación Externa del Propuesta: ISIPRESS. En tal sentido, la
Desempeño en Bioquímica Clínica IPRESS asume el riesgo.
(PEED). Asimismo, adjunta cronograma -Plazo de implementación de la La IPRESS deberá realizar
detallado por actividad donde se verifica Actividad Propuesta(en relación al acciones para minimizar el
los meses de entrega de resultados por riesgo identificado.
Entrega Final):
parte del laboratorio participante: Abril –
BC35, Julio – BC36, Setiembre – BC37 y
Fecha de inicio:
Noviembre – BC38, habiendo remitido vía
correo electrónico al INS el primer
resultado de la muestra BC35 posterior a Fecha de término:
la fecha según cronograma (en agosto
2023). A la fecha el INS no ha dado
respuesta al correo remitido por el
Laboratorio de la IPRESS.
- Gestión de Desinfección y Esterilización
06.09.2023. La IPRESS Publica Hospital -Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Belén Lambayeque no cumple con Administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
verificar la temperatura del ambiente del Jefatura de Central de Esterilizacion, para Riesgos ni evidencia
área verde en central de esterilización, que remita un informe sobre las acciones documentaria como
entre 18 a 20°C (ventilación mecánica) y tendientes a minimizar el riesgo. respuesta al Informe Inicial
entre 35 % y 55% de humedad. Durante la de Fiscalización (supervisión
visita de fiscalización (supervisión) se -Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-

constató que en el área verde de central
de esterilización no se realiza el registro y
control de temperatura del ambiente,
asimismo no cuenta con termohigrómetro.
C154 - Gestión del Uso Racional - Farmacia Clínica
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Jefatura de
Central de Esterilizacion
Involucrados:Jefatura de Central de
Esterilizacion Lic. Ana Tirado
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se le emitió el
INFORME N°
000320-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L- SUSALUD-ISIPRESS,
DEEM [4793219 - 0] en el cual se solicita remitido mediante Oficio
ADQUISICIÓN DE TERMOHIGOMETRO N°002568-2023-SUSALUD-
MULTIFUNCIONAL ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
Entregable Final de la Actividad La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
Propuesta:FICHA DE ATENCION DE
riesgo identificado.
SOPORTE TECNICO 000003-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-USG-C JD
[4825096 - 0] el responsable de Talleres
informa SOBRE INSTALACION DE 02
TERMO-HOGROMETRO Y RELOJ
DIGITAL NUEVOS ,MARCA :BOECO
MODELO:SH-110 PROCEDENCI A
ALEMANA para central de esterilizacion
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 30/11/2023

La IPRESS cumple con realizar
las notificaciones de sospecha
de Reacciones Adversas de los
Productos Farmacéuticos e la solicitud de la documentación, la
incidentes adversos de los
Dispositivos Médicos. Asimismo
1 V_4565 realiza acciones para minimizar
el riesgo asociado al uso racional
de productos farmacéuticos,
dispositivos médicos y productos
sanitarios que contribuyan al
cuidado y seguridad de los
pacientes.
1 V_4546 La IPRESS cumple con realizar
la evaluación pre anestésica de
06-09-2023: La IPRESS no cumple con
realiza acciones para minimizar el riesgo
asociado al uso racional de productos
farmacéuticos, dispositivos médicos y
productos sanitarios que contribuyan al
cuidado y seguridad de los pacientes. A
responsable del servicio de farmacia de la
IPRESS, no acredita haber realizado
socialización, capacitación, entrega de
formatos para notificación
Farmacovigilancia y tecnovigilancia y
alertas DIGEMID. Por otra parte, la
responsable del servicio de farmacia
manifiesta que, durante el año 2023, no
han contado con casos de sospechas de
reacciones adversas de los productos
farmacéuticos e incidentes adversos de
dispositivos médicos.
C189 - Gestión de la Atención Quirúrgica
06.09.2023. La IPRESS Publica Hospital
Belén Lambayeque, no consigna la
-Actividad Propuesta:Se remitió un
memorando al Servicio de Farmacia para
que informe sobre las acciones de
acuerdo a las observaciones e informe
sobre la implementación del mismo.
-Tipología de Actividad
Propuesta:Acción Correctiva
-Orientación de la actividad
propuesta:Transfiere
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Jefe del Servicio La IPRESS no ha remitido el
de Farmacia Plan de Mitigación de
Riesgos ni evidencia
documentaria como
Involucrados:Coordinadora del Servicio
respuesta al Informe Inicial
de Farmacia, Leonor HOrtencia Caballero
de Fiscalización (supervisión
Long orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
-Entregables: remitido mediante Oficio
N°002568-2023-SUSALUD-
Entregables intermedios de la ISIPRESS. En tal sentido, la
Actividad Propuesta:Se le emitió el IPRESS asume el riesgo.
memorando para que informe sobre las La IPRESS deberá realizar
acciones adoptadas al Jefe del Servicio acciones para minimizar el
de Farmacia riesgo identificado.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:En Proceso
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 07/03/2024
-Actividad Propuesta:Se remitió un La IPRESS no ha remitido el
memorando al Departamento de Plan de Mitigación de
todo paciente a ser intervenido evaluación pre anestésica en la cual Anestesiología y centro quirúrgico con el Riesgos ni evidencia
quirúrgicamente, incluyendo la incluya la valoración del riesgo fin de que informe sobre las acciones que documentaria como
valoración del riesgo anestesiológico en la Historia Clínica. A la su departamento viene realizando. respuesta al Informe Inicial
anestesiológico. revisión de la Historia Clínica N°1741673 de Fiscalización (supervisión
de paciente varón de iniciales D.C. F con -Tipología de Actividad orientativa) 002354-2023-
ingreso por el servicio de emergencia, con Propuesta:Acción Correctiva SUSALUD-ISIPRESS,
diagnóstico de hernia inguinal remitido mediante Oficio
encarcelada, con fecha de intervención N°002568-2023-SUSALUD-
-Orientación de la actividad
quirúrgica del 04/09/2023, se constató que ISIPRESS. En tal sentido, la
propuesta:Transfiere
no se adjunta la evaluación pre IPRESS asume el riesgo.
anestésica, cabe indicar que se solicitó la La IPRESS deberá realizar
autorización para la revisión de historia -Equipo Responsable: acciones para minimizar el
clínica. riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de anestesiología y Centro
Quirúrgico.

Involucrados:Jefe del departamento,

Luis Alberto Gallo Ramos

-Entregables:

Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se emitió
memorando al Departamento de
Anestesiología con INFORME 000021-
2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L-UGC-YRZ
[4798396 - 20] informando las acciones
realizadas, asimismo se le indico al jefe
del departamento de anestesiología para
que informe sobre el cumplimiento de la
norma técnica, dispuesta por el M

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:Con fecha 15 de setiembre, el
Departamento de Anestesiología y Centro
Quirúrgico, mediante informe socializo la
norma técnica del MINSA N° 089-
MINSA/DGSP-V.01, con la finalidad de
dar cumplimiento a lo establecido por
MINSA.

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023
 Fecha de término: 30/11/2023

C203 - Gestión de Atención al Usuario

1 V_4589 La IPRESS cumple con tener 06.09.2023. En la IPRESS Publica -Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Libro de Reclamaciones en Hospital Belén Lambayeque no se cumple administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
Salud disponible las 24 horas del con remitir el informe de resultados del Unidad de Gestión de la Calidad, con la Riesgos ni evidencia
día y con remitir el informe de reclamo presentado por los usuarios en finalidad de que informen sobre las documentaria como
resultados del reclamo un plazo de treinta días hábiles. A la acciones tendientes a minimizar el riesgo respuesta al Informe Inicial
presentado por los usuarios del consulta a la responsable del libro de de acuerdo a los códigos que le de Fiscalización (supervisión
servicio en salud en el plazo de reclamaciones respecto al informe de corresponden. orientativa) 002354-2023-
treinta días hábiles. (Ver Anexo resultados del reclamo presentado por los SUSALUD-ISIPRESS,
14: Atención del Reclamo y usuarios, manifiesta que a la fecha está remitido mediante Oficio
-Tipología de Actividad
Anexo 15: Libro de pendiente la entrega de cargo del anterior N°002568-2023-SUSALUD-
Propuesta:Acción Correctiva
Reclamaciones) encargado de libro de reclamaciones, por ISIPRESS. En tal sentido, la
lo que no cuenta con los informes de IPRESS asume el riesgo.
resultados de reclamos, asimismo -Orientación de la actividad La IPRESS deberá realizar
presenta el libro de reclamaciones propuesta:Transfiere acciones para minimizar el
riesgo identificado.
-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:Unidad de
Gestión de la Calidad

Involucrados:Jefa de la Unidad de
calidad, Yolanda Ríos Zuñiga

-Entregables:

Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió
memorando a la Unidad de Gestión de la
Gestión de la Calidad para que informe
sobre las acciones

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:Con INFORME 000025-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-UGC-
YRZ[4798396 - 27], la Unidad de Gestión
de la Calidad, se solicitó proyectar acto
resolutivo para la implementación de la
Plataforma (PAUS) y, asimismo como
responsable del Libro de Reclamaciones
al Técnico administrativo a cargo de esta

2 V_4590 "La IPRESS cumple con tener
Plataforma de Atención al
Usuario (PAUS) implementada, y
publica el listado de los derechos
en salud, a través de un afiche,
en un lugar visible y de fácil
acceso al público (Ver Anexo 16:
Derechos)"
06.09.2023. En la IPRESS Publica
Hospital Belen Lambayeque no se ha
implementado la Plataforma de Atención
al Usuario (PAUS). Durante la visita de
fiscalización (supervisión) se constata que
no se cuenta con un ambiente para el
funcionamiento de la plataforma de
atención al usuario. Asimismo la
representante de la IPRESS presenta la
resolución
N°000438-2023-GR.LAMB/GERESA/HB.L
/DE con fecha 01 de setiembre del 2023
por el cual se asigna a la Asistenta Social
Aralicia Gregoria Agurto Monteza como
responsable titular del libro de
reclamaciones y a la Tecnica en
Asistencia Social Miram Villar Huallpa
como responsable alterno del libro de
reclamaciones y la plataforma de atención
al usuario (PAUS).
UGC. Cabe indicar que, aún no se han
realizado informes mensuales, debido que
se encuentra en proceso de
implementación
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 30/11/2023
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
Unidad de Gestión de la Calidad, con la Riesgos ni evidencia
finalidad de que informen sobre las documentaria como
acciones tendientes a minimizar el riesgo respuesta al Informe Inicial
de acuerdo a los códigos que le de Fiscalización (supervisión
corresponden. orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
remitido mediante Oficio
-Tipología de Actividad
N°002568-2023-SUSALUD-
Propuesta:Acción Correctiva
ISIPRESS. En tal sentido, la
IPRESS asume el riesgo.
-Orientación de la actividad La IPRESS deberá realizar
propuesta:Transfiere acciones para minimizar el
riesgo identificado.
-Equipo Responsable:
Líder de la Actividad:Unidad de
Gestión de la Calidad
Involucrados:Jefa de la Unidad de
calidad, Yolanda Ríos Zuñiga
-Entregables:
Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:Se remitió
memorando a la Unidad de Gestión de la
Gestión de la Calidad para que informe
sobre las acciones.

C214
1 V_4587 La IPRESS cumple con brindar
atención en el Servicio de
Medicina de Rehabilitación,
contando con personal de salud
según su categoría. (Ver Anexo
N° 13 RRHH en el servicio de
Medicina de Rehabilitación de
acuerdo al nivel de complejidad).
- Gestión de la Medicina de Rehabilitación
06.09.2023. La IPRESS Publica Hospital
Belén Lambayeque categoría II-1, no
brinda el Servicio de Medicina de
Rehabilitación. Durante la visita de
fiscalización (supervisión) se constata que
no brindan el servicio de medicina de
rehabilitación, refiere la representante de
la IPRESS que no se cuenta con médico
especialista en medicina física y
rehabilitación, tecnólogo médico de
medicina física y rehabilitación, respecto a
la infraestructura, se observa un ambiente
con rotulo de medicina física y
rehabilitación, sin embargo se constata
presencia de pacientes adultos
hospitalizados en dicho ambiente, no se
constata presencia de equipos
correspondientes al servicio de medicina
física y rehabilitación.
Entregable Final de la Actividad
Propuesta:Con INFORME 000025-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-UGC-
YRZ[4798396 - 27], la Unidad de Gestión
de la Calidad, se solicitó proyectar acto
resolutivo para la implementación de la
Plataforma (PAUS) y, asimismo como
responsable del Libro de Reclamaciones
al Técnico administrativo a cargo de esta
UGC.
-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):
Fecha de inicio:07/11/2023
Fecha de término: 30/11/2023
-Actividad Propuesta:La División de La IPRESS no ha remitido el
Administración remitió un memorando a la Plan de Mitigación de
División de Consulta Externa y Riesgos ni evidencia
Hospitalización, para que gestione y documentaria como
realice las acciones correspondientes respuesta al Informe Inicial
tendientes a minimizar el riesgo advertido. de Fiscalización (supervisión
orientativa) 002354-2023-
SUSALUD-ISIPRESS,
-Tipología de Actividad
remitido mediante Oficio
Propuesta:Acción Correctiva
N°002568-2023-SUSALUD-
ISIPRESS. En tal sentido, la
-Orientación de la actividad IPRESS asume el riesgo.
propuesta:Transfiere La IPRESS deberá realizar
acciones para minimizar el
-Equipo Responsable: riesgo identificado.
Líder de la Actividad:Jefe del
Departamento de medicina
Involucrados:Jefe del Departamento de
medicina Dr. Luis Rios Morante
-Entregables:
 Entregables intermedios de la
Actividad Propuesta:En Proceso

Entregable Final de la Actividad

Propuesta:En Proceso

-Plazo de implementación de la
Actividad Propuesta(en relación al
Entrega Final):

Fecha de inicio:07/11/2023

Fecha de término: 31/12/2023

VERIFICADOR MEDIDAS
EVALUACION DEL RESPONSABLE DE LA
N° INCUMPLIDO / OTRAS DETALLE DE LA OBSERVACIÓN ORIENTADAS A
FISCALIZACIÓN (SUPERVISIÓN)
OBSERVACIONES MITIGAR EL RIESGO

1 otras observaciones La IPRESS cuenta con 02 ascensores ubicados al frente del servicio de -Actividad Propuesta: La IPRESS no ha remitido el Plan de Mitigación de
N°01 ginecología y al costado del servicio de obstetricia, los cuales al Riesgos ni evidencia documentaria como respuesta al
momento de la fiscalización (supervisión) se encuentran inoperativos, -Tipología de Actividad Informe Inicial de Fiscalización (supervisión orientativa)
señala la representante de la IPRESS que hace 02 semanas los Propuesta: 002354-2023-SUSALUD-ISIPRESS, remitido mediante
ascensores no se encuentran en funcionamiento. Cabe mencionar que Oficio N°002568-2023-SUSALUD-ISIPRESS. En tal
dichos ascensores conectan en el segundo piso con: hospitalización -Orientación de la sentido, la IPRESS asume el riesgo. La IPRESS deberá
cirugía, traumatología y cirugía especialidades. Se realizó una visita al actividad propuesta: realizar acciones para minimizar el riesgo identificado.
servicio de hospitalización cirugía ubicado en el segundo piso el cual
cuenta con 20 camas las cuales se encuentran sin pacientes, según
-Equipo Responsable:
refiere la representante de la IPRESS, se tuvo que ubicar a los
pacientes en el primer piso debido a la falta de operatividad de los
ascensores. Actualmente los pacientes de hospitalización cirugía y Líder de la Actividad:
cirugía especialidades son ubicados en el primer piso en los ambientes
de medicina física y rehabilitación, ginecología y se habilitado un Involucrados:
pasadizo con 10 camas. Asimismo presentan el informe N°0059-2023-
GR.LAMB/GERESA/HB.L-USG-JLPI de fecha 14 de agosto del 2023 -Entregables:
respecto al estado situacional de los ascensores camilleros A – B
marca: AUTUR del Hospital Belen de Lambayeque del Jefe de la Entregables
Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento dirigido al Director de la intermedios de la
IPRESS y el Informe N°00571-2023-GR-LAMB/GERESA/HB.L-USG del Actividad Propuesta:
06 de setiembre del 2023 del Jefe de la Unidad de Servicios Generales
y Mantenimiento dirigido al Jefe de la División de Administración por el Entregable Final de
cual solicita el mantenimiento correctivo del ascensor N°02 del Hospital la Actividad
 Propuesta:

-Plazo de
implementación de la
Actividad
Propuesta(en relación
Belén Lambayeque. al Entrega Final):

Fecha de inicio:

Fecha de término:

2 otras observaciones Durante la visita de fiscalización (supervisión) a la UPSS Centro -Actividad Propuesta: La IPRESS no ha remitido el Plan de Mitigación de
N°02 Quirúrgico se constata que en la Sala de Operaciones N°04 (pacientes Riesgos ni evidencia documentaria como respuesta al
infectados) se encuentra inoperativo los siguientes equipos: Maquina de -Tipología de Actividad Informe Inicial de Fiscalización (supervisión orientativa)
anestesia marca LEON, mesa quirúrgica, asimismo se constata que uno Propuesta: 002354-2023-SUSALUD-ISIPRESS, remitido mediante
de los dos brazos de la cialítica se encuentra inoperativa, respecto a la Oficio N°002568-2023-SUSALUD-ISIPRESS. En tal
unidad de recuperación post anestésica se observa que de los 04 -Orientación de la sentido, la IPRESS asume el riesgo. La IPRESS deberá
monitores multiparámetro en 01 monitor se observa que no funciona el actividad propuesta: realizar acciones para minimizar el riesgo identificado.
pulso oxímetro.
-Equipo Responsable:

Líder de la Actividad:

Involucrados:

-Entregables:

Entregables
intermedios de la
Actividad Propuesta:

Entregable Final de
la Actividad
Propuesta:

-Plazo de
implementación de la
Actividad
Propuesta(en relación
al Entrega Final):

Fecha de inicio:
Fecha de término: