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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Manejo general Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Los síntomas más frecuentes y típicos son pirosis
y extrahospitalario y regurgitación ácida • La primera medida a
adoptar es un ensayo terapéutico con inhibidores

del paciente de la bomba de protones (IBP) • La endoscopia

es la técnica de elección para evaluar la

con enfermedad presencia de esofagitis, y siempre debe realizarse

ante la presencia de síntomas o signos de alarma
• Los IBP son los fármacos de primera línea.
por reflujo Disfagia. Hay dos tipos: orofaríngea y esofágica.

gastroesofágico, La anamnesis permite conocer la causa hasta en

el 80% de los casos • La técnica diagnóstica de
elección para la evaluación inicial de la disfagia
la disfagia y el dolor orofaríngea es el esofagograma, y la endoscopia
para la esofágica • La orofaríngea suele requerir

torácico de causa un abordaje multidisciplinar • Todo paciente con

disfagia esofágica valorado en Atención Primaria

esofágica debe ser remitido a un Servicio de

Gastroenterología.

Dolor torácico no cardíaco (DTNC). La ERGE es,

J. Romero Vázquez, M. Gómez Parra,
J.M. Herrerías Gutiérrez, P. Moreno Santosa
y F. Oltra Hostaletb
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
a
Consultorio Médico Fuentes de Andalucía, Distrito Osuna (Sevilla).
b
Centro Salud Polígono Norte (Sevilla).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un
motivo muy frecuente de consulta en Atención Primaria. Se
estima que los síntomas indicativos de ERGE se producen en
hasta el 50% de la población general. Además, su presencia
repercute en la calidad de vida personal, social y laboral.
Se define como el conjunto de signos y síntomas produ-
cido por el contacto del ácido, más o menos prolongado, con
la mucosa esofágica y supone para los pacientes un menosca-
bo de su salud o un deterioro de su calidad de vida.
La ERGE se clasifica de forma clásica, según los resulta-
dos endoscópicos, en erosiva (con hallazgos en la endosco-
pia) y no erosiva (síntomas de reflujo con endoscopia negati-
va)1. Diversos estudios estiman que aproximadamente el
60% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE presen-
tan una endoscopia negativa.
Clínica
La ERGE puede presentarse de forma típica o atípica. Los
síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación ácida. Otros
con diferencia, la causa más frecuente, siendo
menos habitual la dismotilidad esofágica o la
hipersensibilidad visceral • Si el dolor se
acompaña de síntomas frecuentes, pirosis y
regurgitación, debe iniciarse tratamiento empírico
(prueba de IBP) • Si los síntomas de reflujo son
menos comunes o inexistentes se debe remitir al
gastroenterólogo. Los IBP son los fármacos de
elección en el tratamiento inicial del DTNC.
menos frecuentes son las náuseas, vómitos, eructos, hipersa-
livación, disfagia, hipo y dolor epigástrico. Los síntomas atí-
picos son la tos crónica, disfonía y dolor torácico, por lo que
la sospecha de ERGE debería presentarse en todo paciente
con dolor torácico no cardiológico, tos crónica, asma y la-
ringitis rebelde a tratamiento médico adecuado.
Los síntomas típicos y más significativos de la ERGE, la
pirosis y la regurgitación ácida, se encuentran presentes entre
el 10-48% y entre el 9-45%, respectivamente, y entre un 21-
59% para ambos. En el estudio internacional DIGEST se es-
timó que la prevalencia de síntomas de ERGE es de un 7,7%,
y que del conjunto de síntomas digestivos la pirosis es el más
frecuente (13,5%), seguido de la regurgitación ácida (10,2%)2.
La ERGE se considera una enfermedad benigna y de
evolución crónica, con síntomas de variable intensidad y pe-
ríodos de remisión.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

La pirosis y la regurgitación A B
ácida son los síntomas más frecuen-
tes de la ERGE. Se estima que,
cuando ambos están presentes la
probabilidad de que el paciente
presente reflujo gastroesofágico pa-
tológico es del 70%, por lo que el
paciente que tenga síntomas típicos
puede diagnosticarse a partir de la
historia clínica, y generalmente no
requiere de otras investigaciones3.
Fig. 1. A) y B) Esofagitis erosiva en paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Diagnóstico A B

Ensayo terapéutico
con inhibidores de la bomba
de protones
La primera medida a adoptar en un
paciente con síntomas sugestivos
de ERGE es la realización de un
ensayo terapéutico con inhibidores
de la bomba de protones (IBP),
ya que esta opción tiene un valor
Fig. 2. Complicación de enfermedad por reflujo gastroesofágico: estenosis esofágica; A) cuerpo extraño alimen-
diagnóstico en los pacientes con
tario en estenosis; B) zona de estenosis tras extracción de cuerpo extraño.
síntomas típicos de ERGE. Los
IBP a dosis estándar, durante 2-4
semanas, son los fármacos de elección2. La utilización de un cientes con ERGE con esofagitis diagnosticada por endosco-
tratamiento con IBP cuando se compara con la endoscopia y pia. La indicación más frecuente es la confirmación de la sos-
pH-metría tiene una sensibilidad del 75% y una especifici- pecha de reflujo en pacientes que no respondan al trata-
dad del 55% en el diagnóstico de la ERGE4. La sensibilidad miento empírico y presenten una endoscopia negativa.
del tratamiento empírico parece aumentar cuando se utilizan
dosis altas o plenas (por ejemplo, 40 mg de omeprazol cada Complicaciones de la enfermedad por reflujo
12 horas durante una o dos semanas). gastroesofágico
La estenosis esofágica, la úlcera esofágica, la hemorragia di-
Endoscopia gestiva, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófa-
La endoscopia es la técnica de elección para evaluar la pre- go son las principales complicaciones relacionadas con la
sencia de esofagitis, pero su sensibilidad en el diagnóstico de ERGE (figs. 2A y 2B). La prevalencia de estas complicacio-
la ERGE es baja (figs. 1A y 1B). En más de la mitad de los nes en Atención Primaria es muy baja.
pacientes que padecen pirosis al menos dos veces a la sema- La prevalencia estimada de esófago de Barrett en pacien-
na la endoscopia es negativa (no existen signos de esofagitis: tes con ERGE sometidos a endoscopia es inferior al 5%, se-
erosiones o ulceraciones). Tampoco existe una buena corre- gún los últimos estudios publicados. El esófago de Barrett se
lación entre la intensidad de los síntomas y la gravedad de las ha asociado a un incremento en el riesgo de adenocarcinoma
lesiones endoscópicas, por lo que no debe realizarse, como esofágico que se estima en un 0,5-1% anual5, por lo que, de-
método diagnóstico inicial, a todos los pacientes que presen- bido a la baja prevalencia de ambas patologías, no se consi-
ten síntomas de ERGE. dera justificada la realización sistemática de endoscopias en
La endoscopia debe realizarse siempre ante la presencia pacientes que únicamente tengan síntomas típicos de ERGE.
de síntomas o signos de alarma: edad superior a 50-55 años,
disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hematemesis y anemia,
pudiendo estar igualmente indicada en pacientes que requie- Tratamiento
ren un tratamiento prolongado, presentan fracaso terapéuti-
co o síntomas de ERGE recurrentes. Los principales objetivos en el tratamiento de los pacientes
con ERGE son: a) remisión de los síntomas; b) curación de
pH-metría ambulatoria las lesiones; c) resolución y prevención de las complicacio-
La pH-metría ambulatoria es el mejor método para determi- nes, y d) evitar las recidivas y mejorar la calidad de vida.
nar la exposición ácida del esófago y para conocer si los sín-
tomas están relacionados con el reflujo. Sin embargo, no está Consejos y hábitos dietéticos
indicada en el diagnóstico inicial, en pacientes con ERGE Si bien en los pacientes con síntomas de ERGE, sobre todo
que responden bien al tratamiento empírico ni en los pa- leves, se recomienda realizar consejo sanitario acerca de los

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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO, LA DISFAGIA Y EL DOLOR TORÁCICO DE CAUSA ESOFÁGICA

hábitos de vida y medidas higié-

nico-dietéticas, no existe una base
científica que lo justifique. Manejo general del paciente con ERGE ¿Signos/síntomas de alarma?
No Sí
Inhibidores de la bomba
IBP dosis estándar 4 semanas
de protones
Los IBP son los fármacos de pri-
¿Mejoría de la sintomatología?
mera línea en el tratamiento de los
síntomas por ERGE porque: Sí No

1. Han demostrado ser eficaces, Ensayo de retirada
tanto en terapia continuada como a
demanda, en el tratamiento de los ¿Recidiva?
síntomas de la ERGE en los pa-
cientes a los que no se les ha reali-
zado endoscopia o ésta es negativa.
2. Han demostrado ser eficaces
en la curación de la esofagitis, de-
biendo considerar doblar la dosis
ante un fracaso terapéutico.
3. El tratamiento intermitente
Continuar tratamiento
en pacientes con síntomas y/o con
esofagitis leve es moderadamente
efectivo. Fig. 3. Manejo general de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). IBP: inhibidores de la bomba de
4. Se han mostrado eficaces en protones.
el tratamiento de mantenimiento y
en la prevención de las recurrencias.
Por lo tanto, los IBP son los fármacos más eficaces en el
tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento de los sín-
tomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquie-
ra que sea su gravedad, como en el tratamiento de manteni-
miento y la prevención de las recurrencias6.
Actualmente no existen estudios que indiquen diferen-
cias significativas entre los distintos tipos de IBP disponibles
(omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabe-
prazol), aunque el esomeprazol podría ofrecer mejores resul-
tados en la esofagitis grave7-10.
Cirugía
Las posibles indicaciones actuales de la cirugía en el trata-
miento de la ERGE son el fracaso de la medicación (recu-
rrencias frecuentes e intolerancia al tratamiento farmacoló-
gico) y el deseo expreso del paciente.
La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica
comparable en eficacia al tratamiento farmacológico del pa-
ciente con ERGE11. Es necesario personalizar la opción del
tratamiento quirúrgico e informar al paciente de su existen-
cia y de sus beneficios y riesgos. En general, la experiencia
del cirujano y las preferencias del paciente son los factores
más importantes.
Dosis doble 4-8 semanas
¿Mejoría?
Sí Sí
No No
Curación Reiniciar con dosis inicial
y disminuir hasta la dosis
mínima eficaz
Tratamiento a demanda
Sí No Endoscopia digestiva alta/
¿Control síntomas?
gastroenterólogo
En pacientes con síntomas relativamente habituales, más
de dos veces por semana, pero sin signos de alarma, puede
comenzarse con tratamiento empírico con IBP a dosis están-
dar durante 4 semanas.
En todo paciente con síntomas de alarma (disfagia, odi-
nofagia, pérdida de peso, hematemesis, anemia o melenas),
con independencia de la periodicidad de los síntomas típicos
o atípicos de reflujo, debe realizarse una endoscopia digesti-
va alta12.
En pacientes refractarios al tratamiento inicial el modo
de actuar consiste en doblar la dosis de IBP (dosis plena) y
prolongar el tratamiento a 8 semanas, planteando la realiza-
ción de una endoscopia de forma individual, en función de
las características del paciente.
Si existe respuesta al tratamiento debe realizarse un ajus-
te de éste hasta encontrar la dosis mínima eficaz, lo que im-
plica ir disminuyendo la dosis (step down) y espaciar las tomas
hasta que el paciente encuentre la dosis más adecuada que
controle sus síntomas. Si los síntomas se controlan, la esofa-
gitis (si la hubiese) podría haberse curado y no sería necesa-
rio la realización de una endoscopia. Si el paciente presenta
mal control o necesita medicación continuada a dosis eleva-
das, debe plantearse la realización de una endoscopia y/o de-
rivación al especialista (fig. 3).

Manejo general del paciente con enfermedad
por reflujo gastroesofágico
Es importante valorar la intensidad, la frecuencia y la dura-
ción de los síntomas de reflujo, pues en muchas ocasiones los
síntomas son leves y de fácil manejo.
Criterios de derivación
La esofagitis grave se define como la presencia en la endos-
copia de hallazgos clasificados como grados C-D, según la
clasificación de Los Ángeles, o III-IV según la clasificación
de Savary-Miller.
Parece recomendable remitir al paciente al especialista
en casos de poca experiencia, esófago de Barrett o estenosis.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Disfagia TABLA 1
Diagnóstico diferencial de la disfagia: orofaríngea y esofágica

Introducción Características Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica

Cronología Al inicio de la deglución Después de iniciarse la deglución
La disfagia se define como la difi- Localización Cuello Región esternal
cultad para la deglución. Suele ser Síntomas acompañantes Sialorrea, disartria, regurgitación Regurgitación tardía, pirosis, dolor torácico
un síntoma que el paciente explica nasal, tos, disfonía

como la sensación de que algo im- Enfermedades asociadas
pide el paso normal del material
deglutido. Esta dificultad puede es- ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
tar al inicio de la deglución (disfa-
gia alta u orofaríngea) o en la baja-
da del bolo hacia el estómago (disfagia baja o esofágica).
Aunque no existen datos concluyentes al respecto se esti-
ma que la prevalencia de disfagia en sujetos mayores de 50
años podría llegar al 20%, repercutiendo de forma negativa
en la calidad de vida.
En los casos graves puede causar deshidratación, pérdida
de peso y desnutrición, así como complicaciones pulmonares
por aspiración e, incluso, la muerte.
La orientación diagnóstica realizada por el médico de
Atención Primaria es fundamental, pues la anamnesis y la ex-
ploración física permiten conocer la causa hasta en el 80% de
los casos, lo que permitiría un diagnóstico precoz y un ma-
nejo correcto del paciente13.
Enfermedades neurológicas Reflujo gastroesofágico (ERGE)
o musculares (Parkinson, ictus,
miastenia gravis , esclerosis múltiple)
de divertículos proximales o membranas) y especialmente la
videorradiología, pues aporta información funcional (disfun-
ción de la musculatura cricofaríngea) y permite valorar el
riesgo de aspiración16-18.
La endoscopia digestiva alta (convencional o nasal con
gastroscopio ultrafino) permite descubrir lesiones orgáni-
cas, debiendo realizarse en todos los pacientes con sospecha
de patología neoplásica, alto riesgo de aspiración o ausencia de
diagnóstico etiológico tras las técnicas radiológicas iniciales.
La manometría puede ser útil en pacientes seleccionados.
Así, puede emplearse en la valoración de la capacidad de re-
lajación del esfínter esofágico superior, alterada en la acala-
sia cricofaríngea.

Diagnóstico diferencial de la disfagia:
orofaríngea o esofágica
Dado que las consecuencias y el manejo diagnóstico es dife-
rente en ambas entidades, es fundamental saber distinguir
adecuadamente si nos encontramos ante una disfagia orofa-
ríngea o esofágica.
En la tabla 1 se muestran las principales características di-
ferenciadoras entre uno y otro de tipo de disfagia, atendien-
do principalmente a cuatro factores: cronología, localización,
síntomas acompañantes y enfermedades asociadas14,15.
Disfagia orofaríngea
Los pasos fundamentales en la evaluación de un paciente con
sospecha de disfagia orofaríngea son:
1. Establecer la etiología.
2. Considerar el riesgo de aspiración (presencia de tos
y/o disnea con la deglución, así como el desarrollo de bron-
copatía crónica, neumonía o absceso pulmonar).
3. Valorar las alteraciones funcionales de la deglución.
4. Consensuar una correcta aproximación terapéutica.
Diagnóstico
Aunque la anamnesis y la exploración física pueden ser útiles
en una gran parte de los pacientes, suele ser frecuente la
realización de pruebas complementarias para identificar co-
rrectamente la etiología.
La técnica diagnóstica de elección para la evaluación inicial de
la disfagia orofaríngea es el esofagograma baritado (útil en casos
Tratamiento
Suele requerir un abordaje multidisciplinar, en el que parti-
cipen médicos de Atención Primaria, gastroenterólogos,
neurólogos, nutricionistas, rehabilitadores, etc.
Es fundamental utilizar medidas para mejorar la deglu-
ción: cambios dietéticos (volumen y viscosidad del bolo), pos-
turales, praxias o de técnica deglutoria19.
Algunas causas de disfagia orofaríngea pueden mejorar
con tratamiento médico (hipertiroidismo, miopatías inflama-
torias, enfermedad de Parkinson, etc.). En el ictus que cursa
con disfagia suele evidenciarse una mejoría transcurridas las
dos primeras semanas del mismo. Las lesiones neoplásicas
requerirán resección quirúrgica o tratamiento oncológico.
En pacientes con un músculo cricofaríngeo hipertrófico
o un divertículo de Zenker el tratamiento de elección suele
ser la miotomía. Cuando no se conoce una causa específica,
o se carece de terapéutica, puede realizarse una miotomía
(casos seleccionados) o dilatación con bujía.
En aquellos casos en los que la imposibilidad de deglutir
es definitiva está indicada la colocación de una sonda de gas-
trostomía percutánea, que puede realizarse de forma sencilla
mediante endoscopia. El abordaje nutricional de estos pa-
cientes es esencial, repercutiendo de forma directa sobre su
calidad de vida20.
Criterios de derivación
Los pacientes con disfagia orofaríngea deberían derivarse a
otros especialistas desde Atención Primaria si existe:
1. Disfagia de origen incierto.
2. Evidencia de aspiración.
3. Necesidad de estudios diagnósticos.
4. Terapéutica compleja.

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MANEJO GENERAL Y EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO, LA DISFAGIA Y EL DOLOR TORÁCICO DE CAUSA ESOFÁGICA

5. Cualquier duda diagnóstica A B

o terapéutica que pudiese reper-
cutir en un mejor manejo del
paciente.

Disfagia esofágica
Diagnóstico
La anamnesis y la exploración físi-
ca son fundamentales. Así, en pa- Fig. 4. A) Estenosis esofágica benigna; B) dilatación con balón.
cientes mayores de 50 años que
presentan pérdida ponderal pro-
gresiva y disfagia inicialmente a sólidos, y posteriormente a
líquidos, debemos sospechar la presencia de una neoplasia.
En casos de disfagia indistinta a sólidos o líquidos, intermi-
tente, progresión lenta y localización variable, debemos pen-
sar en un trastorno funcional.
La técnica de elección para la evaluación inicial de la disfagia
esofágica es la endoscopia digestiva alta, pues además de deter-
minar la etiología permite la toma de biopsias o muestras
para citología.
El esofagograma se reservará para casos en los que se sos-
peche una obstrucción alta, al nivel del esfínter esofágico su-
perior, o para valorar la longitud y morfología de una
supuesta estenosis. La videorradiología tiene poca utilidad
en estos pacientes.
La manometría esofágica se utilizará en sospecha de dis-
motilidad esofágica, siendo la acalasia el paradigma de estos
trastornos, resultando también de utilidad en el espasmo
esofágico difuso o la esclerodermia.
La tomografía axial computarizada (TAC) torácica tiene
utilidad para la estadificación del cáncer de esófago.
La ecoendoscopia (técnica que proporciona gran sensibi-
lidad y especificidad) tiene mayor exactitud diagnóstica que
la TAC, especialmente a la hora de determinar el estadio
T21. La combinación de estas técnicas permite estadificar co-
rrectamente el tumor en el 90% de los pacientes, lo que in-
fluirá en el manejo del mismo.
Tratamiento
Tras la realización de la endoscopia digestiva alta (principal-
mente) y de otras técnicas diagnósticas, podemos encontrar-
nos ante tres situaciones:
Estenosis benigna. Se tratará mediante dilataciones perió-
dicas con balón, asociando IBP si la causa era una estenosis
péptica (figs. 4A y 4B).
Tumor maligno. Tras la estadificación mediante TAC y
ecoendoscopia se decidirá si el tumor es resecable o no, una
vez valoradas las características del paciente. Las opciones
principales son: esofaguectomía (alta morbimortalidad, salvo
en centros muy especializados, y baja supervivencia a los 5
años [25%]), radioterapia (fundamentalmente en pacientes
mayores con carcinoma epidermoide) o tratamiento paliati-
vo endoscópico mediante prótesis metálicas autoexpandibles
con control fluoroscópico22 (figs. 5A, 5B y 5C).
Trastornos motores esofágicos. Acalasia (dilataciones del
EEI con balones neumáticos o miotomía de Heller en caso
de fracaso endoscópico), esclerodermia (comentado en la
sección correspondiente) u otros (IBP, relajantes del múscu-
lo liso y antidepresivos).
Criterios de derivación
Todo paciente con disfagia esofágica valorado en Atención
Primaria debe ser remitido a un especialista de Digestivo
para estudio y realización de endoscopia digestiva alta.
Dolor torácico de causa esofágica
El dolor torácico de origen no cardíaco (DTNC) o, según al-
gunos autores, no explicado es un problema frecuente en
la clínica diaria. La prevalencia anual media estimada del

A B C

Fig. 5. A) Neoplasia esofágica; B) prótesis metálica autoexpandible en paciente con neoformación esofágica no quirúrgica; C) prótesis esofágica metálica autoexpandi-
ble tras control fluoroscópico.

Medicine. 2008;10(1):41-7 45
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
DTNC en la población general alcanza el 25%, siendo la
manifestación más común de la ERGE atípica o extraesofá-
gica23. Diversos estudios epidemiológicos establecen una re-
lación inversamente proporcional entre la edad y la preva-
lencia del DTNC, siendo más frecuente en mujeres menores
de 25 años y en aquellas entre los 45-55 años.
La gran mayoría de estos pacientes son diagnosticados y
tratados inicialmente en consultas de Atención Primaria (80-
85%), siendo los cardiólogos los especialistas más requeridos
desde dichas consultas para el diagnóstico inicial (en casi dos
tercios de los pacientes, frente a un quinto que fueron deri-
vados al gastroenterólogo). En un estudio publicado por Eis-
lick y Talley24 sólo el 30% de los pacientes con DTNC acu-
dían al gastroenterólogo.
El pronóstico a largo plazo de estos pacientes es excelen-
te, y menos del 5% mueren por una enfermedad coronaria.
Sin embargo, el impacto sobre la calidad de vida es significa-
tivo, pues el 75% sigue refiriendo síntomas con el paso de los
años.
Patogenia
La ERGE es, con diferencia, la causa más frecuente de DTNC.
Aproximadamente, un 50% de dichos pacientes presentan
una pH-metría de 24 horas patológica. Distintos estudios
muestran que hasta el 80% de los pacientes con esofagitis
erosiva o pH-metría patológica responden a terapia con
IBP. En casos de DTNC sin evidencia de ERGE la dismo-
tilidad esofágica o la hipersensibilidad visceral deberían
descartarse.
En pacientes con DTNC no ERGE la dismotilidad eso-
fágica puede demostrarse manométricamente en el 30% de
los mismos, siendo el hallazgo más común un esófago en
“cascanueces”.
Igualmente, en pacientes con DTNC se ha propuesto la
existencia de una hipersensibilidad visceral; sin embargo, las
causas responsables de la misma no han sido aún demostra-
das. Otros mecanismos involucrados en la producción de
DTNC son la reducción del flujo sanguíneo de la arteria co-
ronaria, alteraciones psicológicas (presentes hasta en el 43%
de estos pacientes), contracciones musculares longitudinales
sostenidas del esófago, disregulación autonómica, etc.25.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta entidad no es sencillo, siendo funda-
mental una buena anamnesis para conocer si existen sínto-
mas que orientan hacia la presencia de ERGE. Otros datos
que sugieren patología esofágica son la duración y la locali-
zación. En general, el dolor no cardiogénico suele durar en-
tre una o dos horas, suele localizarse en el centro del tórax
y no se irradia. Aun así, estos datos son siempre orientati-
vos y no excluyen la causa cardiológica, ya que hasta un 50%
de los pacientes con cardiopatía confirmada presentan sínto-
mas típicos de ERGE, y hasta un 80% de los pacientes con
prolapso de la válvula mitral tienen alteración en la motilidad
esofágica.
46 Medicine. 2008;10(1):41-7
Así, ante la menor duda diagnóstica es necesario precisar
que el origen del dolor no es cardíaco, en la mayoría de los
casos mediante la realización de una coronariografía.
La endoscopia digestiva alta parece tener un papel limi-
tado en el DTNC, debido a la baja prevalencia de esofagitis
en estos pacientes, si bien siempre debe realizarse ante la
presencia de signos o síntomas de alarma.
Si el dolor torácico se acompaña de síntomas frecuentes
o típicos de ERGE, pirosis y regurgitación, según los últimos
estudios debe iniciarse tratamiento empírico (prueba de
IBP), dada su alta sensibilidad, disponibilidad y coste-efecti-
vidad, mediante un curso corto con dosis altas de IBP (2-4
semanas)26. Dos metaanálisis recientes avalan esta recomen-
dación, dado sus buenos resultados en estos pacientes27,28.
Si existiese respuesta al tratamiento deberíamos continuar
como si de una ERGE se tratase.
Si los síntomas de reflujo son menos frecuentes o inexis-
tentes se debe remitir al gastroenterólogo para plantear la
realización de manometría esofágica, debido a que un 25-
30% de pacientes con DTNC presentan algún trastorno
motor esofágico.
Otros métodos de diagnóstico, como el test de Edrofo-
nio, la dilatación mediante balón esofágico, o el test de per-
fusión ácida están obsoletos, dada su baja sensibilidad. La
medición con minisondas o la impedancia multicanal po-
drían tener su utilidad en los próximos años.
Tratamiento
Los IBP son los fármacos de elección en el tratamiento ini-
cial del DTNC. Dosis de 20 mg de omeprazol dos veces al
día durante 8 semanas reducen significativamente, frente a
placebo, el número de días con dolor torácico y la intensidad
del mismo. Deben mantenerse dosis dobles hasta la remi-
sión de los síntomas (al menos 8 semanas), seguidas de una
dosis estándar de mantenimiento, para posteriormente pasar
a la mínima dosis eficaz que mantenga al paciente sin
síntomas29,30.
Otras modalidades terapéuticas menos estudiadas y con-
sensuadas incluyen: cirugía antirreflujo, nitratos, bloquea-
dores de los canales del calcio, toxina botulínica, antide-
presivos, moduladores del dolor o analgésicos viscerales o
psicoterapia.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
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